a. Construction du guide d’entretien
Un guide d’entretien a été établi pour la réalisation des entretiens semi-dirigés. Ce guide d’entretien reporte la question de recherche principale du sujet de thèse comme première question de l’interview et comporte ensuite des questions de relance pouvant être utilisées pour favoriser l’interactivité avec le médecin généraliste interrogé suivant les réponses et les thèmes abordés.
Ces questions de relance ont été établies par l’autrice et le directeur de thèse. Elles sont basées initialement sur les données de la littérature scientifique à propos du sujet de recherche. Elles ont ensuite été étoffées par les réponses imaginées par l’autrice et le directeur de thèse à partir de leurs expériences personnelles professionnelles et les réponses à l’évocation du sujet auprès de leurs pairs.
Ce guide a été évolutif au cours de la réalisation des différents entretiens. Nous avons fait le choix de l’opportunité d’évolution des questions de relance de ce guide, au fur et à mesure de notre étude, suivant l’analyse des réponses à nos entretiens.
Guide d’entretien final version 5 :
Question initiale : Vous qui recevez les visiteurs médicaux, parlez-moi de ce que vous retirez de ces échanges et en quoi est-ce intéressant pour vous ?
1/ Des travaux de recherches et la discussion avec d’autres médecins généralistes ont évoqués la notion que les visiteurs médicaux permettaient de compléter notre formation sur les produits pharmaceutiques et leur utilisation, quel est votre point de vue ?
2/ Plusieurs médecins ont évoqué les relations qui se nouent avec les visiteurs médicaux, qu’ils deviennent éventuellement des amis ou des proches. Cela vous concerne-t-il, quelle est la place de ce lien dans votre choix de les recevoir ?
3/ La visite médicale pharmaceutique apparaît comme une tradition ancienne dans la pratique de la Médecine Générale au cabinet, parfois avec un contact dès nos études en médecine (externat, internat) et nos premiers remplacements, quel est votre avis sur cette habitude et comment cela a-t-il pu impacter votre choix actuel de les recevoir ?
4/ Les visiteurs médicaux apportent également des échantillons gratuits pour vos patients, des pense-bêtes ou des invitations à des restaurants entre pairs pour des moments de formation conviviales. Pensez-vous que ces attentions influencent votre choix de les recevoir à votre cabinet ?
5/ Que pensez-vous de la position que les visiteurs médicaux peuvent avoir une influence sur vos prescriptions ou vos prises en charge ?
6/ Quel est votre avis concernant vos confrères, jeunes ou non, qui décident de ne pas recevoir les délégués médicaux à leur cabinet ?
7/ A notre prise de contact initial, je vous ai exposé mon sujet de thèse pour cet entretien. Avez-vous des idées ou un sujet concernant la thématique des délégués médicaux reçus au cabinet de médecine générale que nous n’avons pas abordé et sur lequel vous auriez aimé échanger ?
Page 13 sur 94 Le temps destiné à chaque entretien était libre, afin de permettre le maximum de discussion que chaque sujet trouvait nécessaire pour nous compter son expérience.
Dans le but de mieux appréhender le rôle d’enquêteur pour mener ces entretiens présentiels et de pouvoir expérimenter le questionnaire, notre guide d’entretien a été soumis à des entretiens tests avant la mise en place de l’étude auprès d’internes internes de médecine générale de la faculté de Bordeaux et interne de psychiatrie de la faculté de Paris Ile-de-France-Ouest) ainsi qu’auprès de médecins généralistes et gynécologues, Maîtres de Stage Universitaires, de la faculté de Bordeaux ne participant pas à l’étude.
b. Réalisation des entretiens
Les médecins généralistes répondant aux critères d’éligibilité ainsi identifiés ont été contactés par l’autrice via un premier contact téléphonique, directement ou via leur secrétariat téléphonique.
Ce premier échange vocal a permis une présentation personnelle de l’autrice ainsi que du projet de travail et enfin la mention de la question de recherche sur la réception des visiteurs médicaux des laboratoires pharmaceutiques. A la fin de ce bref échange, une disponibilité d’entretien en présentiel était convenue selon leurs disponibilités personnelles.
Les entretiens ont été conduits selon la convenance des médecins généralistes interviewés : à leur propre cabinet, à un restaurant, ou bien à leur domicile, sur le créneau horaire de leur choix.
