a. Visiteur médical : un métier en perte de vitesse ?
Durant nos interviews, les différents médecins rencontrés nous ont rapporté que la visite médicale est actuellement en décroissance progressive depuis de nombreuses années. Le nombre de visiteurs médicaux venant au cabinet est en constante diminution, les médecins interviewés expliquent voir de moins en moins de nouveaux délégués tandis que les plus anciens font face à des plans de licenciement toujours plus nombreux.
En effet, bien que la visite médicale persiste encore à l’heure actuelle, l’industrie pharmaceutique signale que le nombre de visiteurs médicaux décroît petit à petit au fil du temps, depuis les années 2000 (32,33) . Cependant des chiffres précis et récents sont difficiles à obtenir tant la discrétion à ce sujet apparait de mise pour l’industrie pharmaceutique ; ainsi, le dernier recensement par les LEEM en 2018 rapporte un effectif de 12 242 salariés exerçant une activité d’information promotionnelle dans les entreprises du médicament en 2016 (34).
Cependant, bien qu’en perte de vitesse, la visite médicale reste un incontournable dans la pratique de la médecine, notamment la médecine générale libérale. Ainsi, les différents rapports en 2011 (9) explicitent ainsi que les chiffres de réception de la visite médicale restent élevées en France : « un tiers des médecins reçoit plus de sept délégués médicaux par semaine ; en moyenne, chaque médecin généraliste reçoit plus de 330 visites chaque année, ce qui porte à plus de 30 millions le nombre de visites réalisées par an » et cela représente « environ 25 000
Page 63 sur 94 euros par généraliste et par an [qui sont] consacrés en par l’industrie pharmaceutique à la visite médicale ». Une analyse socioéconomique de 2015 (35) confirme les difficultés à obtenir les données récentes issues de l’industrie pharmaceutique, néanmoins la promotion pharmaceutique reste une dépense financière conséquente pour l’industrie pharmaceutique tant ses répercussions financières sont importantes. Malheureusement ces données sont maintenant anciennes et il m’est apparu difficile d’obtenir des données plus contemporaines afin de débattre de façon plus approfondie sur l’évolution récente de la profession.
b. Les raisons évoquées de cette réception
Au total, lors de nos discussions avec les médecins interviewés, les raisons évoquées de la réception de la visite médicale sont multiples et diverses. Pour résumer, les grandes thématiques abordées mentionnées par nos confrères sont :
- Le respect des médecins généralistes envers les délégués médicaux qui sont perçus comme un métier partenaire de la profession médicale, notamment dans une dimension de soutien au vu du contexte de difficultés accrues de la profession de visiteurs médicaux Ce modèle de partenariat professionnel est grandement souligné par l’industrie pharmaceutique (36) comme légitime voire nécessaire bien que le cadre réglementaire limite progressivement les possibilités de rencontre et ses modalités ; de plus ils rappellent que la visite médicale n’est qu’une facette des interactions possibles entre l’industrie pharmaceutique et les professionnels de santé.
- La mise en place et le développement d’un réseau notamment local afin de connaître les confrères généralistes et spécialistes, point particulièrement développé par les médecins généralistes interviewés plus récemment installés.
Cette donnée est également retrouvée dans la thèse d’exercice de 2013 du Dr. BARBAROUX (37) qui a analysé l’ambivalence de la relation entre l’industrie pharmaceutique et les médecins généralistes. Il développe ainsi la notion de « sociabilité professionnelle » avec le développement de rencontres entre médecins (généralistes et spécialistes) qui sont alors des opportunités de construction et d’entretien de réseaux lors de ces évènements sponsorisés.
- La notion de pause dans une journée de travail au cabinet, cela met en avant l’autorisation d’un temps officieux sans consultation afin de profiter d’un moment plus calme avec une notion de relâchement intellectuel.
