Le revers de la réception

Lorsque l’on aborde le sujet de la visite médicale que reçoivent au cabinet les médecins généralistes, une des questions soulevées par la littérature ainsi que les autorités sanitaires est la répercussion de leur venue sur les prises en charge proposées par ces médecins. Ainsi, si le sujet n’était pas évoqué spontanément par le confrère interviewé durant son entretien, nous leur avons posé la question suivante : « Que pensez-vous de la position que les visiteurs médicaux peuvent avoir une influence sur vos prescriptions ou vos prises en charge ? »

a. L’influence sur la pratique : un désaccord durant les entretiens

Quand nous questionnons les médecins rencontrés à propos de la potentielle influence que la venue des visiteurs médicaux pourrait avoir sur leurs prescriptions ou bien leur prise en charge de façon globale, les avis sont très divergents et s’opposent globalement en deux positions : une partie reconnaissent ainsi une possible influence, qu’ils tentent de prendre en compte voire se questionnent dessus, tandis que d’autres médecins nous exposent l’absence d’influence sur leur propre pratique de la médecine générale.

Cependant, malgré des positions en apparente totale opposition, les propos de certains confrères semblent osciller d’un avis à l’autre suivant les situations qu’ils exposent.

i. La reconnaissance d’une certaine influence

La quasi-totalité des médecins rencontrés (entretiens 2-3-4-5-6-7-8-9-10-11-12) ont reconnu ouvertement, au moins en partie, durant leurs entretiens, une potentielle influence de cette réception sur leur façon de travailler.

1. Une influence à prendre en compte

Durant nos rencontres, la plupart des médecins reconnaissent une forme d’influence globale sur leur pratique de la médecine générale notamment dans le choix des thérapeutiques à proposer au patient : « C’est possible, c’est probable même. C'est-à-dire qu’entre deux marques de produits, c’est sûr que je penserais plus volontiers aux produits qui m’a été présenté » (entretien 7).

Cette influence fonctionne particulièrement grâce aux démonstrations et explications apportées par le délégué médical, donnant de l’assurance au médecin dans sa proposition thérapeutique à son patient : « Oh bien oui, je vais certainement choisir un produit plus qu’un autre, parce que d’abord j’ai reçu par exemple une démonstration montre un exemple d’inhalateur pour BPCO donc on voit le matériel, on voit sa praticité d’utilisation, donc c’est vrai par rapport à un autre différent, oui cela m’influence dans ma prescription » (entretien 9).

Page 42 sur 94 Pour certains, l’influence est principalement dans la mise à jour des connaissances médicales, notamment sur la création de nouveautés thérapeutiques ouvrant un nouvel arsenal thérapeutique : « Dans certaines découvertes de produits oui, parce que du coup, je n’aurais pas su que cela existait voilà je ne l’avais pas su par ce biais là, comme ça oui » (entretien 10).

D’autres sont plus dubitatifs quant à la possible influence sur leur pratique sans néanmoins la contredire, ils en parlent alors à demi-mots : « cela pourrait entraîner des prescriptions de manière indirecte » (entretien 6).

2. Influence, oui mais…

Ainsi, pour beaucoup, l’influence existe oui, mais elle reste à nuancer. Même s’ils reconnaissent certaines répercussions à la réception des visiteurs médicaux, certains confrères souhaitent rappeler que celle-ci est à relativiser en terme d’impact final sur leurs prises en charge : « Je pense qu’elle est forcément présente [ndlr : l’influence] mais je pense qu’elle n’est pas si importante que voudrait bien le laisser entendre nos tutelles et tout ceux qui ont fait les règles » (entretien 11).

