transformácie štátnych nemocníc aj na neziskové organizácie
Poslanci NR SR schválili 2. decembra 2004 vládnu novelu (č. 720/2004 Z.z.) zákona (č. 578/2004 Z.z.) o poskytovateľoch zdravotnej starostlivosti, zdravotníckych pracovníkoch a stavovských organizáciách v zdravotníctve, ktorou sa o ďalší rok predĺžila ochrana zdravotníckych zariadení pred exekúciami. Predkladateľ novely – Ministerstvo zdravotníctva (MZ) SR zdôvodňovalo potrebu prijatia úpravy tým, že zdravotnícke zariadenia, ktoré sa majú podľa zákona o poskytovateľoch zdravotnej starostlivosti (pozri str. 132) transformovať do konca roku 2006 na akciové spoločnosti, budú od januára 2005 práve v procese transformácie veľmi zraniteľné.
Riešenie ich záväzkov ešte nie je dokončené, pričom vláda SR na krytie záväzkov zdravotníckych zariadení uvoľnila 7,3 mld. Sk a na sumu 1,3 mld. Sk hľadala zdroje. Zároveň nebol doriešený záväzok zdravotníckych zariadení voči Sociálnej poisťovni. Preto MZ SR považovalo za účelné dočasne obmedziť možnosť exekúcie majetku, liekov a finančných prostriedkov na účtoch týchto zdravotníckych zariadení a spustiť tvrdé rozpočtové obmedzenia až od momentu ich transformácie na akciové spoločnosti. V tomto časovom období by malo zároveň dôjsť k ich definitívnemu oddlženiu.
Do 31. decembra 2005 budú z exekúcií a výkonu rozhodnutia vyňaté finančné prostriedky, ktoré sú určené na poskytovanie zdravotnej starostlivosti, a majetok všetkých typov zdravotníckych zariadení. Oproti vládnemu návrhu bol v parlamente schválený pozmeňujúci návrh, ktorý rozšíril ochranu pred exekúciami aj na zdravotnícke zariadenia v pôsobnosti obcí a samosprávnych krajov, ako aj na neziskové organizácie, ktoré poskytujú zdravotnú starostlivosť. Tento návrh pravdepodobne vyplynul zo situácie, kedy obce a "župy" začali nemocnice a polikliniky pod svojou zriaďovateľskou kompetenciou prenajímať, predávať alebo prevádzať na neziskové organizácie, aby sa vyhli exekúciám. Samospráva verila, že staré záväzky delimitovaných zdravotníckych zariadení sa ešte podarí vysporiadať cez štátnu akciovú spoločnosť Veriteľ (pozri HESO 4/2003).
Ďalším pozmeňujúcim návrhom, s ktorým MZ SR súhlasilo, sa docielilo, že aj štátne zdravotnícke zariadenia sa budú môcť transformovať nielen na akciové spoločnosti, ale aj na neziskové organizácie poskytujúce všeobecne prospešné služby. Argumentom za má byť údajná výhodnosť takejto právnej formy pre menšie nemocnice. Pri prerokúvaní šestice reformných zákonov (pozri str. 132) požadovali umožnenie takejto formy transformácie niektorí opoziční politici a lekárske organizácie, pričom minister zdravotníctva Rudolf Zajac bol vtedy kategoricky proti, keďže neziskové organizácie v porovnaní s akciovými spoločnosťami nemajú podľa jeho vtedajších slov jasné kompetencie, vzťahy, audit, účtovníctvo a fungujú v mäkkých
rozpočtových obmedzeniach.
Po schválení transformácie štátneho zdravotníckeho zariadenia na neziskovú organizáciu vládou vloží štát svoj majetok do novej organizácie s tým, že s vlastníckym právom k majetku štátu, ktorý prešiel do vlastníctva neziskovej organizácie, prechádzajú aj práva a záväzky súvisiace s týmto majetkom. To podľa kritikov znamená odštátnenie majetku transformovaných nemocníc v prospech prípadných záujemcov (zdravotnícki pracovníci alebo právnické osoby, ktoré preukážu pôsobenie v oblasti poskytovania zdravotnej starostlivosti, sociálnej pomoci alebo humanitárnej starostlivosti), zatiaľ čo pri transformovaných nemocniciach s právnou formou akciovej spoločnosti si štát musí ponechať minimálne 51% akcií, pričom ostatné môže bezodplatne previesť na verejné vysoké školy, samosprávne kraje alebo obce, ktoré potom majú mať 10-ročný zákaz nakladania s týmito akciami.
