Santé mentale et société, une causalité circulaire

Les différents déterminants entretiennent des interactions complexes. Dans une perspective systémique, les facteurs sociaux et les facteurs psychologiques n’entretiennent pas des relations univoques ou unidirectionnelles. La relation

« pauvreté » – « santé mentale » donne une illustration privilégiée des logiques circulaires qui régissent ces phénomènes.

Figure n° 2 : Le cercle vicieux de la pauvreté et de la mauvaise santé mentale

Source : OMS 2001

L’évolution des problèmes de santé mentale est également doublement déterminée.

La situation socioéconomique et la difficulté de demande d’aide inhérente aux problèmes de santé mentale peuvent se conjuguer pour faire obstacle à l’accès aux soins adéquats et s’engager sur une voie de résilience³⁵. La probabilité d’un engrenage retient l’attention (Encadré n° 5).

34 Lauréat du prix Nobel d’économie en 1998. Il a été conseiller auprès de la Commission sur la mesure de la performance économique et du progrès social. L’étendue des « capabilités » des personnes est celle de leur liberté réelle ou positive d’accomplir certains « fonctionnements », comme par exemple lire, écrire, avoir un travail, être politiquement actif, être respecté des autres, être en bonne santé physique et mentale, avoir reçu une bonne éducation, être en sécurité, avoir un toit, faire partie d’une communauté, etc., cf. A. Sen, Un Nouveau modèle économique, Paris, Odile Jacob, 2000.

35 En France, peu de travaux ont été menés sur les populations les plus exposées à la pauvreté. Une étude conduite par Viviane Kovess Masfety, remontant à 1997, a montré que la fréquence des troubles mentaux chez les bénéficiaires du RMI était nettement plus élevée que dans les autres catégories de la population. Les RMIstes souffraient plus particulièrement de problèmes d’addictions, de troubles dépressifs sévères, de phobies graves. En moyenne, la durée de leurs épisodes dépressifs était plus longue, notamment chez les femmes, et ils n’avaient pas autant recours que les autres aux soins médicaux existants pour soigner leur état.

Encadré n° 5 : L’engrenage de la fragilité psychologique, des difficultés d¹apprentissage et du déclin social

Les désavantages « social » et « mental » agissent très tôt sur les trajectoires de vie. Un enfant qui grandit dans un milieu défavorisé a moins de chance de réussir ses études et son insertion sociale qu’un enfant qui vit dans un autre milieu. La reproduction des inégalités est plus la règle que l’exception. Mais les enfants qui ont des problèmes de santé mentale ont des problèmes d’apprentissage et d’investissement de l’école et ont moins de chance que les enfants qui ne souffrent pas de ces problèmes de réussir leurs études, ce qui oriente vers des conditions de vie plus défavorisées. Si l’on adopte le point de vue selon lequel les causes des maladies sont sociales, on estime que dans les circonstances sociales les plus difficiles, les personnes n’ont pas les possibilités de s’en sortir, que ces circonstances soient présentes dans leur enfance ou surgissent dans leur vie adulte. Les plus contraints ne bénéficient pas d’une ouverture sociale et sont entraînés dans un sentier psychosocial qui s’avère une trappe à exclusion. Pour expliquer la reproduction des inégalités sociales, d’autres analyses renvoient plutôt aux caractéristiques personnelles. Les plus vulnérables psychologiquement seraient les moins « compétitifs », donc exposés à la pauvreté, et en retour plus que d’autres soumis à des stress qui aggravent leurs difficultés. Les travaux les plus récents surmontent ces modèles univoques : on admet certes que certaines personnes sont plus vulnérables, sans que cela ait de conséquence si elles ne sont pas confrontées à des difficultés sociales, plus fréquentes selon les milieux sociaux. Départager la part des registres de vulnérabilité n’est pas possible : par exemple, si l’on compare les enfants des familles qui arrivent à se sortir de la pauvreté, avec ceux qui vivent dans la pauvreté, on confond les effets des dispositions individuelles avec les conséquences du fait de ne plus être pauvre.

Viviane Kovess-Masféty, N’importe qui peut-il péter un câble ?, Odile Jacob, 2008, p. 51.