Quand on considère cette question, l’un de nos confrères interviewés rapporte la composante agressive et donc non adaptée du terme « influence » qui, à son sens, oriente le discours de façon péjorative : « Alors est-ce que c’est le terme approprié ? Ouais, ça influence. Je trouve que ce sont des termes pas adaptés. C’est comme le terme « vaccins obligatoires », ce n’est pas adapté l’obligation, ce n’est pas un terme adapté parce qu’on se sent agressé quand on dit obligatoire et je trouve que « l’influence » et bien on se trouve agressé aussi. Bah c’est naturel en fait, forcément il y a des affinités mais de là à dire influence, je ne sais pas, mouais… Bien sûr que l’on accorde, on n’a pas la même jauge, comment dire, on accorde fois plus de temps ou bien plus de lien avec des gens qu’on aime bien revoir » (entretien 5).

C’est pourquoi ces confrères reconnaissent une influence sans que cela ne soit péjoratif ni contre-productif à leur pratique : « En fait, l’influence elle vient si c’est en accord avec notre pratique » (entretien 5).

De plus, pour d’autres, cette influence est à minimiser vis-à-vis des autres canaux d’information et donc d’influence possible sur nos prescriptions, notamment les avis de nos confrères spécialistes : « Moi je ne suis pas persuadée que cela soit d’une efficacité redoutable. Je trouve qu’en terme d’influence, alors après peut-être qu’il y a des ricochets, en terme d’influence sur la hiérarchie des prescriptions, les courriers de spécialistes influencent beaucoup plus que la visite médicale » (entretien 3).

3. La notion de redevabilité

Dans la discussion sur la place de l’influence, l’un des médecins interviewés entretien s’est alors questionné spontanément sur la notion de redevabilité vis-à-vis de l’industrie pharmaceutique. Cependant, au travers de son discours, elle semble prédominer dans le cadre de la participation aux soirées et formations que les délégués médicaux proposent plutôt que dans la simple visite médicale que l’on reçoit au cabinet : « Au contraire, on s’en sort des formations car 1) là, on se retrouve un peu redevable. […] [Interviewer] Vous avez parlé de redevabilité si on assiste aux formations, mais pour vous il n’y a pas de redevabilité à les recevoir ? […] Je n’ai pas l’impression, vraiment. Mais j’entends qu’en effet on dise que si cela

Page 43 sur 94 n’était pas rentable pour l’industrie, ils ne continueraient pas... mais bon c’est de façon globale donc peut-être de façon orgueilleuse je ne me fous pas dedans, mais peut-être. »

Pour un autre confrère, la critique de l’influence et ainsi la question de la redevabilité à un laboratoire n’existe que si les confrères recevant les laboratoires pharmaceutiques au travers de la visite médicale étaient rémunérés d’une quelconque façon pour leur prise en charge : « Elle serait à critiquer si on me disait qu’en prescrivant ça, j’aurais quelque chose en retour. Mais cela n’est pas du tout le cas. Donc c’est moi qui décide en fonction des différentes possibilités. […] A produits équivalents, molécules équivalentes, voilà, je vais choisir… A mon avis non, cela ne me paraît pas délétère. Je ne suis pas vendue à un laboratoire » (entretien 9).

4. Le questionnement de la manipulation par les laboratoires Durant ces échanges sur l’influence, des médecins interviewés se sont également questionnés sur les éléments de langages et données utilisées dans les discours des visiteurs médicaux pouvant influencer ensuite les prises en charge. C’est ainsi que certains confrères rapportent que l’influence des visiteurs médicaux est basée sur un discours manipulant les médecins receveurs : « C’est vrai qu’on se fait embobiner par les labos, tous les jours hein, ils nous bourrent le crâne aussi » (entretien 7).

Un autre confrère explicite alors que cela est le jeu de l’industrie pharmaceutique qui fonctionne ainsi et donc exploite une donnée marchande efficace : « et ça je pense que c’est quelque chose qui est bien compris par les laboratoires pharmaceutiques » (entretien 8).

ii. L’absence d’influence sur les prescriptions

Cependant, dans le même temps, lors de l’abord de la question de l’influence sur les prises en charge des patients, une partie des médecins rencontrés (entretien 1-2-3-4-5-6-10-11-12) a contredit la possibilité que la réception de la visite médicale puisse avoir une influence sur leurs prescriptions.