Nous nous sommes efforcés d’instaurer une confiance réciproque durant les entretiens, en montrant du respect, de l’empathie ainsi qu’un positionnement neutre afin de faciliter la verbalisation des sujets.
Le jour de l’interview, l’entretien débute par une nouvelle présentation du cadre de l’étude avec la démarche de recherche et l’objectif de l’étude. Nous avons recueilli l’autorisation orale pour l’enregistrement audio de l’entretien afin de pouvoir les retranscrire ultérieurement manuellement par écrit avant analyse. Au préalable de débuter l’entretien en tant que tel, les données sociodémographiques ont été recueillies selon nos critères d’échantillonnage raisonné.
Ces entretiens ont été réalisés jusqu’à saturation des données.
c. Recueil des données
Avec l’accord oral des médecins généralistes interrogés, les interviews ont été enregistrées vocalement par deux appareils distincts : dictaphone numérique Olympus® et l’application
« enregistreur vocal » de mon smartphone personnel (Samsung galaxy A50).
Ces enregistrements audios ont permis une retranscription mot à mot des propos des interviews en Verbatim. Cette retranscription a été réalisée à l’aide d’un logiciel de traitement de texte Word® sur ordinateur portable HP Pavilion® et réalisée manuellement par l’autrice.
Ces retranscriptions ont ensuite été anonymisées par numéro de à avant d’être soumises à analyse.
Page 14 sur 94 III) Analyse qualitative des données
a. Analyse thématique
Nous avons procédé à une analyse thématique des données. Elle a été réalisée par un codage ouvert à l’aide du logiciel NV)VO® version Release . sous licence sur Windows.
Cette analyse a consisté en un découpage des unités de sens avec analyse des données de façon manuelle. Cela a été fait par lecture des retranscriptions, et codage du texte, fragment par fragment, avec réarrangement des listes de catégorie pour faire émerger les principaux thèmes abordés.
b. Triangulation des données
Une triangulation de l’analyse des données a été mise en place par seconde analyse thématique en aveugle de la première, réalisée également sur le logiciel NVIVO®, par Margaux PANIER, médecin généraliste remplaçante et thésarde à la faculté de Bordeaux.
Une mise en commun de nos résultats d’analyse a été faite après analyse de notre troisième entretien puis à la fin de chaque entretien.
c. Analyse secondaire
Si les données sont évocatrices à l’issue de l’analyse des données thématiques, une analyse par théorisation ancrée, appelée « Grounded theory », est envisagée.
d. Validité interne
La vérification de la validité interne de nos résultats est réalisée via l’application des critères de la grille COREQ adaptés aux modalités d’une thèse d’exercice en médecine.
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Résultats
I) Caractéristiques des participants
Nous avons contacté 36 médecins généralistes au sein de leurs cabinets, soit directement soit par le biais de leur secrétariat. Malgré nos informations préliminaires, sur ces 36 médecins, 11 ne recevaient plus les délégués médicaux issus des laboratoires pharmaceutiques et n’ont pas donné suite à ma proposition de rendez-vous après exposition de mon sujet de recherche.
Nous avons réalisé 12 entretiens. Ces entretiens ont été réalisés entre le 03 août et le 15 octobre , nous permettant l’émergence de catégories générales de thématisation. Toutes les interviews ont eu lieu dans l’ancienne région Aquitaine.
La durée des entretiens varie entre 10 minutes, 11 secondes et 34 minutes, 37 secondes.
Il y avait neuf hommes et trois femmes. L’âge varie entre et ans avec un âge moyen de 47 ans. Les caractéristiques de ces entretiens sont résumées dans le tableau suivant :
Participant Date
Des données plus précises pour un échantillonnage raisonné des participants ont été recueillies et consignées, les données sociodémographiques des participations ont été résumées dans le
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II) Recevoir la visite médicale en 2020
La question initiale posée lors de l’entretien souligne le postulat que les médecins rencontrés reçoivent les délégués médicaux issus de l’industrie pharmaceutique au cours de l’année , critère d’inclusion en tant que sujet d’étude : « Vous qui recevez les visiteurs médicaux, parlez moi de ce que vous ressortez de ces échanges et en quoi cela est intéressant pour vous ? ». Ainsi, la plupart des propos tenus dans les interviews débutent par leur explication de cette réception des visiteurs médicaux, leur fréquence, ainsi que les raisons de ce choix de les accueillir.
