LA NOTION DE JUSTICE SOCIALE

 Antoine LAZARUS, Professeur de Santé Publique et de Médecine Sociale. Université de Paris Nord

Jean SIMOS (Président de séance) - J'ai l'honneur et le grand plaisir d'accueillir le Professeur Antoine LAZARUS, personnalité bien connue dans le monde de la santé publique. Je me réjouis beaucoup d'entendre son intervention.

Antoine LAZARUS - Je vous remercie de m'avoir invité et donné la parole.

J'ai un peu imprudemment accepté le sujet qui m'a été confié sans très bien comprendre ce qu'il signifiait. Il s'agit de la notion de justice sociale, dans un ensemble ou un contexte qui est le vôtre.

C'est en français ; c'est francophone mais on peut déjà imaginer que, selon les traductions, les cultures d'un pays à l'autre, presque parfois d'un endroit à l'autre, selon évidemment les religions ou les non-religions (soit la non-connaissance du "tous", qui est le cas de beaucoup de personnes actuellement, soit la position militante de ne pas avoir de religion alors même que l'on en connaît complètement la morale et la culture et qu'on l'a intégrée, c'est-à-dire la position classique de l'athéisme), selon les âges de la vie, on verra évidemment que "justice sociale, villes, villages Santé"

nécessite parfois davantage des pratiques en commun presque silencieuses pour être à peu près sûr que l'on fait la même chose, mais que, dès que l'on y met des mots, des définitions, dès que l'on essaye d'y coller quelques concepts (à part inviter un professeur supposé bien connu dans le milieu de la santé publique et pour croire qu'il a raison, qu'au fond on laissera la raison à quelqu'un qui ne nous concerne pas de trop près parce qu'il est ailleurs), ces choses sont difficiles à traiter.

Hier soir tard, j'ai consulté le dictionnaire et je me suis contenté de la première ligne de la définition de "justice" : "ce qui est juste et équitable".

Je pensais que l'on renverrait au moins à l'appareil de la justice (la justice d'Etat, le ministre de la justice, rendre justice...). Non ! C'est tout simplement "ce qui est juste et équitable".

Que signifie ce qui serait juste et équitable dans un colloque francophone sur "Villes-Santé, Villes et Villages en Santé", mais tout de même dans le cadre de l'Organisation Mondiale de la Santé, c'est-à-dire une sorte de recherche d'une approche qui serait un peu universelle, valable où que ce

soit, en Amérique du Nord comme en Afrique, comme en Asie, comme dans un village d'Italie ou de France ? Est-ce déjà pertinent ?

Dans "Villes-Santé", il y a le mot "santé", sur lequel il y a déjà des déclinaisons simples (cf. OMS) : "complet bien-être" ; c'est une utopie ; la complétude est toujours inaccessible. On peut éventuellement tendre vers un état, une sorte de dynamique mais, dès lors que l'on se demande si l'on va très bien, même si l'on était bien jusque là, le seul énoncé de la question fait sourdre une sorte d'inquiétude diagnostique, inquisitrice, existentielle. "Vais-je très bien ?"

Dès lors que l'on se pose la question, on ne va déjà plus très bien. Le doute même sur l'état de complet bien-être fait que l'on va se projeter, chercher organe par organe, facteur de risque par facteur de risque, fatigue par fatigue ("le téléphone sonne-t-il ?" ; "qu'ai-je laissé à la maison ?" ; impression de sommeil...) Dès lors que la question se pose, on n'est pas en état de complet bien-être.

Sur la santé, on peut par contre entendre qu'il y a le physique, le mental, le social (ce ne sont pas des scoops ; vous connaissez cela bien mieux que moi), mais je me suis demandé si, au travers de ces notions du physique, du mental et du social et peut-être de la notion de complétude (mais je vous en parlerai un peu plus tard), on pouvait le croiser avec ce que nous appellerions "justice" ou "justice sociale".

