1.1 Les traitements médicamenteux
Les médecins généralistes vus en entretien ont globalement eu une prise en charge conforme aux recommandations de l’HAS. Ils admettaient ne pas connaître avec précision les recommandations maisils en connaissaient les points principaux. Aucun des médecins généralistes n’a prescrit d’examen complémentaire, pour tous le diagnostic était uniquement clinique. Ils prescrivaient peu de traitement, car ils étaient conscients « qu’il n’y a pas de médicament spécifique, qu’on traite, qu’on ne
traite pas, ça ne change rien ».
x Dans les traitements non recommandés : les médecins ne prescrivaient pas d’antitussif, de mucolytique, de traitement anti-reflux ni d’antiviraux. Ils étaient plus ambivalents concernant les bronchodilatateurs. Un des médecins interrogés prescrivait de la Ventoline, pas de façon systématique mais régulièrement ; un autre ne la mettait dans la bronchiolite que pour un effet placebo, pour rassurer les parents et leur donner l’impression de faire quelque chose « Alors parfois ce que je fais, je
leur propose de faire un petit peu de Ventoline au babyhaler, ils ont l’impression de faire quelque chose, ce qui n’est pas validé je crois mais ils ont l’impression de faire quelque chose. Moi c’est pour l’effet placebo quoi, je préfère ça plutôt qu’il y ait 200 personnes à Lenval la veille de Noël». Malgré ce faible pourcentage de prescriptions
de bronchodilatateurs, les kinésithérapeutes avaient l’impression de voir de nombreux nourrissons sous Ventoline. Les kinésithérapeutes les plus à l’aise dans la prise en charge de la bronchiolite proposaient aux parents de les arrêter lors d’un premier épisode en leur expliquant pourquoi cette thérapeutique est inefficace :
« je reviens sur les bronchodilatateurs, moi ça m’est souvent arrivé de les arrêter de moi-même en expliquant aux parents que ça n’avait pas d’intérêt ».
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Spontanément les médecins généralistes évoquaient le diagnostic d’asthme du nourrisson après un 3ième épisode de bronchiolite et proposaient un traitement par bronchodilatateurs inhalés de longue durée d’action dans ce cas.
x Concernant les corticoïdes inhalés un des médecins les introduisait volontiers dans la bronchiolite après avoir pris l’avis des pédiatres, principalement chez les nourrissons ayant des antécédents personnels ou familiaux d’atopie. Un autre médecin était demandeur de rappel concernant leur utilisation dans la bronchiolite. Un seul médecin prescrivait les corticoïdes en cure courte lors de la bronchiolite. Le médecin qui introduisait le plus de traitements non recommandés était pourtant le médecin qui, lors de l’entretien, disait prescrire très peu de traitement médicamenteux et ne se laissait pas influencer par les demandes des parents.
x La non prescription des antibiotiques en systématique dans la bronchiolite était bien entrée dans les pratiques que ce soit du côté des médecins ou de celui des parents. Les médecins ne prescrivaient pas d’antibiotique si le nourrisson ne présentait pas de signe de surinfection. Les médecins de notre étude, ne rapportaient pas de demande d’antibiothérapie de la part des parents. Ils ont bien compris les différences entre infection virale et bactérienne et que les antibiotiques ne sont pas automatiques : « les antibiotiques ne sont pas plus efficaces, que ça ne
sert strictement à rien parce que l’antibiotique ça ne va pas empêcher la toux, ça ne va pas empêcher l’évolution, voilà et que même si on donne un antibiotique, si ça doit durer un mois ça durera un mois », «J’ai une patientèle qui adhère bien aux soins en général ».
x Tous les médecins étaient d’accord pour prescrire des antipyrétiques et parlaient spontanément de l’importance de la désobstruction rhinopharyngée.
- 33 - 1.2 Les mesures générales
x La majorité des médecins lors de l’entretien a insisté sur l’importance de l’éducation thérapeutique avec les parents. 3 d’entre eux ont juste évoqué les mesures d’hygiène de la rhinopharyngite sans détailler en quoi elles pouvaient consister. Les autres médecins généralistes ont évoqué les différents aspects de cette éducation thérapeutique :
- La prévention en limitant l’exposition au tabagisme passif, en évitant les produits alimentaires industriels : «Je vais beaucoup leur parler de prévention,
moi je vais beaucoup leur parler tabac en fait, moi je pense qu’on néglige beaucoup ça, le tabagisme passif ».
- La limitation de la transmission du virus avec l’éviction de la crèche en cas de fièvre, en limitant les contacts rapprochés et intimes avec la fratrie, la désinfection des jouets, des surfaces et des tétines : « Il faut faire attention et
puis voilà, éviter de le mettre en crèche, ça c’est clair vu que maintenant en crèche avec 38°, les enfants sont pris et c’est un vrai souci », « ils ont encore besoin d’éducation en ce qui concerne les règles d’hygiène, ça c’est vraiment encore n’importe quoi, ils sont enrhumés, ils embrassent leur bébé partout sur la bouche, ils se mouchent en le tenant dans les bras et après ils s’étonnent que l’enfant soit encombré, qu’il ait de la fièvre… ».
- Les mesures générales pour éviter l’aggravation de la bronchiolite avec la DRP, le couchage en proclive incliné, le fractionnement de l’alimentation, l’humidification de l’air, maintenir une bonne hydratation du nourrisson.
- Les explications concernant les viroses, le fait qu’il n’y ait pas de traitement étiologique et qu’il faille être patient en attendant l’évolution naturelle de la maladie : « on leur dit vous comprenez votre bébé il a un virus, le virus a irrité
la bronche, la bronche a sécrété un peu d’eau et votre bébé si il tousse et ronronne c’est qu’il a trop d’eau dans les poumons, ce n’est pas des microbes »
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- Les conseils de surveillance sur les signes de gravité qui devraient les amener à reconsulter soit : des difficultés importantes de l’alimentation, une augmentation de la fréquence respiratoire, des battements des ailes du nez.
x Les kinésithérapeutes étaient également très impliqués dans les conseils pour la prévention de la transmission de la bronchiolite, pour apprendre la DRP aux parents, pour leur montrer les bons gestes s’ils sont en difficulté, pour l’éducation sur les mesures générales : « c’est très, très important de s’occuper aussi
du nez pour ne pas que ça s’aggrave, voilà. Et j’informe aussi les mamans, je leur montre comment faire aussi parce qu’il y a des parents qui ne le font pas assez énergiquement », « surtout je trouve qu’on a un rôle important auprès des parents, dans la prévention, l’installation au lit, l’aération de la chambre des trucs comme ça ». Pour eux les parents étaient déjà bien informés sur les conduites à tenir, que ce
soit par les médecins généralistes ou par les médias, et ils considéraient que leur rôle était autant de désencombrer l’enfant que de le prendre en charge dans sa globalité. La prévention, l’éducation et la surveillance étaient essentielles pour les kinésithérapeutes dans leur prise en charge des nourrissons atteints de bronchiolite.