De quelques principes révolutionnaires

IRTUELLEMENT INÉPUISABLES, nous ne reviendrons pas ici sur les détails des difficultés, revirements, et arrangements que les hôpitaux de la capitale durent affronter pendant la décennie révolutionnaire, la littérature sur le sujet étant pléthorique117_{. Les}

historiens s'accordent en général à dire que la rupture se fait avec thermidor : aux tentatives d'organisation d'un système national d'assistance – ou d'aucuns voient les prodromes d'un « droit à la santé »118 _{– succède le rétablissement de pratiques et d'idées d'Ancien Régime}119_,

V

117 On se reportera d'abord au grand classique d'Alexandre Tuetey, Tuetey 1895 pour une exposition détaillée des mesures prises à Paris. Pour une synthèse et des éléments bibliographiques, à l'échelle parisienne et nationale, voir par ex. Gutton & Imbert 1989 ; Imbert 1954 ; Jones 1989 ; Rochaix 1996 [1959], pp.61–152 ; Rosen 1956 ; Sournia 1989 ; Weiner 1993.

118 Weiner 1970.

119 cf. par exemple Forrest 1986, chap.3–4 ; Imbert 1990. Rochaix 1996 [1959] intitulant en toute simplicité sa troisième partie consacrée aux années 1794-1848 « Période réactionnaire ».

que symbolisent une série de lois et décrets, de la restitution des biens nationalisés (par la loi du 26 vendémiaire an V – 7 octobre 1796) à légalisation des congrégations (par le décret du 3 messidor an XII – 22 juin 1804)120_.

Il ne nous appartient naturellement pas ici de discuter l'ampleur du changement politique121_,

pas plus que l'originalité ou la portée des projets des assemblées révolutionnaires en matière d'assistance122_{. On se bornera à présenter succinctement les conditions desquelles émergea le}

Conseil Général des Hospices de Paris.

À la fin de l'Ancien Régime, Paris compte pas moins de quarante-huit hôpitaux123_,

dispersés dans toute la capitale. La plupart d'entre eux proviennent de fondations, et sont donc des biens de « mainmorte » ayant personnalité morale. La volonté des fondateurs étant formellement inaltérable, leur destination est immuable, à moins de difficultés financières telles qu'elles remettent en question leur viabilité124_{. De cette multitude d'établissements aux}

destinations diverses, trois institutions se détachent : le Bureau de l'Hôtel-Dieu, l'Hôpital Général et le Grand Bureau des Pauvres, qui exercent leur tutelle sur moins de la moitié des

120 En passant par la suspension de la vente des biens hospitaliers le 2 brumaire an IV (24 octobre 1795), le rétablissement du droit des pauvres sur les spectacles le 7 frimaire an V (27 novembre 1796) et de nombre d'autres droits féodaux supprimés après 1791 (en particulier l'octroi le 5 ventôse an VIII – 24 février 1800 et le droit de fondation le 28 fructidor an X – 15 septembre 1802), ou l'arrêté de Chaptal du 1er nivôse an IX (22 décembre 1800) autorisant la supérieure des Filles de la Charité à former de nouvelles novices pour le service des hospices,...

121 Pour deux visions antagonistes on pourra se référer à Soboul 1984 ; Furet 1997, ou Furet 1971 ; Woloch 1990.

122 Dont la genèse et les travaux furent déjà admirablement traités par Bloch 1974 [1908], pp.365–450 ; Bloch & Tuetey 1911 ; Imbert 1990. Voir également Duprat 1993, chap.4 en particulier. Si position il fallait prendre, nous indiquons simplement que les analyses de Castel 1999, pp.312 & sq sur l'originalité de la philanthropie du Comité de mendicité nous semblent plus justes que celles de Duprat 1993, pp.317 & sq. défendant la position inverse.

123 Tenon 1788, p.14, dont 22 hôpitaux de malades, six hospices de malades et de valides et vingt hospices de valides.

124 Sur le régime juridique des établissements hospitaliers et les entorses étatiques à l'inaltérabilité des fondations pour les réintégrer dans le flux économique et social, en particulier les « maladreries » ou léproseries dès le XVIe _{siècle, voir Imbert 1993, pp.92–116.}

institutions de la ville.