A. Les modalités de la réception
a. Choix actuel de la réception, notion de philosophie et de normalité
La réception des délégués médicaux est présentée par ces médecins comme un choix délibéré, en accord avec leur pratique de la médecine générale (entretiens 1-5-11) : « C'est-à-dire que moi j’accepte de les recevoir, de recevoir les laboratoires parce que cela est en accord avec ma pratique, […] cela fait partie de ma pratique donc je les reçois sans problème » (entretien 5).
La situation est ainsi exposée comme la norme de leur pratique de la médecine générale (entretiens 1-7-8-9-12) : « moi c’est une pratique qui ne me choque absolument pas » (entretien
Page 17 sur 94 8) ; « je trouve [cela ndlr] normal, enfin je ne sais pas, de les voir et de ne pas les mettre à la porte » (entretien 1).
L’un des médecins interviewé explicite alors que cela repose sur leur état d’esprit quant à la réception des délégués médicaux : « moi je considère que c’est la philosophie que l’on a par rapport aux visiteurs médicaux » (entretien 5).
b. Une réception également chez les confrères
Chez les médecins participants à l’étude, la notion d’harmonie avec la pratique des pairs est une donnée mentionnée. Ainsi, l’argument d’une réception des visiteurs médicaux par les confrères médecins généralistes est une justification courante (entretiens 1-7-10-11) à leur propre réception actuelle : « il y a encore des anciens et des nouveaux [médecins généralistes, ndlr] qui reçoivent la visite médicale » (entretien 11).
La réception par les confrères peut avoir été observée durant leurs études : « cela ne m’empêche pas d’avoir des formateurs qui n’étaient pas opposés et qui recevaient » (entretien 1), ou bien durant les remplacements effectués chez des confrères : « tous les médecins que je remplaçais recevaient aussi » (entretien 1).
c. Ambivalence quant à la réception et distinction entre les générations Malgré une réception courante des délégués, lors de certains entretiens, les médecins de notre étude font parfois preuve d’une certaine ambivalence quant à leur positionnement sur la réception de cette visite médicale pharmaceutique (entretiens 3-4-5-6-7-8-9-10-11).
Certains se positionnent difficilement sur l’intérêt personnel à les recevoir : « A la limite demain, il n’y a plus la visite médicale, pour moi cela ne changera pas grand-chose. […] Etaprès de l’autre côté, s’ils restent, cela ne me dérange pas non plus » (entretien 11). Un autre médecin explicite que ce réseau s’offre à eux sans forcément chercher à le construire de lui-même et sans se positionner sur la volonté de le faire perdurer : « C’est un réseau que je n’ai pas cherché à me créer non plus dès le départ puisque je n’y tiens pas plus que cela » (entretien 6).
La plupart des médecins participants exposent une distinction entre les générations de médecins généralistes (entretiens 2-3-4-5-6-7-8-9-10-11-12). Ainsi, certains mettent en avant une différence de positionnement et de relationnel qui varie au cours de la carrière, notamment avec une longue carrière implantée en cabinet : « Je pense que je ne suis pas assez installé depuis longtemps pour me rendre compte de ça. […] Mais je pense que cela peut se défendre sur les médecins qui sont installés depuis un certain temps » entretien . D’autres plus âgés explicitent que cela peut influer sur leur vision de la visite médicale : « le fait que je ne sois pas le médecin d’une nouvelle génération, ça me conforte à continuer à les recevoir […] ; on a en effet connu l’époque (des invitations ndlr), qui existe « plus ou moins » mais beaucoup moins » (entretien 2).
d. Ressenti et importance de l’avis personnel sur le sujet
Parfois ces questionnements révèlent une certaine sensibilité lorsqu’on aborde plus en détails les raisons de les recevoir ou la question d’une possible influence entretiens -7-8-10-11) :
« c’est franchement, c’est insupportable déjà d’entendre ça, c’est franchement insupportable, et
Page 18 sur 94 je trouve que c’est un mauvais procès » (entretien 5), « c’est que je suis très agacé par cette espèce de moralisation. […] Là encore je pense que c’est un peu un déni du fonctionnement de la psychologie humaine » (entretien 8).
