HAL Id: dumas-03396006
https://dumas.ccsd.cnrs.fr/dumas-03396006
Submitted on 22 Oct 2021
HAL is a multi-disciplinary open access archive for the deposit and dissemination of sci- entific research documents, whether they are pub- lished or not. The documents may come from teaching and research institutions in France or abroad, or from public or private research centers.
L’archive ouverte pluridisciplinaire HAL, est destinée au dépôt et à la diffusion de documents scientifiques de niveau recherche, publiés ou non, émanant des établissements d’enseignement et de recherche français ou étrangers, des laboratoires publics ou privés.
Représentations de la visite médicale par les médecins généralistes recevant l’industrie pharmaceutique en 2020
Elisabeth Vincent
To cite this version:
Elisabeth Vincent. Représentations de la visite médicale par les médecins généralistes recevant l’industrie pharmaceutique en 2020. Médecine humaine et pathologie. 2021. �dumas-03396006�
Page 1 sur 94
U.F.R DES SCIENCES MEDICALES
Année 2021 Thèse n°85
Thèse pour l’obtention du
DIPLOME D’ETAT de DOCTEUR EN MEDECINE Spécialité Médecine Générale
Présentée et soutenue publiquement par
VINCENT Elisabeth
Née le 23 juillet 1992 à LES ULIS (Essonne, 91) Le 27 septembre 2021
Représentations de la visite médicale par les médecins généralistes recevant l’industrie pharmaceutique en 2020
Sous la direction de Monsieur le Docteur Baptiste LUACES Membres du jury :
Monsieur le Professeur Jean-Philippe JOSEPH, Président
Monsieur le Professeur Mathieu MOLIMARD, Rapporteur et juge, Monsieur le Docteur Marco ROMERO, Juge
Monsieur le Docteur Denis PASSERIEUX, Juge
Page 2 sur 94
Remerciements
Au Président de jury de thèse,
Monsieur le Professeur Jean-Philippe JOSEPH,
Professeur de la faculté de médecine de l’Université de Bordeaux,
Directeur du Département de Médecine Générale et Coordonnateur du DES de Médecine Générale de la faculté de Médecine de Bordeaux, Médecin Généraliste à Bordeaux (33).
Merci de nous faire l’honneur de présider cette thèse. Veuillez trouver ici l’expression de ma sincère gratitude et de tout mon respect. A titre personnel, soyez assuré de ma reconnaissance pour votre soutien au cours de mon internat notamment au travers du travail collaboratif entre le DMG et le SIMGA.
Aux membres de ce jury de thèse, Monsieur le Docteur Marco ROMERO,
Responsable CPL Dax et Mont-de-Marsan du DMG, Médecin Généraliste à Samadet (40),
Tous mes remerciements d’avoir accepté de juger notre travail et pour l’intérêt que vous lui avez porté. Soyez assurés de notre profonde considération. A titre personnel, je vous remercie pour la réflexion que vous m’avez apportée durant vos enseignements facultaires notamment au travers de la FACriPP.
Monsieur le Docteur Denis PASSERIEUX, Médecin Généraliste à Labrit (40).
Nous te remercions pour ta participation à ce jury de thèse ainsi que pour ton implication dans notre travail de recherche au travers de ta participation à une interview. A titre personnel, je te remercie de ta présence depuis le début, de m’avoir accompagnée dans mes premiers pas d’interne en médecine générale, de m’avoir soutenue et encouragée à me questionner sur la visite médicale mais aussi pour ta bienveillance dans mon parcours ces dernières années.
A notre rapporteur et membre de jury de thèse, Monsieur le Professeur Mathieu MOLIMARD,
Chef de service de Pharmacologie Médicale du CHU de Bordeaux, Président du CCM Pellegrin.
Professeur de la faculté de médecine de l’Université de Bordeaux, PU-PH.
Nous sommes honorés de vous compter parmi les membres du jury. Vous nous avez fait l’honneur de lire et commenter notre travail de thèse, et nous vous sommes reconnaissants pour votre soutien et la pertinence de vos remarques.
Page 3 sur 94 A mon directeur de thèse,
Monsieur le Docteur Baptiste LUACES,
Médecin Généraliste à Port-Sainte-Marie (47), Maître de Conférences.
Merci d’avoir accepté de m’accompagner dans ce long projet tant avec rigueur mais aussi avec patience. Je te remercie sincèrement pour ton accompagnement et ta confiance à chaque instant dans mes très nombreux moments de doutes tout au long de l’élaboration de cette thèse.
D’avoir cru en moi et de m’avoir soutenue jusqu’à l’aboutissement final de ce travail, d’être autant pédagogue que confrère rassurant lors de mes doutes de jeune médecin généraliste. Pour ta présence et ton implication, sois assuré de ma complète reconnaissance.
Aux participants à cette thèse, A Margaux PANIER,
Médecin généraliste remplaçante, thésarde à la faculté de Bordeaux, DES de médecine générale.
Merci pour ton aide sur cette thèse, pour ton efficacité et ta rapidité dans la triangulation des données de nos doubles codages et pour nos sessions virtuelles agréables de soutien.
Aux médecins généralistes volontaires,
Merci d’avoir accepté de participer à ces entretiens. Nous vous sommes reconnaissant du temps que chacun nous a consacré et des efforts fournis pour accepter de vous livrer dans ces interviews ; sans votre collaboration, ce travail n’aurait jamais pu exister.
Aux soignants croisés dans mon cursus,
Aux équipes médicales et paramédicales rencontrées au travers de mes stages toute au long de ma formation médicale, à PO ou en Aquitaine. Merci de vos enseignements, merci de m’avoir appris et épaulé durant toutes ces années.
A Denis, Emilie et Marie-Pierre, mes MSU niveau pour m’avoir accueillie à mes débuts dans cette formidable profession, de m’avoir fait confiance et de m’avoir fait prendre conscience de la beauté et la complexité de notre métier.
A l’équipe de gériatrie du CH Sarlat à l’été , pour m’avoir aidé à me trouver une place en service de médecine après quelques difficultés, à m’avoir fait passer un stage exceptionnel tant sur le plan personnel que professionnel, à avoir renforcé mon autonomie et ma petite confiance en moi. A Ludovic, pour ton amitié, pour m’avoir autorisé à partir plus tôt de stage juste pour un concert de Patrick Bruel ;) et au plaisir de te faire découvrir Toulouse.
A Pascal, Jonathan et Gilles, mes MSU de SASPAS. Merci d’être vous, parce que vous êtes rares et que vous avez été pour moi à la fois pédagogues, mentors et les définitions multiples de la bienveillance. A la fierté que j’aurais de vous appeler confrères.
A Pascal, merci pour ta participation dans ma thèse et à nos sorties précieuses avec Anaïs.
A Jonathan, merci pour ton soutien en stage comme dans toute la bibliographie de cette thèse.
A Gilles, merci d’être toi, cet exemple de médecin de famille que j’espère un jour devenir.
Page 4 sur 94 A mes parents, Catherine et Dominique, pour votre amour indéfectible. Pour n’avoir jamais remis mes choix personnels ou professionnels en doute, pour m’accompagner chaque jour malgré les difficultés et les sacrifices, malgré la distance, malgré toutes les épreuves.
A mon grand frère et ma « tout comme » sœur, Guillaume et Stefi, pour votre présence à chaque étape, vos sourires, votre humour et votre soutien sans faille.
A mon fiancé, Guillaume, parce que sans toi tout ceci n’aurait pas de sens. Parce que tu sais déjà tout, pour la vie quotidienne comme les moments hors du temps. Je t’aime.
A ma belle-famille, de m’avoir accueillie à bras ouverts, j’ai de la chance de vous avoir.
A ma famille : à mes grand-mères, mes oncles et tantes, mes cousins (et cousines !), merci pour vos encouragements et votre soutien depuis toutes ces années, de m’avoir permis de grandir auprès de vous pour faire la meilleure version de moi-même.