* * *

La mise en évidence d’un cercle vicieux ou au contraire vertueux est pertinente au niveau des individus. Elle alerte sur l’existence de pentes psychosociales sur lesquelles ils sont portés. Elle n’est pas non plus impertinente au niveau macro-social.

Si la santé mentale est une ressource ou un handicap en tant que telle pour les personnes, elle l’est tout autant pour les sociétés. Différentes études établissent ainsi un lien entre un degré élevé de jouissance de la vie et certaines conditions psychosociales, comme le fait de bénéficier d’une bonne santé, d’un soutien social important, d’un niveau de confiance élevé à l’égard d’autrui, et du sentiment d’avoir sa vie en main. Inversement, les performances collectives, notamment en matière économique, dépendent de la santé mentale.

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Figure n° 3 : Modèle fonctionnel de la santé mentale

Source : Lahtine, E., Lehtinen V., Riikonen E. et Ahonen J. (eds.), Framework for promoting mental health in Europe, Hamina 1999

Le Livre Vert « Améliorer la santé mentale de la population : Vers une stratégie sur la santé mentale pour l’Union européenne » souligne la rétroaction permanente entre santé mentale et société, dès lors que « pour l’individu, la santé mentale est le moyen de s’épanouir sur le double plan intellectuel et émotionnel, mais aussi de trouver et de tenir sa place dans la vie sociale, scolaire et professionnelle. Pour la société, elle contribue à la prospérité, à la solidarité et à la justice sociale. À l’inverse, la mauvaise santé mentale est pour les citoyens comme pour les mécanismes sociétaux une source de pertes, de dépenses et de charges de toute sorte ». Le modèle théorique de la santé mentale est associé à un modèle fonctionnel complexe, qui remet en cause l’habituel découpage sectoriel des différentes politiques publiques et incite à embrasser un point de vue transversal et systémique.

La santé mentale et le bien-être, des questions publiques

Comme précédemment évoqué, les organisations internationales et les institutions européennes incitent les politiques nationales de santé mentale à ne plus limiter leur action à la maladie mentale mais à reconnaître et tenter de résoudre les grands problèmes affectant la santé mentale dans toutes ses dimensions et dans tous les secteurs de la société. Toutefois, au regard de l’ensemble des besoins non complètement satisfaits dans le champ de la maladie mentale, même dans les sociétés à hauts revenus, la promotion de la santé mentale ou du « bien-être mental » n’est-elle pas vouée à demeurer un idéal ou un luxe hors de portée de l’action publique ?

Les organisations internationales (1.), les institutions européennes (2.) et certains gouvernements (3.) travaillent à démontrer les synergies potentielles entre les politiques de prévention des troubles mentaux et celles de promotion de la santé mentale, ainsi que les bénéfices collectifs attendus de ces dernières.

Pour la Commission européenne, l’existence d’une population atteinte durablement dans ses fonctionnements, c’est-à-dire handicapée socialement à des degrés divers, bien au-delà de la sphère traditionnelle du handicap mental et psychique (schizophrénie, démences, etc.), est à la fois une charge et une perte pour les collectivités. La Commission européenne chiffre son coût a minima de 3 % à 4 % du produit intérieur brut des États membres, en considérant le seul impact sur la vie économique. Perte de productivité pour le système économique, perte de qualité de la vie pour les individus et les différents groupes sociaux, dépendance de long terme à l’État-providence du fait de l’invalidité ou d’une exclusion socioéconomique durable, troubles de l’apprentissage et du comportement qui surviennent durant l’enfance et entraînent des dépenses pour les systèmes social, éducatif, pénal et judiciaire… L’ensemble de ces difficultés légitime une « riposte » coordonnée.

Elle relève d’une stratégie de santé publique en santé mentale (« santé mentale publique »), qui cherche à peser sur l’ensemble des déterminants (individuels, familiaux, collectifs et sociaux) et passe par un renforcement des facteurs de

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protection (par exemple, la capacité d’adaptation) et la réduction des facteurs de risque. D’où une volonté d’implication des acteurs non sanitaires (employeurs, managers, enseignants, travailleurs sociaux, responsables locaux et collectivités, etc.). Cette stratégie est détaillée et illustrée dans le présent chapitre.

