4.2. Renforcement des Capacités et des Performances du Système Sanitaire
4.2.2. Renforcement du système de santé
559. Au cours de la période couverte par le CSLP I, quelques réformes majeures ont été entreprises. Il s’agit notamment des réformes de décentralisation, de gratuité des soins pour les enfants de moins de cinq ans et les femmes enceintes, et les méthodes de financement du secteur.
560. Concernant la décentralisation et la gestion des ressources humaines, la réforme organisationnelle a créé 17 provinces sanitaires, subdivisées en 45 districts sanitaires facilitant : (i) l’organisation de l’appui technique et du système de gestion a permis un emploi plus efficace des ressources financières et (ii) l’utilisation de compétences plus qualifiées et des dotations en matériels mieux adaptés. L’évaluation des progrès accomplis dans le cadre de la mise en œuvre du PNDS 2006-2010 révèle que l’exécution de la réforme a contribué à l’amélioration des rapports entre les BDS (Bureau de District Sanitaire) et les Centre de Santé (CdS) grâce notamment à la plus grande efficacité de la supervision, du suivi mensuel des indicateurs et de la formation du personnel.
561. Cependant le nombre et la qualité du personnel soignant sont inférieurs aux besoins calculés sur la base des normes internationales. En effet, alors que l’Organisation Mondiale de la Santé préconise 1 médecin par 10.000 habitants, au Burundi la moyenne par médecin s’élève à 19.231 habitants. Cependant, même si le ratio concernant les infirmiers est plus satisfaisant (un infirmier par 1349 habitants - la norme de l’OMS étant 1 infirmier pour 3000), il convient de signaler une répartition du personnel inégale, aux dépens du monde rural et de certaines provinces. A titre d’illustration, 50% des médecins et de 21%44 d’infirmiers exercent à Bujumbura. Les figures suivantes montrent la répartition du personnel médical par province.
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44 Enquête PETS, 2007
Figure 8 : Médecins par 100.000 habitants
Source : Enquête de la Direction des Ressources Humaines 2010 (MSPLS) Figure 9 : Infirmiers par 100.000 habitants
Source : Enquête de la Direction des Ressources Humaines 2010 (MSPLS)
562. Le redéploiement du personnel , combiné avec de nouveaux recrutements, corrigera les déséquilibres en faveur des centres urbains. De plus, l’introduction du système de financement basé sur la performance et l’augmentation des capacités des structures ont permis de réaliser des progrès considérables. Néanmoins, les moyens disponibles pour certaines catégories professionnelles (pharmaciens, sages–femmes, techniciens de maintenance et anesthésistes) sont nettement insuffisants.
563. A terme, le programme de décentralisation vise à mettre en place des districts sanitaires avec : autonomie de gestion, viabilité financière, responsabilité de prise de décisions, participation communautaire et satisfaction des besoins de santé.
564. Dans tout le pays, la médecine traditionnelle coexiste avec la médecine moderne. Elle regroupe un ensemble hétéroclite de prestataires dont l’encadrement est compliqué par
1.6 0.9 1.8 1.9 2.3 2.0
3.0 2.7 3.2 3.0
3.4 3.5 3.5 3.7 3.5
4.5 44.1
35 32 43 54 43
55 57 56
64 58 76 70
83 77 105 103
257
certaines croyances qui rendent difficile toute tentative de mise en place d’associations de tradi – praticiens.
565. Malgré la reconnaissance des vertus médicinales de certaines plantes, l’absence de collaboration empêche l’examen, dans des laboratoires modernes, de la nature et de la teneur des produits actifs qu’elles contiennent. Ceci est un obstacle majeur à l’exploitation des connaissances des tradi – praticiens. Il est donc essentiel de promouvoir des activités de recherche sur la médecine traditionnelle afin d’améliorer les connaissances et de renforcer sa complémentarité avec la médecine moderne.
566. En ce qui concerne l’accessibilité, la carte sanitaire montre que malgré des disparités régionales, le réseau d’infrastructures sanitaires paraît satisfaisant, puisqu’en moyenne, la majorité des citoyens doit parcourir un maximum de 5 km pour accéder à un centre de santé.