A ma presque famille : Maëlle et sa petite famille, la grande famille Dovèze, Isabelle et Bob, Adèle et sa famille Chouck, pour ces moments passés et futurs à être tout simplement ensemble.
A ces amis qui m’ont soutenu au quotidien dans mes études et l’écriture de cette thèse : A Arthur, parce que les liens indéfectibles ne sont pas seulement ceux du sang,
A mes têtes blondes Maïlys et Charlotte, parce que les coups de foudre existent aussi en amitié, A Michel, Nicolas et Maxime ; aux LSD/Foirés pour leur présence depuis le début de ces études, d’avoir rendu l’insurmontable surmontable, pour cette amitié qui dure depuis plus de 10 ans maintenant. La distance et le temps n’altèreront jamais ce qui nous unit.
A Ritoine, enfin à Rita pour nos débriefes « râlage » tant sur la vie quotidienne que sur l’avancée de la thèse, à ces vacances, véritables bouffées d’air au fil du temps, et pour ta présence amicale de chaque instant ; à Antoine pour cette amitié sans faille avec toujours la présence juste…
Aux Niais pour votre amitié, nos dîners, pour cette conversation qui redonne le sourire les journées pluvieuses, que la distance n’ai jamais d’emprise sur notre communauté.
A Ludivine, merci pour tout ce qui nous unit depuis l’enfance et ton soutien régulier.
A Marina (et Eric bien sûr !), merci pour ces retrouvailles lot-et-garonnaises, car l’amitié reprend là où elle s’était arrêtée, à toutes nos prochaines aventures toulousaines.
A Alice et Stéphanie, cette fameuse team AES qui nous a fait surmonter les stages et les gardes, pour ces astuces à chaque panique en consultation, le soutien dans l’écriture, pour ces fous rires, pour ces apéros et ces tisanes que l’on pourra bientôt repartager sur Bordeaux !
A Anne-Laure, amie et pharmacienne, pour notre complicité depuis le début de nos études, pour notre complémentarité, nos fous-rires, nos soirées, et ton soutien sur ce travail.
A Christiane, amie et médecin généraliste, pour ta présence dès que je vacille, tant sur ton accompagnement pas à pas de ma thèse que sur mes doutes nombreux à chacun de mes pas dans la pratique de la médecine générale. Au plaisir de te revoir en vrai et de découvrir ton île.
Aux membres du SIMGA ainsi que les équipes de l’ISNAR-IMG que j’ai eu la chance de côtoyer entre 2017- , merci d’avoir fait grandir le petit Meeko, d’avoir nourri ma réflexion, de m’avoir fait sortir de ma coquille et me permettre d’être le médecin d’aujourd’hui.
Je souhaite dédier ce travail à mes grands-pères, Jacques et Roland, ainsi qu’à ma tante Roselyne. A ceux partis trop tôt pour voir ces études s’accomplir, mais dont leur présence à mes côtés est pourtant une évidence de chaque instant, et un soutien lors des nuits trop sombres.
Page 5 sur 94
Table des matières
Remerciements ... 2
Abréviations ... 7
Préambule ... 8
Introduction ... 9
Question de recherche ... 10
Objectif de l’étude ... 10
Matériel et Méthode ... 11
I) Définition de la population ... 11
a. Critères d’éligibilité... 11
b. Recrutement des participants ... 11
c. Procédure d’échantillonnage raisonné ... 11
II) La mise en place des entretiens ... 12
a. Construction du guide d’entretien ... 12
b. Réalisation des entretiens ... 13
c. Recueil des données ... 13
III) Analyse qualitative des données ... 14
a. Analyse thématique ... 14
b. Triangulation des données... 14
c. Analyse secondaire ... 14
d. Validité interne ... 14
Résultats ... 15
I) Caractéristiques des participants ... 15
II) Recevoir la visite médicale en 2020 ... 16
A. Les modalités de la réception ... 16
B. La fréquence de la réception ... 18
C. Quels intérêts à les recevoir ? ... 19
D. Les évolutions possibles ... 27
III) La place du lien humain ... 30
A. Quel type de relations humaines ? ... 30
B. L’importance du présentiel ... 32
C. La vision des médecins généralistes sur la profession de VM ... 33
D. La législation et ses impacts dans la réception... 35
IV) Formation ou information ? ... 36
A. Une vision de la formation complémentaire ... 37
Page 6 sur 94
B. Les critères d’opposition aux présentations de la visite médicale ... 39
V) Le revers de la réception ... 41
A. La question de l’influence ... 41
B. Des inconvénients à leur réception ? ... 47
C. La présence du rapport financier ... 49
D. Ces confrères qui ne reçoivent pas les laboratoires ... 51
Discussion ... 54
I) Choix et limites de notre travail de recherche ... 54
A. Choix de la méthode qualitative prospective ... 54
B. Définition de la population ... 54
C. Mise en place des entretiens ... 55
D. Analyse des données ... 57
E. Originalité du sujet proposé ... 59
II) Comparabilité avec les données de la littérature ... 59
A. La visite médicale face à la règlementation ... 59
B. La réception de la visite médicale en 2020 ... 62
C. L’apport informatif de la visite médicale au médecin généraliste ... 64
D. Un lien étroit avec les visiteurs médicaux... 67
E. La question de l’influence de la visite médicale ... 68
III) Une réponse à notre question de recherche ? ... 71
A. Quels avantages ? ... 71
B. La question de la contrepartie ... 71
C. Une proposition de théorie inductive... 71
Conclusion ... 73
Références bibliographiques ... 74
Annexes ... 79
Annexe 1 : Critère COREQ, Application à la thèse d’exercice ... 79
Annexe 2 : Entretien 5 ... 81
Annexe 3 : Entretien 11... 85
Annexe 4 : Fiche de projet de thèse ... 90
Annexe 5 : Déclaration d’intérêts... 92
Annexe 6 : Serment d’(ippocrate ... 93
Annexe 7 : Résumé ... 94
Page 7 sur 94
Abréviations
AFSSAPS : Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (ANSM depuis 2012) AMM : Autorisation de Mise sur le Marché
ANSM : Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des produits de santé APM : Attachés à la Promotion du Médicament
BPCO : BronchoPneumopathie Chronique Obstructive CAPA : CAPAcité de Médecine
CEPS : Comité Economique des Produits de Santé CNAM : Caisse Nationale d'Assurance Maladie CNOM : Conseil National de l’Ordre des Médecins CPL : Commission Pédagogique Locale
COREQ : COnsolidated criteria for REporting Qualitative research COVID : COrona VIrus Disease
DCI : Dénomination Commune Internationale DES : Diplôme d’Etudes Spécialisées
DESC : Diplôme d'Etudes Spécialisées Complémentaires DMG : Département de Médecine Générale
DPC : Développement Professionnel Continu
FACriPP : Formation à l’Analyse Critique de la Promotion Pharmaceutique FMC : Formation Médicale Continue
FORMINDEP : FORMation médicale continue INDEPendante
GP : General Practitioner Traduction de l’anglais : médecin généraliste) HAS : Haute Autorité de Santé
IGAS : Inspection Générale des Affaires Sociales LEEM : LEs Entreprises du Médicament
MSU : Maître de Stage Universitaire OMS : Organisation Mondiale de la Santé
SASPAS : Stage Autonome en Soins Primaires Ambulatoire Supervisé VM : Visiteur Médical
Page 8 sur 94
Préambule
Depuis le début de ma formation médicale, que ce soit à l’hôpital ou au cabinet auprès des médecins généralistes, j’ai été confrontée à la venue des visiteurs médicaux au sein des services. Toujours présents pour organiser des mini-formations aux étudiants du service, mis en avant pour nous présenter des médicaments, attentifs à apporter des petites attentions notamment alimentaires, leur présence fait donc partie à part entière de ma formation jusqu’à la fin de mon externat.
