Choix et limites de notre travail de recherche

La méthode qualitative permet de recueillir des données, sans notion de quantification ou de mesures, dans l’objectif d’une démarche interprétative. Elle se prête alors à la recherche de la compréhension des déterminants des comportements, une volonté « d’explorer le lien entre la « vraie vie » du clinicien et la « science dure » » (11).

L’utilisation de la méthode qualitative a été choisie pour notre étude vis-à-vis de notre approche de notre question de recherche puisqu’elle permet l’analyse de critères subjectifs (11) comme la perception et le ressenti à propos de situations et d’expériences vécues, comme la visite médicale. Cette collecte de données qualitatives nous permet d’obtenir un grand nombre de données afin d’améliorer la compréhension d’un phénomène en profondeur, pour décrire voire élaborer des hypothèses à cet évènement (12).

De plus, le caractère qualitatif et prospectif nous permet d’étudier les individus rencontrés au sein de leur milieu naturel avec une analyse actuelle des données recueillies, notamment avec les éléments actuels de la science ainsi qu’en adéquation avec les décisions successives en Santé Publique qui se multiplient sur le sujet. Il a pour avantage de limiter les biais de mémoire lors des entretiens avec un meilleur contrôle des données d’observation et donc d’un meilleur niveau de preuve.

La principale limite de notre étude qualitative repose sur le fait que notre travail de recherche constate des données, une expérience et un avis concernant notre sujet d’étude, cependant elle ne peut définir des conclusions pour expliquer un phénomène.

B. Définition de la population

Dans la méthode qualitative, nous ne définissons pas un échantillon représentatif mais nous avons essayé de rencontrer un petit nombre d’individus diversifiés pouvant mettre en perspective les différents avis et divergences de la population concernant une situation. Ainsi, nous avons ciblé les médecins généralistes exerçant dans les départements des Landes et du Lot-et-Garonne au sein de la population source des médecins généralistes exerçant en ancienne région Aquitaine. Ce choix de départements a été fait pour obtenir des territoires et populations différentes mais accessibles sur le plan logistique pour l’autrice en termes de réalisation des entretiens en présentiel ainsi que dans la supervision des travaux. Ce recrutement monocentrique peut néanmoins être à l’origine d’un manque de diversité culturelle et de pratique médicale malgré notre recrutement élargi à l’ensemble du département.

Ce choix de recrutement de médecins généralistes exerçant au sein de la subdivision d’internat bordelaise relevait donc d’une contrainte géographique et de praticité de mise en place ; cependant, il aurait été intéressant de pouvoir comparer l’expérience de praticiens issus de région plus diversifiées avec des pratiques différentes de la médecine générale.

Dans le recrutement de notre population interviewée, nous avons initialement procédé à une identification des médecins généralistes potentiellement intégrables dans notre recherche selon

Page 55 sur 94 la méthode « boule de neige » (13) c'est-à-dire ici une identification des praticiens d’intérêt suivant les recommandations de l’entourage de l’autrice autrice, co-internes, Directeur de thèse) susceptibles de présenter les critères d’inclusion compatible à nos entretiens.

Néanmoins, cet effet boule de neige présente la limite de l’exploration correcte de tous les types de champs avec le risque de sélection involontaire d’une typologie ciblée des praticiens contactés puis sélectionnés. Ainsi, si nous avons inconsciemment sélectionné une typologie trop proche de médecins interviewés, le seuil de saturation des données a pu en être réduit et des données peuvent ne pas avoir été explorées.

Nous avons ensuite procédé selon un processus d’échantillonnage raisonné (13). Nous avons alors sélectionné des praticiens en recherchant la variation maximale des critères d’échantillonnage afin de faire ressortir les différents points de vue à propos de notre sujet en essayant de limiter l’homogénéité et explorer la plus grande diversité possible d’une population source. Cette méthode a pour objectif principal d’assurer la validité externe de nos résultats.

La population des praticiens rencontrés répond à l’ensemble de nos critères recherchés.

La participation des médecins interviewés dans le cadre de notre recherche a reposé sur leur volontariat et leur disponibilité pour cet entretien, c’est pourquoi les participants à notre étude sont donc des praticiens réceptifs à notre démarche et constituent ainsi une limite théorique de notre recrutement et échantillonnage.

La taille de l’échantillon n’a pas été définie au préalable de l’étude puisqu’elle est fonction de la saturation des données à l’issue des différentes interviews et des idées abordées et analysées.

Ainsi, le recrutement des médecins généralistes interrogés s’est réalisé en parallèle de la réalisation des entretiens.

C. Mise en place des entretiens a. Le guide d’entretien

Pour mener à bien ces interviews, nous avons rédigé au préalable et en coopération avec le directeur de thèse, une aide à l’entretien afin de nous permettre d’obtenir des entretiens libres mais dont les thématiques non abordées spontanément par le sujet interrogé puissent ressortir après relance prédéfinie de la part de l’autrice.