Oponenti kritizovali, že sa týmto krokom narušil a zmäkčil princíp reformy v oblasti transformácie zdravotníckych zariadení. Podľa kritikov MZ SR presadilo túto zmenu aj preto, lebo zistilo, že v neziskových organizáciách sa voľnejšie narába s majetkom, resp. si uvedomilo, že nestihne oddlžiť štátne nemocnice pred skončením vyššie spomínanej ochrany pred exekúciami. Štátne zdravotnícke zariadenia, ktoré budú transformované na neziskové organizácie, budú totižto požívať v rozsahu svojho tzv. prioritného majetku (určený výlučne na zabezpečenie všeobecne prospešných služieb, t.j. na poskytovanie zdravotnej starostlivosti) ochranu pred exekúciami i po roku 2005.
Poslanci NR SR schválili 2. decembra 2004 aj novelu (č. 719/2004 Z.z.) zákona (č. 581/2004 Z.z.) o zdravotných poisťovniach a dohľade nad zdravotnou starostlivosťou, ktorej cieľom bola ochrana majetku a finančných prostriedkov všetkých doteraz existujúcich zdravotných poisťovní pred exekúciami, obdobne ako sa to stanovilo u zdravotníckych zariadení. Z exekúcií sa do vzniku akciovej spoločnosti, najneskôr však do 31. decembra 2005, vylúčil majetok zdravotnej poisťovne, ak bol obstaraný z prostriedkov poistného, a finančné prostriedky, ktoré sú určené na úhradu za poskytnutú zdravotnú starostlivosť.
MZ SR v dôvodovej správe k novele uviedlo, že aj zdravotné poisťovne, ktoré sa mali na základe zákona o zdravotných poisťovniach a dohľade nad zdravotnou starostlivosťou (pozri str. 126) transformovať na akciové spoločnosti do konca júna 2005, budú práve v procese transformácie veľmi zraniteľné. Riešenie ich záväzkov nebolo dokončené aj vďaka komplikáciám s osobitným účtom prerozdelenia, a preto MZ SR považovalo za účelné dočasne obmedziť možnosť exekúcie majetku a finančných prostriedkov na účtoch zdravotných poisťovní a spustiť tvrdé rozpočtové obmedzenia až od momentu ich transformácie na akciové spoločnosti, kedy by zároveň malo prísť aj k definitívnemu vyriešeniu ich záväzkov.
Decembrovou novelou (č. 718/2004 Z.z.) zákona (č. 580/2004 Z.z.) o zdravotnom poistení sa z exekúcií a výkonu rozhodnutia vylúčilo do 31. decembra 2005 splatné poistné a poistné, ktoré sa stane splatné v budúcnosti.
Prijaté opatrenia hodnotili proponenti ako logický krok na získanie času na dokončenie oddlženia zdravotníckych zariadení a zdravotných poisťovní a ich bezproblémovej transformácie na akciové spoločnosti, čím by sa malo zabrániť ohrozeniu poskytovania zdravotnej starostlivosti v dôsledku možných exekučných rozhodnutí.
Zákaz exekúcií zdravotných poisťovní a zdravotníckych zariadení a jeho sústavné predlžovanie bolo hodnotené odborníkmi v rámci projektu HESO už 3-krát negatívne (pozri HESO 3/2001, 4/2001, 4/2002). Kritici poukazovali na fakt, že exekúcie sú jednou zo štandardných možností, ako sa veritelia môžu efektívne dostať k svojim peniazom, čo sa im týmto ustanovením odoprelo.
Podľa nich boli týmto krokom znevýhodnení jednotliví účastníci trhu - v tomto prípade veritelia, narušilo sa podnikateľské prostredie a ústavné práva týkajúce sa súkromného vlastníctva.
Podobné nesystémové opatrenia naštrbujú dôveru trhu. Trhové pravidlá sa musia podľa nich vzťahovať aj na zdravotné poisťovne a zdravotnícke zariadenia.
Kritika bola vyslovená i nad skutočnosťou, že novely boli prijaté rýchlo a v tichosti - v skrátenom legislatívnom konaní, pričom reformné zákony, ktoré boli schválené len tesne predtým - 21.
októbra, boli týmito novelami pozmenené ešte pred nadobudnutím ich účinnosti.
Všetky tri novely nadobudli účinnosť 1. januára 2005.
Komentár hodnotiacej komisie k opatreniu:
Reforma zdravotníctva a transformácia nemocníc je celospoločensky, ako aj politicky veľmi citlivou záležitosťou. Viacerí respondenti považovali výhody opatrenia (ochrana zdravotníckych zariadení, pokiaľ nie sú definitívne oddlžené) ako mierne prevyšujúce jeho nevýhody (nesystémovosť, diskriminácia ostatných). Opatrenie však pôsobilo ako šité horúcou ihlou.
