Programmes de rééducation attentionnelle

Comme nous avons pu le souligner dans la section de chapitre portant sur l’attention et la conduite automobile, la relation entre processus attentionnels et processus exécutifs est très étroite et ceci même au niveau neuronal (implication du cortex frontal pour les deux types de processus). Bien que ces processus cognitifs soient utilisés parfois de manière interchangeable sur le plan théorique, en pratique, les recherches portant sur la rééducation se différencient suivant le type processus étudié (Robertson, 2002). De ce fait, les études présentées dans cette partie utilisent des paradigmes qui réfèrent de manière exclusive aux processus attentionnels.

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Ben-Yishay, Piasetsky et Rattok (1987, cités par Sturm, 1999) sont parmi les premiers à avoir développé un programme de rééducation attentionnelle informatisé, nommé Orientation Remedial Module (ORM). Ce training s’adressait à un groupe de 40 patients traumatisés crâniens et était composé de cinq exercices portant sur : l’alerte, l’attention sélective, l’attention soutenue, l’estimation du temps et la séquentialisation des réponses. Notons l’incertitude quand à la durée du training, qui, pour Sturm (1999) a été étalé sur six ans, alors que pour Azouvi, Couillet et Agar (1998), il serait de neuf semaines (36 heures). La baseline était composée d’épreuves comprenant différentes mesures cognitives et neuropsychologiques (tests standardisés). L’efficacité du traitement a été appréciée à partir d’un post-test comprenant les cinq exercices utilisés au cours du training ainsi qu’un re-test de la baseline. Les résultats ont montré une amélioration des performances, principalement sur les tâches utilisées lors de la rééducation (les cinq exercices), et sur quelques mesures psychométriques comme le temps de réaction à une tâche visuelle, ou l’empan de chiffre. Ainsi, la rééducation a entraîné des améliorations spécifiques au niveau des tâches entraînées. Cependant, aucune généralisation n’a pu être observée pour les autres aspects attentionnels. Malgré son intérêt, cette étude soulève un certains nombres de problèmes méthodologiques : l’absence de contrôle de l’effet de récupération spontanée, l’absence d’évaluation du transfert des acquis dans la vie quotidienne, l’effet re-test, ou l’effet de stimulation globale non spécifique (Azouvi, et al., 1998). Sturm (1999) suggère que l’amélioration observée refléterait un effet « trivial » d’entraînement et non un effet thérapeutique.

Sohlberg et Mateer (1987) ont réalisé une étude de cas auprès de quatre patients traumatisés crâniens soumis à un entraînement spécifique de l’attention. Pour cela, ils ont développé un programme clinique d’entraînement de l’attention fondé sur une conception de l’attention multidimensionnelle. Ainsi, leur training nommé Attention Process Training (APT), comprenait cinq composantes : l’attention focalisée, l’attention soutenue, l’attention sélective, la flexibilité attentionnelle et l’attention divisée. Ces tests, développés par les auteurs, étaient informatisés pour la plupart, ou auditifs. Le trainings’étendait de quatre à huit semaines à raison de sept à neuf séances par semaine, selon la sévérité des troubles du patient. Le test du PASAT, considéré comme une mesure sensible aux déficits attentionnels, a servi de ligne de base principale. La mesure non-cible était un test de perception visuo-spatiale. Ces deux mesures étaient effectuées à huit reprises : deux fois avant, quatre fois pendant et deux fois après le training. Les quatre patients avaient des scores pathologiques lors de la première réalisation du test du PASAT : deux d’entre eux ont obtenu des scores inférieurs à deux écarts-types de la moyenne (trouble modérés), les deux autres se trouvant à trois écarts-écarts-types de la moyenne (troubles sévères). A l’issue du training, les résultats ont montré une amélioration au PASAT pour les quatre patients. Les patients avec troubles modérés se sont améliorés jusqu’à obtenir un score considéré dans la norme et les patients avec troubles sévères n’obtenaient plus que de légers troubles au PASAT. De plus, cette amélioration de l’attention est restée stable après la fin du traitement (évaluation en follow-up à huit mois). En revanche, leurs performances au test de perception visuelle n’ont montré aucune progression pendant la phase de traitement de l’attention, suggérant bien un effet spécifique aux processus attentionnels. Les auteurs de cette étude sont donc en faveur d’une rééducation spécifique de l’attention, malheureusement la baseline comprenait seulement des mesures neuropsychologiques classiques, sans étudier le transfert dans la vie quotidienne (Azouvi et al., 1998).

