Le plafonnement des tickets modérateurs en fonction de l’importance des dépenses de santé

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SPECIFIQUEMENT LA SITUATION DES FEMMES

ANNEXE 1 : SIMULATIONS DES DROITS DERIVES DANS DIVERSES SITUATIONS FAMILIALES ET SELON LES DROITS DE PENSION ACQUIS

2. L’INDIVIDUALISATION DES DROITS ET L’OCTROI DES PRESTATIONS

2.2. MESURES VISANT A REDUIRE LE COUT OU L’IMPACT DES TICKETS MODERATEURS Si, à l’origine (38), l’instauration d’un ticket modérateur visait à freiner la

2.2.2. Le plafonnement des tickets modérateurs en fonction de l’importance des dépenses de santé

Ce système de remboursement préférentiel allège, certes, le coût des dépenses de soins de personnes qui ont de modestes revenus mais il ne tient pas compte de l’en-gagement des assujettis dans le processus de la solidarité (travail fourni et cotisa-tions versées) et ne fait aucune distinction entre ceux qui sont souvent ou grave-ment malades et ceux qui sont en bonne santé. D’autres types de mesures s’avérai-ent nécessaires pour répondre aux inégalités des coûts découlant des inégalités en matière de santé.

2.2.2. Le plafonnement des tickets modérateurs en fonction de l’importance des

En ce qui concerne les assurés non préférentiels, on y observe que l’évolution des dépenses des hommes et des femmes suit quasi la même courbe. Quant aux dépen-ses des assurés à remboursement préférentiel, elles sont partout légèrement supéri-eures à celles des assurés non préférentiels mais accusent une courbe d’augmenta-tion en forme de cloche pour les tranches d’âge de 20 à 60 ans. Par contre à partir de la soixantaine, les dépenses augmentent presque parallèlement pour toutes les catégories d’assurés avec une augmentation un peu plus marquée pour les femmes des deux catégories de taux de remboursement.

Dans ce paragraphe, nous analysons donc les mesures qui ont été adoptées pour que les bénéficiaires fréquemment ou gravement malades ne tombent pas de ce fait dans la précarité et puissent conserver, tant bien que mal, le niveau de vie qui était le leur avant d’être malades. Il s’agit ici de vérifier la mise en œuvre du principe de solidarité entre les malades et les bien-portants.

Depuis 1993, une nouvelle disposition a été adoptée en vue de maîtriser les dépen-ses personnelles qui restent à charge des assurés ; il s’agit de la franchise sociale ou de la franchise fiscale des tickets modérateurs dépassant un certain montant.

Les bénéficiaires potentiels de la franchise sociale étaient identifiés par le statut socio-économique du titulaire isolé ou chef de ménage : VIPO avec remboursement préférentiel, bénéficiaires du MINIMEX (devenu RIS) ou du RGPA (devenu GRAPA), d’allocations pour handicapés, chômeurs complets indemnisés de longue durée avec personne à charge, etc… Aussitôt que le montant total des tickets modérateurs de leur ménage dépassait les 15.000 BEF pour l’année en cours, la mutualité leur remboursait 100 % des tickets ultérieurs jusqu’à la fin de l’année.

Dès le début, les anomalies de ce système ont été dénoncées notamment par rap-port aux cas des ménages de chômeurs ou d’invalides qui n’ont pas accès à cette franchise alors que deux chômeurs ou deux invalides isolés y ont droit.

Les autres types de ménages pouvaient bénéficier, le cas échéant, d’une franchise fiscale. Pour ceux-ci, l’exonération des tickets modérateurs intervenait lorsque le montant de leur part personnelle dépassait une somme qui dépendait du niveau des revenus de leur ménage. Le remboursement du dépassement était effectué par le biais de déductions fiscales et n’intervenait donc qu’avec un retard de circa deux ans. Pour les revenus les plus élevés, il fallait atteindre plus de 50.000 BEF de tickets modérateurs avant de pouvoir bénéficier de l’exonération fiscale.