Je me suis progressivement questionnée sur leur présence régulière, leur utilité, et la pertinence de leurs explications apportées sur les médicaments. Trop souvent, mes questions étaient peu relevées par mes séniors, m’expliquant le rôle informatif ancestral et important du délégué médical dans la formation médicale continue ; et me rappelant qu’on ne peut se permettre de ne pas prendre en compte l’avis de l’industrie pharmaceutique au vue de notre collaboration étroite entre nos métiers.
Peu convaincue, mais peu soutenue dans mes interrogations jusqu’à la fin de mon externat, c’est la nouvelle confrontation aux visiteurs médicaux dès le début de mon internat qui a relancé mon questionnement. En effet, dès mon premier semestre en stage praticien de niveau , j’ai pu rencontrer les visiteurs médicaux auprès de mes maîtres de stage universitaires et approfondir ces entretiens réguliers des différents laboratoires pharmaceutiques.
De plus en plus impliquée dans les décisions thérapeutiques et de prise en charge, l’orientation du discours et la présence des visiteurs médicaux au cabinet m’a de plus en plus interloquée.
Mes MSU m’ont alors encouragée, dès ce premier semestre, à participer à la Formation à l’Analyse Critique de la Promotion Pharmaceutique (FACriPP) proposée par l’Université de Bordeaux avec des enseignements accessibles et délocalisés dans ma CPL.
Cette formation de deux jours à la FACriPP m’a alors permis de réaliser que mon questionnement n’était pas une remise en question personnelle d’introspection mais un vrai questionnement médical sur notre exposition à l’industrie pharmaceutique, tout au long de notre carrière, ainsi que l’impact que cela peut avoir sur notre pratique.
Renforcée par cette formation facultaire, j’ai continué d’assister à la réception des délégués médicaux dans les différents services où j’ai réalisé mes stages de e cycle. Ainsi j’ai pu de nouveau me confronter, avec l’expérience et le recul apportés par la formation, à leur réception et à la vision que pouvaient en avoir les séniors et maîtres de stage qui les recevaient. Plus d’une fois, mon opposition, ou tout simplement mon absence d’enthousiasme, a poussé les médecins encadrants à me sensibiliser à leur réception, à vouloir me rassurer quant à leur possible influence, à me rapporter l’importance de cette profession.
Mon questionnement de thèse est alors parti d’une volonté de comprendre ce que ces médecins retirent de leur propre expérience.
Page 9 sur 94
Introduction
En France, en 2016, nous comptons 12 délégués médicaux ayant une activité d’information promotionnelle dans les entreprises du médicament, qu’ils soient visiteurs médicaux VM ou attachés à la promotion du médicament (APM). Cet effectif est en constante diminution depuis 10 ans, avec une diminution du nombre de nouveaux diplômés chaque année ; cependant même à moindre effectif, les délégués médicaux continuent de visiter les médecins généralistes français.
La même année, nous comptons médecins inscrits au tableau de l’Ordre des médecins, dont 88 886 spécialistes en Médecine Générale exerçant en activité régulière tous modes d’exercice confondus. Le ratio est ainsi de visiteur médical pour médecins.
L’Académie de Médecine (1) présente le visiteur médical comme « une personne qui visite les médecins praticiens pour le compte de sociétés pharmaceutiques et les informe sur les spécialités pharmaceutiques, leur indications et contre-indications, leur posologie, leurs effets secondaires, etc. », ainsi ce n’est pas un professionnel de santé et il est assimilé à une démarche publicitaire. Les professionnels du médicament (2) précisent alors que le délégué médical est
« responsable de l'information, de la promotion des médicaments et de leur bon usage », ainsi le visiteur médical est au contact des médecins, en « première ligne ». Leur profession est règlementée par la Charte de l’information promotionnelle (3), signée en 2014 et qui a pour objectif l’encadrement des missions du visiteur médical afin d’en assurer le « bon usage auprès des acteurs de santé » faisant suite à la mise en place de la Charte d’éthique professionnelle de 2004 (4).
L’impact de ce lien entre les professionnels de santé et l’industrie pharmaceutique est étudié depuis plus de 30 ans. Dès 1993, des auteurs canadiens (5) alertent sur les risques induits par les interactions récurrentes avec l’industrie pharmaceutique, et mentionnent la nécessité de mieux explorer et à plus grande échelle l’impact sur les prescriptions afin de discuter un encadrement de ces pratiques. Malgré l’évolution des formations et la sensibilisation progressive à l’industrie pharmaceutique, des études (6,7) continuent régulièrement de pointer du doigt cette relation étroite qui impacte négativement les prescriptions. Ainsi, la plupart des auteurs concluent que cela n’apporte aucune valorisation aux prescriptions ni aux prises en charge proposées, et que le principe de précaution voudrait que l’on évite notre exposition aux informations issues de la promotion pharmaceutique.
La multiplication des crises sanitaires liées à l’industrie pharmaceutique ainsi que les procès, notamment celui du MEDIATOR® (Benfluorex) depuis les années 2010, relancent continuellement la question de la relation entre les médecins prescripteurs et les entreprises pharmaceutiques. Ainsi un rapport de l’)GAS )nspection générale des Affaires Sociales en 2011 (8), suite à l’affaire du MEDIATOR® proposait dans ses recommandations une interdiction de la visite médicale en estimant qu’il n’existait pas d’alternative pertinente à cette mission dans un objectif d’indépendance du développement professionnel.
De plus, un rapport sénatorial (9) publié également en 2011, met en évidence que le
« désarmement programmé de la visite médicale ne paraît pas s’accélérer » et ainsi prône une suppression de la visite médicale pharmaceutique avec la constitution via la HAS de visiteurs médicaux dédiés pour devenir « l’émetteur unique d’information sur le bon usage ».
Page 10 sur 94 Malgré toutes ces études, ces recommandations des pairs, des sociétés savantes et des institutions, ainsi que la création de formation pour les professionnels de santé pour mieux analyser l’industrie pharmaceutique, les médecins généralistes continuent de recevoir les visiteurs médicaux (10) ; et la profession, bien qu’en réelle diminution, constitue toujours un incontournable pour beaucoup de cabinets en Médecine Générale.
C’est pourquoi, devant ce constat qui nous a semblé paradoxal et contradictoire, n’acceptant que peu la dichotomie proposée, nous avons voulu mieux appréhender les comportements actuels des médecins généralistes et partir ainsi à la rencontre de ceux recevant les visiteurs médicaux issus des laboratoires pharmaceutiques pour recueillir leurs retours d’expérience.
Question de recherche
Notre question de recherche est la suivante : Quels sont les avantages perçus par les médecins généralistes exerçant en Aquitaine à recevoir les visiteurs médicaux employés par les laboratoires pharmaceutiques, à leur cabinet ?
Objectif de l’étude
)l n’y a pas de critère de jugement puisque nous sommes dans une étude qualitative. Nous avons néanmoins défini des objectifs de recherche.
Notre objectif principal est d’explorer les représentations et les avantages rapportés par les médecins généralistes en Aquitaine à recevoir les visiteurs médicaux des laboratoires pharmaceutiques.
Dans un second temps, notre objectif secondaire est de connaître les inconvénients éventuels rapportés par les médecins généralistes à recevoir les visiteurs médicaux des laboratoires pharmaceutiques.
Page 11 sur 94
Matériel et Méthode
Nous avons mis en place une étude prospective selon une méthode qualitative. Les données ont été recueillies via des entretiens semi-dirigés, sous forme d’interviews individuelles et réalisées en présentiel.
I) Définition de la population
a. Critères d’éligibilité
Notre population source est issue des médecins généralistes français en exercice, installés en cabinet, qui reçoivent au cours de leur pratique courante les visiteurs médicaux issus des laboratoires pharmaceutiques. Dans notre étude, nous avons définis nos critères d’échantillonnage comme suivant :
Nos critères d’inclusion :
- Médecins généralistes recevant les délégués médicaux à la période de l’interview. - Médecins généralistes thésés et installés en cabinet, tout mode d’installation.