1. Une stratégie en santé mentale impulsée par l’OMS

Depuis 2001, l’OMS a réinvesti le domaine de la santé mentale avec comme objectif une prise de conscience globale de l’importance de ce thème par les gouvernements et la population civile³⁶. Si le cadre stratégique reste centré sur les troubles et les maladies mentales, comme dimension la plus critique (1.1.), l’approche en population générale et la dimension positive de la santé mentale sont de plus en plus affirmées (1.2.).

1.1. Prévenir les troubles mentaux, promouvoir la santé mentale…

L’alignement des États membres sur un standard de traitement et de réadaptation des personnes atteintes de maladies mentales demeure une priorité de l’OMS, au regard notamment de la situation des pays à moyens ou bas revenus. À cette fin, l’OMS déploie une réflexion originale pour une meilleure prise en compte des besoins des personnes atteintes de troubles mentaux caractérisés (Encadré n° 6).

Encadré n° 6 : Les outils d’une démocratie sanitaire selon l’OMS

L’OMS encourage les ministères de la Santé de ses États membres à œuvrer sur un terrain d’égalité avec d’autres parties prenantes afin de favoriser au mieux l’insertion sociale et l’amélioration de la santé mentale. Afin d’optimiser au mieux l’action publique dans ce domaine, l’OMS propose deux outils essentiels : l’« advocacy » et l’« empowerment ».

L’« advocacy », dit encore « plaidoyer » ou « médiation sociale », désigne l’aide à l’expression des personnes qui s’estiment victimes d’un préjudice, se sentent insuffisamment écoutées ou respectées par leurs interlocuteurs institutionnels, ou rencontrent des obstacles dans l’accès aux droits. Dans le champ de la santé mentale, l’ « advocacy » a pour but de susciter un changement d’attitudes, de pratiques ou de programmes dans la société (information, amélioration des soins, etc.). Elle peut avoir divers supports tels qu’un collectif d’usagers, l’intermédiaire d’une personne « advocate », etc.³⁷

L’OMS juge le « plaidoyer » efficace pour attirer l'attention sur l'importance de la santé mentale et s'assurer qu'elle figure dans les programmes de santé nationaux. Il amène des améliorations significatives en matière de politique, de législation et de services. Il a également été démontré que ce mode d’action réduisait la durée de traitement des malades hospitalisés et la fréquentation des services de santé, augmentait l’estime de soi et le sentiment de bien-être, améliorait la capacité à faire face aux crises, renforçait les réseaux sociaux, stimulait les relations familiales, etc. (Advocacy for mental health, World Health Organization, 2003).

L’« empowerment » consiste à faire participer les patients et les aidants, notamment familiaux, dans l’élaboration et la planification des services publics. Les patients et les aidants

36 Murthy R.S., Bertolote J.M., Epping-Jordan J. et al., La santé mentale : nouvelle conception, nouveaux espoirs, Genève, OMS, 2001.

37 En France, la structure la plus connue est l’association « Advocacy France ».

fournissent des recommandations informées si on leur en donne la possibilité. Selon l’OMS, le rôle restreint accordé aux structures représentant les patients et leur entourage constitue un obstacle à l’élaboration et la mise en œuvre de politiques adaptées aux besoins et aux aspirations des personnes concernées. Favoriser ce type de dialogue serait bénéfique en matière de promotion de la santé mentale et de lutte contre la stigmatisation.

Les notions d’« advocacy » et d’« empowerment » sont mobilisables pour l’ensemble des enjeux de santé mentale, dès lors qu’elles modélisent une capacité d’influence des parties prenantes dans les différentes sphères de la vie sociale (le parallèle est par exemple fondé avec les notions de « partenaires sociaux » et de « dialogue social » dans l’entreprise).

