Homme de 38 ans, médecin généraliste à Valbonne, installé depuis 3 ans, les enfants représentent 1/3 de sa patientèle. Pour les urgences les patients viennent directement au cabinet et passent entre 2 rendez-vous.
En pratique comment cela se passe t’il lorsque vous recevez au cabinet un enfant de moins de 2 ans qui présente une dyspnée ou un sifflement à l’auscultation ? Est-ce que vous en avez déjà eu cet automne ?
1 - Oui et bah (silence)
Qu’est-ce que vous faites pour l’examen, comment vous sentez-vous pour prendre en charge cet enfant ?
2 - D’accord, bah il n’y a pas de problème, c’est comme pour tout le monde, comme 3 - d’habitude. (ton hésitant) Avec un enfant tu fais un interrogatoire avec les
4 - parents, tu le déshabilles, tu fais une inspection, un examen clinique et puis tu 5 - tires les conclusions de ton examen clinique (blanc) et tu agis en conséquence.
Est-ce que vous rencontrez des difficultés lorsque vous prenez en charge des enfants ayant une suspicion de bronchiolite ?
6 - Non, pas particulièrement.
Pas de difficulté de diagnostique ou au niveau de la prise en charge, des traitements ?
7 - Si, si, il y a des incertitudes (hésitation longue), on ne peut pas prédire l’évolution 8 - à court terme. On a des outils thérapeutiques qui sont pas forcément,… enfin on 9 - n’a pas au niveau médicamenteux, on a la kiné qui n’est pas forcément pertinente, il 10 - ne s’agit pas de se décharger sur les kinés du….. stress que ça représente un 11 - enfant qui respire mal. Je dirais que le conseil principal c’est selon l’âge de l’enfant 12 - quand la dyspnée est trop importante, il faut réussir à définir en fonction de l’âge 13 - des enfants et de l’inquiétude des parents de les orienter quand même vers les 14 - services d’urgence pour un complément de prise en charge je dirais, qui ne peut pas 15 - se faire simplement au milieu de la nuit. Alors voilà il faut essayer de… de…de 16 - faire les mesures simples des rhinopharyngites et puis après les critères
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17 - d’évaluation en fonction de la gravité de la dyspnée pour l’enfant et s’il a moins de 3 18 - mois, bah.. on l’oriente aux urgences, voilà.
Comment gérer vous l’inquiétude des parents, le fait qu’il n’y ait pas de traitement médicamenteux spécifique pour guérir leur enfant ? C’est une difficulté pour vous ?
19 - Nan, je dirais que quelque part ça facilite.
Dans quel sens ?
20 - Bah, heu, ça permet de prendre conscience aux parents que… que y pas
21 - toujours, qu’on ne peut pas compter uniquement sur les médicaments et que les 22 - choses évoluent d’elles même, qu’il y a une évolution spontanée du problème. 23 - Heuuu, des…des, enfin, une impuissance à influer sur le cour des choses, sur la 24 - situation et sur la récupération, tout en précisant quand même qu’au niveau de la 25 - toux, de la dyspnée, des sécrétions on a comme seul outil la… les… l’aide à
26 - l’expectoration et je dirais la kinésithérapie respiratoire qui apporte un soulagement 27 - temporaire tant que, en attendant que l’organisme absorbe je dirais les phénomènes.
Donc il y a des recommandations qui ont été faites par l’HAS en 2000, qu’est- ce que vous en pensez, elles vous semblent cohérentes ?
28 - Heuu, je ne les ai plus en tête.
Et pour vous aider à les mémoriser ou à prendre en charge les bronchiolites est-ce que vous avez déjà pensé à des outils qui vous manqueraient ?
29 - (Très long blanc)
Ou ce n’est vraiment pas une difficulté pour vous et vous n’éprouvez pas le besoin d’avoir une aide ?