Autrement dit, la justice sociale peut-elle avoir un impact, un effet de facteur de risques (ce qui augmente ou diminue la probabilité de quelque chose) sur la santé physique, sur ce que l'on appellerait la santé mentale ? Peut-elle avoir un effet ou en tout cas des corrélations avec ce que, dans la définition de l'OMS, on appelle le "social" ? Tout le monde ne ressent pas les mêmes choses.

Prenons des exemples tout simples : dans ce qui est juste et équitable, serait-il juste et équitable que, dans un groupe social, tout le monde puisse accéder correctement au système de soins, avoir un niveau

suffisant d'éducation pour être le citoyen idéal, autonome, n'ayant besoin de personne ni de religion ni de protection sociale pour ne pas aller trop mal ?

On voit très bien que, même pour la santé physique, en termes de présence de facteurs de risques, d'accès à la guérison si elle est possible, d'accès à la rééducation, à la réadaptation, la justice impliquerait qu'il y ait une égalité des chances et une égalité d'accès, ce qui n'est pas le cas partout. Même lorsqu'il existe un système national, comme dans beaucoup de nos pays, tout le monde dans la société ne s'en sert pas de la même manière, n'y a pas les mêmes chances d'accès. Hier, vous avez parlé longuement de tous les programmes autour de l'accès des personnes en difficultés dans différents pays.

Du point de vue de la santé mentale, je ne dis pas "morale" mais

"mentale", c'est-à-dire le fonctionnement optimal, du point de vue du professionnel de santé, de l'appareil psychique. Cela pourrait-il se croiser avec "justice sociale", avec "justice" tout court, avec "organisation sociale"

ou avec les deux ?

Certains étrangers sont en situation très difficile par rapport à la législation de leur pays ou à l'accès au dispositif ; des personnes appartenant à des minorités se sentent pourchassées pour des questions ethniques, de jugement a priori les renvoyant à un état de moins grand droit ou de non-droit, à un état de sous-hommes ou à un état de population qui risque d'être tuée du fait de sa simple appartenance culturelle. Ces personnes se sentent-elles bien psychologiquement ? Peut-on être en bonne santé mentale si l'on a l'impression d'être traité d'une manière discriminatoire ?

Je ne vais pas jusqu'à des traitements inhumains et dégradants, encore que beaucoup de formes actuelles de ces traitements, c'est-à-dire des formes de torture ou de marginalisation, pour ne pas laisser de traces, pour que les journalistes ne puissent rien photographier, vont jouer sur de la maltraitance psychologique délibérée, organisée, avec tous les savoir-faire empiriques et comportementaux ou comportementalistes que l'on peut vérifier, enseigner, parfois utiliser dans un sens positif ou négatif.

Du côté social, il n'y a pas non plus de "scoop". Les facteurs de risques vont agir également en termes de croisements état de santé, espérance de vie, mortalité infantile, probabilités d'intoxication saturnienne par le plomb, probabilités d'accidents dans le monde du travail ou dans la vie quotidienne, probabilités d'incarcération si l'on considère l'incarcération comme étant le signe que cela ne va pas très bien dans le rapport entre la personne et la société. Nous allons croiser toute une série de facteurs qui seraient moins présents s'il y avait une plus grande justice sociale : absence de formation, questions de logement, d'emploi, de marquage par des minorités apparaissant comme des populations dangereuses ou pas, etc.

Mais dès lors qu'il s'agit de social, il me semble que les choses deviennent assez compliquées, même si l'on parle du mental. Restons-nous d'une manière très rationnelle, très objective, très pragmatique sur la justice sociale qui serait réduite à ce que les épidémiologistes ou les économistes savent observer, c'est-à-dire une justice dans la répartition des biens, des connaissances, du niveau d'autorité, dans la promotion de la santé dès qu'il faut être un peu maître de soi ? "Maître de moi comme de l'univers", si je puis dire mais, sans aller aussi loin, c'est maître de soi pour conduire sa vie, être responsable face aux structures, être co-acteur, co-organisateur, co-décideur, aussi bien de ce qui nous concerne que de la chose politique, de la chose de la cité, puisque nous sommes dans un groupe social.

