NOMBRE/POURCENTAGE DE PERSONNES CONCERNEES 327

3. OBJECTIF 328

4. UN PEU D’HISTOIRE POUR TERMINER… 328

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PAR HEDWIGE PEEMANS-POULLET Comité de Liaison des Femmes

INTRODUCTION

En 1994, le Ministère de la Prévoyance Sociale avait, grâce à l’intervention de sa Secrétaire Générale, Madame G. Clotuche, confié à l’Université des Femmes une recherche en vue d’identifier les parts respectives des droits individuels et des droits dérivés dans l’Assurance Maladie-Invalidité (1). Comme chacun le sait, l’Assurance Maladie-Invalidité comprend deux grands ensembles dont le premier, l’assurance maladie-invalidité au sens strict, octroie aux travailleurs en incapacité primaire ou en invalidité un revenu de remplacement de leur rémunération perdue plafonnée et dont le second, l’assurance soins de santé, octroie les remboursements partiels ou complets des dépenses assurables effectuées par ou pour des bénéficiaires. Le but de cette recherche était de soumettre cette branche de la sécurité sociale à un exa-men critique au regard de l’égalité de traiteexa-ment entre hommes et femmes dans la sécurité sociale telle que l’exige la Directive 79/7 CEE.

Or, en ce qui concerne le revenu de remplacement en cas d’incapacité ou d’inva-lidité, la nature des discriminations entre travailleurs et travailleuses, n’a pas changé depuis nos analyses de 1994 (2). Il s’agit aussi bien de la majoration octroyée au titu-laire ayant charge de famille (droit dérivé) que de la réduction imposée au droit direct des isolés et des cohabitants. L’inégalité de la répartition est à ce moment (chiffres de 1992) flagrante. Sur l’ensemble des invalides, il y avait 65 % d’hommes et 35 % de femmes. Quelque 40 % des invalides étaient répertoriés comme ayant

«charge de famille» et 86 % de ceux-ci étaient des hommes. Par contre, 36 % des invalides étaient répertoriés comme « cohabitants » et 63 % de ceux-ci étaient des femmes (3).

(1) L’individualisation des droits dans l’assurance maladie-invalidité des travailleurs salariés, étude réalisée pour le Ministère de la Prévoyance sociale [sous la dir. de Hedwige Peemans-Poullet avec la collaboration de Joëlle Carton de Tournai, avec la participation de Christiane Hallin et Dirk Marcelis], éd. Université des Femmes, Bruxelles, 219 p., 1994.

(2) Voir dans l’étude citée ci-dessus, p.33-35 : « La « modulation familiale » des indemnités d’invalidité est une discrimination au regard de la Directive 79/7 CEE ».

(3) Le reste est des isolés et des catégories dites «autres».

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En 1997, une nouvelle évaluation de la partie «droits dérivés» de cette discrimination avait révélé qu’elle représentait un peu plus de 30 % de la dépense totale (4) tandis que la perte de «droits directs» pour les cohabitants représentait plus de 2 milliards 933 millions de BEF. Une nouvelle actualisation de ces données a été présentée par Jan Bertels, Directeur général Politique sociale, SPF Sécurité sociale, au cours de la journée d’étude sur l’individualisation des droits en sécurité sociale du15 décembre 2008 (5).

En ce qui concerne l’assurance soins de santé par contre, les choses se présentent d’une manière différente. A cette époque, nous avions distingué, parmi les droits non contributifs, ceux qui, dérivant du mariage ou de la cohabitation avec un titulai-re, étaient attribués à des adultes volontairement non présents sur le marché du tra-vail. Nous avions constaté que si ces adultes gratuitement à charge d’un titulaire avaient contribué aux ressources de l’assurance soins de santé, celle-ci n’aurait plus eu de problèmes de financement et aurait même pu améliorer le remboursement des dépenses de santé des assurés malades. Les pouvoirs politiques et sociaux sont malheureusement restés sourds à nos arguments et la législation a sensiblement évolué mais pas dans le sens d’une individualisation, bien au contraire. Il m’a paru donc nécessaire de consacrer cet exposé à cette évolution et à son interprétation au regard de l’égalité de traitement entre hommes et femmes et par conséquent au regard de l’individualisation des droits.

Evoquer l’individualisation des droits dans l’assurance soins de santé est un exercice difficile. En effet, depuis la deuxième guerre, les responsables sociaux et politiques se sont attachés d’une part, à généraliser progressivement l’accès à l’assurance soins de santé et d’autre part, à garantir aux assurés l’accessibilité financière aux soins.

Aujourd’hui, concrètement, l’ensemble de la population résidant en Belgique, a accès d’une manière ou d’une autre à l’assurance soins de santé. Au surplus, même la population y résidant de manière illégale a le droit de recevoir des soins médicaux pour autant que ceux-ci soient urgents. Ainsi, la généralisation du droit aux soins de santé étant acquise, certains pensent qu’il n’est plus nécessaire de poser la question de l’individualisation. C’est ce qu’affirme Henri Sterdyniak : « En ce qui concerne la maladie, l’universalisation des droits rend périmé le débat sur l’individualisa-tion…» (6). L’auteur confond cependant l’universalisation et généralisation et ne se soucie guère de la justice sociale au sein d’un accès universel. En effet, la généralisa-tion, si souhaitable en soi, s’est cependant réalisée au prix d’inégalités sociales et de distorsions parfois contestables. Il ne faudrait pas confondre, écrit M.-Th. Lanquetin à propos de la réforme de 1999 qui a instauré, en France, la Couverture Maladie Uni-verselle (CMU) cette généralisation ou cette extension de l’assurance avec une uni-(4) Deffet, Michel et Nuyens, Christel, Essai sur les droits dérivés, dans Revue belge de sécurité socia-le, 3, pp. 633-646, 1999.