Le programme APT a été réutilisé par d’autres auteurs (Park, et al., 1999b), qui ont proposé deux améliorations : (1) une augmentation de l’effectif des patients traumatisés crâniens (étude de groupe avec N=23), (2) l’ajout d’un groupe contrôle qui effectuait les mêmes mesures sans bénéficier de training. La baseline utilisée était identique à celle de Sohlberg et Mateer (1987), mais les motivations étaient différentes. Selon Park et al. (1999),

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tous les exercices utilisés dans le programme APT requièrent l’attention soutenue. Ces auteurs postulent alors que si l’APT a un effet spécifique, on devrait observer une amélioration des performances en attention soutenue. Le test du PASAT, permettant de mesurer l’attention soutenue, a naturellement été choisi comme baseline. Deux groupes ont été constitués, un groupe expérimental bénéficiant d’un training avec APT de 40 heures (vingt sessions en moyenne) et un groupe contrôle sans training qui a seulement réalisé l’évaluation pré et post-training avec le PASAT. Les résultats ont montré une amélioration du groupe expérimental au PASAT, tout comme dans l’étude de Sohlberg et Mateer (1987). Cependant le groupe contrôle a obtenu un pattern similaire, à savoir une amélioration entre le pré-test et le post-test. Selon les auteurs, cette amélioration serait alors due à l’effet spécifique de la pratique du PASAT (effet test-retest) et non pas à l’effet de l’entraînement. De plus, ils formulent une nouvelle hypothèse explicative de l’amélioration du groupe expérimental, celle du « développement d’habileté spécifique ». Solhberg et Mateer (1987) avaient proposé l’hypothèse « d’une amélioration de la fonction cognitive » alors que Park et al. (1999) postulent que certains exercices durant le training ont permis de développer une habileté spécifique nécessaire à la réalisation du PASAT,comme l’ajout de nombre par exemple.

Niemann et al. (Niemann, Ruff, & Baser, 1990) ont examiné l’efficacité d’un training attentionnel informatisé auprès de 26 patients avec traumatisme crânien modéré à sévère. Les patients étaient répartis en deux groupes, un groupe expérimental bénéficiant d’un training de l’attention et un groupe contrôle bénéficiant d’un training des processus mnésiques. Le training durait neuf semaines, à raison de deux sessions de deux heures par semaine, soit 36 heures au total. Plusieurs composantes attentionnelles ont été entraînées : l’attention sélective visuelle, l’attention sélective auditive et l’attention divisée. Il s’agissait donc d’une approche spécifique de l’attention. Afin d’évaluer les effets de la rééducation, des tests papier-crayon ont été administrés à onze reprises. Ils comprenaient des mesures-cible (quatre tests évaluant l’attention) et des mesures non-cible (un test évaluant l’apprentissage et un mesurant la mémoire). Les résultats ont montré une amélioration aux tests attentionnels (mesures-cible) bien plus importante pour le groupe expérimental. Les patients se sont principalement améliorés au Trail Making Test B (TMTB), or, certaines tâches utilisées dans le training attentionnel mettaient en jeu la capacité de flexibilité mentale, également requise dans le TMTB. Selon Park et Inglès (2001), l’amélioration observée serait alors due au développement d’une habileté spécifique et non à une amélioration du processus cognitif. Enfin, le bénéfice obtenu grâce au training attentionnel ne s’est pas généralisé à d’autres processus cognitifs (mesures non-cible) et ceci se vérifie aussi pour le bénéfice du training mnésique sur les tests attentionnels. Les auteurs concluent donc à la spécificité du training attentionnel.