A partir de 2002, la réglementation sur la franchise s’est adaptée et s’est transformée en une mesure intitulée le «Maximum à facturer» (MAF) qui se subdivise en MAF social, MAF revenus modestes et MAF fiscal. Les deux premiers groupes de bénéfi-ciaires du MAF sont remboursés par leur mutualité en cours d’année, le dernier groupe est remboursé ultérieurement par l’administration fiscale. Tous les tickets modérateurs ne sont pas pris en considération mais bien les principales catégories

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de dépenses de soins : honoraires médicaux et paramédicaux, prestations techni-ques, médicaments des catégories A,B,C, part personnelle par journée d’hospitalisa-tion…

Enfin depuis 2005, les bénéficiaires potentiels du MAF ont été regroupés en deux catégories, les bénéficiaires du MAF social et les bénéficiaires du MAF revenus. Tous sont désormais remboursés en cours d’année. Les mutualités se chargent de l’appli-cation de la mesure. Elles disposent de toutes les données nécessaires grâce à la Ban-que Carrefour de la Sécurité Sociale. Elles se font ensuite rembourser par l’INAMI.

Cette mesure concerne désormais les dépenses médicales et paramédicales, tous les médicaments prescrits, les tickets modérateurs pour les hospitalisations.

Le MAF social est octroyé aux ménages qui bénéficient de l’« intervention majorée » . Tous les ménages BIM et OMNIO sont concernés. Ils ne doivent pas payer plus de 450 EUR par an de tickets modérateurs. Dès que cette somme est atteinte, la mutu-alité doit prendre en charge tous les tickets modérateurs ultérieurs jusqu’à la fin de l’année. Ce plafond de 450 EUR par an représente malgré tout une dépense assez élevée pour des personnes ayant d’importants problèmes de santé et disposant de faibles revenus. N’oublions pas que ces assurés assument, en outre, entièrement les

«petites» dépenses de santé non remboursables.

Le MAF « revenus » concerne tous les autres ménages. Le montant des tickets modé-rateurs au-delà duquel la part personnelle est totalement remboursée dépend des revenus annuels nets du ménage.

TABLEAU 2

Pour l’année 2005, il est possible de dresser un bilan de cette nouvelle mesure. Il permet de constater le nombre important d’assurés dont les tickets modérateurs ont été plafonnés et l’importance de la dépense ainsi assumée, à juste titre, par l’assu-rance soins de santé.

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plafond annuel des tickets modérateurs par tranches de revenus annuels (2008)

450 EUR 0 à 15 420,19 EUR

650 EUR 15 420,20 à 23 705,66 EUR

1 000 EUR 23 705,67 à 31 991,15 EUR

1 400 EUR 31 991,16 et 39 931,39 EUR

1 800 EUR 39 931,40 EUR et plus

TABLEAU 3 : BILAN CHIFFRE DU MAF AU 10/07/2006 (EXERCICE 2005)

Source : Rapport stratégique sur la protection sociale et l’inclusion sociale (2006-2008), Belgique, p. 120.

De telles mesures ont donc une valeur sociale incontestable et cependant elles méri-tent un double éclairage critique.

D’un côté, elles soumettent un nombre croissant d’assurés à l’enquête sur les reve-nus comme dans les systèmes d’assistance sociale. Cette enquête, généralement vécue comme désagréable, suscite en outre, des suspicions malveillantes auprès des tiers. Mais surtout, elle discrédite le principe même de l’assurance sociale. En effet, il doit y avoir aujourd’hui près d’1,5 million d’assurés qui sont directement ou indi-rectement soumis à l’enquête sur les revenus de leur ménage pour pouvoir bénéfi-cier de certains avantages qui normalement devraient être inclus dans l’assurance soins de santé. Ce sont évidemment les assurés des milieux les moins favorisés qui sont les plus nombreux à être soumis à cette enquête. Cette situation incite les assu-rances commerciales complémentaires à coiffer l’assurance obligatoire. Celles-ci s’attirent la sympathie du public le plus solvable en s’engageant à rembourser ce à quoi elles s’engagent sans inquisition sur les revenus.