1. Non reconnaissance d’une influence

Lorsque nous les questionnons sur cette thématique, certains confrères réfutent l’hypothèse d’une influence sur leurs prises en charge. D’après eux, il n’y a pas de changement sur le type de médicament utilisé ni le nombre de prescriptions proposées à leur patient : « Cela ne m’influence pas. J’en ai eu fait, c’est bien c’est agréable, mais c’est pas pour autant que cela aboutit à une modification de prescriptions pour moi » (entretien 1), « Moi je n’ai pas l’impression que cela influe sur mes prescriptions » (entretien 6).

D’autres sont néanmoins moins catégoriques, ce questionnement déstabilise cependant à leur réflexion sur leur propre pratique, ils n’ont ainsi pas noté d’impact de la visite médicale sur leur prise en charge de leurs patients : « Alors est ce que cela a encore une influence sur ma prescription ? Je n’en sais rien. Moi j’ai l’impression que non, mais tout le monde me montre des études que oui, euh... Bon, peut-être… Mais moi je n’ai vraiment pas l’impression » (entretien 3),

« Ce n’est pas parce qu’un visiteur médical vient que je vais prescrire ce qu’il m’a donné, je cherche juste l’information donc voilà, je ne sais pas trop si cela a influencé ou pas, je n’ai pas tellement l’impression » (entretien 10).

Page 44 sur 94 De plus, quelques uns rapportent également que les échantillons et autres petits matériels proposés par les délégués médicaux au détour de leur visite n’a également pas d’impact sur leur prise en charge : « Je ne pense pas que ça soit le fait de filer un post-it ou un stylo qui fasse changer l’orientation de la prescription » (entretien 2), « Et après, avant dans une autre époque, il y avait certes des petits cadeaux à droite, à gauche, mais cela n’a jamais influencé les prescriptions » (entretien 11)

2. Absence d’influence si multiplications des laboratoires Pour quelques-uns de nos confrères entretien et , la question de l’influence est aussi une question d’exposition à l’information. Ainsi la multiplicité des informations serait une forme de protectionnisme et de mise en perspective quant à une éventuelle information unique orientée qui pourrait influencer potentiellement nos prescriptions de façon néfaste.

Ainsi l’un des confrères explique que lorsqu’il suit une formation auprès d’un confrère spécialiste et qu’il évoque en début de topo ses liens d’intérêts, alors pour lui, la multiplicité des sources pharmaceutiques est un gage de discours libre et non influencé : « En fait, il s’en fiche du labo, il y a tous les noms des labos parce qu’il s’en fiche du labo tout simplement, il aime sa profession et il avait l’opportunité de faire son topo donc il le fait, et bon que ce soit tel ou tel laboratoire, bah il le fait, donc il aime ce qu’il fait. Parce que s’il était pris par un laboratoire, il n’aurait pas de conflits d’intérêts avec d’autres laboratoires, mais la conclusion c’est qu’il aime sa profession, il aime faire les topos, et peu importe au final du nom du laboratoire. […] Disons que celui qui a un conflit avec un seul laboratoire, c’est qu’on pourrait se dire qu’il ne connaît que ce produit là, qu’il n’a pas d’autre vision… Mais le fait qu’il ait finalement des conflits avec tout le monde, au final, il se fiche du produit, lui il aime son métier, sa spécialité surtout et il est là pour présenter son topo. […] On dit que ce sont des conflits d’intérêts mais il n’a aucun conflit d’intérêt avec ces laboratoires, au final, puisqu’il présente tout le monde et il présente à tout le monde, il fait des topos pour tous les labos donc il n’y a pas de conflit » (entretien 5).