(5) Voir Hendrik Larmuseau, Coût des droits dérivés et étendue des droits propres non perçus – période 1997-2007, dans ce numéro, tableau 3, p. 283.

(6) H. Sterdyniak, Contre l’individualisation des droits sociaux, dans Revue de l’OFCE, juillet, p. 458, 2004.

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versalité. Cette réforme critique-t-elle « s’inscrit dans une logique d’extension et non d’universalité […] elle obéit aux modalités d’évolution du système de protec-tion sociale[…]. Celles-ci sont caractérisées par l’empilement de réformes successi-ves (par stratification, sédimentation). » Plus loin, elle poursuit : « Les « ayants droit autonomes » (conjoints, concubins, ascendants), contradiction dans les ter-mes, qui auraient pu faire penser à une individualisation des droits, renvoient en fait à une individualisation des prestations plus exactement de leur rembour-sement, sans pour autant modifier la titularité des droits » (7).

Nos travaux sur l’individualisation des droits dans l’assurance maladie invalidité se situent moins dans la perspective d’une discussion sur la généralisation ou l’univer-salité du droit aux soins (8) que dans celle de l’application de la Directive 79/7CEE exigeant l’égalité de traitement entre les hommes et les femmes dans le domaine de la sécurité sociale. Cette égalité ne contrevient nullement aux politiques de générali-sation ou d’universaligénérali-sation mais exige, lors de leur mise en œuvre, l’égalité de traite-ment entre hommes et femmes. En effet, selon la Commission européenne, une

« individualisation des droits viserait à mettre un terme à la pratique qui consis-te à consis-tenir compconsis-te des liens familiaux (9) pour assurer la proconsis-tection sociale d’un individu. Elle contribuerait à aligner la protection sociale sur la législation régis-sant les contrats de travail, laquelle considère les travailleurs comme des indivi-dus. » (10)

Cette exigence d’égalité de traitement entre hommes et femmes concerne l’obliga-tion de cotiser, le mode de calcul des cotisal’obliga-tions, les modalités d’applical’obliga-tion du droit aux prestations, les conditions de durée et de maintien de ce droit aux presta-tions. Il faut donc obtenir qu’à égalité de traitement pour l’établissement des cotisa-tions sociales corresponde une égalité de traitement pour l’octroi des prestacotisa-tions.

Pour comparer ce qui est comparable, il faudrait retenir la même unité de mesure, tant au moment de l’assujettissement qu’au moment de l’octroi des prestations. Ce qui n’est pas le cas chez nous. C’est pourquoi, dans une première étape, nous ana-lyserons les conditions d’ouverture du droit à l’assurance soins de santé et dans une deuxième étape les conditions d’octroi des prestations autrement dit des rembour-sements.

(7) Lanquetin, Marie-Thérèse, Allouache, Anissa, Kerschen, Nicole et Letablier, Marie-Thérèse, Indi-vidualisation et familialisation des droits en matière de protection sociale et droits fondamen-taux en Europe, Dossier d’études n° 49, Caisse Nationale des Allocations Familiales, Paris, p.143, 2003.

(8) Ou dans une perspective des « droits fondamentaux » comme l’évoque Lanquetin, M.-Th., op. cit.

(9) En Belgique, nous avons pris l’habitude de séparer l’analyse des liens contractuels (mariage, coha-bitation) entre adultes capables d’autonomie et les liens de parenté (ascendants et descendants).

Nous analysons aussi séparément la sécurité sociale au sens étroit et l’aide sociale. L’égalité de traite-ment entre hommes et femmes (Directive 79/7/CEE) concerne des droits acquis par le biais du marché du travail.

(10) Communication de la Commission du 12 mars 1997 [(COM(97)102)] p. 17.

Le terme «individualisation» se réfère au vocabulaire de la Commission qui, depuis l’adoption de la Directive 79/7/CEE du 19 décembre 1978, considère, qu’en sécurité sociale, l’égalité de traitement entre hommes et femmes nécessite de procéder à l’individualisation des droits.

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Rappelons que l’assurance soins de santé a pris naissance dans le mouvement mutu-aliste qui s’est progressivement développé en «assurances sociales libres» avant de devenir, grâce au principe de l’obligation, la «sécurité sociale» proprement dite.

Depuis 1945, les mesures adoptées au fil des ans, au coup par coup, pour inclure dans l’assurance un maximum de bénéficiaires et leur garantir l’accessibilité finan-cière aux soins tout en préservant le difficile équilibre financier de l’assurance, ont fini par occulter quelque peu les principes fondateurs.

Ceux-ci reposent sur une double solidarité, la solidarité sociale ou solidarité vertica-le qui opère une redistribution socio-économique entre vertica-les revenus évertica-levés et vertica-les revenus modestes et la solidarité horizontale entre biens portants et malades qui, tant bien que mal, doit préserver pour les personnes malades le niveau de vie qu’el-les avaient atteint avant de devenir malades.

Ces deux fonctions de la solidarité doivent être mises en œuvre, respectivement, au moment de l’assujettissement à l’assurance et au moment de l’octroi des prestations, les deux versants que nous abordons maintenant.