Un autre éclairage critique concerne la distorsion que l’on retrouve, dans l’assuran-ce soins de santé comme dans les autres branches de la sécurité sociale, entre l’assu-jettissement qui est individuel ou personnel et ne comporte donc pas de majora-tions de cotisamajora-tions pour les adultes à charge des titulaires (au contraire…) et l’octroi de prestations qui se réfèrent aux revenus du ménage. Des distorsions sont ainsi introduites tant dans la solidarité verticale que dans la solidarité horizontale. Les adultes bénéficiaires de droits dérivés sont assujettis gratuitement et bénéficient des prestations dans les mêmes conditions que le titulaire ; ils forment avec le titulaire

355 L’INDIVIDUALISATION DES DROITS DANS L’ASSURANCE SOINS DE SANTE

Types de MAF Nombre de ménages bénéficiaires

Nombre de personnes bénéficiaires

Montants remboursés MAF social 211.796 442.819 70.778.547 EUR MAF revenus

(450 EUR) 100.051 167.316 39.650.429 EUR MAF revenus

(650 EUR) 131.014 248.278 63.427.699 EUR MAF revenus

(1.000 EUR) 37.203 76.506 19.220.665 EUR MAF revenus

(1.400 EUR) 9.862 21.070 6.189.131 EUR MAF revenus

(1.800 EUR et plus) 12.914 31.804 7.679.437 EUR autres bénéficiaires 648 247.337 autres bénéficiaires 5.521 1.573.861 EUR

Total 502.840 993.962 208.767.108 EUR

un ménage qui aura plus de chances de bénéficier de remboursements plus avanta-geux qu’un ménage formé de deux titulaires cotisants. Et cela, même si l’importan-ce du recours aux soins est comparable dans les deux situations. Cette distorsion peut créer un sentiment d’injustice sociale dans de nombreuses circonstances.

Prenons deux exemples concrets. Mr. X, un indépendant pensionné, ayant travaillé et cotisé toute sa vie, est atteint d’une maladie grave qui le confine à domicile et nécessite des interventions et soins multiples ainsi qu’une aide presque permanente.

S’il était isolé, il bénéficierait du MAF revenus à partir de 450 EUR de tickets modé-rateurs. Mais comme il est marié et que sa conjointe dispose d’une pension de fonc-tionnaire, il ne peut bénéficier d’aucun MAF revenus (à moins de dépasser les 1800 EUR de tickets modérateurs). S’il n’avait jamais travaillé, ni cotisé et qu’il était «à charge» de sa conjointe, il recevrait les mêmes soins qu’actuellement et bénéficierait du MAF revenus à partir de 1000 EUR de tickets modérateurs. Le fait d’être marié et d’avoir cotisé l’empêche pratiquement de bénéficier du MAF/revenus auquel il pourrait prétendre s’il n’avait pas travaillé et/ou s’il n’était pas marié/cohabitant.

L’autre exemple, montre comment se cumulent les discriminations de l’invalidité et des prestations de soins. Mme Y. est une travailleuse salariée, d’une cinquantaine d’années, ayant cotisé depuis près de 30 ans. Elle est atteinte d’un vilain cancer qui nécessite plusieurs hospitalisations et des soins multiples et complexes. Elle est aujourd’hui en invalidité. Mais comme son mari est indépendant, elle est considérée comme cohabitante. Elle touche donc 46,97 EUR par jour ce qui représente une perte de 15,27 EUR par jour (soit une perte de circa 458 EUR par mois) par rapport au statut d’isolé. Elle ne peut bénéficier du statut BIM puisqu’on tient compte des revenus du ménage. Elle doit assumer certains soins coûteux et nécessaires qui ne sont pas remboursables en ambulatoire. Malgré cela, elle aurait atteint le MAF de 650 EUR si on ne tenait compte que des revenus d’une invalide/isolée. Mais, il lui faudra atteindre les 1800 EUR de tickets modérateurs avant de pouvoir bénéficier du MAF puisque l’on tient compte des revenus de son mari…

Pour les ménages de deux titulaires de droits directs, cette situation n’est ni juste, ni sociale, ni familiale (41). A cela s’ajoute le fait que l’application d’une enquête sur les revenus du ménage, même pour deux titulaires ayant cotisé, pour pouvoir béné-ficier des remboursements les plus favorables alors qu’ils sont gravement atteints par la maladie est choquante. Inutile de souligner à quel point l’«effort social»

accompli (travail + cotisations) est mésestimé.

CONCLUSIONS GENERALES

Comme nous l’avons dit dans l’introduction, depuis la guerre, le principal souci des responsables politiques et sociaux a d’abord été d’élargir le champ d’application de l’assurance soins de santé puis de garantir l’accessibilité financière de tous les soins (41) Le ménage de Mme Y. a encore des enfants à charge.