Cette thématique est également retrouvée dans la thèse du Dr.BARBAROUX (37). Il met en évidence « l’effet répit » avec un rôle social de la visite médicale qui permet « une pause dans la routine et un contact humain ». Cette notion est également retrouvée dans une enquête menée par l’industrie pharmaceutique auprès des médecins et pharmaciens en 2014 (26) qui rapporte que la visite médicale offre une « pause dans un emploi du temps surchargé mais aussi une occasion de discussion ».
- L’apport d’une information médicale.
Nous avons fait le choix de le développer dans une sous-partie dédiée.
Page 64 sur 94 C. L’apport informatif de la visite médicale au médecin généraliste
L’une des principales raisons de la réception de la visite médicale rapportées par les médecins que nous avons interviewés est la dimension informative que revêt cette rencontre.
a. Une information parmi d’autres
En effet, la majorité de nos médecins interviewés ont mentionné cette ressource comme nécessaire à leur pratique quotidienne, au sein d’une multitude d’informations diverses permettant de moyenner leurs décisions et d’adapter au mieux leur prise en charge.
Ces données sont en adéquation avec le rapport de la HAS de 2009 (10), qui, après une étude auprès de plusieurs médecins libéraux, explique que la visite médicale « apparaît comme l’une des sources principales d’information sur le médicament pour la pratique quotidienne de l’ensemble des médecin » ; ainsi elle est catégorisée à la troisième position en tant que source d’information derrière la presse professionnelle variée « (item regroupant des éléments variés, du quotidien d’information à la revue scientifique) » ainsi que le Vidal.
Ces autres canaux d’informations sont également ceux mentionnés par les médecins que nous avons rencontrés dans notre étude, mettant en avant la presse médicale notamment indépendante type Prescrire ainsi que le recours réguliers aux données factuelles médicales qui leur soient accessibles dans le Vidal.
b. Quel niveau de preuve pour cette information ?
Il existe de nombreuses cotations de niveaux de preuve ainsi que de gradation des recommandations à travers le monde. En France, nous nous référons en premier lieu au système préconisé par la Haute Autorité de Santé (38). Cette hiérarchie tend à nous guider sur le niveau de preuve qui se résume à la capacité de répondre correctement et pertinemment sur le plan scientifique à la question posée (39). Au travers de ces informations, les données présentées au cours de la visite médicale ne semblent principalement pas disposer d’un niveau de preuve pertinent à faire valoir face à la littérature médicale classique. Cependant, les données présentées par les délégués médicaux s’appuient idéalement sur des études sous-jacentes menées par les industriels ; ainsi, c’est l’analyse des sources scientifiques bibliographiques des données présentées qui devraient nous permettre de notifier le niveau scientifique, différent à chaque visite médicale.
Les avis des médecins généralistes interviewés durant notre étude sont très divergents quant à la qualité des informations délivrées par le visiteur médical, et ainsi, ils ne classent pas tous de la même façon la pertinence à une utilisation dans la pratique courante en médecine générale.
Pour certains, c’est une information scientifique notamment basée sur les données médicales en vigueur, comme défini dans le code de déontologie du délégué médical par la Charte de la visite médicale (3) ; dans ce cadre, ils n’hésitent pas à les questionner sur les études scientifiques appuyant leurs propos et justifiant les thérapeutiques proposée lors de la visite médicale.
Cependant, ce n’est pas l’avis de tous les médecins que nous avons rencontrés. En effet, d’autres relativisent la portée des données présentées en insistant sur les biais des données présentées ainsi qu’une partialité dans les propos des délégués médicaux.
Page 65 sur 94 c. Une information biaisée ?
Dès 1994, l’Organisation Mondiale de la Santé publie un premier manuel pratique à destination des professionnels de santé afin de les guider dans la prescription thérapeutique (40). Ce guide met en garde les acteurs de la santé sur les données émanant de l’industrie pharmaceutique en signalant un biais volontaire dans la délivrance de l’information notamment sur l’absence de données comparatives. Il rappelle ainsi que cela correspond à une démarche cohérente de promotion industrielle pharmaceutique et que l’information délivrée est commerciale, elle sera d’ailleurs adaptée suivant la spécialité du médecin rencontré à la visite médicale.