Mais lorsque l'on a dit cela et que l'on peut un peu l'objectiver, on sait bien (certains d'entre nous ont beaucoup travaillé sur ce sujet) que, dans tout ce que nous mettons sous le grand chapeau "souffrance", "souffrance psychique", "inégalités", "sentiment de honte", "faille narcissique" (l'idée de soi est comme fêlée, comme abîmée, les individus n'étant pas solides, ne croyant pas en eux), il y a des personnes dites "en difficulté", que nos services sociaux essayent de hisser en agissant pour elles. Or, lorsque tout est parfait, lorsque l'on a l'impression d'avoir à peu près réparé, gommé, organisé tous les indicateurs objectifs de leur malaise ou tout ce qui les faisait "plonger", on les met en scène, on les installe avec leur famille ou toutes seules dans un endroit où il y a tout (logement, nourriture, minimum de ressources) et, sous nos yeux découragés, elles "replongent".

C'est comme si certains, indépendamment des questions de la répartition visible des moyens de vivre concrets, n'avaient pas ce qui se passe à l'intérieur pour y arriver. A l'extrême, certaines personnes qui ont tout, même parfois la jeunesse, la beauté et l'éducation, se suicident.

En termes de justice sociale, faut-il uniquement aller chercher ce que nous pouvons observer dans ce qui se mesure et ce qui se pèse ou faut-il également interroger l'idée que les individus ont d'eux-mêmes, l'idée de justice ou d'injustice, l'idée individuelle ou collective mais sous-jacente dans les groupes ?

Je ne conclurai pas en vous donnant des recettes mais je veux plutôt essayer de réfléchir à haute voix. En Inde, il y a un certain nombre d'années, on m'a demandé à quoi ressemblaient les nouveaux pauvres dans mon pays, dont on parlait beaucoup.

J'ai expliqué : "Le modèle est plutôt périurbain, en habitat collectif ; à la fin du mois, le loyer est impayé, etc."

- "Ah bon ? Ils ont un appartement ?" me disait-on

- "L'électricité et le gaz peuvent être coupés, sauf s'il y a des enfants."

- "Ah bon ? Ils ont l'électricité et le gaz ?"

- "Oui, mais les objets sont achetés à crédit ; on peut faire saisir la télévision..."

- "Ah bon ? Ils ont la télévision ?"

- "Les quinze premiers jours, ils mangent à peu près équilibré mais, à la fin du mois, ils mangent seulement du riz, des pommes de terre..."

- "Ah bon ? Ils mangent tous les jours ?"

- "La voiture est sur le parking mais les pneus sont lisses, sauf si l'on a volé des pneus en meilleur état et si l'on sait s'y prendre... L'assurance n'est pas payée et l'on n'a pas d'essence pour rouler."

- "Ah bon ? Ils ont une voiture ? Evidemment, ils ne sont pas soignés, parce que les soins sont trop chers..."

- "Si, c'est possible dans notre pays."

- "Ah bon ? Mais ils ne vont pas à l'école, c'est trop cher..."

- "Si, elle est gratuite..."

Etc.

- "Que sont ces nouveaux pauvres, dont vous nous décrivez un niveau de vie supérieur à celui de notre bourgeoisie moyenne ?"

Je répondais à cela que, dans le milieu où nous vivons, cela se situe par rapport aux autres et que certains individus, ayant le sentiment que c'est plus difficile, qu'ils ont moins, qu'ils n'ont pas les sécurités (comme on l'a dit en France dans nos travaux sur la précarité), qu'ils ne sont pas sûrs d'avoir encore demain ce qu'ils ont aujourd'hui, que la manière de se projeter eux-mêmes ou de projeter leurs proches dans l'avenir n'est pas solide, que cela peut s'abîmer ou se déliter à tout moment, ressentent profondément, individuellement ou en groupe, une insécurité, alors que d'autres ont un sentiment de sécurité dans la même organisation sociale.