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y compris les petits risques, tout en préservant l’équilibre budgétaire de l’assurance soins de santé. Ce difficile équilibre budgétaire de l’assurance a amené les responsa-bles politiques et sociaux à louvoyer entre la recherche de recettes suffisantes, le contrôle des dépenses remboursables et l’attribution de remboursements plus favo-rables à des groupes ciblés en fonction de la faiblesse de leurs revenus et de l’impor-tance de leur recours aux soins.

Mais, au regard de l’évolution actuelle, ces mesures si sociales soient-elles, semblent manquer de cohérence à plusieurs points de vue.

Nous assistons dans l’assurance soins de santé, comme dans les autres branches de la sécurité sociale, à une distorsion entre les conditions d’assujettissement à la sécu-rité sociale et les conditions d’octroi des prestations. L’assujettissement est individu-el ou personnindividu-el : il n’y a pas de cotisation pour financer l’assujettissement des adul-tes à charge d’un titulaire. Par contre, il est souvent fait référence directement ou indirectement aux revenus du ménage lors de l’octroi des prestations. Les distor-sions de l’assurance soins de santé et de l’assurance maladie-invalidité s’addition-nent. Elles blessent gravement la justice sociale et notamment l’égalité de traitement entre hommes et femmes en matière de sécurité sociale comme l’exige depuis tren-te ans la Directive 79/7/CEE.

Cette distorsion se fait le plus souvent au détriment des travailleuses mariées ou au détriment des ménages formés de deux titulaires cotisants ou assimilés. Si le mariage ou la cohabitation permettent un assujettissement gratuit à l’assurance soins de santé, les travailleuses mariées ont l’impression de cotiser pour rien. Cela discrédite la valeur de leurs cotisations sociales et de leur présence sur le marché du travail déclaré. Les travailleurs mariés perdent les droits qui pour d’autres, dérivent du mariage/partenariat, ou encore, le mariage/partenariat fait perdre aux travailleurs des droits directs qu’ils auraient s’ils n’étaient pas en ménage. Le droit dérivé du mariage/partenariat représente, de ce fait, un «piège à l’emploi» ou à l’accès au marché du travail.

Dans tous les cas de figure, les ménages formés de deux travailleurs cotisants ou assimilés bénéficient, le cas échéant, des remboursements les moins favorables.

L’enquête directe ou indirecte sur les revenus du ménage introduit une conditionna-lité lors de l’octroi du droit aux remboursements plus avantageux qui est particuliè-rement choquante pour les ménages doublement titulaires lorsqu’ils ont à faire face à d’importantes dépenses personnelles de soins. Ces ménages sont à deux à s’être engagés dans le processus de la solidarité sociale verticale et bénéficient moins que d’autres de la solidarité horizontale entre les malades et les bien-portants.

La notion de « personne à charge » est particulièrement discutable. En fait, comme le faisait déjà remarquer Johan Huybrechts dans un rapport sur les indemnités : « Selon la définition de la sécurité sociale, une titulaire « sans personne à charge » peut avoir en fait de nombreuses personnes à charge. Exemple : une famille de quatre

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enfants où la femme travaille et gagne plus de 18.690 BEF par mois, le mari est invalide et les enfants vont à l’école. Le mari est considéré comme « titulaire sans personne à charge ». En fait, lui et son épouse ont ensemble quatre enfants à charge » (42) Citons encore le cas d’un ménage de deux titulaires dont l’un des deux est invalide et reçoit aide et soins de l’autre : le titulaire invalide est considéré comme n’ayant pas de personne à charge. Par contre un titulaire invalide, avec une partenaire en bonne santé qui n’exerce pas d’activité professionnelle, est considéré comme ayant une personne à charge même s’il est aidé par une aide rémunérée.