- Médecins généralistes exerçant dans la subdivision de Bordeaux-Aquitaine.
Nos critères de non inclusion :
- Médecins généralistes ne recevant pas les laboratoires pharmaceutiques.
- Médecins généralistes thésés remplaçants, non installés.
- Médecins généralistes non thésés.
b. Recrutement des participants
Nous avons débuté notre recrutement par le choix des médecins généralistes connus de l’autrice et du directeur de thèse, notamment les anciens maîtres de stages universitaires des différents stages ainsi que les médecins généralistes recommandés par les co-internes pouvant correspondre à notre profil recherché.
Nous avons ensuite appliqué la technique de recrutement par effet « boule de neige », c'est-à- dire suivant les recommandations et contacts donnés par les précédents médecins interrogés, pour un recrutement au fur et à mesure des sujets interviewés considérant l’échantillonnage raisonné.
c. Procédure d’échantillonnage raisonné
Nous avons procédé à un échantillonnage raisonné selon les critères suivants : l’âge, le sexe, le nombre d’années d’installation, le lieu d’exercice, le mode d’exercice, la charge de travail représentée par le nombre de consultation moyenne par jour, le statut universitaire, la présence de diplômes supplémentaires, le mode de réception des visiteurs médicaux, le temps consacré aux visiteurs médicaux basé sur le nombre moyen de visiteurs médicaux reçus par mois.
Page 12 sur 94
II) La mise en place des entretiens
a. Construction du guide d’entretien
Un guide d’entretien a été établi pour la réalisation des entretiens semi-dirigés. Ce guide d’entretien reporte la question de recherche principale du sujet de thèse comme première question de l’interview et comporte ensuite des questions de relance pouvant être utilisées pour favoriser l’interactivité avec le médecin généraliste interrogé suivant les réponses et les thèmes abordés.
Ces questions de relance ont été établies par l’autrice et le directeur de thèse. Elles sont basées initialement sur les données de la littérature scientifique à propos du sujet de recherche. Elles ont ensuite été étoffées par les réponses imaginées par l’autrice et le directeur de thèse à partir de leurs expériences personnelles professionnelles et les réponses à l’évocation du sujet auprès de leurs pairs.
Ce guide a été évolutif au cours de la réalisation des différents entretiens. Nous avons fait le choix de l’opportunité d’évolution des questions de relance de ce guide, au fur et à mesure de notre étude, suivant l’analyse des réponses à nos entretiens.
Guide d’entretien final version 5 :
Question initiale : Vous qui recevez les visiteurs médicaux, parlez-moi de ce que vous retirez de ces échanges et en quoi est-ce intéressant pour vous ?
1/ Des travaux de recherches et la discussion avec d’autres médecins généralistes ont évoqués la notion que les visiteurs médicaux permettaient de compléter notre formation sur les produits pharmaceutiques et leur utilisation, quel est votre point de vue ?
2/ Plusieurs médecins ont évoqué les relations qui se nouent avec les visiteurs médicaux, qu’ils deviennent éventuellement des amis ou des proches. Cela vous concerne-t-il, quelle est la place de ce lien dans votre choix de les recevoir ?
3/ La visite médicale pharmaceutique apparaît comme une tradition ancienne dans la pratique de la Médecine Générale au cabinet, parfois avec un contact dès nos études en médecine (externat, internat) et nos premiers remplacements, quel est votre avis sur cette habitude et comment cela a-t-il pu impacter votre choix actuel de les recevoir ?
4/ Les visiteurs médicaux apportent également des échantillons gratuits pour vos patients, des pense- bêtes ou des invitations à des restaurants entre pairs pour des moments de formation conviviales. Pensez- vous que ces attentions influencent votre choix de les recevoir à votre cabinet ?
5/ Que pensez-vous de la position que les visiteurs médicaux peuvent avoir une influence sur vos prescriptions ou vos prises en charge ?
6/ Quel est votre avis concernant vos confrères, jeunes ou non, qui décident de ne pas recevoir les délégués médicaux à leur cabinet ?
7/ A notre prise de contact initial, je vous ai exposé mon sujet de thèse pour cet entretien. Avez-vous des idées ou un sujet concernant la thématique des délégués médicaux reçus au cabinet de médecine générale que nous n’avons pas abordé et sur lequel vous auriez aimé échanger ?
Page 13 sur 94 Le temps destiné à chaque entretien était libre, afin de permettre le maximum de discussion que chaque sujet trouvait nécessaire pour nous compter son expérience.
Dans le but de mieux appréhender le rôle d’enquêteur pour mener ces entretiens présentiels et de pouvoir expérimenter le questionnaire, notre guide d’entretien a été soumis à des entretiens tests avant la mise en place de l’étude auprès d’internes internes de médecine générale de la faculté de Bordeaux et interne de psychiatrie de la faculté de Paris Ile-de-France-Ouest) ainsi qu’auprès de médecins généralistes et gynécologues, Maîtres de Stage Universitaires, de la faculté de Bordeaux ne participant pas à l’étude.
b. Réalisation des entretiens
Les médecins généralistes répondant aux critères d’éligibilité ainsi identifiés ont été contactés par l’autrice via un premier contact téléphonique, directement ou via leur secrétariat téléphonique.
Ce premier échange vocal a permis une présentation personnelle de l’autrice ainsi que du projet de travail et enfin la mention de la question de recherche sur la réception des visiteurs médicaux des laboratoires pharmaceutiques. A la fin de ce bref échange, une disponibilité d’entretien en présentiel était convenue selon leurs disponibilités personnelles.
Les entretiens ont été conduits selon la convenance des médecins généralistes interviewés : à leur propre cabinet, à un restaurant, ou bien à leur domicile, sur le créneau horaire de leur choix.
Nous nous sommes efforcés d’instaurer une confiance réciproque durant les entretiens, en montrant du respect, de l’empathie ainsi qu’un positionnement neutre afin de faciliter la verbalisation des sujets.
Le jour de l’interview, l’entretien débute par une nouvelle présentation du cadre de l’étude avec la démarche de recherche et l’objectif de l’étude. Nous avons recueilli l’autorisation orale pour l’enregistrement audio de l’entretien afin de pouvoir les retranscrire ultérieurement manuellement par écrit avant analyse. Au préalable de débuter l’entretien en tant que tel, les données sociodémographiques ont été recueillies selon nos critères d’échantillonnage raisonné.
Ces entretiens ont été réalisés jusqu’à saturation des données.
c. Recueil des données
Avec l’accord oral des médecins généralistes interrogés, les interviews ont été enregistrées vocalement par deux appareils distincts : dictaphone numérique Olympus® et l’application
« enregistreur vocal » de mon smartphone personnel (Samsung galaxy A50).
Ces enregistrements audios ont permis une retranscription mot à mot des propos des interviews en Verbatim. Cette retranscription a été réalisée à l’aide d’un logiciel de traitement de texte Word® sur ordinateur portable HP Pavilion® et réalisée manuellement par l’autrice.
Ces retranscriptions ont ensuite été anonymisées par numéro de à avant d’être soumises à analyse.
Page 14 sur 94 III) Analyse qualitative des données
a. Analyse thématique
Nous avons procédé à une analyse thématique des données. Elle a été réalisée par un codage ouvert à l’aide du logiciel NV)VO® version Release . sous licence sur Windows.
Cette analyse a consisté en un découpage des unités de sens avec analyse des données de façon manuelle. Cela a été fait par lecture des retranscriptions, et codage du texte, fragment par fragment, avec réarrangement des listes de catégorie pour faire émerger les principaux thèmes abordés.
b. Triangulation des données
Une triangulation de l’analyse des données a été mise en place par seconde analyse thématique en aveugle de la première, réalisée également sur le logiciel NVIVO®, par Margaux PANIER, médecin généraliste remplaçante et thésarde à la faculté de Bordeaux.