Ainsi nous pouvons noter que, durant la totalité des entretiens, les propos tenus durant les interviews sont marqués par l’utilisation importante d’un champ lexical très appuyé sur leur avis personnel, faisant toujours attention de limiter les généralisations de leurs propos et de repréciser constamment que cela reste un avis personnel (entretiens 1-2-3-4-5-6-7-8-9-10-11-12) : « Enfin en tout cas moi c’était mon cas » (entretien 8), « Alors, là encore c’est mon impression mais à titre personnel » (entretien 3), « Encore une fois, moi...» (entretien 6).
B. La fréquence de la réception
a. Des sollicitations en diminution
Questionnés sur les modalités de réception des visiteurs médicaux, les médecins signalent que les sollicitations au cabinet étaient autrefois plus nombreuses : « Il y avait la visite médicale qui était très développée » entretien ainsi que beaucoup plus d’invitations :
« autrefois, il y avait beaucoup de soirées et de repas organisés » (entretien 4).
D’après nos médecins participants, les venues des délégués médicaux sont de moins en moins nombreuses au fil des années (entretiens 1-2-3-4-6-11-12). Les sollicitations sont régulières voire quotidiennes mais diminuent progressivement au cours du temps : « C’est vrai que je suis souvent sollicité, enfin souvent mais de moins en moins mais quand même » (entretien 1) ;
« C’est très variable (la fréquence de venue des visiteurs médicaux ndlr) puisqu’ils viennent sans rendez-vous donc cela peut être 2 à 3 par jour, mais il fut un temps où c’était -5 car il y avait la visite médicale qui était très développée » entretien . Pour d’autres, la diminution est encore plus importante : « On voit que cela diminue amplement. […] Puisque là, on est au grand maximum à 2 – par semaine alors qu’à la grande époque, c’était par jour; […] mais j’ai l’impression quand même que cela est de moins en moins » (entretien 3).
b. La question du temps imparti
Le temps imparti est une donnée plusieurs fois évoquée par nos sujets au cours des entretiens (entretiens 1-4-6-9-11-12). La question de la réception des visiteurs médicaux est donc « une question de temps » (entretien 1). La priorité des médecins généralistes étant « le fonctionnement de ma consultation et mes patients avant tout » (entretien 4), la question de la place restante pour la visite médicale se pose alors.
C’est pour cela que le manque de temps dans l’emploi du temps des médecins généralistes à l’heure actuelle est une composante à laquelle les visiteurs médicaux doivent s’adapter : « Après, les trois quart du temps, la grosse problématique c’est que l’on a très peu de temps à leur consacrer. […] Vraiment on n’a plus le temps, quand on fait des journées de dingue » (entretien 11) et notamment de ne pas prendre la place des consultations destinées au patient « c’est du temps en moins que j’ai pour mes patients » (entretien 4).
Page 19 sur 94 Ainsi, les présentations sont plus de plus en courtes, à l’essentiel, centrées uniquement sur le produit présenté : « alors évidemment en peu de temps, ils présentent le produit bien sûr » (entretien 5), avec peu de place pour les questionnements ou les échanges plus complets.
C’est pourquoi une partie des médecins que nous avons rencontrés soulignent la pertinence de la répétition des présentations, dans la rapidité de la présentation, l’information étant parfois peu retenue : « si on s’en sert pas dans les jours qui suivent, en général, cela ne sert pas tout court » (entretien 1) et la répétition permet aux médecins de mieux retenir les présentations et donc une meilleur utilisation dans leur pratique quotidienne : « Parfois, cela rentre et puis ça sort donc c’est bien que ce soit répété » (entretien 8).
c. Les éventuelles répercussions de la pandémie COVID ?
La crise sanitaire actuelle provoquée par la pandémie de la COVID-19 avec les confinements itératifs et restrictions de déplacement ont modifié les rapports et les venues des visiteurs médicaux au sein des cabinets durant l’année . Ainsi certains participants se sont questionnés sur l’avenir de la visite médicale suite à cette épidémie entretiens -4-5-6-9).
En effet, les médecins ont dû s’adapter à la situation avec une limitation dans les interventions en communauté de pairs : « Malheureusement on était limité dans l’assemblée à personnes » (entretien 5) voire une annulation complète des formations proposées : « Bon avec le COVID en plus, toutes ces soirées de formation ont été annulées » (entretien 6).