Pri hodnotení zaznelo mnoho kritických názorov. Podľa nich bolo nutné konečne nastaviť tvrdé rozpočtové obmedzenia aj voči zdravotníckym zariadeniam. Výsledky analýzy, ako nemocnice
obstarávajú, jasne ukázali, že tieto zariadenia stále nedostatočne reagujú na nutnosť ekonomizácie ich fungovania, nehovoriac o kvalite služieb pacientom.
Otvorenie zdravotníckych zariadení štandardným ekonomickým procesom, medzi ktoré nesporne patria i exekúcie, príp. bankrot, malo byť jedným z pilierov reformy zdravotníctva. „Treba chápať, že politicky je to ťažko presaditeľné, ale to bude vždy“, konštatovali kritici. Prirovnali to k stavu, keď vláda a parlament učia dieťa plávať v bazéne s prísľubom, že keď sa to naučí, tak potom mu tam napustia aj vodu. Dovtedy nie, veď by sa mohlo utopiť... Podľa členov hodnotiacej komisie sa manažéri zdravotníckych zariadení i zdravotných poisťovní naučia efektívne hospodáriť len vtedy, ak nad nimi bude visieť hrozba exekúcie či bankrotu. Netreba sa báť trhu v zdravotníctve. Ten je totižto najlepším filtrom, ktorý prepustí ďalej len zdravo hospodáriace subjekty, čo je podmienkou pre stálu udržateľnosť poskytovania kvalitných zdravotníckych služieb.
Jeden respondent vyjadril pochybnosti o poctivých úmysloch tohto opatrenia. Vnímal ho ako predprípravu už vopred dohodnutej a vytipovanej privatizácie. Varoval pred manipulovanou privatizáciou bez dostatočnej súťaže pri otáznych dopadoch na stav zdravotníckych zariadení, najmä pri veľkých lukratívnych a výnosných zariadeniach s veľkým spádovým zázemím a pri špecializovaných pracoviskách.
S rozšírením foriem transformácie štátnych nemocníc aj na neziskové organizácie jedna časť hodnotiacej komisie v zásade súhlasila, avšak druhá časť názorového spektra to považovala za oslabenie trhového princípu alebo len za vykročenie a zastavenie na polceste. Nemocnice nebudú mať síce už postavenie štátnej organizácie, avšak ich majetok štátu zostane. Neziskové organizácie ho majú len v správe, pričom ho nemôžu efektívne spravovať, keďže zákon nedovoľuje jeho odpredaj. Zástanca tohto opatrenia poukázal na fakt, že pri dobrej vôli sa dajú nastaviť tvrdé rozpočtové obmedzenia aj v neziskových organizáciách, pričom tie môžu podliehať prísnejším pravidlám transparentnosti, keďže nie sú viazané na Obchodný zákonník, na ktorý sa odvolávajú obchodné spoločnosti pri dodržiavaní minimálnych štandardov transparentnosti.
Zlúčenie 6 štátnych nemocníc v Bratislave a dvoch v Košiciach
Rozhodnutím ministra zdravotníctva SR o zrušení štátnej príspevkovej organizácie zanikla 31.
decembra 2004 Fakultná nemocnica s poliklinikou Košice na Triede SNP zlúčením so štátnou príspevkovou organizáciou Fakultná nemocnica L. Pasteura Košice na Rastislavovej ulici. Ďalšími rozhodnutiami ministra zdravotníctva o zrušení štátnych príspevkových organizácií zanikla 31.
decembra 2004 právna subjektivita nasledujúcim ústavným zdravotníckym zariadeniam v Bratislave: Fakultná nemocnica Bratislava na Mickiewiczovej ulici, Fakultná nemocnica s poliklinikou akad. L. Dérera Bratislava na Kramároch, Fakultná nemocnica s poliklinikou sv. Cyrila a Metoda v Petržalke na Antolskej ulici, Národný ústav tuberkulózy a respiračných chorôb v Podunajských Biskupiciach, ako aj Psychiatrická nemocnica P. Pinela v Pezinku a od začiatku roku 2005 sa zlúčili so štátnou príspevkovou organizáciou Fakultná nemocnica s poliklinikou Ružinov, Bratislava. Zmenil sa tiež názov tejto zlúčenej štátnej príspevkovej organizácie na "Fakultná nemocnica s poliklinikou Bratislava".