L’OMS porte une attention croissante au phénomène de la dépression, aux frontières de la maladie mentale et de la détresse psychologique. En l’absence d’une prévention et prise en charge adaptées, elle est qualifiée de « bombe à retardement sociale et économique »³⁸. Les mesures d’impact des maladies concluent quela dépression est la principale cause d'années de vie perdues pour cause d'incapacité dans les pays développés (la deuxième cause pour les 15-44 ans), la charge étant plus lourde de 50 % pour les femmes que les hommes. Elle est ainsi la maladie chronique la plus handicapante (plus que les atteintes cardiovasculaires, l’asthme ou le diabète)³⁹. Il faut noter que dans le cas de la France, le message de santé publique a été bien relayé : la dépression a fait l’objet d’une campagne ambitieuse d’information en santé publique en 2007 (voir depuis les possibilités d’autodiagnostic et de pré-dépistage offertes sur le site publicwww.info-depression.fr).

Au titre des priorités pour l’Europe dans la décennie figure enfin « la promotion du bien-être mental pour tous en tant que condition fondamentale à la qualité de la vie, élément essentiel de la cohésion sociale, de la productivité, de la paix et de la stabilité dans le cadre de vie, contribuant au développement du capital social et de l’économie dans nos sociétés » (Déclaration européenne sur la santé mentale, OMS Europe, 2005). L’organisation souligne l’importance de ne pas restreindre la notion de santé mentale à la seule absence de maladie mentale qui, de fait, tronque l’action en matière de santé mentale de sa dimension positive, c’est-à-dire comme « état de bien-être dans lequel la personne peut se réaliser, surmonter les tensions normales de la vie, accomplir un travail productif et fructueux et contribuer à la vie de sa communauté » (OMS 2001). Mais au regard de l’ensemble des besoins non couverts dans le champ de la maladie mentale, même dans les sociétés à hauts revenus, le bien-être mental n’est-il pas voué à demeurer un objectif lointain ou un luxe ?

1.2 Des objectifs distincts se recoupent dans leurs instruments.

Le récent rapport de l’OMS, Promoting mental health : Concept, Emerging Evidence, Practice⁴⁰, cible cette critique. Le rapport confirme le caractère distinct des objectifs

38 75 % des dépressions resteraient sans soins dans le monde (ce n’est pas le cas en France), Ann Dawson et Andre Tylee (eds), Depression: social and economic timebomb. Strategies for quality of care, OMS, 2001.

39 Elle deviendrait la première cause d’invalidité dans le monde à l'horizon 2020 : 10 % du total des années de vie avec incapacité (AVCI) lui serait imputable. Il existe une suspicion vis-à-vis des chiffres, critiqués par des observateurs comme augmentant artificiellement les besoins en santé publique, qui mélangeraient dépression « vraie », réaction de tristesse normale aux événements de vie et troubles de l'insertion sociale.

40 Herrman H., Saxena S. et Moodie R., Promoting mental health : Concepts, Emerging Evidence, Practice, OMS, 2005

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de prévention des troubles mentaux⁴¹ et de promotion de la santé mentale en population générale. Mais conformément au renouveau des approches en santé publique, il met en évidence que ces objectifs ne sont pas exempts de recoupements, au niveau de leurs déterminants et de leurs instruments.

L’OMS fait sien le modèle bio-psychosocial de la santé mentale, qui invite à une approche englobante de ses déterminants. Embrassant la théorie du capital social, l’OMS met en exergue des facteurs sociaux, économiques, ou environnementaux communs à l’ensemble du champ de la santé mentale, en interaction avec les facteurs physiologiques mis en évidence par les neurosciences et la génétique⁴². En matière de « bonne santé mentale » ou « santé mentale positive », les facteurs personnels, sociaux et environnementaux sont conceptuellement regroupés autour de trois thèmes :

– le développement et le maintien de collectivités « saines » par une couverture des besoins fondamentaux, la qualité du logement, de l'éducation, des conditions de travail, un environnement sécurisé qui minimise le conflit et la violence ; des politiques publiques et des cadres de vie collectifs qui favorisent l'auto-détermination, le contrôle de sa vie et qui fournissent du soutien social, des modèles positifs et de la reconnaissance aux différents groupes sociaux (par âge, niveau de revenu, sexe, lieu de résidence ou origine) ;

– la capacité de chaque personne à entretenir une socialité grâce à des dispositions telles que l’implication, la tolérance à la diversité et la responsabilité mutuelle. Ces dispositions sont associées à des expériences réussies de création et de maintien de lien, et aux sentiments d'intégration et d’appartenance. Une abondante littérature montre que les facteurs sociaux comme le soutien social et les interrelations jouent un rôle optimal dans la réduction du stress ;

– la capacité de chaque personne à composer avec ses pensées et ses sentiments, à conduire sa vie et faire preuve de résilience émotionnelle face aux épreuves habituelles de l’existence. Cette capacité est liée à l'estime de soi, à la disposition à gérer les conflits et à apprendre. Le sentiment d’être maître de sa propre destinée sur le plan personnel est un déterminant important de la bonne santé (physique et mentale).