Gray et al. (Gray, Robertson, Pentland, & Anderson, 1992) ont aussi utilisé un training attentionnel sur ordinateur auprès d’une population de personnes cérébro-lésées (N=31). Les patients étaient répartis en deux groupes, le premier bénéficiait d’un training attentionnel sur ordinateur, alors que le deuxième utilisait l’ordinateur de manière plus ludique (tâches récréatives). Le training était composé de quatorze sessions d’une heure et durait trois à neuf semaines, selon les difficultés des patients. Le training attentionnel comprenait cinq tâches : une tâche de temps de réaction visuel, une tâche de détection de répétition de séquences de chiffres, une tâche informatisée d’appariement entre chiffres et symboles (type Code de la WAIS), la tâche de Stroop informatisée et deux tâches d’attention divisée. Le groupe contrôle effectuait, quant à lui, des jeux sur ordinateur (anagramme, puzzle, etc.). La seule contrainte était de réaliser des sessions d’une durée équivalente au groupe expérimental. Tous les patients étaient évalués avant le training, tout de suite après et

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six mois après avec des tests neuropsychologiques centrés sur l’attention et non utilisés durant l’entraînement. L’évaluation incluait, entre autres, le PASAT, le test des cartes Wisconsin Card Sorting Test (WCST) et des sub-tests de la WAIS-R. Les auteurs ont seulement rapporté des différences mineures entre le début et la fin du training. En revanche, des différences significatives apparaissent six mois après l’entraînement pour trois tests attentionnels, seulement pour le groupe expérimental. Il s’agissait des performances au PASAT, à l’empan de chiffres et au complètement d’image de la WAIS. Les auteurs concluent que le bénéfice obtenu pour le groupe expérimental commence pendant le training mais peut aussi se poursuivre après la phase d’entraînement. Cette étude montre donc une certaine amélioration des processus entraînés avec un transfert à des tâches non entraînées. Une généralisation en vie quotidienne n’a par contre pas été étudiée.

Gray et Robertson (1989) avaient déjà utilisé ce même design expérimental lors d’une précédente étude réalisée auprès de trois patients avec traumatisme crânien. La baseline était multiple et comprenait des mesures de la fonction déficitaire (fonction cible) et des mesures d’une fonction dite de contrôle (toute autre fonction cognitive préservée). Les résultats montraient une stabilité de la performance obtenue lors de la mesure de la fonction contrôle et une amélioration de la fonction cible (attention soutenue) pendant le training. À la suite de ces deux études (Gray & Robertson, 1989; Gray, et al., 1992), les auteurs concluent à l’efficacité d’un training seulement si deux conditions sont réunies : si l’on observe un changement de la performance au test impliquant le processus cognitif ciblé et si la performance au test neutre reste la même.

Certains chercheurs obtiennent des résultats moins encourageants concernant le bénéfice d’un training attentionnel (Ponsford & Kinsella, 1988). Ces auteurs ont utilisé un programme de training attentionnel sur ordinateur auprès de dix patients avec traumatisme crânien. Leur objectif était de vérifier l’efficacité d’un entraînement centré spécifiquement sur la vitesse de traitement. Les auteurs sont partis du constat suivant : un ralentissement de la vitesse de traitement de l’information contribuerait significativement à la production de déficits attentionnels (Van Zomeren & Van den Burg, 1985). Par conséquent, ils ont entraîné spécifiquement la vitesse de traitement avec comme hypothèse une répercussion du bénéfice sur l’efficience attentionnelle. Le protocole expérimental comprenait quatre périodes : une phase sans training (A), une phase de training sans feedback (B) et un training avec feedback (C) ; enfin à nouveau la phase A. Chaque phase de training (A et B) durait trois semaines et comprenait quinze sessions de trente minutes, soit 15 heures d’entraînement au total. Cinq tâches informatisées de difficulté croissante ont été utilisées : une tâche de temps de réaction simple, une tâche de recherche visuelle, et trois tâches de détection de cible (appui sur bouton-réponse). L’efficacité du traitement a pu être observé avec des mesures psychométriques de la vitesse de traitement de l’information (épreuve de transcodage, de temps de réaction à choix et une tâche de barrage), ainsi qu’une tâche n’impliquant pas les processus attentionnels. Trois évaluations ont été réalisées, une avant de débuter le training, une au milieu (à trois semaine) et une à la fin (à six semaine). La baseline a été effectuée à plusieurs reprises de façon à s’affranchir de l’effet de récupération spontanée. Bien que les patients aient montré une amélioration aux mesures psychométriques (pour les trois mesures de la vitesse de traitement uniquement), il n’y a pas eu d’évolution des performances au cours des six semaines. En d’autres termes, les temps de réponse obtenus aux cinq exercices du training n’ont pas diminués au cours des quinze sessions. Les auteurs concluent que la récupération spontanée serait responsable de l’amélioration observée en post-test dans cette étude.