Le Bureau de l'Hôtel-Dieu, établi en 1505 pour retirer au chapitre de Notre-Dame l'administration de l'établissement et la confier aux notables de la ville (huit « bourgeois » nommés par les échevins et le prévôt des marchands)125 _{régit sept institutions : l'Hôtel-Dieu,}

Saint-Louis, les Incurables, les Convalescents, Sainte-Anne, le prieuré et l'hôpital de Saint- Julien aux Pauvres.

L'Hôpital Général, fondé en 1656126 _{et dirigé par l'archevêque, le procureur général du}

parlement de Paris, le lieutenant de police et le prévôt des marchands, regroupe quant à lui la Salpêtrière, Bicêtre, la Pitié, la Maison Scipion, la Savonnerie de Chaillot. Lui seront ultérieurement adjoints des maisons en activité : Saint-Esprit, Sainte-Pélagie, les Enfants- Rouges, le Mont-de-Piété, et trois maisons pour enfants abandonnés (enfants-trouvés du faubourg Saint-Antoine, de la rue Notre-Dame et de l'hospice Vaugirard).

Enfin, le Grand Bureau des Pauvres, créé en 1544 pour retirer au Parlement de Paris ses prérogatives en matière de lutte contre la pauvreté et la mendicité et les confier au prévôt des marchands et aux échevins de la ville (bien que la direction nominale en revienne toujours au procureur général du Parlement), concentre les secours à domicile en nature ou en argent, un embryon de service médical à domicile, des ateliers et deux établissements : la Trinité pour les enfants et les Petites-Maisons pour les aliénés, vénériens et teigneux127_.

125 Brockliss & Jones 1997, p.247. On y voit souvent un prodrome de l'édit de 1543, premier édit portant réforme hospitalière annonçant l'immixtion du temporel dans la gestion hospitalière(cf. supra p.21 note 66), bien qu'une décision semblable ait été prise trente ans plus tôt pour l'Hôtel-Dieu de Lyon (en 1678

précisément : Gutton 1999, p.8).

126 Celui de Paris est le premier du royaume, l'édit du 14 juin 1662 prescrira par la suite la création d'un hôpital général dans chaque ville ou gros bourg du royaume.

127 Pour une présentation un peu moins succincte que celle-ci, des indications bibliographiques ainsi qu'une présentation des fonds d'archives disponibles pour chacune de ces institutions, voir l'indispensable Des hôpitaux à Paris : état des fonds des archives de l'AP-HP, XIIe-XXe siècle, Riché & Riquier 2000.

Même en considérant l'esquisse d'organisation que pouvaient constituer ces trois grandes institutions, le panel des moyens d'assistance à la disposition de la population parisienne était donc particulièrement disparate, alors même que les troubles frumentaires et révolutionnaires de la fin des années 1780128 _{allaient engendrer une importante augmentation de la population}

assistée puisque l'on « estime généralement que le nombre des hospitalisés, pour la seule ville de Paris, passe de 15000 avant la Révolution à 30000 en 1789 et 40000 en 1791 »129_.

Dans l'examen de l'héritage qui est celui du CGH, on retrouve naturellement ce qu'il a en partage avec le Consulat en général (une forme de synthèse entre Ancien Régime et Révolution, le « ni bonnet rouge, ni talon rouge, je suis national » que l'on prête à Napoléon Bonaparte), mais peut-être sous une forme encore plus marquée. La rhétorique à l'occasion développée par les membres du CGH rappelant leurs antécédents dans les trois institutions susmentionnées ne doit pas masquer ce que l'institution doit à certains projets des comités de mendicité et de santé.

Sous bien des rapports, en matière de santé, l'institution fille de la période révolutionnaire ce n'est pas le CGH, mais le bien plus célèbre Conseil de Salubrité de la Seine130_{. Il reste que}

la question de la centralisation des ressources d'assistance, de leur distribution juste et efficace, de la subséquente typologisation des besoins et des pauvres, etc. trouve une bonne partie de ses développements dans les années 1789-1791. Comme l'écrit Dora Weiner, « Sous le Consulat, Thouret, Cabanis, Parmentier, Hallé, Cadet de Gassicourt, et d'autres, critiques

128 Soboul 1984, pp.89 & sq. 129 Imbert 1982, p.274.

déjà virulents à la veille de la Révolution, furent membre de l'École de Santé de Paris ainsi que des Conseils des Hôpitaux et de Salubrité, saisissant l'opportunité de transformer leurs projets antérieurs en réalités. »131

