a. Méthode d’analyse
La retranscription des données des entretiens a été anonymisée dans ce travail de recherche afin de garantir aux participants une liberté d’expression dans les avis apportés et ainsi de limiter les éventuels freins et retenues d’une conversation si leurs noms étaient associés à notre travail.
Nous avons procédé à une analyse thématique des données à l’aide d’un codage ouvert sous logiciel et licence NVIVO ®. Cette méthode nécessite donc l’écriture d’un verbatim puis la lecture et relecture du support papier/numérique avant découpage du texte en unité de sens puis construction des catégories intéressantes. La caractérisation de ces catégories dépend donc des capacités et de l’expérience du chercheur analyste (14).
Page 58 sur 94 Malgré les précautions de l’autrice durant ce travail de recherche pour limiter sa subjectivité dans son analyse, il est possible que des verbatim aient été interprétés différemment de leur signification première présentée durant l’entretien oral et que le sens profond des propos ait ainsi été modifié de façon inconsciente.
Une triangulation des données a été mise en place par une seconde analyse, en aveugle de la première lecture, avec l’aide d’une seconde thésarde afin d’obtenir une seconde lecture des données et limiter le biais de subjectivité dans l’analyse des entretiens. Une mise en commun de nos résultats a été faite durant des temps dédiés après analyse des trois premiers entretiens puis, régulièrement, après analyse de chaque entretien. Celle-ci a permis de réunir nos listings de catégories et de lisser nos résultats avec des bases communes afin d’obtenir une analyse plus fine et ainsi limiter notre subjectivité.
b. Résultats attendus
Il était difficile de définir quels résultats nous attendions de ces entretiens puisque nous souhaitions que la démarche d’interview se fasse dans une démarche de neutralité sans a priori ni résultats à démontrer de façon pertinente.
Selon la littérature, nous nous attendions à ce que les médecins généralistes nous rapportent la dimension informative et de formation qu’apportent les visiteurs médicaux à propos des nouvelles thérapeutiques mais aussi des médicaments d’utilisation en pratique courante. De même, nous voulions connaître la place de la dimension humaine dans ces réceptions. Enfin nous nous questionnions sur la perception des médecins sur cette rencontre comme un potentiel facteur d’influence de leur pratique médicale.
c. Validité de notre étude : critère de scientificité
Ce travail de recherche se veut répondre aux critères de scientificité en termes de recherche qualitative : réflexivité dans le travail du chercheur avec réajustement progressif du guide d’entretien et prise en compte de son influence dans les réponses des praticiens interviewés, cohérence et significativité des résultats faisant sens dans le contexte global.
La validité interne de nos travaux de recherche consiste à vérifier que nos données recueillies soient représentatives de la réalité. Cette première vérification est réalisée via l’application des critères de la grille COREQ (15), adaptés aux modalités de notre thèse d’exercice en médecine (cf. tableau détaillé disponible dans les annexes).
Cette vérification recourt également à la triangulation des sources (11) et c’est pour cela que nous avons réalisé une double analyse de nos données en aveugle de la première.
Concernant la validité externe, c’est la possibilité de généralisation de nos observations à d’autres objets ou contextes (11). C’est pourquoi notre échantillon a été élaboré sur un mode de recrutement individuel avec un échantillonnage raisonné selon des critères précis pour augmenter la richesse des données recueillies. La saturation de nos données est obtenue après la tenue de douze entretiens.
Page 59 sur 94 E. Originalité du sujet proposé
)l existe une littérature nombreuse sur le thème de la relation entre l’industrie pharmaceutique et les médecins généralistes. La plupart des études scientifiques sont un modèle de recherche quantitative (7,16–18) et analysent l’influence que peuvent exercer les laboratoires pharmaceutiques sur les prises en charge et prescriptions des médecins. Ces dernières années, des travaux se sont également intéressés à l’influence sur les internes vis-à-vis de leur contact au cours de leurs études avec l’industrie pharmaceutique, ainsi que sur l’intérêt du développement d’un enseignement aux internes afin de les sensibiliser par une Formation à l’Analyse Critique de la Promotion Pharmaceutique (FaCriPP) et de mieux appréhender ce contact (19–24).