Podľa zákona o poskytovateľoch zdravotnej starostlivosti, zdravotníckych pracovníkoch a stavovských organizáciách v zdravotníctve (pozri str. 132) sa zlúčené štátne nemocnice budú v roku 2005 transformovať na akciové spoločnosti ponajprv so 100%-nou účasťou štátu. MZ SR má záujem, aby v Bratislave a Košiciach existovali tzv. univerzitné nemocnice. To znamená, že po ich transformácii na akciové spoločnosti by vo vlastníckych a riadiacich štruktúrach figurovali v Bratislave Univerzita Komenského a v Košiciach Univerzita Pavla Jozefa Šafárika. Vyššie uvedený zákon umožňuje bezodplatný prevod akcií transformovaného zdravotníckeho zariadenia na verejné vysoké školy, samosprávne kraje alebo obce. Tie majú 10-ročný zákaz nakladania s týmito akciami a minimálne 51% akcií musí zostať vo vlastníctve štátu.
Hlavným cieľom Ministerstva zdravotníctva (MZ) SR bolo zlúčením nemocníc docieliť zvýšenie efektivity zariadení, ktoré doteraz hospodárili väčšinou so stratou. MZ SR tvrdilo, že sa ľahšie zníži rast ich dlhu, keď sa zlúčia. Mala sa odstrániť nadbytočnosť, duplicita, znížiť sa mali niektoré náklady na administratívu, servisné náklady na zásobovanie, právnu službu, ekonómov (fixné náklady). Minister zdravotníctva Rudolf Zajac uviedol ako podporný argument pre potrebu zvýšenia efektivity nemocníc príklad, že v Bratislave bolo denne priemerne tisíc voľných postelí.
Okrem zníženia lôžkových kapacít ústavných zariadení v Bratislave a Košiciach sa očakávala tiež reštrukturalizácia jednotlivých oddelení, ich špecializácia alebo reprofilácia, aby sa odstránila prípadná duplicita a racionalizoval sa tak aj stav pracovníkov. Proponenti dúfali v úspory z rozsahu - zvýšiť by sa mohol objem dodávok od jedného dodávateľa, či už na technické prostriedky, zdravotné pomôcky, lieky alebo potraviny, a tým by sa mohli znížiť nákupné ceny zdravotníckeho zariadenia.
Kritici poukazovali na možný rozpor s deklarovanými princípmi reformy zdravotníctva, medzi ktoré patrí zavedenie konkurencie, a teda súťaživosti, medzi zdravotníckymi zariadeniami. Avšak po
zlúčení košických a bratislavských nemocníc vznikli dve dominantné zariadenia na slovenskom zdravotníckom trhu, ktoré sú centrálne riadené a v konečnom dôsledku to môže podľa nich viesť k zvýšeniu cien a zníženiu kvality služieb a komfortu pre pacientov. Z hľadiska vzniku konkurenčného prostredia na strane poskytovateľov zdravotníckych služieb by bolo podľa oponentov výhodnejšie, keby sa v prípadnej privatizácii zdravotníckych zariadení odpredávali podiely v rôznych nemocniciach rôznym investorom, a nie podiel jednej zlúčenej obrovskej inštitúcie jednému podnikateľskému subjektu, ktorý tak môže ľahšie získať monopolné postavenie na trhu.
Viacerí riaditelia zlúčených nemocníc vyjadrili nádej, že spojenie prinesie výhody. Niektorí zamestnanci sa obávali zániku oddelení, prípadne celých nemocníc a zlúčenie považovali za snahu rozpredať ich majetok. Kritizovali, že sa o zlučovaní dozvedeli ako o konečnom riešení, bez diskusie a odborných analýz o výhodách tohto procesu.
V Bratislave sa koncom roka 2001 zlúčili nariadením bývalého ministra zdravotníctva Romana Kováča nemocnice v Ružinove a na Mickiewiczovej ulici. Fúzia vyvolala u vedenia, ako aj u zamestnancov nemocnice v Ružinove nespokojnosť a protestovali proti nej. Podľa nich spojenie poškodilo hospodársku situáciu ružinovskej nemocnice a predošlý minister ho pripravil narýchlo a nekompetentne. Po roku spoločného fungovania podpísal terajší minister Rudolf Zajac rozdelenie oboch nemocníc znovu na dva samostatné subjekty. Predošlé zlúčenie v roku 2001 označil za nezmyselné a nelogické a ako príklad násilného zasahovania štátu a selektívneho opatrenia hospodárskej politiky, ktoré nevytváralo univerzálne prostredie pre všetkých poskytovateľov systému.