Un second guide issu de l’OMS, et traduit puis promu par la HAS en 2013 (41) afin d’aider le professionnel de santé à mieux comprendre la promotion pharmaceutique, signale ainsi que des nombreuses études démontrent que l’information délivrée durant la visite médicale est incomplète et toujours en faveur du produit présenté (« Ziegler, 1995 ; Lexchin, 1997 ; Roughead et al., 1998 ; Roughead et al., 1998 a; Maestri et al., 2000 »). Ce second guide confirme que l’information est partielle, mettant l’avantage sur les bénéfices du produit et que les délégués médicaux ont l’habitude d’omettre les contre-indications des produits voire les interactions et les effets secondaires.
En 2006, la Revue Prescrire (42) a ainsi publié un retour d’évaluation de la visite médicale analysée pendant quinze ans par un réseau de médecins généralistes sentinelles la recevant. Dès les premières analyses en 1991, les rapporteurs signalent que les informations présentées par les délégués médicaux peuvent s’éloigner de l’AMM avec une tendance à l’omission des critères plus délicats tels que les effets indésirables ou les contre-indications. Au terme de cette étude, Prescrire conclut alors qu’il ne faut rien attendre de la visite médicale et que les données apportées n’ont pas le niveau scientifique qu’on leur prête et ne doivent pas être une source fiable d’information : « La visite médicale n’est pas un vecteur d’information utile pour les professionnels de santé qui privilégient la qualité des soins. Elle reste un outil promotionnel précieux pour les firmes, mais ne doit pas être confondue avec une source de données fiables. » Dans cet esprit, une partie des médecins que nous avons interviewés ont rapporté une certaine réserve quant à la qualité scientifique des données délivrées par le délégué médical. Certains rappellent ainsi que le visiteur médical n’est pas un professionnel de santé et que la portée de son discours est limitée à une information. Ils ont alors mentionné une partialité dans l’information délivrée avec une orientation commerciale des données. Cependant, les avis de nos confrères rencontrés divergent quant à la potentielle utilisation en pratique courante de ce type d’information commerciale ; certains estiment ainsi que cette information peut être utilisée à condition de savoir prendre en compte ses limites.
Dans ce questionnement de l’utilisation de l’information tout en connaissant sa partialité, le guide de la (AS et de l’OMS (41) met en garde que même si l’on est conscient des biais potentiels, les prescripteurs continuent de se fier aux données délivrées par les visiteurs médicaux en pointant du doigt une volonté d’accessibilité rapide à une information. Ils signalent alors que recevoir ce type d’information nécessite un réel temps de comparaison destinée à la littérature scientifique pour comparer ; ce travail apparaît donc plus chronophage que l’idée originelle de recevoir la visite médicale pour avoir une information rapide.
Page 66 sur 94 C’est dans cette démarche d’amélioration de la formation initiale et de sensibilisation à la promotion pharmaceutique que l’enseignement universitaire de la FACriPP, dans le cadre du DES en Médecine Générale, a été mis en place. Ses objectifs (43), confortés dans sa pertinence par plusieurs thèses à son sujet (19,21–24), sont multiples : sensibiliser le jeune médecin généraliste aux conflits d’intérêts afin de les repérer dans leur pratique clinique quotidienne, mieux appréhender le circuit du médicament notamment sur la sécurité et l’efficacité des traitements, connaître les techniques de promotion mises en place par l’industrie pharmaceutique et connaître les clefs pour interagir avec les délégués médicaux et ainsi mieux analyser cette publicité autour du médicament. Enfin, elle se veut établir l’ensemble des ressources pour proposer une formation médicale indépendante.
