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4.2. Renforcement des Capacités et des Performances du Système Sanitaire

4.2.2. Renforcement du système de santé

559. Au cours de la période couverte par le CSLP I, quelques réformes majeures ont été entreprises.    Il  s’agit  notamment  des  réformes  de  décentralisation,  de  gratuité  des  soins  pour les enfants de moins de cinq ans et les femmes enceintes, et les méthodes de financement du secteur.

560. Concernant la décentralisation et la gestion des ressources humaines, la réforme organisationnelle a créé 17 provinces sanitaires, subdivisées en 45 districts sanitaires facilitant :  (i)  l’organisation  de  l’appui  technique  et  du  système  de  gestion  a  permis  un  emploi   plus  efficace  des  ressources  financières  et  (ii)  l’utilisation  de  compétences  plus  qualifiées  et   des  dotations  en  matériels  mieux  adaptés.  L’évaluation des progrès accomplis dans le cadre de  la  mise  en  œuvre  du  PNDS  2006-2010  révèle  que  l’exécution  de  la  réforme  a  contribué  à   l’amélioration  des  rapports  entre  les  BDS  (Bureau  de  District  Sanitaire)  et  les  Centre  de  Santé   (CdS) grâce notamment à la plus grande efficacité de la supervision, du suivi mensuel des indicateurs et de la formation du personnel.

561. Cependant le nombre et la qualité du personnel soignant sont inférieurs aux besoins calculés sur la base des normes internationales. En effet, alors  que  l’Organisation  Mondiale   de la Santé préconise 1 médecin par 10.000 habitants, au Burundi la moyenne par médecin s’élève   à   19.231   habitants.   Cependant,   même   si   le   ratio   concernant   les   infirmiers   est   plus   satisfaisant (un infirmier par 1349 habitants - la   norme   de   l’OMS   étant   1   infirmier   pour   3000), il convient de signaler une répartition du personnel inégale, aux dépens du monde rural   et   de   certaines   provinces.     A   titre   d’illustration,   50%   des   médecins   et   de   21%44 d’infirmiers  exercent  à  Bujumbura.  Les figures suivantes montrent la répartition du personnel médical par province.

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44 Enquête PETS, 2007

Figure 8 : Médecins par 100.000 habitants

Source : Enquête de la Direction des Ressources Humaines 2010 (MSPLS) Figure 9 : Infirmiers par 100.000 habitants

Source : Enquête de la Direction des Ressources Humaines 2010 (MSPLS)

562. Le redéploiement du personnel , combiné avec de nouveaux recrutements, corrigera les déséquilibres   en   faveur   des   centres   urbains.   De   plus,   l’introduction   du   système   de   financement   basé   sur   la   performance   et   l’augmentation   des   capacités   des   structures   ont   permis de réaliser des progrès considérables. Néanmoins, les moyens disponibles pour certaines catégories professionnelles (pharmaciens, sages–femmes, techniciens de maintenance et anesthésistes) sont nettement insuffisants.

563. A terme, le programme de décentralisation vise à mettre en place des districts sanitaires avec : autonomie de gestion, viabilité financière, responsabilité de prise de décisions, participation communautaire et satisfaction des besoins de santé.

564. Dans tout le pays, la médecine traditionnelle coexiste avec la médecine moderne. Elle regroupe   un   ensemble   hétéroclite   de   prestataires   dont   l’encadrement   est   compliqué   par  

1.6 0.9 1.8 1.9 2.3 2.0

3.0 2.7 3.2 3.0

3.4 3.5 3.5 3.7 3.5

4.5 44.1

35 32 43 54 43

55 57 56

64 58 76 70

83 77 105 103

257

certaines   croyances   qui   rendent   difficile   toute   tentative   de   mise   en   place   d’associations   de   tradi – praticiens.

565. Malgré la reconnaissance des vertus médicinales   de   certaines   plantes,   l’absence   de   collaboration  empêche  l’examen,  dans  des  laboratoires  modernes,  de  la  nature  et  de  la  teneur   des   produits   actifs   qu’elles   contiennent.   Ceci   est   un   obstacle   majeur   à   l’exploitation   des   connaissances des tradi – praticiens. Il est donc essentiel de promouvoir des activités de recherche  sur  la  médecine  traditionnelle  afin  d’améliorer  les  connaissances  et  de  renforcer  sa   complémentarité avec la médecine moderne.

566. En  ce  qui  concerne  l’accessibilité, la carte sanitaire montre que malgré des disparités régionales,   le   réseau   d’infrastructures   sanitaires   paraît   satisfaisant,   puisqu’en   moyenne,   la   majorité des citoyens doit parcourir un maximum de 5 km pour accéder à un centre de santé.