Pour l’avenir, l’accent devra être mis sur l’amélioration de la fonctionnalité de ces infrastructures afin d’offrir des soins adéquats à toute la population burundaise. Le principal obstacle à l’accès aux soins reste le coût (jugé très élevé) des services. C’est pourquoi, le Gouvernement s’est engagé à garantir la gratuite des soins à des populations vulnérables, à savoir les enfants de moins de cinq ans et les femmes enceintes. L’examen des modes de financement du secteur montre l’insuffisance des ressources affectées à l’exécution des programmes de santé. Il est donc urgent d’assurer la pérennisation du mode de financement de la politique de Financement Basé sur la Performance (FBP) couplée avec la gratuité.
567. L’accès aux médicaments à des prix abordables est un problème pour la majorité de burundais, surtout les plus pauvres. La persistance d’un réseau illicite d’approvisionnement en médicaments, des prescriptions déraisonnables de médicaments essentiels, les coûts élevés, les problèmes de gestion des médicaments périmés et les ruptures de stocks sont les principales insuffisances qu’il conviendra de redresser. L’harmonisation des tarifs des médicaments et des services de santé pourrait améliorer l’accès.
568. La rationalisation du financement de la santé est une initiative encourageante.
L’adoption de la stratégie de financement basée sur la performance, généralisée à l’échelle nationale le 01 avril 2010, et une gratuité ciblée des soins commencent à corriger les dysfonctionnements du système de santé.
569. Ces stratégies de financement et de politique de la gratuité ont pour but une utilisation plus équitable de services de soins par les communautés et favorisent l’atteinte des OMD. En outre, un système plus rigoureux de vérification et de contre vérification diminue les surfacturations, renforce une culture d’autonomie de gestion, garantit l’effectivité des services rendus et améliore la qualité des services rendus.
570. Son impact est déjà perceptible : il se traduit par une augmentation de la fréquentation des structures de soin et la motivation des prestataires ; il tend à renforcer le système de santé par l’amélioration du système d’information sanitaire, par l’augmentation des recettes des formations sanitaires, par la diminution des délais de remboursement du paquet de soins gratuits (de 84 à 45 jours ouvrables) et par le renforcement de l’autonomie financière du système de santé.
571. En conclusion, les initiatives Gouvernementales, appuyées par les PTF ont permis des progrès vers la réalisation des OMD. Néanmoins, le chemin à parcourir est encore long. C’est pourquoi, l’objectif visé au cours des prochaines années est de renforcer les programmes d’amélioration de l’état sanitaire de la population dans le double but de contribuer au développement social et à la croissance économique. Le Gouvernement a déjà adopté un plan national de développement sanitaire 2011-2015 et un plan d’action dont la mise en œuvre permettra d’atteindre cet objectif.
572. La promotion de l’état de santé de la population est étroitement associée à la mise en œuvre du CSLP II dont elle conditionne le succès. Le Gouvernement prévoit à cette fin une approche multidimensionnelle fondée sur une synergie intersectorielle basée sur les orientations stratégiques de son plan de développement sanitaire pour la période 2011-2015.
573. Le plan de développement sanitaire cible 3 objectifs généraux : réduction de la morbidité liée aux maladies transmissibles et non transmissibles, réduction de la mortalité maternelle et néonatale et réduction de la mortalité des enfants de moins de 5 ans.
574. En ce qui concerne la réduction de la morbiditéliée aux maladies transmissibles et non transmissibles, les interventions préconisées comprendront (i) le développement ou la révision des documents stratégiques des programmes de prévention et de lutte contre les maladies (paludisme, tuberculose, VIH/SIDA, maladies tropicales négligées, maladies chroniques, maladies mentales etc.) sur la base du PNDS II, (ii) le développement d'un paquet intégré de soins et services par niveau de soin, (iii) le développement et la mise à jour d'un plan intégré de lutte contre les épidémies, (iv) le renforcement des actions de prévention et de promotion de la santé et de préservation de l’environnement en vue notamment de renforcer l’IEC/CCC pour le changement des comportements, l’hygiène/assainissement et la gestion des déchets biomédicaux , (v) la prise en charge des urgences sanitaires et des catastrophes et (vi) la promotion des interventions de prévention des maladies causées par les produits biologiques et chimiques notamment celles qui sont liées à la pollution.
575. L’amélioration de la santé de la mère et de l’enfant passera par : (i) le renforcement des capacités techniques et institutionnelles du système de santé en ce qui concerne la santé de la reproduction, en vue de maîtriser la fécondité et des interventions à haut impact pour la survie et le développement de l’enfant, (ii) le renforcement de l'offre de services conviviaux aux jeunes et adolescents, (iii) le renforcement des capacités techniques des structures de soins en PF, SONUB et SONUC (formation des prestataires, équipements), (iv) le dépistage des signes de danger au niveau communautaire, (v) le renforcement des services de prévention et de prise en charge des maladies infantiles et de suivi de l'état de santé des enfants (PCIME, PTME et soins pédiatriques du VIH, vaccination).