Une mise en commun de nos résultats d’analyse a été faite après analyse de notre troisième entretien puis à la fin de chaque entretien.
c. Analyse secondaire
Si les données sont évocatrices à l’issue de l’analyse des données thématiques, une analyse par théorisation ancrée, appelée « Grounded theory », est envisagée.
d. Validité interne
La vérification de la validité interne de nos résultats est réalisée via l’application des critères de la grille COREQ adaptés aux modalités d’une thèse d’exercice en médecine.
Page 15 sur 94
Résultats
I) Caractéristiques des participants
Nous avons contacté 36 médecins généralistes au sein de leurs cabinets, soit directement soit par le biais de leur secrétariat. Malgré nos informations préliminaires, sur ces 36 médecins, 11 ne recevaient plus les délégués médicaux issus des laboratoires pharmaceutiques et n’ont pas donné suite à ma proposition de rendez-vous après exposition de mon sujet de recherche.
Nous avons réalisé 12 entretiens. Ces entretiens ont été réalisés entre le 03 août et le 15 octobre , nous permettant l’émergence de catégories générales de thématisation. Toutes les interviews ont eu lieu dans l’ancienne région Aquitaine.
La durée des entretiens varie entre 10 minutes, 11 secondes et 34 minutes, 37 secondes.
Il y avait neuf hommes et trois femmes. L’âge varie entre et ans avec un âge moyen de 47 ans. Les caractéristiques de ces entretiens sont résumées dans le tableau suivant :
Participant Date
d’entretien Age
(années) Sexe Durée
d’entretien Lieu d’entretien
1 03/08/20 40 Homme 12min05 Cabinet
2 05/08/20 58 Homme 10min11 Domicile
3 20/08/20 60 Homme 19min03 Cabinet
4 20/08/20 38 Femme 13min10 Cabinet
5 24/09/20 33 Homme 19min02 Restaurant
6 28/09/20 28 Homme 15min05 Cabinet
7 05/10/20 69 Homme 11min25 Cabinet
8 12/10/20 51 Homme 17min29 Cabinet
9 12/10/20 56 Femme 14min10 Cabinet
10 12/10/20 33 Femme 10min30 Cabinet
11 12/10/20 53 Homme 22min53 Cabinet
12 15/10/20 50 Homme 34min37 Cabinet
Des données plus précises pour un échantillonnage raisonné des participants ont été recueillies et consignées, les données sociodémographiques des participations ont été résumées dans le tableau ci-dessous :
Sexe Masculin | | | | | | | | | 9
Féminin | | | 3
Age (années)
< 30 ans | 1
31 – 40 ans | | | | 4
41 – 50 ans | 1
51 – 60 ans | | | | | 5
> 60 ans | 1
Département Lot-et-Garonne (47) | | | | | | | | | | 10
Landes (40) | | 2
Lieu d’exercice
Urbain | | | | 4
Semi-rural | | | | | 5
Rural | | | 3
Mode d’exercice Rendez-vous uniquement | | | | | | | | | 9
Sans rendez-vous uniquement 0
Page 16 sur 94
Mixte avec et sans rendez-vous | | | 3
Charge de travail
< 25 patients/jour | 1
25 – 35 patients/jour | | | | | | | 7
35 – 45 patients/jour | | | 3
> 45 patients/jour | 1
Statut universitaire
Aucun | | | | | | | 7
Maître de Stage Universitaire | | | | | 5
Chargé d’enseignement +| (+1)
Professeur rattaché 0
DMG 0
Diplômes supplémentaires
Aucun | | | | | 5
Formation universitaire | | 2
Diplôme universitaire | | | | | | 6
DESC 0
CAPA | | | | 4
Mode de rencontre VM
Au choix du VM sans rendez-vous | | | | 4
Au choix du VM sur créneau | | | | | 5
Rendez-vous précis | | | 3
Consultation patient (cachés) 0
Temps consacré aux VM
< 1 / an 0
< 6 / an 0
< 12 / an 0
< 1 /mois | 1
< 1 /semaine 0
1 – 2 / semaine | | | | | | 6
3 – 5 / semaine | | 2
> 5 / semaine | | | 3
Mode d’activité Libéral | | | | | | | | | | | 11
Salarié | 1
II) Recevoir la visite médicale en 2020
La question initiale posée lors de l’entretien souligne le postulat que les médecins rencontrés reçoivent les délégués médicaux issus de l’industrie pharmaceutique au cours de l’année , critère d’inclusion en tant que sujet d’étude : « Vous qui recevez les visiteurs médicaux, parlez moi de ce que vous ressortez de ces échanges et en quoi cela est intéressant pour vous ? ». Ainsi, la plupart des propos tenus dans les interviews débutent par leur explication de cette réception des visiteurs médicaux, leur fréquence, ainsi que les raisons de ce choix de les accueillir.
A. Les modalités de la réception
a. Choix actuel de la réception, notion de philosophie et de normalité
La réception des délégués médicaux est présentée par ces médecins comme un choix délibéré, en accord avec leur pratique de la médecine générale (entretiens 1-5-11) : « C'est-à-dire que moi j’accepte de les recevoir, de recevoir les laboratoires parce que cela est en accord avec ma pratique, […] cela fait partie de ma pratique donc je les reçois sans problème » (entretien 5).
La situation est ainsi exposée comme la norme de leur pratique de la médecine générale (entretiens 1-7-8-9-12) : « moi c’est une pratique qui ne me choque absolument pas » (entretien
Page 17 sur 94 8) ; « je trouve [cela ndlr] normal, enfin je ne sais pas, de les voir et de ne pas les mettre à la porte » (entretien 1).
L’un des médecins interviewé explicite alors que cela repose sur leur état d’esprit quant à la réception des délégués médicaux : « moi je considère que c’est la philosophie que l’on a par rapport aux visiteurs médicaux » (entretien 5).
b. Une réception également chez les confrères
Chez les médecins participants à l’étude, la notion d’harmonie avec la pratique des pairs est une donnée mentionnée. Ainsi, l’argument d’une réception des visiteurs médicaux par les confrères médecins généralistes est une justification courante (entretiens 1-7-10-11) à leur propre réception actuelle : « il y a encore des anciens et des nouveaux [médecins généralistes, ndlr] qui reçoivent la visite médicale » (entretien 11).
La réception par les confrères peut avoir été observée durant leurs études : « cela ne m’empêche pas d’avoir des formateurs qui n’étaient pas opposés et qui recevaient » (entretien 1), ou bien durant les remplacements effectués chez des confrères : « tous les médecins que je remplaçais recevaient aussi » (entretien 1).
c. Ambivalence quant à la réception et distinction entre les générations Malgré une réception courante des délégués, lors de certains entretiens, les médecins de notre étude font parfois preuve d’une certaine ambivalence quant à leur positionnement sur la réception de cette visite médicale pharmaceutique (entretiens 3-4-5-6-7-8-9-10-11).
Certains se positionnent difficilement sur l’intérêt personnel à les recevoir : « A la limite demain, il n’y a plus la visite médicale, pour moi cela ne changera pas grand-chose. […] Etaprès de l’autre côté, s’ils restent, cela ne me dérange pas non plus » (entretien 11). Un autre médecin explicite que ce réseau s’offre à eux sans forcément chercher à le construire de lui-même et sans se positionner sur la volonté de le faire perdurer : « C’est un réseau que je n’ai pas cherché à me créer non plus dès le départ puisque je n’y tiens pas plus que cela » (entretien 6).