Ainsi, elle pourrait constituer une première arme de réflexion aux médecins généralistes qui souhaitent recevoir la visite médicale afin d’avoir un certain recul sur les informations délivrées mais elle est cependant trop récente pour que nous puissions avoir interviewés des médecins ayant reçu cet enseignement.
d. La question de la formation continue du médecin généraliste
La formation continue est l’objet de l’article 11 du code de déontologie médicale (44) issu du code de la Santé Publique sous les numéros R.4127-1 à R.4127-112. Il explicite que « Tout médecin entretient et perfectionne ses connaissances dans le respect de son obligation de développement professionnel continu ». Toutefois, une certaine liberté, présentée comme fondamentale, est laissée au praticien quant à ses choix pour sa formation continue (45).
Les données scientifiques et thérapeutiques délivrées durant la visite médicale sont perçues par nos confrères comme une source d’information sur le médicament pour la pratique quotidienne.
Ainsi, les médecins généralistes que nous avons rencontrés se sont montrés soucieux de participer à leur formation continue et de l’importance d’une mise à jour régulière de leur connaissance pour une pratique optimale de la médecine générale. C’est comme cela que la visite médicale leur apparaît comme une première mise à jour de leurs connaissances, se substituant en partie à la recherche de formations complémentaires.
De plus, au travers de la visite médicale, l’industrie pharmaceutique propose également des accès à des formations ainsi que des congrès. C’est dans cette dimension que les médecins explicitent alors l’utilité de ces formations annexes, objet pour eux d’une source de formation complémentaire à celle proposée dans le cadre de la formation médicale continue plus classique.
)l ressort la même dimension de l’alternative de la visite médicale à la formation médicale continue dans la thèse d’exercice du Dr. BARBAROUX (37), notamment sur une dimension d’adaptation aux besoins de la médecine générale tant sur le contenu que sur la disponibilité des intervenants en adéquation avec la charge importante de travail au cabinet.
La formation médicale après le DES et au cours de la carrière médicale est une obligation pour les médecins libéraux qui a ensuite été redéfinit par les articles L4133-1 à L4133-7, concernant le chapitre III sur le Développement professionnel continu dans la LOI n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (46). Cette poursuite de la formation appelée Formation Médicale Continue (FMC) « a pour objectif le perfectionnement des connaissances et l'amélioration de la qualité des soins et du mieux-être des patients, notamment dans le domaine de la prévention, ainsi que l'amélioration de la prise
Page 67 sur 94 en compte des priorités de santé publique ». Renforcée par le Décret n° 2019-17 du 9 janvier 2019 relatif aux missions, à la composition et au fonctionnement des Conseils nationaux professionnels des professions de santé (47) mettant en place le DPC (Développement Professionnel Continu), le CNOM (48) a un rôle d’accompagnement et de contrôle triennal pour la vérification de la mise à jour régulière des connaissances par le médecin, en rapport avec son activité et sa formation.
Dans cette définition légale renforcée et contrôlée, toutes les formations ne sont ainsi pas reconnues. La visite médicale n’apparaît donc pas comme remplissant les règles de formation médicale continue attendue dans la formation du professionnel de santé ; cependant rien n’interdit la participation à une formation annexe sponsorisée par une firme industrielle si celle-ci est accréditée dans le cadre de la FMC.
D. Un lien étroit avec les visiteurs médicaux
Le rapport humain est également une raison souvent évoquée par les médecins que nous avons interviewés durant nos entretiens. Ce lien avec le visiteur médical peut être de différente composantes, de professionnel à personnel, évoluant au cours du temps et dépendant de la personnalité et du souhait de chacun des médecins rencontrés.
a. Ce lien humain à différentes composantes
Durant nos entretiens, nous nous sommes attardés sur le type de relations que les médecins interviewés entretiennent avec les visiteurs médicaux qu’ils reçoivent. Cette relation personnelle est différente suivant chaque médecin rencontré ainsi que suivant chaque délégué médical qui se représente pour répondre à nos questions. De façon quasi unanime, une relation professionnelle est mise en place dès les premiers échanges dans un principe de discussion cordiale entre deux professions partenaires. Pour certains de nos confrères rencontrés, cette relation reste telle quelle avec des rapports se limitant au strict nécessaire. Cependant pour d’autres, principalement les confrères plus âgés et entretenant des relations de longue date avec les visiteurs médicaux, ce lien évolue vers une relation de plus grande proximité, voire amicale.