Le seul critère retenu pour être considéré comme «à charge» est l’absence totale ou relative de revenus professionnels ou sociaux ; nous avons évoqué plus haut tous les cas de figure que peuvent recouvrir cette absence d’activité professionnelle et cette présomption d’impécuniosité de la conjointe ou partenaire de vie (43). La charge réelle de «CARE» (44). n’entre absolument pas en ligne de compte, les droits dérivés du mariage/cohabitation ne découlent pas du travail familial mais seulement de la présence d’un titulaire conjoint/cohabitant. Or aujourd’hui, les charges découlant du travail familial et ménager sont largement assumées dans le cadre du droit du tra-vail et de la sécurité sociale. Il est possible pour les parents d’assumer ces responsa-bilités de manière équitable et, dans les circonstances habituelles, de résoudre de manière acceptable le problème de la conciliation entre une vie professionnelle et une vie familiale. Nous rappelons une fois encore ces mesures qui comprennent :

la possibilité pour les jeunes de s’inscrire comme demandeurs d’emploi dès la sor-tie de leurs études et de devenir ainsi titulaires de droits directs avant même d’a-voir trouvé un emploi ;

les très nombreuses «périodes assimilées» qui, dans le cadre du contrat de travail, permettent de s’absenter pour faire face à des obligations de la vie familiale (45) tout en assurant au travailleur le maintien de ses droits directs en sécurité sociale.

Il existe même des mesures qui, pour les chômeurs ayant des charges familiales, assouplissent les exigences de disponibilité au travail. En Belgique, ce sont pré-cisément ces dispositions qui organisent une solidarité entre les ménages ayant des charges familiales et les ménages sans ou avec peu de charges familiales (46).

(42) Congrès des Mutualités Chrétiennes, Commission 2 : Indemnités, Rapport final, p. 12, 1986.

Cité dans L’individualisation des droits dans l’assurance maladie-invalidité des travailleurs sala-riés. Etude réalisée pour le Ministère de la Prévoyance sociale [sous la dir. de Peemans-Poullet, Hed-wige avec la collaboration de Carton de Tournai, Joëlle, avec la participation de Hallin, Christiane et Marcelis, Dirk], éd. Université des Femmes, Bruxelles, p. 30, 1994.

(43) Op. cit., p. 16.

(44) Terme qui ne peut être traduit simplement en français : il regroupe des notions comme la sollici-tude, le soin comme préoccupation et comme pratique.

(45) Rappelons-en les principaux éléments : congé de maternité, congé de paternité, congé parental, congé d’accueil, congé pour assistance médicale, congé pour soins palliatifs, interruption de carriè-re/crédit temps…sans parler des possibilités présentes dans le cadre de la sécurité sociale : assurance continuée (soins de santé), chômeurs complets indemnisés non demandeurs d’emploi pour motifs familiaux ou sociaux…

(46) Il n’est même pas nécessaire en Belgique de revendiquer des périodes fictives de carrière ou de cotisations par enfant élevé comme cela se fait dans d’autres pays, car nos périodes assimilées garan-tissent déjà ces droits.

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Il est normal dès lors que la sécurité sociale qui, dans le cadre d’une solidarité entre les travailleurs, assume ces coûts pour les travailleurs qui ont des charges familiales n’offre pas en même temps gratuitement des droits dérivés à des adultes qui, sou-vent sans raison, ne se présentent pas sur le marché du travail ou quittent celui-ci. Il est évidemment souhaitable qu’à l’aube de leur vie active les jeunes femmes con-sidèrent désormais leur vie sociale de manière autonome. Qu’elles sachent d’emblée que l’accès à la sécurité sociale ne dépend pas d’un conjoint ou partenaire mais de leur présence sur le marché du travail et soient ainsi amenées à s’engager individuel-lement ou personnelindividuel-lement dans le processus de la solidarité sociale verticale et de la solidarité entre les bien-portants et les malades.

Enfin, au vu de la complexité du budget de l’assurance soins de santé, il semble tout indiqué que les responsables politiques et sociaux amènent le plus grand nombre possible de bénéficiaires de l’assurance à s’inscrire dans le principe de la solidarité sociale et de la solidarité entre les bien-portants et les malades, autrement dit que ces bénéficiaires soient assurés soit par le biais du marché du travail (droits individu-els directs), soit par l’inscription au registre national (droits personnindividu-els) puisque depuis 1997, cette nouvelle base d’assujettissement personnel (IRN) est disponible.

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TABLE DES MATIERES

L’INDIVIDUALISATION DES DROITS DANS L’ASSURANCE SOINS DE SANTE

INTRODUCTION 331

1. L’ASSUJETTISSEMENT A L’ASSURANCE SOINS DE SANTE 334

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