Une consœur confirme ainsi que la venue des visiteurs médicaux des différents laboratoires permet un choix parmi les différentes thérapeutiques qui s’offrent à elle, ce qu’elle ne considère pas comme une influence puisqu’elle reçoit tous les laboratoires le souhaitant : « Donc c’est moi qui décide en fonction des différentes possibilités. C’est moi qui ait cet exemple là parce qu’en ce moment la BPCO donne lieu à de nombreuses visites médicales ; après les produits, à produits équivalents, molécules équivalentes, voilà, je vais choisir…» entretien .

3. Contournement ? : non association VM aux laboratoires Pour certains de nos confrères interviewés (entretien 3-5- , l’influence potentielle sur les prescriptions médicales repose également sur le fait d’être en mesure d’associer le délégué médical reçu au cabinet au produit et laboratoire pharmaceutique qu’il représente. Or, au cours des journées chargées en consultations médicales ainsi que devant le turn-over réguliers des délégués médicaux au sein des laboratoires qu’ils représentent, certains confrères rapportent une difficulté à les reconnaître ou les associer à un produit et réfute ainsi la possibilité d’influence sur leurs prescriptions : « Il y a plein de visiteurs médicaux, je ne sais même pas quel produit ils représentent… Mais cela n’est pas bien, cela montre mon grand pouvoir de déconcentration qui n’est pas bon. […]Mais moi je n’ai vraiment pas l’impression [ndlr : qu’il y a

Page 45 sur 94 une influence sur les prescriptions] parce qu’encore une fois, je n’arrive pas à associer les trucs ; alors peut être que par la répétition de choses, etc... Mais j’ai l’impression quand même que cela est de moins en moins. […]Après c’est la question de l’influence. Je répète que moi je n’ai pas l’impression, mais à cause de mes défauts, c'est-à-dire que je ne retiens pas » (entretien 3).

Il en est de même lors des soirées de formation proposés par les laboratoires pharmaceutiques, devant des topos multiples et des présentations complexes, les produits ne sont pas particulièrement mis en avant d’après notre confrère « A la fin de soirée, en sortant de là, je ne me souvenais pas du nom du laboratoire qui m’avait invité, donc aucune… enfin en tout cas, moi je ne me sens pas influencé, je ne me sens pas corrompu, enfin entre guillemets, ou influencé outre depuis que je reçois les labos » (entretien 5).

iii. La notion de libre arbitre

Lors de nos entretiens, particulièrement durant le questionnement sur la possibilité d’une influence de la venue des délégués médicaux sur les prises en charges proposées par les médecins généralistes rencontrés, la notion de libre-arbitre a été spontanément évoquée en réponse à cette potentielle influence, mettant en avant que toute prescription est à la seule initiative du médecin prescripteur.

1. Le choix de l’information et de son utilisation

De ce fait, une majorité des médecins généralistes interviewés (entretiens 1-2-5-7-9-10-11-12) ont mis en avant que toute leur prise en charge repose sur des choix de prise en soins et de prescriptions à proposer à nos patients en fonction du contexte clinique.

D’après eux, la visite médicale est une information à prendre en compte parmi toutes les informations que nous avons à notre disposition au cours de notre profession de médecin généraliste : « Cela apporte une information. Cela nous permet de l’utiliser ou pas » (entretien 1),

« Ce n’est pas parce qu’un visiteur médical vient, que je vais prescrire ce qu’il m’a donné ; je cherche juste l’information » (entretien 10). Cette présentation est donc reçue comme purement informative sans obligation ni contrat à prescription : « je ne me sens pas dans l’obligation de prescrire ce qu’il vient me présenter… » (entretien 5), « cela ne t’engage à rien, si cela ne te plait pas tu peux lire mais si cela ne te convient pas tu jettes » (entretien 9), « Je restais toujours sans parti pris ou autre. C’est une info, on prenait… On prend ou on laisse, comme on dit et voilà, on apporte une info […] pas d’influence en terme de prescription de toute façon, après on prescrit ou l’on ne prescrit pas, on garde toujours ça, mais pour moi, c’est un moyen d’avoir une information en tout cas » (entretien 1).