Une autre hypothèse explicative à l’absence d’effet du training peut être le fait que l’amélioration de la vitesse de traitement est plus robuste que l’amélioration d’autres processus attentionnels. Partant de ce constat, Sturm et al. (Sturm, Willmes, & Orgass, 1997)

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suggèrent que les bénéfices d’un training attentionnel sont meilleurs dans des tâches plus complexes qui requièrent l’attention sélective ou divisée contrairement à des tâches plus basiques de temps de réaction ou vigilance.

Pour tester l’hypothèse selon laquelle des déficits attentionnels spécifiques nécessitent une rééducation spécifique, Sturm et al. (1997) ont développé une batterie de rééducation informatisée, nommée AIXTENT. Les auteurs ont strictement respecté les quatre processus attentionnels décrits dans le modèle de Van Zomeren et Brouwer (1994). La batterie permettait ainsi de travailler l’alerte, la vigilance, l’attention sélective et l’attention divisée. L’étude a été effectuée auprès de patients présentant des troubles attentionnels secondaires à un accident vasculaire cérébral (N=38). Les exercices d’entraînement ressemblaient à des jeux vidéo mettant en scène des situations de vie quotidienne. L’alerte phasique a été entraînée avec une tâche de simulation de conduite d’une voiture dans laquelle le patient devait contrôler le compteur de vitesse et éviter les collisions avec des obstacles inattendus (le patient ne devait pas diriger le véhicule). Les obstacles étaient indiqués par des signaux visuels qui servaient de signal avertisseur. La tâche de vigilance consistait à surveiller un écran de radar sur lequel apparaissaient des objets volants. Le patient devait surveiller les objets qui se déplaçaient excessivement lentement à travers l’écran et réagir lors d’un changement de vitesse. La tâche d’attention sélective consistait à sélectionner le plus rapidement possible une cible, présentée au préalable, parmi des distracteurs mobiles. Enfin, pour entraîner l’attention divisée, une tâche de simulateur de vol a été développée dans laquelle le patient devait surveiller deux séquences de stimuli indépendants (de sources différentes ou non). Le training était divisé en deux périodes successives, les patients étaient dans un premier temps entraînés avec les exercices mettant en jeu la composante intensive de l’attention puis ils bénéficiaient du deuxième training basé sur la composante sélective de l’attention (ou inversement). Chaque période comprenait quatorze séances d’une heure et durait trois semaines. L’évaluation permettant d’évaluer les bienfaits du training était réalisée à trois reprises : au commencement, en fin de première période, puis en fin de deuxième. Le Test d’Evaluation de l’Attention (TEA), permettant de mesurer chaque processus attentionnel indépendamment, a été utilisé à cet effet. Les résultats ont montré une amélioration des aspects sélectifs de l’attention après une rééducation sélective ou intensive, et une amélioration des aspects intensifs de l’attention seulement après une rééducation intensive. De plus, une dégradation de l’efficience attentionnelle a été observée après une rééducation sélective de l’attention chez des patients avec troubles de l’intensité de l’attention. Les auteurs concluent que l’intensité de l’attention doit être rééduquée de manière spécifique alors que la sélectivité de l’attention peut être améliorée avec une rééducation non spécifique. Les résultats ont donc permis de confirmer en partie l’hypothèse des auteurs, à savoir une rééducation attentionnelle se doit d’être spécifique, d’autant plus pour les aspects liés à l’intensité de l’attention (vigilance et alerte). Sturm et al. (1997) établissent alors une distinction claire entre les fonctions basiques (intensité) et les fonctions plus contrôlées (sélectivité) de l’attention ; la sélectivité de l’attention étant un domaine plus élaboré, elle pourrait profiter d’un traitement des composantes de plus bas niveau.

Sturm et al. (1997) défendent l’idée selon laquelle chaque processus attentionnel doit être entraîné de manière indépendante. De plus, ils insistent sur la prise en considération des déficits individuels des patients de façon à adapter le programme de training et ainsi éviter un éventuel déclin des performances après un training inadapté. Cette recherche a été effectuée auprès de patients avec des lésions focales, leurs résultats ne peuvent donc pas être transposés directement à des sujets souffrant de lésions diffuses, comme les patients traumatisés crâniens (Azouvi, et al., 1998). Toutefois, cette étude méritait d’être mentionnée ici, du fait de sa méthodologie rigoureuse.

