A metodologia desenvolvida no trabalho assentou nas seis etapas identificadas na Figura 3, que se relacionam diretamente com os objetivos propostos anteriormente.
Figura 3 - Etapas da metodologia utilizada no estudo.
Fonte: Elaboração própria.
Etapa 1:
A etapa 1 consistiu na seleção do método de pesquisa adotado, que se pretendeu adequado para alcançar o objetivo proposto. Teve como critérios base para a sua identificação aqueles que se encontraram na pesquisa bibliográfica sobre o tema, nomeadamente nos trabalhos de Inglês et al. (2009); Borja & Moraes (2010); e Hambling et al. (2011), como a seguir se expõem; e também nos dados oficiais do Ministério da Saúde do Brasil (2009c):
Seleção do modelo de sistema de indicadores de saúde ambiental adequado ao estudo Avaliação dos fatores de risco prioritários de saúde ambiental da população em estudo e sua correlação Classificação dos estados amazónicos quanto às condições de saúde ambiental Identificação das regiões geográficas brasileiras prioritárias para as ações em saúde ambiental Confirmação da relação de causa e efeito do principal fator de risco na saúde Avaliação das ações planeadas e monitorizadas de vigilância em saúde ambiental
ETAPA 1 ETAPA 2 ETAPA 3 ETAPA 4 ETAPA 5 ETAPA 6
CAPÍTULO 1. INTRODUÇÃO
1. Capacidade do modelo apresentar indicadores de forma integrada em sistemas correlacionados, não estando, portanto, estes parâmetros isolados na avaliação da saúde ambiental;
2. Inclusão de indicadores de âmbito socioeconómico no modelo, considerados como fatores determinantes em saúde ambiental, além dos tradicionalmente utilizados; 3. O modelo deve permitir identificar o setor que mais necessita de investimento e ações,
para a promoção da saúde ambiental de uma população.
Após avaliadas as vantagens e as debilidades dos vários modelos existentes, optou-se pelo modelo FPEEEA que integrou, nesta etapa do trabalho, 22 indicadores publicados pelo Ministério da Saúde do Brasil (2009c), para todas as unidades federativas do país, incluindo- se os nove estados da região amazónica.
Os indicadores tiveram como principais critérios para a sua seleção, como se justificará posteriormente, a existência de dados oficiais para a área territorial em estudo; o facto de integrarem os principais fatores de risco para a saúde ambiental na região; e, ainda, a incorporação da relação de causa e efeito na saúde ambiental.
A avaliação dos fatores de risco e a sua abrangência foi realizada através da revisão de literatura publicada sobre o contexto ambiental e os riscos que acarreta para população residente na Amazónia. Foram consultados, neste âmbito, os trabalhos de Ezatti et al. (2002); Bernardes (2005); Farias (2006); Benachour et al. (2007); Buss e Filho (2007); Araújo (2010); Mara et al. (2010); Rappaport & Smith (2010), entre outros.
Para a comprovação da relação de causa e efeito na saúde ambiental, dos indicadores selecionados, foram utilizados métodos estatísticos, nomeadamente o coeficiente de correlação linear de Pearson (r).
Etapa 2:
A etapa 2 foi dedicada ao diagnóstico da situação de saúde ambiental da população estudada, no sentido de apoiar o julgamento das ações de VISAMB adotadas pelo poder público.
Foram identificados os fatores de risco prioritários que originam as principais debilidades em saúde ambiental, através da consulta de documentos bibliográficos sobre o assunto. Para avaliar se os mesmos estão contemplados nos indicadores envolvidos no estudo,
CAPÍTULO 1. INTRODUÇÃO
foi aplicada a técnica estatística multivariada de Análise Fatorial, através do software Statistical Package for Social Sciences (SPSS) for Windows, versão 14.0. Em linhas gerais, esta técnica, cujo procedimento é explicado posteriormente, permite agrupar variáveis (indicadores e respetivos fatores de risco) e criar uma nova variável (Fator) mais simples e capaz de condensar as informações que as originais traziam. O primeiro fator (Fator 1) é aquele que mais contribui ou influencia o fenómeno estudado.
A correlação entre os indicadores (e fatores de risco por estes representados) revela-se também importante para avaliar os efeitos e sua magnitude de uma determinada ação de gestão pública e vigilância. Para o efeito, nesta etapa foi também construída e analisada a matriz de correlação dos indicadores utilizados no estudo, tendo como referência o critério de Field (2009).
Etapa 3:
Na etapa 3, através do diagnóstico da situação dos estados amazónicos, foram comparados e posteriormente classificados os estados por condição de saúde ambiental. Para o efeito, e ainda com o auxílio da análise fatorial, foram propostos três índices de saúde ambiental, que procuraram confrontar os estados amazónicos quanto a:
a) Características sociais condicionantes para a saúde ambiental: Índice de Condições Básicas de Saúde Ambiental (ICBSA);
b) Suscetibilidade da população em termos de saúde ambiental: Índice de Suscetibilidade em Saúde Ambiental (ISSA), e;
c) Efeitos das condições sociais e suscetibilidade da saúde da população: Índice de Efeito na Saúde Ambiental (IESA).
A consecução de três índices permite o melhor julgamento das debilidades dos estados amazónicos que, individualmente, podem originar efeitos negativos na saúde ambiental, já que avaliam e classificam os estados em três categorias distintas (condições básicas, suscetibilidade e efeito). Permitem ainda orientar a gestão pública para o desenvolvimento de políticas necessárias ao combate destes efeitos, de acordo com as necessidades dos estados, bem como hierarquizar ações preventivas para a Amazónia, um dos princípios fundamentais do SUS.