C'est ainsi qu'elle fait remonter à 1791

« l'écriture de consignes pour réaliser deux objectifs initiaux : l'admission sélective et l'efficacité séculière. C'était une priorité pour le Comité de Mendicité que de trouver une procédure de tri de l'énorme masse de pauvres malades de la capitale pour réserver les hôpitaux aux patients médicaux uniquement. […] Initialement le gouvernement dut établir des critères pour identifier les besoins médicaux, pour décider du domicile de secours, et pour fixer les buts des secours à domicile. De même, les tâches du médecin de campagne, pharmacien, et sage-femme devaient être définies, tout comme la procédure la plus sure pour la fourniture de médicaments. »132

Autant de points sur lesquels le CGH prit effectivement position à l'échelle parisienne, et dont nous aborderons deux aspects dans les sections suivantes133_.

Enfin, la présence aux débuts du CGH de Thouret, directeur de l'école de santé de Paris rattache sans contredit l'institution au comité de mendicité et à quelques-unes des novations de la période révolutionnaire (on pense en particulier à la loi de 1794 sur les écoles de médecine134_{). On précisera ici que les analyses de Sournia sur la « concurrence Liancourt-} 131 Weiner 1993, p.80 : « Under the Consulate, Thouret, Cabanis, Parmentier, Hallé, Cadet de Gassicourt, and

others, already vocal critics on the eve of the Revolution, staffed the Paris Health School as well as the Hospital and Public Health (sic) Councils, seizing the chance to transform earlier plans into reality ». Notons que des trois premiers noms qu'elle mentionne, Thouret fut membre de la Commission Administrative et du CGH, Cabanis de la Commission Administrative et Parmentier du CGH.

132 Weiner 1993, p.81 : « The year 1791 was the time to write the guidelines for achieving two initial goals: selective admission and secular efficiency. As a priority, the poverty committee sought a procedure to sift the enormous mass of ailing indigents in the capital as to preserve the hospital for medical patients only. We shall see in chapter 5 how a careful admitting office and streamlined administration eased the doctor’s task. But initially, the government had to establish criteria to identify medical need, to decide on the legally valid domicile where a citizen could claim health support (domicile de secours), and to set the goals of home care (secours à domicile). Also, the tasks of the country doctor, pharmacist, and midwife needed definition, as did the safest procedure for dispending drugs. »

133 Et sans revenir, comme annoncé, sur la question de la distribution des pouvoirs entre sœurs et personnels médicaux, fixée là encore par le CGH dans les règlements du service de santé successifs, ou l'organisation de la pharmacie centrale et des pharmacies d'établissement, elle aussi codifiée.

134 Prescrivant, faut-il le rappeler, une pratique clinique hospitalière dans le cursus médical, que le CGH s'appliqua à mettre en place, inaugurant, comme on l'a déjà dit, l'internat lors de son premier règlement du

Guillotin »135 _{nous semblent relativement incompréhensibles : il ne faut pas avoir lu le}

Mémoire sur les secours à donner aux pauvres malades dans les grandes villes de Thouret136_,

et surtout le Rapport sur la nouvelle distribution des secours proposés dans le département de

Paris, par le comité de Mendicité137 _{pour soutenir que}

« de là [cette concurrence] débouchent deux fonctions opposées de l'hôpital dans la société. Cette problématique déjà esquissée prend ici un nouvel aspect dont les conséquences seront bientôt administratives. Pour Liancourt, l'hôpital refuge, abri pour les pauvres, les loge, les nourrit, les habille, éventuellement les soigne. Une société heureuse et riche n'aura pas besoin d'hôpitaux, puisque les malades appelleront chez eux en cas de besoin des médecins qu'ils paieront. L'hôpital n'est qu'un pis-aller d'ordre social.