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Suite à ces derniers travaux (Sturm et al., 1997), certains chercheurs ont utilisé des programmes de rééducation destinés à ré-entraîner le processus attentionnel spécifiquement atteint chez le patient. Dans cette lignée, Couillet (2002) s’est intéressée à la rééducation de l’attention divisée chez un patient traumatisé crânien ayant des déficits de l’attention divisée objectivés à l’aide du TEA (Zimmermann & Fimm, 1994). Ce patient présentait un trouble électif en double tâche, autrement dit, seul l’attention divisée était déficitaire, les autres processus attentionnels étant préservés. La méthodologie employée pour le training suivait la méthode ABAB, c'est-à-dire une alternance entre une période de rééducation non spécifique (A) et une période de rééducation spécifique de l’attention divisée (B). Chaque période A durait quinze jours avec six séances d’une heure et chacune des périodes B durait un mois avec douze séances d’une heure, ainsi l’intégralité du training s’étendait sur une période de trois mois. Dans un premier temps, les tâches travaillées pendant la période B étaient des simples tâches, ensuite il s’agissait de doubles tâches avec toujours deux modalités d’entrée différentes (visuelle ou auditive). Les tâches visuelles étaient généralement informatisées et couplées à une tâche auditivo-verbale. Un bilan de suivi a été effectué à six reprises : une fois avant de débuter l’entraînement, entre chaque période et en follow-up (un mois après). Il s’agissait d’un bilan neuropsychologique comprenant entre autres quatre épreuves de la TEA, un empan de chiffre et le TMT. Une mesure journalière a été réalisée en plus, de façon à avoir une progression objective des performances du patient au jour le jour ; il s’agissait de la double tâche de Baddeley. Les résultats ont montré une diminution progressive des temps de réponse enregistrés quotidiennement à la double tâche, jusqu’à atteindre un temps de réaction qui a diminué de moitié en fin de prise en charge. Les auteurs notent que l’amélioration se situait essentiellement lors des périodes B, c'est-à-dire lorsque la rééducation spécifique était appliquée. Durant les périodes A, ils ont observé une stagnation du temps de réaction, ce qui confirme l’efficacité et justifie l’utilisation d’une rééducation spécifique. Des résultats similaires ont été observés lors des bilans de suivi, le patient s’est amélioré de manière significative à toutes les épreuves neuropsychologiques. Les auteurs tempèrent malgré tout leurs résultats en expliquant que les effets bénéfiques de l’entraînement n’ont pas eu de répercussion en vie quotidienne.

Leclerc (2002a) a aussi étudié les effets d’une prise en charge spécifique de l’attention divisée chez un patient ayant subi un traumatisme crânien. La baseline comprenait deux épreuves de temps de réaction visuel (simple tâche et double tâche), ainsi que deux tâches de temps de réaction à choix multiple. Le training utilisait un paradigme de double tâche composé d’une épreuve de temps de réaction simple (apparition d’une cible à l’écran) et d’une épreuve de répétition à haute voix. L’intervention se donnait pour but d’augmenter progressivement la charge de travail de la tâche secondaire. La phase de training durait trois mois à raison de quatre à cinq séances par semaine. Les résultats ont montré une amélioration progressive des performances du patient aux épreuves spécifiques d’attention divisée, tout au long du programme de rééducation. De plus, le patient s’est amélioré entre l’évaluation pré et post-training, que ce soit pour des tâches entraînées ou des tâches n’ayant pas fait l’objet de traitement. L’auteur conclue à un transfert des acquis à d’autres tâches attentionnelles (non entraînées) et observe de manière subjective une généralisation à certaines situations de vie quotidienne.

Ces deux études (Couillet, 2002; Leclercq, 2002a) évoquent la possibilité de rééduquer l’attention à condition de repérer le déficit spécifique du patient et de respecter son profil lors du choix des exercices de training. Le modèle de Van Zomeren & Brouwer (1994) semble donc toujours d’actualité et celui auquel on peut se référer pour traiter des déficits attentionnels (Couillet, Asloun, & Azouvi, 2006).

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Toutes ces études portant sur la rééducation apportent des preuves de l’efficacité d’un training attentionnel. Cependant, nous sommes en mesure de nous demander s’il existe des indices neurophysiologiques d’une amélioration après rééducation.