Cependant, peu de travaux approfondissent les choix et l’expérience vécus par les médecins généralistes persistant à recevoir la visite médicale dans leur cabinet, les avantages et intérêts qu’ils ressentent à continuer à recevoir ces délégués médicaux. Notre thèse se veut alors un rapport d’expérience pouvant conduire à des travaux futurs plus complets menés auprès d’une plus grande population de médecins généralistes recevant les visiteurs médicaux pour analyser ce phénomène en profondeur et pouvoir ainsi mieux répondre à leurs attentes et leurs besoins, notamment si les décisions politiques limitent à l’avenir cette relation entre le médecin et les entreprises pharmaceutiques.
II) Comparabilité avec les données de la littérature
Les médecins généralistes interviewés durant nos différents entretiens ont chacun présenté des avis très divergents et personnels quant à leur réception de la visite médicale au sein de leurs cabinets. De façon consensuelle, tous ont mis en avant le respect envers une profession avec qui un partenariat tacite existe depuis de nombreuses années ainsi que l’apport d’une information notamment sur les nouveaux médicaments qui reste l’argument premier de la visite médicale.
A. La visite médicale face à la règlementation a. Un cadre législatif ?
Jusqu’en , la visite médicale ainsi que toute rencontre entre l’industrie pharmaceutique et les médecins de toute spécialité était complètement libre ; aucun cadre législatif ni aucun regard sociétal n’avait été mis en place afin de formaliser cette rencontre. Le premier pas règlementaire a été défini en 2004 au travers de la « Charte de la Visite Médicale » (4) signée entre l’Etat au travers du CEPS (Comité Economique des Produits de Santé) et le LEEM (Les Entreprises du Médicaments) avec le concours des différentes organisations professionnelles médicales.
Les médecins généralistes rencontrés durant nos entretiens ont spontanément abordé le cadre législatif progressif de la réception de la visite médicale mis en place depuis ces vingt dernières années. Ils mettent en avant une nécessité de poser des limites sur cette rencontre, notamment suite aux abus et débordements des plus anciennes générations.
La Charte (4) de 2004, mise à jour en 2005, a ainsi redéfinit le rôle du visiteur médical pour les différents protagonistes : « La Charte reconnaît le rôle de la visite médicale comme moyen de favoriser le bon usage des médicaments grâce à la qualité de l’information délivrée aux médecins par les entreprises qui les créent, les produisent et les distribuent » et se définit elle-même comme s’inscrivant « ainsi pleinement dans le dispositif visant à préserver le système français
Page 60 sur 94 d’assurance maladie ». Ainsi, dans ce rôle, elle définit les premières règles déontologiques devant permettre la délivrance d’une information loyale pour limiter le mésusage médicamenteux et les dépenses de soins inutiles. Dans cette charte, la donation d’avantages en nature ou en espèces sont alors interdits : « don de petits matériels et mobilier de bureau, remise de bons d’achat divers chèque voyage, chèque cadeau, etc. » et que les seuls avantages autorisés type congrès scientifiques et manifestations ou activités de recherche doivent faire l’objet d’une convention avec l’Ordre des Médecins.
Une nouvelle Charte est signée entre le CEPS et le LEEM en 2014 (3), appelée « Charte de l’information promotionnelle », elle modifie et propose un encadrement plus strict de la rencontre entre le médecin et le délégué médical. Ces grandes modifications ont pour objectif de continuer à garantir la qualité de l’information délivrée aux médecins tout en renforçant le bon usage des médicaments (25,26) ; en premier lieu, par l’encadrement de tout travailleur pouvant faire l’usage de la promotion pharmaceutique pour l’industrie et non seulement les visiteurs médicaux. Ensuite, elle rappelle que l’information médicale délivrée doit être en strict adéquation avec l’AMM afin de garantir ce bon usage et une prise en compte de la dimension médico-économique. De plus, elle promeut le renforcement de la formation des visiteurs médicaux avec le développement de la formation continue ainsi qu’un durcissement des règles déontologiques de la profession. Enfin, elle demande la « création d’un observatoire national de l’information promotionnelle afin de mesurer annuellement la qualité des pratiques en conformité avec la charte ».