L'image que les premiers donnent à l'extérieur est la même ; les vêtements sont les mêmes ; la mortalité infantile n'est pas forcément très supérieure ; la taille des enfants et des adultes est à peu près la même dans nos pays alors qu'il y a encore cinquante ans, les pauvres étaient plus petits ; leur puberté était plus tardive. Tout cela est lissé. On pourrait donc dire que, vu de l'extérieur, cela a incroyablement avancé en matière de justice sociale corrélée à la santé et que tout va bien en matière de droit à la survie, de nourriture suffisante et minimum pour quasiment tout le monde. Mais dès lors que l'on commence à observer le vécu du groupe

social, il existe ce vécu inégalitaire qui est le débat actuel que nous connaissons dans la plupart des pays riches.

Je vais maintenant prendre quelques risques. Je suis médecin dans la spécialité "santé publique" ; à mon sens, la santé n'est pas de la médecine et cela pose un vrai problème aux médecins de santé publique : où faut-il se poser pour agir en santé publique ? Où l'on se pose dans le champ de la maladie, comme la plupart de mes collègues enseignants...

Pour être enseignant en France, il faut être hospitalo-universitaire. En gros la pratique est donc à l'hôpital et c'est depuis l'hôpital (l'endroit où l'on gère le flux des malades) que l'on voit la santé publique. Evidemment, il est très nécessaire que l'hôpital améliore sans cesse ses prestations pour que les patients n'en sortent autant que possible pas plus mal que lorsqu'ils y étaient entrés, mais tel n'est pas l'endroit de la santé.

Le milieu professionnel est collé à l'action, avec toutes les difficultés quotidiennes pour y arriver, avec son impuissance, avec cette sorte de militance de certains qui en font même beaucoup plus que ce qu'on leur demande ou que ce pour quoi ils sont payés. Quels que soient les progrès, les individus restent mortels ; on vieillit et les inégalités sociales existent.

Dans ce contexte, où peut-on se mettre pour aller examiner les choses un peu plus globalement ?

Pour nous, cela a été depuis un certain nombre d'années toute la stratégie de l'entrée des sciences humaines en médecine, encore que beaucoup d'entre elles sont parfois très objectivantes et contournent les tabous des croyances, de l'inconscient, de l'irrationalité. Mais, quoi qu'il en soit, j'essaye pour ma part de me décaler en examinant nos fonctionnements de santé dans le monde occidental comme nous examinerions le fonctionnement des croyances sur la maladie et ses déterminants, et la santé dans une population vivant encore complètement dans la forêt ou une population ayant des pratiques animistes avec des sorciers ou des chamans.

Leur façon de voir la santé, de voir les corrélations entre l'organisation sociale et la santé, les corrélations entre le respect des règles ou l'infraction des tabous et la santé, n'est pas réductible à notre seule logique "santé publique" au sens technique du terme, si je puis dire.

C'est donc la raison pour laquelle vous allez m'entendre m'aventurer dans quelques hypothèses ou réflexions qui quittent un peu le champ habituel de la programmation par objectifs. Par ailleurs, dès les années 70, ayant beaucoup vu comment cela fonctionnait dans l'industrie au Québec et un peu aux Etats Unis, j'ai été l'un de ceux qui, en France, ont beaucoup proposé toute cette logique de programmation par objectifs, avec de surcroît tout un débat presque éthique sur le devoir que nous avons d'optimaliser les ressources de la communauté, l'argent public...

Ma réflexion ne signifie donc pas pour autant qu'il n'y ait pas simultanément à améliorer sans cesse nos procédures et le système mais, en même temps, qu'est-ce qui est à l'œuvre ?