Pour les médecins comme Guillotin, moins utopiste et plus convaincu des possibilités de son art, il est inévitable que des malades n'aient d'autre moyen de se faire soigner que l'hôpital : l'hôpital est pour eux une nécessité thérapeutique. Par ailleurs l'observation des maladies ne peut se faire qu'à l'hôpital, qui devient une nécessité scientifique. Comment un Comité qui se consacrait à la « suppression de la mendicité » et à l'organisation de la bienfaisance, si possible en supprimant les institutions qui lui étaient consacrées, comment pouvait-il approuver cette vision de l'hôpital ? Voilà pourquoi, toutes considérations de personnes mises à part, le Comité de Santé était apparu nécessaire aux médecins de l'Assemblée. Ils visaient aussi l'organisation d'une médecine extra-hospitalière. »138

Il ne nous revient pas de discuter en détail ces affirmations, qui, nonobstant la volonté affichée d'éviter les arguments ad hominem, en ne prenant en compte que les représentants des deux comités, oublient notamment le rôle de Thouret : membre du comité de mendicité, il appartenait également à la Société Royale de Médecine, qui représentait les nouvelles conceptions médicales face à une faculté conservatrice, à laquelle Guillotin appartenait. Les positions de John Frangos et Dora Weiner nous semblent plus pertinentes : la Rochefoucauld et son comité, bien que critiques à l'égard des hôpitaux (ce en quoi ils n'étaient en rien

service de santé en 1802.

135 Sournia 1989, pp.95–116, le Duc de la Rochefoucauld-Liancourt étant à la tête du Comité de Mendicité, Guillotin de Santé (ou Salubrité).

136 Présenté au comité de mendicité lors de sa séance du 13 août 1790 et intégré au projet de décret décidé le 1er

septembre 1790 (cf. Bloch & Tuetey 1911, pp.110–111;121–123;126). 137 Bloch & Tuetey 1911, pp.758–777.

originaux), ne niaient pas leur rôle médical139_{. Il n'y a guère de doute que Guillotin, soucieux}

de l'intérêt public, fut également motivé par des considérations professionnelles dans la création du Comité de Santé, en particulier une aversion pour les tentatives de « fonctionnarisation » de la profession140_{. Les approches des deux comités, l'un centré sur les}

besoins des indigents, l'autre sur l'avancement de la médecine, furent de toute façon relativement complémentaires : il n'est besoin pour s'en convaincre que de constater leurs emprunts au Nouveau plan de constitution pour la médecine en France de Félix Vicq d'Azyr141_.

Ces très brèves précisions ont pour but de souligner, comme nous allons le voir dans les paragraphes qui suivent, qu'une partie des mesures prises par le CGH trouvent leurs racines dans les projets du comité de mendicité. Par conséquent, soutenir que le comité de mendicité a des vues d'Ancien Régime sur les hôpitaux, c'est renforcer l'ancrage prérévolutionnaire du CGH. Or, si les inspirations d'Ancien Régime sont patentes à la création de l'institution, elles ne sont d'abord pas les seules – à notre sens –, et ensuite elles ne proviennent certainement pas de la Rochefoucault-Liancourt et ses collègues.

Autre élément militant pour les liens entre l'administration des hôpitaux de Paris et le Comité de Mendicité, le Rapport sur la nouvelle distribution des secours proposés dans le

département de Paris, susmentionné. On présente généralement la loi du 16 vendémiaire an V 139 Frangos 1997, p.207, note 52.

140 Weiner 1993, p.91.

141 Anonyme 1790, qui fut présenté au Comité de Salubrité par son auteur en 1791 et forme la base du Projet de décret sur l'enseignement et l'exercice de l'art de guérir, présenté au nom du Comité de Salubrité, cf.

(7 octobre 1796) municipalisant la gestion des établissements hospitaliers comme l'abdication des ambitions nationales en la matière, expression du retour aux conceptions d'Ancien Régime, et décision qui va perpétuer les inégalités territoriales pendant au moins un demi- siècle142_{. La loi transfère la gestion des hospices à la commune en instituant des}

« Commissions administratives », composées de 5 membres. Elle lui confère une autonomie financière en imposant la nomination d'un receveur143_{, nommé par la commission. Dans le}

même mouvement, la loi du 23 messidor an II (11 juillet 1794) nationalisant les biens hospitaliers (cf. infra note 151) était définitivement abrogée, et les biens vendus devaient être remplacés par des biens nationaux de même produit. En contrepartie de cette indépendance financière, le gouvernement se dégageait de toute obligation en la matière : aucun secours ne pourrait plus être accordé aux hospices sans autorisation expresse du Corps Législatif.