CAPÍTULO 1. INTRODUÇÃO
O ICBSA é constituído pelos indicadores de força motriz e pressão, o ISSA pelos indicadores de estado e exposição, e o IESA pelos indicadores de efeito. Estes índices foram testados, ainda nesta etapa, quanto à sua inter-relação, a fim de confirmar a preservação da relação de causa e efeito na saúde ambiental. O coeficiente de Person foi mais uma vez selecionado para tal, através do critério definido por Field (2009).
Etapa 4:
A recolha de informações de saúde ambiental para os estados amazónicos teve a função de evidenciar (ou não) a região como prioritária no contexto nacional brasileiro. Assim, os índices ICBSA, ISSA e IESA foram desenvolvidos para os demais estados do Brasil, também pelo uso da análise fatorial. A partir destes parâmetros foram construídos mapas temáticos para cada índice identificado, através do software ArcGis versão 9.2, e adotada a classificação entre muito alto e muito baixo, em todas as unidades federativas do país.
O uso de uma ferramenta visual de análise da saúde ambiental na Amazónia frente as demais regiões brasileiras tentou obedecer a Loch (2006) que indica o mapa temático como a associação de informações que auxiliam a tomada de decisão específica, podendo estes, se realizados periodicamente, constituir ferramentas imprescindíveis para a monitorização dos resultados de uma decisão já tomada. Além disso, também Lopes et al. (2004) destacam que os resultados de uma pesquisa, apresentados sob a forma gráfica de mapas temáticos, tornam a informação mais impactante e provocam uma reação positiva no administrador, estimulando-o para que as soluções sejam providenciadas de forma mais rápida.
Etapa 5:
No sentido de se corroborar com as características de saúde ambiental, configuradas pelos dados secundários utilizados nas fases anteriores, optou-se, nesta etapa, pelo desenvolvimento de um estudo de caso no bairro amazónico da Vila da Barca, no estado do Pará. Este bairro possui a peculiaridade de uma parte da sua área apresentar um sistema completo de saneamento básico, enquanto na outra fração permanece a ausência e/ou ineficiência desse sistema, tornando possível o estudo do fator de risco – saneamento – e as suas relações com a saúde ambiental.
CAPÍTULO 1. INTRODUÇÃO
A recolha de dados de saúde ambiental assentou em fontes primárias e secundárias, conforme o modelo metodológico adotado nas etapas anteriores de avaliação da situação amazónica (FPEEEA), mas incorporado com novos indicadores julgados pertinentes ao tema, cuja identificação teve subjacente uma revisão bibliográfica, nomeadamente dos trabalhos de Borja & Moraes (2001); Wcislo et al. (2002) e da Comission for Environmental Cooperation (CEC, 2006), o que resultou na seleção de 35 indicadores.
Após a recolha dos dados e composição dos indicadores, seguiu-se a caracterização da situação de saúde ambiental da população da Vila da Barca, sob o fator de risco saneamento. Para o efeito, os indicadores foram interpretados por categoria, sendo confrontados entre as duas áreas sob estudo (áreas saneada e não saneada), através da técnica multivariada de Análise de Correspondência .
Também com auxílio da Análise de Correspondência foi avaliada a satisfação da população quanto ao sistema de saneamento (ou ausência deste) nas duas áreas estudadas. Apesar de não se tratar de um parâmetro diretamente relacionado com o saneamento e saúde, acresce um contexto subjetivo fundamental ao assunto que se aborda nesta etapa de investigação - o controlo social. Este é também uma importante diretriz do SUS e deve ser exercido de forma a ouvir-se a população nas suas peculiaridades que muitas vezes não são percebidas pelo investigador.
Etapa 6:
Tendo sido testada a metodologia de indicadores adotada no estudo e diagnosticada a situação de saúde ambiental da população amazónica, a etapa 6 teve como foco avaliar as ações de vigilância em saúde ambiental propostas para a região de estudo, pelo poder público, frente às necessidades da população e às configurações ambientais formadas no país, com enfoque para a região amazónica.
O procedimento adotado para pesquisar estas ações teve os seguintes enfoques:
a) Identificação dos programas propostos pelo governo federal para todos os estados da Amazónia, com base na consulta de documentos oficiais do governo e nos seus indicadores de monitorização. Com este procedimento foi possível reconhecer os objetivos, os fatores de risco envolvidos, a operacionalização e enquadramento legal dos programas, bem como uma análise prévia das macropolíticas do governo relativamente à VISAMB e sua evolução desde 1990.
CAPÍTULO 1. INTRODUÇÃO
b) Avaliar o desempenho dos estados amazónicos no desenvolvimento dos programas de VISAMB propostos pelo governo federal, com base nos nove indicadores de ação publicados pelo Ministério da Saúde do Brasil (2009c). Os estados amazónicos foram confrontados quanto à existência dos programas de VISAMB, ao alcance das metas estabelecidas e, ainda, quanto às futuras ações planeadas frente às condições de saúde ambiental evidenciadas.
c) Detetar a não monitorização de programas de VISAMB e ausência de dados de indicadores de saúde ambiental, devido à sua importância no modelo de gestão para resultados, em implantação no país, especialmente no que se refere ao cumprimento do Ciclo PDCA. Para isso, foram identificados os programas de VISAMB não contemplados com indicadores de ação e foram catalogados todos os indicadores com e sem dados, para os nove estados amazónicos, no sentido de se avaliar os prejuízos que estas ausências podem ocasionar para a gestão pública e controlo social.
Com a análise das ações da gestão pública, nesta etapa, o estudo completa a avaliação quer das principais características de saúde ambiental na Amazónia quer da respetiva resposta do poder público.