La plupart des médecins participants exposent une distinction entre les générations de médecins généralistes (entretiens 2-3-4-5-6-7-8-9-10-11-12). Ainsi, certains mettent en avant une différence de positionnement et de relationnel qui varie au cours de la carrière, notamment avec une longue carrière implantée en cabinet : « Je pense que je ne suis pas assez installé depuis longtemps pour me rendre compte de ça. […] Mais je pense que cela peut se défendre sur les médecins qui sont installés depuis un certain temps » entretien . D’autres plus âgés explicitent que cela peut influer sur leur vision de la visite médicale : « le fait que je ne sois pas le médecin d’une nouvelle génération, ça me conforte à continuer à les recevoir […] ; on a en effet connu l’époque (des invitations ndlr), qui existe « plus ou moins » mais beaucoup moins » (entretien 2).
d. Ressenti et importance de l’avis personnel sur le sujet
Parfois ces questionnements révèlent une certaine sensibilité lorsqu’on aborde plus en détails les raisons de les recevoir ou la question d’une possible influence entretiens -7-8-10-11) :
« c’est franchement, c’est insupportable déjà d’entendre ça, c’est franchement insupportable, et
Page 18 sur 94 je trouve que c’est un mauvais procès » (entretien 5), « c’est que je suis très agacé par cette espèce de moralisation. […] Là encore je pense que c’est un peu un déni du fonctionnement de la psychologie humaine » (entretien 8).
Ainsi nous pouvons noter que, durant la totalité des entretiens, les propos tenus durant les interviews sont marqués par l’utilisation importante d’un champ lexical très appuyé sur leur avis personnel, faisant toujours attention de limiter les généralisations de leurs propos et de repréciser constamment que cela reste un avis personnel (entretiens 1-2-3-4-5-6-7-8-9-10-11- 12) : « Enfin en tout cas moi c’était mon cas » (entretien 8), « Alors, là encore c’est mon impression mais à titre personnel » (entretien 3), « Encore une fois, moi...» (entretien 6).
B. La fréquence de la réception
a. Des sollicitations en diminution
Questionnés sur les modalités de réception des visiteurs médicaux, les médecins signalent que les sollicitations au cabinet étaient autrefois plus nombreuses : « Il y avait la visite médicale qui était très développée » entretien ainsi que beaucoup plus d’invitations :
« autrefois, il y avait beaucoup de soirées et de repas organisés » (entretien 4).
D’après nos médecins participants, les venues des délégués médicaux sont de moins en moins nombreuses au fil des années (entretiens 1-2-3-4-6-11-12). Les sollicitations sont régulières voire quotidiennes mais diminuent progressivement au cours du temps : « C’est vrai que je suis souvent sollicité, enfin souvent mais de moins en moins mais quand même » (entretien 1) ;
« C’est très variable (la fréquence de venue des visiteurs médicaux ndlr) puisqu’ils viennent sans rendez-vous donc cela peut être 2 à 3 par jour, mais il fut un temps où c’était -5 car il y avait la visite médicale qui était très développée » entretien . Pour d’autres, la diminution est encore plus importante : « On voit que cela diminue amplement. […] Puisque là, on est au grand maximum à 2 – par semaine alors qu’à la grande époque, c’était par jour; […] mais j’ai l’impression quand même que cela est de moins en moins » (entretien 3).
b. La question du temps imparti
Le temps imparti est une donnée plusieurs fois évoquée par nos sujets au cours des entretiens (entretiens 1-4-6-9-11-12). La question de la réception des visiteurs médicaux est donc « une question de temps » (entretien 1). La priorité des médecins généralistes étant « le fonctionnement de ma consultation et mes patients avant tout » (entretien 4), la question de la place restante pour la visite médicale se pose alors.
C’est pour cela que le manque de temps dans l’emploi du temps des médecins généralistes à l’heure actuelle est une composante à laquelle les visiteurs médicaux doivent s’adapter : « Après, les trois quart du temps, la grosse problématique c’est que l’on a très peu de temps à leur consacrer. […] Vraiment on n’a plus le temps, quand on fait des journées de dingue » (entretien 11) et notamment de ne pas prendre la place des consultations destinées au patient « c’est du temps en moins que j’ai pour mes patients » (entretien 4).
Page 19 sur 94 Ainsi, les présentations sont plus de plus en courtes, à l’essentiel, centrées uniquement sur le produit présenté : « alors évidemment en peu de temps, ils présentent le produit bien sûr » (entretien 5), avec peu de place pour les questionnements ou les échanges plus complets.
C’est pourquoi une partie des médecins que nous avons rencontrés soulignent la pertinence de la répétition des présentations, dans la rapidité de la présentation, l’information étant parfois peu retenue : « si on s’en sert pas dans les jours qui suivent, en général, cela ne sert pas tout court » (entretien 1) et la répétition permet aux médecins de mieux retenir les présentations et donc une meilleur utilisation dans leur pratique quotidienne : « Parfois, cela rentre et puis ça sort donc c’est bien que ce soit répété » (entretien 8).
c. Les éventuelles répercussions de la pandémie COVID ?
La crise sanitaire actuelle provoquée par la pandémie de la COVID-19 avec les confinements itératifs et restrictions de déplacement ont modifié les rapports et les venues des visiteurs médicaux au sein des cabinets durant l’année . Ainsi certains participants se sont questionnés sur l’avenir de la visite médicale suite à cette épidémie entretiens -4-5-6-9).
En effet, les médecins ont dû s’adapter à la situation avec une limitation dans les interventions en communauté de pairs : « Malheureusement on était limité dans l’assemblée à personnes » (entretien 5) voire une annulation complète des formations proposées : « Bon avec le COVID en plus, toutes ces soirées de formation ont été annulées » (entretien 6).
Certains médecins interviewés évoquent que cela remet en question la venue des délégués à leur cabinet et leur rôle : « Je pense que la récente crise sanitaire permet peut-être de remettre en place les priorités » entretien , voire d’utiliser cette raison pour diminuer leur venue à venir :
« le COVID va peut être nous aider à rompre cette relation plus vite » (entretien 3).
De plus, les modifications proposées par les laboratoires avec dématérialisations de leur venue n’a pas été adoptée par certains de nos participants : « on m’a proposé, d’autant plus avec la période COV)D, des visites médicales par téléphone ou par internet, j’ai toujours refusé » (entretien 9).
C. Quels intérêts à les recevoir ?
Notre question de recherche s’est focalisée en premier lieu sur les raisons pour lesquelles les médecins participants à l’étude reçoivent la visite médicale à l’heure actuelle : « Vous qui recevez les visiteurs médicaux, parlez moi de ce que vous ressortez de ces échanges et en quoi cela est intéressant pour vous ? ». Les réponses ont été variées et diverses.
a. Les raisons évoquées
Différentes raisons à la réception de la visite médicale issue des laboratoires pharmaceutiques ont été abordées par nos différents participants. Ces raisons sont multiples et reposent sur leur pratique et vision quotidienne de la médecine générale.
i. Le respect envers une profession partenaire
La raison la plus évoquée par les sujets de l’étude est la notion de respect de la profession des visiteurs médicaux (entretiens 1-3-4-5-6-7-8-9-10-11-12) : « par respect pour leur travail »
Page 20 sur 94 (entretien 1), « la moindre des choses c’est de les recevoir, d’écouter ce qu’ils ont à dire. […] et voilà, dans le respect des gens » (entretien 5).
Ils explicitent ainsi que la réception permet aux visiteurs médicaux de pouvoir continuer à faire leur travail : « je les reçois parce qu’ils font leur métier et que je leur permets de le faire en continuant à les recevoir » (entretien 11), « je me disais qu’en fait en les recevant je les aidais à conserver un nombre de visite réglementaire et donc peut être leur emploi » (entretien 4).