Pour   l’avenir,   l’accent   devra   être   mis   sur l’amélioration   de   la   fonctionnalité   de   ces   infrastructures  afin  d’offrir  des  soins  adéquats  à  toute  la  population  burundaise.  Le    principal   obstacle   à   l’accès   aux   soins   reste   le   coût   (jugé   très   élevé)   des   services.   C’est   pourquoi,   le   Gouvernement  s’est  engagé à garantir la gratuite des soins à des populations vulnérables, à savoir   les   enfants   de   moins   de   cinq   ans   et   les   femmes   enceintes.   L’examen   des   modes   de   financement   du   secteur   montre   l’insuffisance   des   ressources   affectées   à   l’exécution   des   programmes de  santé.  Il  est  donc  urgent  d’assurer  la  pérennisation  du  mode  de  financement   de la politique de Financement Basé sur la Performance (FBP) couplée avec la gratuité.

567. L’accès  aux  médicaments  à  des  prix  abordables  est  un  problème  pour  la  majorité   de burundais,   surtout   les   plus   pauvres.   La   persistance   d’un   réseau   illicite   d’approvisionnement   en   médicaments,   des   prescriptions   déraisonnables   de   médicaments   essentiels, les coûts élevés, les problèmes de gestion des médicaments périmés et les ruptures de stocks   sont   les   principales   insuffisances   qu’il   conviendra   de   redresser.   L’harmonisation   des  tarifs  des  médicaments  et  des  services  de  santé  pourrait  améliorer  l’accès.  

568. La rationalisation du financement de la santé est une initiative encourageante.

L’adoption   de   la   stratégie   de   financement   basée   sur   la   performance,   généralisée   à   l’échelle   nationale le 01 avril 2010, et une gratuité ciblée des soins commencent à corriger les dysfonctionnements du système de santé.

569. Ces stratégies de financement et de politique de la gratuité ont pour but une utilisation plus  équitable  de  services  de  soins  par  les  communautés  et  favorisent  l’atteinte  des  OMD. En outre, un système plus rigoureux de vérification et de contre vérification diminue les surfacturations, renforce une culture   d’autonomie   de   gestion,   garantit   l’effectivité   des   services rendus et améliore la qualité des services rendus.

570. Son impact est déjà perceptible : il se traduit par une augmentation de la fréquentation des structures de soin et la motivation des prestataires ; il tend à renforcer le système de santé par l’amélioration   du   système   d’information   sanitaire,   par   l’augmentation   des   recettes   des   formations sanitaires, par la diminution des délais de remboursement du paquet de soins gratuits (de 84 à 45 jours   ouvrables)   et   par   le   renforcement   de   l’autonomie   financière   du   système de santé.

571. En conclusion, les initiatives Gouvernementales, appuyées par les PTF ont permis des progrès vers la réalisation des OMD. Néanmoins, le chemin à parcourir est encore long. C’est   pourquoi,   l’objectif   visé   au   cours   des   prochaines   années   est   de   renforcer   les   programmes   d’amélioration   de   l’état   sanitaire   de   la   population   dans   le   double   but   de   contribuer   au   développement social et à la croissance économique. Le Gouvernement a déjà adopté un plan national de développement sanitaire 2011-2015   et   un   plan   d’action   dont   la   mise   en   œuvre   permettra  d’atteindre  cet  objectif.  

572. La  promotion  de  l’état  de  santé  de  la  population  est  étroitement  associée  à  la  mise  en   œuvre  du  CSLP  II  dont  elle conditionne le succès. Le Gouvernement prévoit à cette fin une approche multidimensionnelle fondée sur une synergie intersectorielle basée sur les orientations stratégiques de son plan de développement sanitaire pour la période 2011-2015.

573. Le plan de développement sanitaire cible 3 objectifs généraux : réduction de la morbidité liée aux maladies transmissibles et non transmissibles, réduction de la mortalité maternelle et néonatale et réduction de la mortalité des enfants de moins de 5 ans.

574. En ce qui concerne la réduction de la morbiditéliée aux maladies transmissibles et non transmissibles, les interventions préconisées comprendront (i) le développement ou la révision des documents stratégiques des programmes de prévention et de lutte contre les maladies (paludisme, tuberculose, VIH/SIDA, maladies tropicales négligées, maladies chroniques, maladies mentales etc.) sur la base du PNDS II, (ii) le développement d'un paquet intégré de soins et services par niveau de soin, (iii) le développement et la mise à jour d'un plan intégré de lutte contre les épidémies, (iv) le renforcement des actions de prévention et   de   promotion   de   la   santé   et   de   préservation   de   l’environnement   en   vue   notamment   de   renforcer  l’IEC/CCC  pour  le  changement  des  comportements,  l’hygiène/assainissement et la gestion des déchets biomédicaux , (v) la prise en charge des urgences sanitaires et des catastrophes et (vi) la promotion des interventions de prévention des maladies causées par les produits biologiques et chimiques notamment celles qui sont liées à la pollution.

575. L’amélioration  de  la  santé  de  la  mère  et  de  l’enfant passera par : (i) le renforcement des capacités techniques et institutionnelles du système de santé en ce qui concerne la santé de la reproduction, en vue de maîtriser la fécondité et des interventions à haut impact pour la survie  et  le  développement  de  l’enfant,  (ii) le renforcement de l'offre de services conviviaux aux jeunes et adolescents, (iii) le renforcement des capacités techniques des structures de soins en PF, SONUB et SONUC (formation des prestataires, équipements), (iv) le dépistage des signes de danger au niveau communautaire, (v) le renforcement des services de prévention et de prise en charge des maladies infantiles et de suivi de l'état de santé des enfants (PCIME, PTME et soins pédiatriques du VIH, vaccination).