Si je considère ce qui est juste et équitable, puisque nous sommes tout de même sur une notion de justice sociale, cette notion est-elle présente dans toutes les sociétés animales (nous en sommes une) ?

Est-il juste et équitable que l'herbivore soit mangé par le carnivore ? On ne sait pas trop... A supposer que nous ayons un programme écologique, où nous appliquerions nos présupposés humains, nous ferions de l'anthropomorphisme et l'on dirait qu'il faut protéger ces pauvres petites bêtes, qu'il faut protéger les plus faibles. Serait-il juste et équitable de protéger les herbivores contre des carnivores affamés ? On dirait que, dans ce cas, il serait également juste de ne pas condamner les carnivores à crever, donc de leur trouver une nourriture de substitution. Peut-être les OGM nous permettront-ils un jour de trouver des herbivores de substitution à donner aux carnivores...

Ce que je dis fait un peu sourire mais, si l'on interroge les questions de l'ordre naturel, c'est une conversation que nous avions tout à l'heure qui me fait associer à ce point le débat du début du siècle sur la question de l'eugénisme, où les médecins sont complètement présents, avec quelques

professeurs d'économie, des anthropologues, quelques juristes. Ils demandent ce qu'est cette drôle d'invention du monde occidental, qui suppose que les plus forts doivent protéger les plus faibles. Les plus forts eux-mêmes sont mortels ; ils sont susceptibles d'être malades ; ils peuvent avoir des difficultés pour la vie humaine parce que toute vie humaine est faite de difficultés.

Pourquoi faut-il donc consacrer le temps de vie des humains les plus forts à s'occuper les plus faibles, qui vont reproduire des plus faibles et altérer l'espèce, décourager parce qu'ils sont tristes à voir ? Qu'est-ce que cette sorte d'aberration de penser que c'est une vertu que maintenir en vie des individus abîmés, à qui l'on impose une torture vitale, tout simplement pour une sensiblerie ambiante ? On discute beaucoup de ce point.

Pourquoi faut-il que les dispositifs les plus forts s'occupent des plus faibles ? Pourquoi faut-il que l'argent de ceux qui réussissent le mieux aillent dans la répartition sociale faire vivre des personnes incapables de subvenir seules à leurs besoins ou des affreux paresseux qui auraient toutes les possibilités de travailler mais qui vivent très bien sur l'effort fait par les autres ? On peut le dire de différentes manières.

La question est de savoir pourquoi nous considérons comme juste, socialement, que l'effort de la solidarité existe, avec l'effort commun pour aider les plus faibles, au travers des programmes de survie ou des programmes de santé publique, et pourquoi non seulement on le fait mais certains d'entre nous estiment qu'il n'est pas bon d'aider les plus faibles en les assistant comme des objets, que cela doit de surcroît les transformer en citoyens co-acteurs et coauteurs des politiques de solidarité qu'on leur propose. Non seulement il faut se décarcasser pour eux mais il faut avoir mauvaise conscience de le faire parce que cela signifie que l'on prendrait le pouvoir sur eux. Non seulement on le fait pour eux mais il faut de surcroît les rendre co-acteurs d'un dispositif politique

La question est de savoir pourquoi nous considérons comme juste, socialement, que l'effort de la solidarité existe, avec l'effort commun pour aider les plus faibles, au travers des programmes de survie ou des programmes de santé publique, et pourquoi non seulement on le fait mais certains d'entre nous estiment qu'il n'est pas bon d'aider les plus faibles en les assistant comme des objets, que cela doit de surcroît les transformer en citoyens co-acteurs et coauteurs des politiques de solidarité qu'on leur propose. Non seulement il faut se décarcasser pour eux mais il faut avoir mauvaise conscience de le faire parce que cela signifie que l'on prendrait le pouvoir sur eux. Non seulement on le fait pour eux mais il faut de surcroît les rendre co-acteurs d'un dispositif politique