Certains médecins interviewés évoquent que cela remet en question la venue des délégués à leur cabinet et leur rôle : « Je pense que la récente crise sanitaire permet peut-être de remettre en place les priorités » entretien , voire d’utiliser cette raison pour diminuer leur venue à venir :
« le COVID va peut être nous aider à rompre cette relation plus vite » (entretien 3).
De plus, les modifications proposées par les laboratoires avec dématérialisations de leur venue n’a pas été adoptée par certains de nos participants : « on m’a proposé, d’autant plus avec la période COV)D, des visites médicales par téléphone ou par internet, j’ai toujours refusé » (entretien 9).
C. Quels intérêts à les recevoir ?
Notre question de recherche s’est focalisée en premier lieu sur les raisons pour lesquelles les médecins participants à l’étude reçoivent la visite médicale à l’heure actuelle : « Vous qui recevez les visiteurs médicaux, parlez moi de ce que vous ressortez de ces échanges et en quoi cela est intéressant pour vous ? ». Les réponses ont été variées et diverses.
a. Les raisons évoquées
Différentes raisons à la réception de la visite médicale issue des laboratoires pharmaceutiques ont été abordées par nos différents participants. Ces raisons sont multiples et reposent sur leur pratique et vision quotidienne de la médecine générale.
i. Le respect envers une profession partenaire
La raison la plus évoquée par les sujets de l’étude est la notion de respect de la profession des visiteurs médicaux (entretiens 1-3-4-5-6-7-8-9-10-11-12) : « par respect pour leur travail »
Page 20 sur 94 (entretien 1), « la moindre des choses c’est de les recevoir, d’écouter ce qu’ils ont à dire. […] et voilà, dans le respect des gens » (entretien 5).
Ils explicitent ainsi que la réception permet aux visiteurs médicaux de pouvoir continuer à faire leur travail : « je les reçois parce qu’ils font leur métier et que je leur permets de le faire en continuant à les recevoir » (entretien 11), « je me disais qu’en fait en les recevant je les aidais à conserver un nombre de visite réglementaire et donc peut être leur emploi » (entretien 4).
Dans la même thématique, les médecins explicitent, de façon associée, la raison professionnelle qui unie le médecin généraliste au visiteur médical (entretiens 1-2-3-4-5-11-12) : « Vraiment, je trouve qu’ils font partis du décor, c’est comme ça, c’est le milieu médical qui veut ça […] )l y a des produits qui sortent donc on présente le produit, c’est tout à fait normal et nous, on est les prescripteurs donc c’est tout à fait normal qu’à un moment, il va falloir qu’on se rencontre » (entretien 5).
ii. Soutien d’une profession en difficulté
Dans l’idée directrice du respect de la profession, une raison évoquée à plusieurs reprises par les participants (entretiens 1-3-4-8-11) est la volonté de protéger les visiteurs médicaux d’un éventuel licenciement : « car on voit des visiteurs médicaux qui viennent régulièrement tirer leur révérence et nous dire au revoir puisqu’ils perdent leur boulot ou sont mutés sur des secteurs où ils n’ont pas forcément envie d’aller » (entretien 8).
Les difficultés professionnelles des délégués médicaux sont d’ailleurs abordées avec les médecins généralistes qui créent un lien compassionnel fort : « du style parce qu’à un moment ils nous parlaient de leurs difficultés, que les laboratoires allaient les licencier, etc… qu’ils recherchaient du boulot, etc... » (entretien 3) ; « Je me suis rendu compte en faisant l’analyse que j’avais une espèce de jugement compassionnel face à ces commerciaux, presque, parce que de toute façon il ne se passait pas un mois sans que l’un d’entre eux nous disent au revoir car il
Les difficultés professionnelles des délégués médicaux sont d’ailleurs abordées avec les médecins généralistes qui créent un lien compassionnel fort : « du style parce qu’à un moment ils nous parlaient de leurs difficultés, que les laboratoires allaient les licencier, etc… qu’ils recherchaient du boulot, etc... » (entretien 3) ; « Je me suis rendu compte en faisant l’analyse que j’avais une espèce de jugement compassionnel face à ces commerciaux, presque, parce que de toute façon il ne se passait pas un mois sans que l’un d’entre eux nous disent au revoir car il