Cependant ce cadre règlementaire a des effets limités ; en effet, comme le souligne la revue Prescrire (27), ces documents sont des chartes qui dépendent alors de la bonne volonté des entreprises et ne concernent que celles qui signataires. Et, même si elles posent des limites notamment sur l’interdiction des cadeaux aux médecins rencontrés ou l’encadrement de la profession avec un cadre déontologique et la création d’un observatoire national, il n’y a aucun cadre juridique mettant en péril l’industriel ne souhaitant pas répondre à ces critères de promotion médicale.
C’est pourquoi, un cadre législatif plus rigoureux est juridiquement mis en place dès 2011 au travers de la valorisation de la transparence de la relation entre l’industrie pharmaceutique et les médecins via une déclaration obligatoire de tous les avantages reçus de l’industrie pharmaceutique et, dans le cadre de la LOI n° 2011-2012 du 29 décembre 2011 relative au renforcement de la sécurité sanitaire du médicament et des produits de santé (28) : « la transparence des avantages accordés par les entreprises produisant ou commercialisant des produits à finalité sanitaire, prévoit que chaque « avantage » d’un montant égal ou supérieur à 10 euros octroyé par les entreprises pharmaceutiques à un professionnel de santé, doit être déclaré sur le site du ministère de la santé ». Ainsi, on assiste au développement du site gouvernemental de transparence.gouv (29) qui permet à n’importe quel citoyen d’avoir accès à
« l'ensemble des informations déclarées par les entreprises sur les liens d'intérêts qu'elles entretiennent avec les acteurs du secteur de la santé » avec une mise à jour bisannuelle et une accessibilité des données pendant 5 ans ; néanmoins, la limite de ce site repose sur le modèle déclaratif spontanée réalisées par les entreprises et donc le risque de sous-déclaration.
Au cours de nos entretiens, les médecins interviewés ont salué le souci initial d’encadrement de la profession. Cependant, au fil des mesures prises et devant la surveillance accrue des visites avec les délégués médicaux, les confrères rencontrés font part de leur épuisement devant un
Page 61 sur 94 cadre toujours plus rigide et contraignant, source de frustration voire d’infantilisation pour certains, limitant à leur sens la fluidité de la visite médicale.
Cet agacement des médecins rencontrés a été également majorée suite à la mise en place de la LOI n° 2019-774 du 24 juillet 2019 relative à l'organisation et à la transformation du système de santé (30) appelée également Loi Buzyn et qui explicite que « les cadeaux et autre remboursement de frais provenant de l’industrie pharmaceutique envers les étudiants sont maintenant interdits ». Cette loi tend alors à protéger l’étudiant en santé et donc l’interne de tout contact avec les délégués médicaux issus de l’industrie pharmaceutique et ainsi limiter toute influence pharmaceutique sur sa formation en soins de la santé. Pour certains de nos confrères interviewés, cette loi est avant tout une limitation de l’accessibilité aux données médicales factuelles à leur portée en sous-estimant leur capacité à faire la part des choses dans les informations données par ces délégués médicaux.
b. Des dérives de plus en plus médiatisées et des propositions législatives Les médecins rencontrés durant nos entretiens ont spontanément expliqué que la multiplication des réglementations et des cadrages juridiques a principalement fait écho à des débordements et des abus, provenant d’après eux, d’une ancienne génération plus en lien avec les entreprises pharmaceutiques dont l’influence sur les modalités de prescription étaient alors très grande. En effet, les problématiques sanitaires se sont multipliées au cours des années en trouvant son apogée dans le procès du MEDIATOR® (Benfluorex) des laboratoires Servier ouvert dans les années 2010 et qui trouve sa résolution dans la condamnation du laboratoire en 2021 (31), mettant en évidence un défaut d’information du laboratoire ayant porté préjudice aux patients.