Dans la même thématique, les médecins explicitent, de façon associée, la raison professionnelle qui unie le médecin généraliste au visiteur médical (entretiens 1-2-3-4-5-11-12) : « Vraiment, je trouve qu’ils font partis du décor, c’est comme ça, c’est le milieu médical qui veut ça […] )l y a des produits qui sortent donc on présente le produit, c’est tout à fait normal et nous, on est les prescripteurs donc c’est tout à fait normal qu’à un moment, il va falloir qu’on se rencontre » (entretien 5).
ii. Soutien d’une profession en difficulté
Dans l’idée directrice du respect de la profession, une raison évoquée à plusieurs reprises par les participants (entretiens 1-3-4-8-11) est la volonté de protéger les visiteurs médicaux d’un éventuel licenciement : « car on voit des visiteurs médicaux qui viennent régulièrement tirer leur révérence et nous dire au revoir puisqu’ils perdent leur boulot ou sont mutés sur des secteurs où ils n’ont pas forcément envie d’aller » (entretien 8).
Les difficultés professionnelles des délégués médicaux sont d’ailleurs abordées avec les médecins généralistes qui créent un lien compassionnel fort : « du style parce qu’à un moment ils nous parlaient de leurs difficultés, que les laboratoires allaient les licencier, etc… qu’ils recherchaient du boulot, etc... » (entretien 3) ; « Je me suis rendu compte en faisant l’analyse que j’avais une espèce de jugement compassionnel face à ces commerciaux, presque, parce que de toute façon il ne se passait pas un mois sans que l’un d’entre eux nous disent au revoir car il s’agit d’un énième plan de licenciement dans un énième laboratoire » (entretien 4).
Devant une profession en profonde mutation avec des restructurations régulières : « Pour leur travail qui devient compliqué, qui devient, ouais compliqué on va dire…» entretien ; le fait de recevoir les visiteurs médicaux au cabinet est une volonté protectrice pour la profession du délégué que l’on reçoit : « sur le plan du fait que si on n’était pas là et qu’on ne les recevait plus, ils ne travailleraient plus » (entretien 11).
C’est pourquoi les médecins rapportent une réception en faveur des visiteurs médicaux et non pour leur propre avantage personnel : « C’était presque une relation « je le faisais pour eux et pas pour moi » » (entretien 4), « On résume toujours le truc par « on les reçoit pour des raisons sociales » » entretien . Ainsi, l’un des médecins résume cela par la notion d’obligation morale :
« je pense que le corps médical a l’obligation morale de soutenir l’industrie pharmaceutique » (entretien 8).
iii. L’apport d’une information
La seconde notion abordée par la majorité de nos sujets participants est la notion d’information que vont leur apporter les délégués médicaux (entretiens 1-2-5-6-7-8-9-10-11- . C’est pourquoi la visite médicale est présentée comme «un canal d’information » (entretien
Page 21 sur 94 1), tant sur le plan des médicamenteux « pour être au courant des nouveautés des médicaments » (entretien 10), que des « informations sur la situation médicale régionale ou locale » (entretien 12).
Ainsi, l’information par le délégué médical est adaptée pour la pratique de la médecine générale,
« pour moi cela nous apporte une information et ouvre une gamme thérapeutique, un arsenal thérapeutique » (entretien 5). En discutant avec le visiteur médical, « c’est une façon de prendre connaissance des avancées thérapeutiques, de poser des questions sur des effets indésirables parfois, et d’autres un peu des piqûres de rappel sur les fondamentaux sur l’utilisation de certains produits » (entretien 8).
Les médecins participants (entretiens 1-5-6-8-10-12) signalent que cette information pallie également un manque de formation initiale notamment concernant la pharmacopée qui n’est pas toujours enseignée de façon pratique durant les études et peu retenue par les étudiants dans leur apprentissage : « L’approche médicamenteuse c’est rédhibitoire, c’est toujours foutu en fin de topo sur les cours que l’on apprend à la faculté de médecine et c’est tellement chiant qu’en général on le bâcle » entretien . C’est pourquoi un médecin se questionnait durant son entretien : « en sortant de la faculté et d’une formation théorique, peuvent-ils être informés sur les médicaments qu’il y a en ville, en médecine de ville ? » (entretien 12). La visite médicale apparaît alors comme une réponse à ce manque de connaissance : « être au courant des dernières molécules qui sortent, une certaine information, une partie de l’information que j’en tire » (entretien 7). Parfois cela pallie aussi aux difficultés à pouvoir se tenir au courant des dernières informations au cours de leur pratique de la médecine générale « Je pense que j’ai beaucoup de collègues en zone rurale qui n’ont pas accès à la formation continue ou que c’est difficile ou qui ont une patientèle monstrueuse qui ne peuvent pas se dégager du temps et qui l’utilise comme telle » (entretien 7).
iv. Le poids du lien humain
Une autre raison mise en avant par les médecins de l’étude est l’importance du contact humain (entretiens 3-4-5-6-7-8-9-12) et de cette relation entre le médecin généraliste et le délégué médical. L’un d’entre eux rappelle que les visiteurs médicaux sont des personnes à part entière : « il faut les voir comme des personnes humaines avant tout » (entretien 5). Ce rapport concret entre deux humains transforme la relation de leur entretien : « on dérive de plus en plus vers quelque chose de convivial et d’échanges » (entretien 4).
C’est alors que lors de lasimple présentation d’une thérapeutique, le relationnel humain prend une place importante dans le discours : « après c’est sûr que par rapport à l’attention que l’on peut porter au discours, je pense que cela est très humain et presque d’une réflexion conditionnée de savoir qu’à partir du moment où il y a de la bienveillance en face voire de la bienveillance avec un bon déjeuner à la clef, on a plus envie d’écouter la personne que si c’est une information sèche donnée par quelqu’un de mal-aimable. […] Je trouve cela intéressant de remettre un peu d’humain et un peu d’échange au cœur de quelque chose qui est très sec hein » (entretien 8).
Page 22 sur 94 Ainsi, cette relation humaine avec le visiteur médical permet de couper les journées complexes et longues de consultations auxquelles sont soumis les médecins généralistes : « Si vous me coupez tout ça, j’ai l’impression d’être dans un aquarium à recevoir les patients » (entretien 12).
Nous approfondirons plus en détails ces liens humains dans la partie III) de nos résultats.
v. Une pause dans la journée
L’entretien avec le délégué médical est présenté par nos confrères comme un véritable moment de pause décontractante durant les journées de consultations (entretiens 1-3-4-8-9-10-11-12).
Ce modèle de rencontre presque informel permet de « parler des produits en ayant une information tout en ayant un moment de convivialité, un moment agréable à partager » (entretien 11).
Ainsi, la session avec le délégué médical est un temps dédié différent de la consultation : « on pourrait dire que cela est un moment de repos dans la matinée, […] c’est surtout un temps de récréation en fait » (entretien 3). Dans certains cabinets, ce moment de rencontre est même ritualisé pour renforcer le côté agréable de l’entretien : « on essaye de bien les recevoir, on les amène dans la tisanerie, on leur propose un café, on écoute ce qu’ils ont à dire, et une fois le café fini, fin de la discussion…» entretien .
Cependant, lorsque l’on parle de pause ou de « récréation », la question de la concentration et de l’intérêt porté à la conversation se pose. En effet, les médecins eux-mêmes rapportent une notion de déconcentration lors des entretiens (entretiens 3-4-8-11-12) : « cela n’est pas bien, cela montre mon grand pouvoir de déconcentration qui n’est pas bon » (entretien 3),
« honnêtement, bien souvent, on est même pas concentrés quand on les reçoit » (entretien 11) ; ainsi cela ne demande pas d’effort de réflexion lors de leur rencontre «on n’emploie pas de neurones pour la visite médicale, il n’y a pas besoin d’employer les neurones » (entretien 4).