576. S’agissant  de  la  réduction  de  la  mortalité  des  enfants  de  moins  de  5  ans,  un  vaste   programme de renforcement de la lutte contre la malnutrition sera au premier plan. A cet effet, un paquet d'actions essentielles et des interventions communautaires pour l'adoption de  meilleures  pratiques   de  santé   et   nutrition   seront   mis  en  œuvre  de  manière  coordonnée  à   travers (i) l'intégration de la prévention et la prise en charge globale de la malnutrition dans le PMA et le PCA, (ii) le renforcement des capacités techniques des prestataires de santé en ce qui concerne les activités promotionnelles sanitaires et nutritionnelles, (iii) le renforcement du cadre de concertation multisectorielle pour la lutte contre la malnutrition chronique, (iv) l’élaboration de documents d'orientation stratégique et opérationnelle des soins communautaires et (v) le renforcement des capacités des acteurs communautaires.

577. Afin   d’atteindre   tous   ces   objectifs,   le   PNDS   II   se   donne   comme   principal objectif sectoriel  l’accessibilité  de  la  population  à  des  soins  de  santé  de  qualité  en  vue  d’une  meilleure   utilisation des services.

578. A   terme,   l’ensemble   des   interventions   sectorielles   contribuera   à   la   réduction   de   la   mortalité maternelle et infanto-juvénile, à la maîtrise de la croissance démographique, à la réduction des morbidités et de la mortalité dues aux maladies transmissibles et non transmissibles,   dans   le   cadre   d’une   approche   multisectorielle   comportant   l’implication   du   secteur privé, des secteurs connexes et des communautés. Les objectifs spécifiques retenus dans cette optique concernent : (i) le renforcement des prestations de soins et des services de

santé, (ii) le renforcement du système sanitaire, (iii) le renforcement de la gouvernance, et (iv)   l’amélioration   des   structures   d’information   sanitaire,   de   planification   et   de   suivi-évaluation.

579. Le renforcement des prestations de soins et des services de santé implique à la fois des actions préventives, curatives et promotionnelles. A ce titre, il est prévu de définir et de  garantir  la  disponibilité  continue  d’un  paquet  de  soins  répondant  aux  critères  de  qualité  et   intégrant la lutte contre le VIH/SIDA.

580. Il   conviendra   aussi   de   renforcer   l’offre   de   soins   obstétricaux   et   néonatals   d’urgence,   d’assurer l’accessibilité,  la  disponibilité  et  l’utilisation  des  services  permettant  la  maîtrise  de   la  croissance  démographique,  d’assurer  l’accessibilité  et   la  disponibilité  de  soins  de  qualité   aux enfants, de renforcer les interventions de promotion de la santé et de riposte aux épidémies   et   de   mieux   coordonner   la   mise   en   œuvre   d’actions   communautaires   visant   l’adoption  de  meilleures  pratiques  de  santé  et  de  nutrition.

581. La pleine réussite du renforcement du système sanitaire nécessitera une disponibilité accrue de ressources humaines ayant les qualifications requises, le relèvement du  taux  de  desserte  en  infrastructures  et  en  équipements,  l’accès  amélioré  aux  médicaments  et   autres  produits  de  la  santé,  l’accroissement  du  volume  des  financements  en  faveur  du  secteur   de  la  santé  et  l’amélioration  de  son  utilisation  ainsi  que  le renforcement et la pérennisation du FBP associé à la gratuité des soins.

582. En ce qui concerne le FBP, certains défis restent à relever, surtout au niveau du gap de financement. Le système de référence  et  contre  référence  n’est  pas  parfaitement  performant,   et  il  y  a  des  difficultés  au  niveau  de  l’octroi  des  primes  de  performance  au  personnel  (dans  le   contexte   d’une   masse   salariale   élevée   et   les   arriérés   d’augmentation   des   salaires).     Pour   répondre à ces difficultés le manuel FBP a été révisé en octobre 2011.

583. Le leadership et la bonne gouvernance permettront un pilotage efficace de la mise en œuvre   du   PNDS   II   ,   de   sa   la   poursuite   à   l’horizon   2015   et   des   réformes   engagées   dans   le   secteur. Dans cette optique, le Gouvernement assurera le développement des capacités institutionnelles et organisationnelles et la collaboration intersectorielle. La coordination et le partenariat seront renforcés au sein du cadre de concertation des partenaires pour le développement du secteur de la Santé (CPSD).

584. La   mise   en   place   d’un   SIS   renforcé   et   fiable est indispensable pour améliorer la performance du système de santé burundais, grâce aux mesures visant :   (i)   l’adoption   et   la   mise  en  œuvre  d’un plan stratégique de renforcement  du  Système  d’Information  sanitaire,  (ii)   une planification stratégique et opérationnelle, (iii) un environnement du travail modernisé utilisant les TIC et iv) la promotion de la recherche en Santé.

4.3. Maîtrise de la question démographique et réduction de la fécondité