Ces affaires et notamment celle du MEDIATOR® mettent alors au premier plan les connivences qui peuvent intervenir entre l’industrie pharmaceutique et les politiques, notamment ceux faisant les recommandations, ainsi que les médecins prescripteurs et qui ont alors des conséquences sur les prises en charge de nos patients.
C’est pourquoi l’ouverture de cette affaire très médiatisée a relancé, au début des années 2010, la question de la relation entre les médecins et les entreprises pharmaceutiques. Suite à cela, un rapport de l’)GAS en (8) met en évidence un défaut dans la formation initiale des médecins notamment dans la « pharmacologie théorique, de thérapeutique et de leur coût, de vigilance et de sécurité sanitaire, de lecture critique des publications scientifiques » et mettent en évidence un déséquilibre entre le poids des réglementations en vigueur par rapport à l’influence de l’industrie pharmaceutique et pointent du doigt la visite médicale qui n’est alors que peu contrôlée et source de dérives. Ce rapport évoque alors quatre grandes réformes à mettre en place pour améliorer notre système : la création d’un organisme d’information sur le médicament, issue des agences publiques telles que l’ANSM ancien AFSSAPS , la (AS et l’Assurance Maladie afin d’assurer une information objective et loyale aux professionnels de santé ainsi qu’au grand public sur les médicaments ; favoriser la transparence totale des méthodes d’actions promotionnelles des firmes pharmaceutiques ; ainsi que de poursuivre dans la décision absolue de non autorisation d’une promotion des médicaments vers le public.
Et, enfin, ce rapport propose l’interdiction totale de la visite médicale : « La mission estime qu’il n’y pas d’alternative à l’interdiction de la visite médicale comme les tentatives de régulation menées depuis quelques années l’ont montré. )l s’agit à cet égard d’un enjeu financier majeur de , milliards d’euros», avec le financement associé d’une politique d’information publique aux
Page 62 sur 94 professionnels de santé mais aussi au grand public ainsi que l’investissement dans la recherche privée et publique.
Dans cette même temporalité, un rapport d’information diligenté par le Sénat publié également en suite à la mission d’information de l’affaire du MED)ATOR® (9) s’est, entre autre, posé la question du bon usage du médicament et ainsi, dans cette problématique, la question de la place de la visite médicale et de ses évolutions possibles devant l’impact non négligeable de la visite médicale sur les prescriptions faite par les médecins la recevant, avec un risque de poly médication augmentant le risque iatrogénique. Ce rapport sénatorial renforce la proposition du rapport de l’)GAS que la (AS devienne «l’émetteur unique d’information sur le bon usage, notamment via l’utilisation de visiteurs médicaux relayant ses messages », en proposant des délégués issue de la CNAM ou de prestataires spécialisés privés. Il propose également la création d’un réseau sentinelle de médecin afin d’évaluer cette nouvelle visite médicale notamment sur la pertinence du contenu apporté.
Cette hypothèse de la refonte de la visite médicale par la création de délégués issue de la HAS a d’ailleurs été abordée par l’un de nos confrères interviewés. Il nous a signalé que cette possibilité pouvait avoir un versant intéressant à condition qu’ils soient en mesure de former et d’informer sur les nouvelles thérapeutiques disponibles ainsi que les études en cours. Cependant il souhaite rappeler que cette conversion serait faite dans l’objectif de limiter l’influence des laboratoires pharmaceutiques que l’on pense émaner de la visite médicale, et ainsi se montre dubitatif sur l’absence d’influence de ces mêmes firmes pharmaceutiques sur les instances scientifiques et ministérielles telles que la HAS, ce qui biaiserait alors également cette nouvelle visite médicale.
B. La réception de la visite médicale en 2020
a. Visiteur médical : un métier en perte de vitesse ?