A noter que, durant les interviews, l’une des médecins participants s’est alors questionnée sur la vulnérabilité des médecins au discours du délégué médical lors de ces moments de « pause » et ainsi sur les capacités du médecin d’analyser les informations voire de les critiquer pour les utiliser à distance si nous sommes dans un moment de détente : « enfin je m’interroge en tant que citoyenne sur, quelle est l’emprise de la publicité sur un cerveau amoindri et affaibli par trop d’heures de travail ? » Elle nous explique alors que « c’est un moment donné où, moi, c’est clair que je ne mets pas 100% de mes capacités critiques dans la visite médicale » (entretien 4).
vi. Un outil de création et d’entretien d’un réseau
De plus, la visite du délégué médical n’apporte pas seulement une information sur les produits présentés mais propose également des invitations à des soirées de « formation » entre pairs ou bien des présentations plus précises de produits notamment sur leurs utilisations. Ainsi, cette visite médicale est présentée comme un véritable outil de développement du réseau professionnel local (entretiens 6-8-9-10-11-12) : « je n’y vais que quand les correspondants m’intéressent ou quand le sujet m’intéresse, et quand les médecins qui sont conviés, ce sont des médecins que je connais, avec qui je vais pouvoir partager un moment sympathique » (entretien 11) ; « j’aime bien les intervenants locaux car c’est l’occasion de les connaître et ils ne vont pas venir tous les jours au cabinet pour se présenter et dire « moi je fais la hanche, ce type de
Page 23 sur 94 cicatrices…» donc non on fait une soirée et c’est très bien. Ce travail est indispensable » (entretien 12).
Notamment mentionné par les jeunes installés rencontrés dans le cadre de nos entretiens, ces rencontres proposées par les visiteurs médicaux permettent de rencontrer les confrères médecins généralistes du secteur et de se faire connaître : « je vais aller rencontrer d’autres médecins que je ne connais pas parce que je ne suis pas implantée dans la ville depuis longtemps ; donc c’est une occasion de rencontrer les confrères quoi » (entretien 10) ; « c’est plutôt le fait de se retrouver entre médecins de la ville ou du département car on ne se connait pas forcément bien, donc c’est davantage cela qui m’intéresse, de se retrouver et puis d’échanger un peu sur nos pratiques et nos soucis du quotidien » (entretien 9).
vii. Un partenaire commercial
Enfin, pour certains médecins rencontrés, la visite médicale est justifiée comme une véritable relation commerciale issue d’un partenariat professionnel privilégié (entretiens 5-8-12). En effet, d’après ces médecins, la visite médicale est la logique présentation du développement pharmaceutique qui met à disposition l’arsenal thérapeutique du médecin généraliste : « Vous sortez un médicament, comment pensez-vous faire connaître ce médicament ? Et bien par le biais des commerciaux, pour moi cela est naturel. […] On sort un produit, il faut bien le présenter. Donc forcément on va envoyer des commerciaux, […] il y a des produits qui sortent donc on présente le produit, c’est tout à fait normal et nous, on est les prescripteurs donc c’est tout à fait normal qu’à un moment, il va falloir qu’on se rencontre » (entretien 5).
De plus, ces médecins explicitent que la réception de la visite médicale participe à un tout considérant ainsi le fonctionnement pharmaceutique dans son ensemble. Ainsi, ils expliquent soutenir une organisation pharmaceutique complexe permettant le développement de la recherche fondamentale et ainsi l’essor des nouveautés thérapeutiques : «J’ai du mal d’accepter le discours où on refuse la financiarisation du médicament car sans financiarisation, enfin c’est aussi une des façon de créer l’argent nécessaire pour financer la recherche fondamentale, puis financer les études pratiques puis financer la mise au point du médicament, les essais cliniques, les chaines de productions. […] Les Etats ne peuvent pas s’offrir ce luxe de financer la recherche fondamentale et de développer des médicaments novateurs, donc…» entretien .
b. Hiérarchisation des raisons, une évolution au cours du temps ?
Durant ces entretiens, lorsque l’on aborde les raisons évoquées de la réception actuelle de la visite médicale au cabinet, chaque médecin participant a ainsi listé ses raisons et sa vision personnelle en accord avec sa pratique libérale, ainsi que fonction de ses années d’installation, son mode de pratique, ses propres canaux d’informations… Lors de ces discussions argumentées, il est à noter que le champ lexical utilisé est riche en termes se rapportant à la hiérarchisation de leurs idées (entretiens 1-2-3-4-6-7-8-10-11-12), justifiant ainsi que la réception des délégués médicaux est selon une hiérarchisation précise de leurs idées face à la visite médicale : « c’est surtout » (entretien 2-3-4-10), « c’est avant tout » (entretien 10), « c’est déjà pour ça […] mais c’est plus ça » (entretien 1).
De surcroît, la hiérarchie des raisons de cette réception semble se modifier au cours du temps d’après les médecins interviewés (entretiens 2-4-5-11) : « Sur la présentation en première fois
Page 24 sur 94 d’un médicament, les premières fois on va dire, c’est surtout des échanges scientifiques. Et, à partir du moment où on se connaît, où le médicament a été présenté plusieurs fois, il s’établit plus une relation amicale, professionnelle, pendant cinq minutes et après on parle d’autres choses quoi » entretien . Ces raisons évoluent également suivant l’expérience du médecin, sa durée d’installation avec des attentes différentes en début de carrière vis-à-vis d’un médecin expérimenté et habitué : « Je pense que, quand j’étais jeune installé, et que j’avais beaucoup moins de monde et bien ça m’intéressait parce que d’abord, un, c’était intéressant sur le plan technique, on apprenait quelque chose » (entretien 11).
c. Quels apports à la pratique de la médecine générale
Lors de ces entretiens, la totalité des médecins participants expliquent la poursuite de la réception en 2020 par la notion que la visite médicale leur apporte globalement un plus dans leur pratique médicale (entretiens 1-2-3-4-5-6-7-8-9-10-11-12). Parfois même difficile à définir ces apports, ils expriment une certaine globalité d’information bénéfique à leur pratique : « cela m’apporte quelque chose je trouve » (entretien 1), « la visite médicale m’apporte des choses » (entretien 2), « je pense qu’il y a des choses intéressantes qui peuvent en sortir » (entretien 6).
Les délégués médicaux ciblent des présentations de produits adaptés à la pratique de la médecine générale, leur réception prend ainsi toute leur pertinence aux yeux des médecins interviewés : « Je pense donc que les laboratoires viennent nous voir aussi parce que cela est adapté à notre pratique et que c’est dans notre pratique de la médecine générale, en fonction de ce que l’on fait et de ce que l’on veut faire aussi » (entretien 5).
De façon pratico-pratique, les médecins généralistes mettent en avant l’utilité concrète de la visite médicale dans leur pratique de la médecine générale libérale : « j’ai reçu par exemple une démonstration m’expose un exemple d’inhalateur pour BPCO donc on voit le matériel, on voit sa praticité d’utilisation. […] Je pense qu’en pratique quotidienne, les consultations, il faut aller relativement vite donc c’est pas mal d’avoir des fiches recettes, des petites fiches pratiques pour travailler, plutôt que de devoir faire appel et regarder le cours magistral » (entretien 9).
d. La place des avantages en nature i. Qu’entendent-ils par avantages ?
La majorité des sujets (entretiens 1-2-3-4-5-7-8-9-10-11-12) ont évoqué les « avantages » que peuvent également présenter la venue du délégué médical au cabinet. Cette notion vague sur les avantages regroupe finalement des notions différentes suivant les entretiens menés auprès des médecins généralistes : ce sont tous les à côté, matériels ou invitations, que peut proposer le visiteur médical dans le cadre de sa visite.
De façon vague, certains parlent de « petits cadeaux à droite, à gauche » (entretien 11) ou de
« cadeaux, et […] offres » proposés par les délégués médicaux lors de leur visite.
D’autres mentionnent les « petites publications ou petits livrets » (entretien 1) explicatifs et récapitulatifs sur les produits proposés voire sur la forme de « pense-bêtes » (entretien 2) pouvant être utilisé comme mémo rapide dans la pratique quotidienne.