576. S’agissant de la réduction de la mortalité des enfants de moins de 5 ans, un vaste programme de renforcement de la lutte contre la malnutrition sera au premier plan. A cet effet, un paquet d'actions essentielles et des interventions communautaires pour l'adoption de meilleures pratiques de santé et nutrition seront mis en œuvre de manière coordonnée à travers (i) l'intégration de la prévention et la prise en charge globale de la malnutrition dans le PMA et le PCA, (ii) le renforcement des capacités techniques des prestataires de santé en ce qui concerne les activités promotionnelles sanitaires et nutritionnelles, (iii) le renforcement du cadre de concertation multisectorielle pour la lutte contre la malnutrition chronique, (iv) l’élaboration de documents d'orientation stratégique et opérationnelle des soins communautaires et (v) le renforcement des capacités des acteurs communautaires.
577. Afin d’atteindre tous ces objectifs, le PNDS II se donne comme principal objectif sectoriel l’accessibilité de la population à des soins de santé de qualité en vue d’une meilleure utilisation des services.
578. A terme, l’ensemble des interventions sectorielles contribuera à la réduction de la mortalité maternelle et infanto-juvénile, à la maîtrise de la croissance démographique, à la réduction des morbidités et de la mortalité dues aux maladies transmissibles et non transmissibles, dans le cadre d’une approche multisectorielle comportant l’implication du secteur privé, des secteurs connexes et des communautés. Les objectifs spécifiques retenus dans cette optique concernent : (i) le renforcement des prestations de soins et des services de
santé, (ii) le renforcement du système sanitaire, (iii) le renforcement de la gouvernance, et (iv) l’amélioration des structures d’information sanitaire, de planification et de suivi-évaluation.
579. Le renforcement des prestations de soins et des services de santé implique à la fois des actions préventives, curatives et promotionnelles. A ce titre, il est prévu de définir et de garantir la disponibilité continue d’un paquet de soins répondant aux critères de qualité et intégrant la lutte contre le VIH/SIDA.
580. Il conviendra aussi de renforcer l’offre de soins obstétricaux et néonatals d’urgence, d’assurer l’accessibilité, la disponibilité et l’utilisation des services permettant la maîtrise de la croissance démographique, d’assurer l’accessibilité et la disponibilité de soins de qualité aux enfants, de renforcer les interventions de promotion de la santé et de riposte aux épidémies et de mieux coordonner la mise en œuvre d’actions communautaires visant l’adoption de meilleures pratiques de santé et de nutrition.
581. La pleine réussite du renforcement du système sanitaire nécessitera une disponibilité accrue de ressources humaines ayant les qualifications requises, le relèvement du taux de desserte en infrastructures et en équipements, l’accès amélioré aux médicaments et autres produits de la santé, l’accroissement du volume des financements en faveur du secteur de la santé et l’amélioration de son utilisation ainsi que le renforcement et la pérennisation du FBP associé à la gratuité des soins.
582. En ce qui concerne le FBP, certains défis restent à relever, surtout au niveau du gap de financement. Le système de référence et contre référence n’est pas parfaitement performant, et il y a des difficultés au niveau de l’octroi des primes de performance au personnel (dans le contexte d’une masse salariale élevée et les arriérés d’augmentation des salaires). Pour répondre à ces difficultés le manuel FBP a été révisé en octobre 2011.
583. Le leadership et la bonne gouvernance permettront un pilotage efficace de la mise en œuvre du PNDS II , de sa la poursuite à l’horizon 2015 et des réformes engagées dans le secteur. Dans cette optique, le Gouvernement assurera le développement des capacités institutionnelles et organisationnelles et la collaboration intersectorielle. La coordination et le partenariat seront renforcés au sein du cadre de concertation des partenaires pour le développement du secteur de la Santé (CPSD).
584. La mise en place d’un SIS renforcé et fiable est indispensable pour améliorer la performance du système de santé burundais, grâce aux mesures visant : (i) l’adoption et la mise en œuvre d’un plan stratégique de renforcement du Système d’Information sanitaire, (ii) une planification stratégique et opérationnelle, (iii) un environnement du travail modernisé utilisant les TIC et iv) la promotion de la recherche en Santé.
4.3. Maîtrise de la question démographique et réduction de la fécondité