Durant nos interviews, les différents médecins rencontrés nous ont rapporté que la visite médicale est actuellement en décroissance progressive depuis de nombreuses années. Le nombre de visiteurs médicaux venant au cabinet est en constante diminution, les médecins interviewés expliquent voir de moins en moins de nouveaux délégués tandis que les plus anciens font face à des plans de licenciement toujours plus nombreux.
En effet, bien que la visite médicale persiste encore à l’heure actuelle, l’industrie pharmaceutique signale que le nombre de visiteurs médicaux décroît petit à petit au fil du temps, depuis les années 2000 (32,33) . Cependant des chiffres précis et récents sont difficiles à obtenir tant la discrétion à ce sujet apparait de mise pour l’industrie pharmaceutique ; ainsi, le dernier recensement par les LEEM en 2018 rapporte un effectif de 12 242 salariés exerçant une activité d’information promotionnelle dans les entreprises du médicament en 2016 (34).
Cependant, bien qu’en perte de vitesse, la visite médicale reste un incontournable dans la pratique de la médecine, notamment la médecine générale libérale. Ainsi, les différents rapports en 2011 (9) explicitent ainsi que les chiffres de réception de la visite médicale restent élevées en France : « un tiers des médecins reçoit plus de sept délégués médicaux par semaine ; en moyenne, chaque médecin généraliste reçoit plus de 330 visites chaque année, ce qui porte à plus de 30 millions le nombre de visites réalisées par an » et cela représente « environ 25 000
Page 63 sur 94 euros par généraliste et par an [qui sont] consacrés en par l’industrie pharmaceutique à la visite médicale ». Une analyse socioéconomique de 2015 (35) confirme les difficultés à obtenir les données récentes issues de l’industrie pharmaceutique, néanmoins la promotion pharmaceutique reste une dépense financière conséquente pour l’industrie pharmaceutique tant ses répercussions financières sont importantes. Malheureusement ces données sont maintenant anciennes et il m’est apparu difficile d’obtenir des données plus contemporaines afin de débattre de façon plus approfondie sur l’évolution récente de la profession.
b. Les raisons évoquées de cette réception
Au total, lors de nos discussions avec les médecins interviewés, les raisons évoquées de la réception de la visite médicale sont multiples et diverses. Pour résumer, les grandes thématiques abordées mentionnées par nos confrères sont :
- Le respect des médecins généralistes envers les délégués médicaux qui sont perçus comme un métier partenaire de la profession médicale, notamment dans une dimension de soutien au vu du contexte de difficultés accrues de la profession de visiteurs médicaux Ce modèle de partenariat professionnel est grandement souligné par l’industrie pharmaceutique (36) comme légitime voire nécessaire bien que le cadre réglementaire limite progressivement les possibilités de rencontre et ses modalités ; de plus ils rappellent que la visite médicale n’est qu’une facette des interactions possibles entre l’industrie pharmaceutique et les professionnels de santé.
- La mise en place et le développement d’un réseau notamment local afin de connaître les confrères généralistes et spécialistes, point particulièrement développé par les médecins généralistes interviewés plus récemment installés.
Cette donnée est également retrouvée dans la thèse d’exercice de 2013 du Dr. BARBAROUX (37) qui a analysé l’ambivalence de la relation entre l’industrie pharmaceutique et les médecins généralistes. Il développe ainsi la notion de « sociabilité professionnelle » avec le développement de rencontres entre médecins (généralistes et spécialistes) qui sont alors des opportunités de construction et d’entretien de réseaux lors de ces évènements sponsorisés.
- La notion de pause dans une journée de travail au cabinet, cela met en avant l’autorisation d’un temps officieux sans consultation afin de profiter d’un moment plus calme avec une notion de relâchement intellectuel.
Cette thématique est également retrouvée dans la thèse du Dr.BARBAROUX (37). Il met en
Cette thématique est également retrouvée dans la thèse du Dr.BARBAROUX (37). Il met en