C’est ainsi que pour ces confrères, puisque le choix du produit et de la prescription reste en main mise totale par le médecin généraliste, l’influence est négligeable et seule l’évaluation du panel thérapeutique en terme de balance bénéfices-risques et des autres aspects préférables au patient est à prendre en compte : « Cela ne m’enlève pas mon esprit critique, s’ils me vendent un truc qui ne me paraît pas étudié, pas intéressant, qui n’a pas les niveaux de preuve ou qui sert à rien, ou qui est fois trop cher, je vais dire que oui j’ai l’information mais après je ne le prescrirais jamais » (entretien 10).

Page 46 sur 94 2. Le libre arbitre du médecin généraliste sur ses prescriptions Dans le développement de l’idée que le choix de la prescription ou de la non prescription) est la mainmise du médecin généraliste sans influence de la visite médicale, nos confrères (entretiens 1-2-5-6-7-9-10-11-12) ont ainsi développé la notion de libre-arbitre quant à l’information qui leur ai donnée.

Les médecins rencontrés abordent alors la capacité de faire la part des choses et le tri dans les informations qui lui sont apportées : « Cela ne m’enlève pas mon esprit critique » (entretien 10) ; c’est pourquoi certains d’entre eux expliquent que la question de l’influence est une certaine infantilisation du médecin généraliste dans sa prise de décision thérapeutique : « Je trouve honnêtement que c’est considérer que l’on n’est pas capable de faire la part des choses et qu’on va faire de la prescription à tout va pour faire plaisir à quelqu’un » (entretien 11). Comme cela, l’un d’entre eux explique que l’on écoute une information que nous prendrons en compte si cela est en accord avec notre pratique de la médecine générale : « ils viennent présenter leurs produits, on les écoute, et libre à nous de choisir ce que l’on veut prescrire et si cela est adapté à notre pratique » (entretien 5)

Ainsi, la notion de choix de l’information et la capacité de prendre en compte toutes les informations sans être soumis de facto à une quelconque influence est mis en avant : « je crois que bon, j’espère que je garde toujours mon libre-arbitre… […] J’estime avoir d’abord choisi ma thérapeutique et ma conduite à tenir et après en fonction des marques qui s’offrent à moi, je vais choisir comme je l’ai dit » (entretien 7)

De plus, l’une des médecins généralistes explicite également qu’en étant capable de faire la part des choses dans ces informations, il est dommageable de se priver d’une source d’information provenant de la visite médicale : « « je pense que tu as l’esprit assez critique pour savoir si cela te convient ou te convient pas suivant comme cela est présenté » mais il ne faut pas se priver forcément d’une information et ce n’est pas parce qu’elle vient d’un délégué médical » (entretien 9).

b. Le poids des invitations

Durant les entretiens, lorsque nous avons parlé de la potentielle influence de la visite médicale sur la pratique des médecins généralistes interviewés, nous les avons également questionnés sur la potentielle influence des invitations et des soirées que certains délégués médicaux proposent lors de leur venue.

i. Un rôle dans l’influence ?

Pour certains confrères (entretiens 1-6-5-9- , il n’existe pas d’influence des invitations au restaurant ou aux soirées de formation proposées au cours de la visite médicale. Pour certains, cela provient d’une inadéquation de l’information avec leur pratique habituelle : « Finalement j’utilise très peu les molécules qu’ils me proposent, via ce genre de réunion. Moi je n’ai pas l’impression que cela influe sur mes prescriptions » (entretien 6).

Un second confrère explicite que nous avons également un train de vie nous permettant de pouvoir diner dans des restaurants ou voyager sans avoir besoin d’un financement par un laboratoire, ainsi il préfère privilégier un temps personnel plutôt que ces invitations et que pour