Cette loi directoriale est effectivement à l'opposé des idées de la Constituante, mais c'est peut-être oublier qu'elle avait un antécédent : un arrêté du directoire du département de la Seine du 11 avril 1791 qui confiait la surveillance effective des hôpitaux de Paris à une commission de cinq membres144_{, suite la démission des anciens administrateurs de l'Hôtel-}

Dieu, de l'Hôpital Général et des autres établissements de bienfaisance. Jean Imbert présente clairement la loi du 16 Vendémiaire an V comme l'extension « à la France entière [du] principe parisien » posé cinq ans plus tôt, et au sujet duquel il écrit :

« La rupture avec l'Ancien Régime était dès lors totale : d'une part, la municipalité se trouvait être dépossédée de son traditionnel droit de regard sur les hôpitaux au profit d'un organisme collégial, émané de l’administration de la commune puis du département, par conséquent indépendant ; d'autre part la multitude des établissements particuliers s'évanouissait définitivement pour faire place à une administration

142 Rochaix 1996 [1959], p.116.

143 Équivalent de nos comptables actuels.

144 Cf. infra pp.52 & sq., les établissements devant même être régis directement par la commission des secours publics (qui succéda au Comité de Mendicité et de Salubrité en octobre 1791) pendant quelques mois. Cf. Bertogne, l'Administration générale de l'Assistance Publique à Paris, Paris, 1935 cité par Imbert 1954, p.225.

unique et gigantesque ; la commission [...] allait fusionner la diversité réglementaire des anciens hospices en une discipline uniforme, les ressources éparpillées en une caisse unique, les vénérables personnes morales respectueuses du droit des fondateurs en un service public révolutionnaire et centralisé à outrance. »145

Or, ces mesures sont frappantes de proximité avec celles proposées par le rapport du Comité de Mendicité sur les secours parisiens. Maintenant que les mêmes principes gouvernant l'organisation des secours dans le royaume s'appliquent à la capitale, ils doivent cependant être adaptés en raison de « l'étendue de la capitale, de la multiplicité des étrangers qui y abondent, de la misère qui, par milles causes différentes, afflue, dans une grande ville, dans une proportion beaucoup plus forte » et parce que « dans aucun lieu du monde, les établissements charitables n'ont plus besoin d'une entière réforme »146_{. Reprenant les}

propositions faites auparavant147_{, il suggère la création d'un comité de huit personnes}

nommées et subordonnées au directoire de département, chargées de transmettre la politique de ce dernier à des comités de surveillance de quatre personnes, nommés eux par la municipalité et chacun responsables de l'inspection, la police et la conduite supérieure d'un des établissements de secours. Si la formulation originale n'est pas des plus cristalline148_{, on}

comprend bien l'objectif : assurer un surplus de direction aux établissements parisiens vu leur taille, sans froisser le département et la municipalité qui se trouvent recouper le même

145 Imbert 1954, pp.225–226.

146 Bloch & Tuetey 1911, pp.758–759.

147 Préférence pour les secours à domicile, établissement de chirurgiens fonctionnaires, maintien de grands hôpitaux pour l'instruction, création d'établissements de convalescents, de vénériens, de payants, d'aliénés, d'hospices, d'inoculation. On y trouve des données chiffrées très détaillées sur les besoins de la capitale dans lesquels nous n'entrerons pas ici pp.770 et 773-776.

148 Qu'on en juge : « Ce comité, agent du directoire du département, doit être nommé par lui, puisqu'il a la responsabilité des succès ou des fautes de cette grande administration. Cette agence [ou comité], qui serait le conseil et le premier moyen d'exécution du directoire, lui serait absolument subordonnée, ne recevrait que de lui son mouvement, et l'imprimerait aux comités de surveillance, qui, composés de quatre personnes, auraient chacun l'inspection, la police et la conduite supérieure d'un des établissements de secours du département. Ces comités de surveillance devraient être choisis par la commune de Paris, pour les établissements de la capitale. […]

La municipalité de Paris, faisant pour la capitale fonction de district, pourrait être déléguée par le

département pour le soin des hôpitaux. Alors elle aurait, sous le département, l'administration supérieure de ces établissements, et cette fonction n'aurait rien de contradictoire avec elle de l'Agence de secours, qui, encore une fois, serait le conseil de département. » Bloch & Tuetey 1911, p.768.

territoire.

On voit bien dès lors que ce qui sera le cadre problématique auquel le CGH sera sommé