Cette composante de proximité a été retrouvée dans la thèse d’exercice du Dr. CORRE (22) lors de l’analyse de la relation entre le visiteur médical et l’interne en médecine générale.
Le développement d’un lien affectif est également retrouvé dans la thèse d’exercice du Dr.
BARBAROUX (37), un lien social favorisant la composante reposante de la visite médicale et concourant à la poursuite de sa réception au fil du temps.
La mise en place de cette relation repose sur la personnalité même du visiteur médical qui est apte à développer un lien de confiance étroit avec le médecin qu’il rencontre. C’est pourquoi l’une des principale compétence souhaitée pour devenir visiteur médical est la maîtrise des
« techniques et outils de communication » (49).
Le guide de l’OMS promu par la HAS (41) rappelle que ces informations sont sources de discrétion par l’industrie pharmaceutique et souligne alors que le visiteur médical est avant tout choisi pour « leur capacité à nouer des relations avec les prescripteurs et les pharmaciens » sans aucune formation obligatoire scientifique. Ainsi l’OMS met en garde sur ces relations biaisées qui
Page 68 sur 94 se nouent au cours du temps et qui constituent une véritable arme supplémentaire dans la perméabilité au discours promotionnel pharmaceutique alors que les visiteurs médicaux sont, eux, récompensés lors des prescriptions des médecins rencontrés.
b. La communication orale et l’importance du présentiel
Face à ces profondes mutations de la visite médicale, l’une des options mises en avant par les firmes pharmaceutiques est le développement du virage numérique et la multiplication des canaux d’information et de contact des professionnels de santé.
La HAS (10) souligne en 2009 que ces pratiques se développent notamment dans le cadre d’invitations à des soirées de formation, de congrès, ou pour répondre à des enquêtes.
Cependant, les médecins sont également contactés dans le cadre de la promotion pharmaceutique et cela peut poser une question d’encadrement de l’information alors donnée, alors que le contrôle de ce type de dispensation d’information est plus difficile.
Pour l’industrie pharmaceutique (26), le principal avantage est donc une plus grande flexibilité pour répondre aux sollicitations et s’adapter aux soignants. Malgré ce développement de réception à distance, elle note que « la visite médicale de terrain a de meilleurs résultats que la visite médicale à distance pour la formation environnement / pathologie ainsi que pour la proposition de services pour les PDS ou les patients ».
Ceci confirme les propos rapportés dans nos propres entretiens. En effet, nos médecins interviewés dans notre étude rapporte que l’intérêt, pour eux, de la visite médicale repose notamment sur la rencontre en présentiel qui représente un contact humain pertinent pour la transmission des informations. Accentué par la pandémie liée à la COVID-19, il y a eu un récent développement de la visite médicale dématérialisée ; cependant, nos médecins rencontrés ne semblent pas sensibles à cette mise en place et n’apparaissent pas réceptifs à ces transformations avec la visite médicale à distance.
)l est à noter que ces modalités d’adaptation de la visite médicale s’adressent à tous les acteurs de la santé et non seulement aux médecins généralistes ; il est possible que le modèle d’adaptation de la visite médicale en distanciel puisse ainsi convenir à d’autres professions.
)l est à noter que ces modalités d’adaptation de la visite médicale s’adressent à tous les acteurs de la santé et non seulement aux médecins généralistes ; il est possible que le modèle d’adaptation de la visite médicale en distanciel puisse ainsi convenir à d’autres professions.