30 - heuu… nan, nan mais c’est toujours utile de connaître des outils de heuuu… (blanc) 31 - de tout type
Est-ce qu’il y a des choses que vous voudriez changer dans votre pratique ? La relation avec les parents, le travail interprofessionnel avec les kinés, les urgentistes ?
32 - Bien sûr… (blanc)
Est-ce que vous avez des idées ou des exemples sur des choses qui vous
ont posées problème concrètement ?
33 - Nan, nan, mais pour autant si on peut… si il y a des choses qu’on peut améliorer 34 - une situation favorablement je pense qu’il faut aussi accompagner le
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Par contre vous avez des contacts pour envoyer l’enfant spécifiquement vers un kiné ?
36 - Oui, oui je devrais le faire mais là sur le coup je ne sais même plus à qui
37 - j’adresse (gros blanc, il cherche son contact sur l’ordinateur), merci de poser la 38 - question comme ça je vais essayer de retrouver l’interlocuteur pour l’épidémie à 39 - venir ça peut être utile, heuuu….voilà.
Et quand l’enfant est envoyé aux urgences, c’est à quelles urgences ?
40 - Alors ici on est un peu au centre entre Grasse et Antibes et il a y beaucoup de 41 - gens qui vont volontiers à Lenval aussi.
Et là-bas aux urgences comment envoyez-vous les enfants ?
42 - Je les envoie avec un courrier, je n’appelle pas avant en général mais j’envoie 43 - avec le courrier oui.
Alors on va passer à la fiche, donc c’est une fiche qui a été faite avec le Dr Moreigne pédiatre à Antibes, des kinés et des médecins dont ma directrice de thèse, le Dr Langlois qui est sur Valbonne.
Il y a plusieurs parties, les recommandations avec les rappels en résumé que le diagnostic est uniquement clinique, qu’il n’y a pas besoin de médicament en dehors du Paracétamol pour la fièvre et de la DRP, sur l’autre face les recommandations en plus détaillées et au dos du tableau la fiche de suivi proprement dite où on peut remplir le nom, l’âge de l’enfant, ses biométries et l’examen clinique qui a été fait. Cela permet au professionnel de santé qui le verra ensuite, par exemple le kiné de voir comment était l’enfant le matin, ou 24, 48h avant. Il peut aussi la remplir et la remettre dans le carnet de santé pour que le suivant à prendre en charge l’enfant soit aussi au courant. Et si l’état de l’enfant finalement se dégrade et qu’il va aux urgences ça permet que les urgentistes voient l’évolution.
Le but c’est vraiment dès que vous voyez un enfant avec une bronchiolite, si c’est possible de remplir la fiche, la laisser aux parents dans le carnet de santé pour qu’elle circule entre les différents professionnels de santé.
44 - Alors cette fiche en fait il faut l’utiliser comment ? Je ne me vois pas donner la feuille 45 - entière aux parents, il y a des choses trop détaillées qu’ils n’ont pas besoin de savoir, 46 - je ne me vois vraiment pas donner ça. C’est très bien, c’est transparent mais je ne 47 - me vois vraiment pas donner tout ça. Il va falloir expliquer un certain nombre de 48 - choses évidemment…… (Blanc) Mais ils n’enregistrent pas le dixième de ce que je
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49 - dis. Sauf pour les consignes de surveillance où là j’insiste un peu. Donc l’écrit, la 50 - transparence c’est bien mais là c’est trop, ça risque de leur faire peur….Nan mais 51 - c’est bien fait, OK……
Alors les parents ce qui va surtout les intéresser ce sont les signes de gravité, savoir quand envoyer leur enfant aux urgences mais la fiche c’est à vous de vous l’approprier, si vous ne voulez pas tout donner vous ne donnez que la partie fiche de suivi et on en rediscute en post épidémie savoir ce qui vous a plu, ce qui vous a aidé et ce que vous changeriez ?
52 - Ah d’accord, d’accord, alors vous m’en laissez. FIN
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