Komentár hodnotiacej komisie k opatreniu:
Zlúčenie štátnych nemocníc v Bratislave a Košiciach bolo hodnotiacou komisiou vnímané kontroverzne. Viacerí odborníci neboli presvedčení, že zlúčenie nemocníc prinesie viac pozitív ako negatív. Mali obavu, že vzniknú zle riadené monopolné subjekty, ktoré budú poskytovať menej kvalitné služby. Rizikom môže byť i zneužívanie dominantného postavenia zlúčených nemocníc, pričom zdravotné poisťovne budú obmedzené s takýmito "kolosmi" efektívne vyjednávať, čo deformuje celý zdravotnícky trh.
Viacerí respondenti spochybňovali, že zlúčením nemocníc bude ich prevádzka výrazne lacnejšia a efektívnejšia. Pýtali sa, prečo potom podľa tejto logiky nezlúčime aj všetky vysoké školy a univerzity v Bratislave, bratislavské divadlá alebo všetky okresné súdy v Bratislave? Náklady zdravotníckeho zariadenia až tak veľmi neovplyvňuje to, či je to samostatné zariadenie, alebo či je súčasťou väčšieho celku. Náklady na energie nemocnici neklesnú len preto, že už si ich neplatí sama, ale ich platí väčší organizačný celok. Kritici nesúhlasili ani s argumentom, že v zlúčenej nemocnici sa zjednoduší jej manažovanie. Podľa nich sa jednoduchšie riadi v "jednom dvore" než z jedného konca Bratislavy na druhý a pod. Úspora sa môže črtať napríklad pri hromadných nákupoch – množstevné rabaty pri odberoch väčšieho počtu, lepšie platobné podmienky, avšak ani to nie je isté, nehľadiac na to, že giganty sa vždy ťažšie strážia z hľadiska efektívnosti finančných tokov. Koniec koncov, efektívnosť hospodárenia treba popri úrovni zlučovaných nemocníc sledovať najmä na ich najnižších jednotkách - na jednotlivých oddeleniach a prevádzkach.
Podľa mnohých hodnotiacich išlo o nie príliš vydarený experiment a neperspektívny krok.
Nemocničné "megakalosy" sa podľa nich po čase opäť zmenšia, tak ako je to v zahraničí, navyše slovenské obyvateľstvo starne, a teda existuje predpoklad, že popri súčasných zariadeniach budú vznikať ďalšie menšie nemocnice. Opatrenie pôsobí podľa oponentov demotivačne na lekárov (hrozba prepustenia, rušenie oddelení, vidina neustálych zmien a pod), čo podľa nich môže znížiť komfort a kvalitu poskytovaných služieb pre pacientov.
Otáznym ostáva, či sa uskutoční následná privatizácia zlúčených nemocníc. V takom prípade sa nemocnice nemali zlučovať, ale jednotlivo privatizovať, aby sa zabezpečilo zdravé konkurenčné prostredie na trhu. Súkromní vlastníci by potom mohli sami rozhodnúť, či je ekonomicky výhodnejšie zlúčiť nejaké nemocnice do jednej alebo nie.
Zástancovia opatrenia tvrdili, že vznikom univerzitných nemocníc budú lepšie podmienky na výchovu mladých absolventov a tiež na výskum. Vyjadrili nádej, že zlúčené nemocnice budú riadiť schopné manažmenty, ktoré sa budú skladať najmä z kvalitných manažérov, ekonómov a právnikov, a len minimálne z lekárov, nakoľko tí sa v minulosti ako riadiaci pracovníci veľmi neosvedčili.
V apríli 2005 prišlo vedenie Fakultnej nemocnice s poliklinikou Bratislava (FNsPB) s návrhom zlúčiť všetky pracoviská (lôžkové časti) FNsPB do dvoch budov - v Ružinove a Petržalke, odpredať prebytočný majetok a zdroje z predaja uvoľnených kapacít použiť na financovanie nových moderných pracovísk s kapacitou 1000 lôžok. V júli 2005 však manažment zmenil svoje rozhodnutie a jeho nový návrh predpokladá odštátnenie predmetných 4 pracovísk (na Mickiewiczovej ulici, na Kramároch, v Podunajských Biskupiciach a v Pezinku; pri posledných dvoch sa ráta s transformáciou na neziskové organizácie). Podľa nového návrhu by sa mal počet
lôžok fakultnej nemocnice znížiť o 790 (v predošlom návrhu to bolo o 1018) na 2710. Predpokladá sa aj znižovanie počtu zamestnancov do roku 2009 o 1682 na 3900 (z toho pokles zdravotníckych pracovníkov o 982 na 3367). Reštrukturalizácia FNsPB je nevyhnutná kvôli transformácii nemocnice na akciovú spoločnosť do konca roku 2006 a súvisiacemu prechodu k vyrovnanému hospodáreniu.