La prise en charge de la maladie mentale, par la psychiatrie et la réadaptation médicosociale, a une spécificité incontestable. Mais beaucoup des outils de

41 La dépression, les troubles bipolaires, la schizophrénie, l’épilepsie, les problèmes liés à l’alcoolisme et à la toxicomanie, la maladie d’Alzheimer et autres démences, les troubles dus au stress post-traumatique, les troubles obsessionnels compulsifs, les troubles paniques et l’insomnie primaire.

42 Cette compréhension l’a conduit à privilégier une approche intersectionnelle des troubles mentaux.

Trois niveaux interdépendants d’intervention sont distingués : l’individu : en encourageant la personne à développer ses ressources, son estime de soi, sa capacité d'adaptation, son autonomie ; la collectivité : en augmentant l'inclusion sociale et la cohésion, en développant des structures de prise en charge ; le gouvernement : en réduisant les obstacles socio-économiques à la santé mentale au niveau national.

Dans cette optique, la prévention et la prise en charge des troubles mentaux requièrent une action publique plurisectorielle, associant plusieurs secteurs publics tels que ceux de la santé, de l'industrie et de l'emploi, de l'éducation, de l'environnement, des transports et des services sociaux au niveau national mais aussi local, ainsi que le monde associatif et les médias. Bien que la recherche dans ce domaine soit encore à un stade précoce, plusieurs expériences réussies permettraient d’affirmer que l'action des pouvoirs publics dans différents domaines (logement, emploi etc.) exerce une influence indirecte mais étendue sur les troubles mentaux.

prévention des troubles mentaux sont communs à la promotion de la santé mentale (voir à titre d’illustration l’encadré n° 7 relatif au plan d’action européen en santé mentale).

L’OMS promeut des politiques de promotion en santé mentale de deux catégories : la première catégorie de politiques prend en compte les facteurs sociaux, environnementaux, économiques, politiques et culturels ayant un effet indirect sur la santé mentale (par exemple l’emploi, le logement, la formation, etc.) ; la seconde catégorie vise un effet direct sur l’amélioration de la santé mentale par la création de milieux de soutien en santé mentale. Ces politiques s’appuient sur plusieurs lieux clés de promotion de la santé mentale : l’école, la famille, le travail, les collectivités.

Elles sont relatives à des programmes éducatifs scolaires, des services d’appui aux parents, la gestion du stress en milieu de travail, des programmes de médiation entre pairs, des établissements consacrés au bien-être des personnes âgées, des centres de santé locaux, la promotion de la sensibilisation aux questions culturelles ainsi que des campagnes de promotion de la santé mentale.

Si l’on considère l’apport potentiel de la promotion de la santé mentale à la prévention des troubles de la subjectivité, celui-ci est démontré pour la détresse psychologique, les addictions et les comportements antisociaux, mais faible à l’égard des maladies mentales caractérisées (dépression majeure, schizophrénie), dont l’incidence manifeste une grande stabilité dans le temps et une convergence entre les différentes sociétés, d’où l’hypothèse d’une causalité biologique prépon-dérante⁴³. Elle contribue toutefois à l’inclusion sociale des personnes atteintes de

Si l’on considère l’apport potentiel de la promotion de la santé mentale à la prévention des troubles de la subjectivité, celui-ci est démontré pour la détresse psychologique, les addictions et les comportements antisociaux, mais faible à l’égard des maladies mentales caractérisées (dépression majeure, schizophrénie), dont l’incidence manifeste une grande stabilité dans le temps et une convergence entre les différentes sociétés, d’où l’hypothèse d’une causalité biologique prépon-dérante⁴³. Elle contribue toutefois à l’inclusion sociale des personnes atteintes de