A noter que bien que la discussion soit libre dès le début de l’entretien, elle peut être conditionnée par les questions posées malgré notre démarche d’ouverture ; ce modèle semi-dirigé réduit alors le degré de liberté en comparaison lors d’un entretien compréhensif mais est néanmoins plus ouvert qu’un entretien totalement structuré. Des entretiens directifs auraient limité l’exploration approfondie de l’expérience et de l’opinion de nos participants tandis que des entretiens libres nous auraient mis en difficulté dans la comparabilité des informations et ainsi l’analyse des données. Le modèle semi-directif nous est alors apparu comme le plus indiqué afin d’encadrer des échanges libres mais orientés par notre guide d’entretien pour ne pas nous écarter de notre question de recherche.

La première question posée durant l’entretien est la question de recherche de notre thèse. Elle est ainsi volontairement ouverte et générale afin d’inviter le sujet interviewé à la discussion de son choix et pouvoir partager son expérience personnelle. Les questions suivantes sont à propos

Page 56 sur 94 de thématiques plus précises mais néanmoins posées sur un mode ouvert et non jugeant afin d’orienter le discours sur une thématique abordée dans la littérature tout en favorisant la discussion libre sur le sujet afin de recueillir leurs avis. Elles ont été rédigées dans une démarche de neutralité bienveillante afin de favoriser le discours des praticiens rencontrés.

Nous avons pris la décision d’effectuer une mise à jour régulière de notre guide d’entretien à la suite des entretiens réalisés dès lors qu’une idée originale non évoquée au préalable était abordée, afin de pouvoir tester auprès des médecins suivants si l’idée était l’avis d’une personne unique ou une nouvelle thématique pertinente à discuter. L’avantage de ce choix de réévaluation régulière est une optimisation de la pertinence des propos recueillis au fur et à mesure des entretiens avec une adaptation à l’évolutivité situationnelle. Cependant, sa limite est une moindre standardisation des données récoltées, provoquée par son caractère évolutif.

b. Entretiens semi-dirigés en présentiel

Le choix de réaliser des entretiens sous le format présentiel a été déterminé par notre objectif d’identifier le point de vue de nos médecins généralistes rencontrés afin de recueillir l’expérience du praticien. Ces entretiens permettent ainsi une interactivité avec les personnes interrogées afin d’optimiser leur libre réaction et les laisser s’exprimer sur le sujet de recherche.

Cette décision a été faite pour permettre un recueil plus pertinent des données à analyser afin de valoriser l’individu interviewé en permettant une expression plus libre, sur un retour d’expérience qui peut être vécu intimement.

Le format semi-dirigé permet notamment un discours libre du sujet interrogé tout en orientant, seulement si nécessaire, sur les principaux thèmes que nous souhaitons aborder et obtenir leurs retours d’expérience. De plus, cela nous permet de recueillir un grand nombre d’informations détaillées voire de pouvoir approfondir d’autres thématiques diversifiées.

De la même façon, le format individuel nous a paru plus approprié plutôt que la réalisation de groupes focus group , afin de laisser une conversation plus simple entre le médecin et l’autrice.

A noter que c’est également une méthodologie plus simple à mettre en place notamment en adéquation avec le peu de temps d’entretien que les praticiens pouvaient nous accorder au sein de leurs plannings. Ainsi, ce format d’interview a permis une conversation plus libérée sur le sujet, notamment sans crainte d’un jugement et sans l’influence de l’opinion d’un second individu, dans le temps qu’ils jugeaient imparti (12).

Au final, notre choix de la mise en place d’entretiens semi-dirigés a pour avantage une systématisation des données recueillies avec une optimisation dans le recueil des données.

Cependant les inconvénients de cette méthode sont le risque d’une standardisation des thématiques abordées pouvant faire oublier un thème important, et les réponses des différents entretiens difficilement standardisées puisque les thèmes ne sont pas abordés dans le même ordre ni dans une formulation identique.

Par ailleurs, la mise en place des entretiens semi-dirigés nécessite l’application durant l’interview de techniques de relance, de reformulation et de clarification avec un souci de neutralité bienveillante. Étant donné que ce travail de recherche qualitatif est exercé pour la première fois par l’autrice et malgré la volonté de rester le plus objectif et neutre possible, il reste envisageable que des relances au cours des discussions aient pu laisser apparaître des

Page 57 sur 94 éléments interprétatifs ; ces entretiens auraient pu être menés différemment avec un chercheur plus expérimenté à la recherche qualitative. De même, la question du rapport avec l’industrie pharmaceutique et de sa potentielle influence renvoie à nos propres conceptions et convictions sur ce thème ; malgré les entraînements effectués avant les entretiens avec les praticiens rencontrés, ce biais d’investigation n’a pas pu être totalement maîtrisé.

c. Déroulement des entretiens

Les entretiens étaient semi-dirigés et en présentiel, ils ont été entièrement dirigés par l’autrice.

Les interviews ont donc été menées par une seule personne ; le choix d’un unique interviewer nous permet d’améliorer la standardisation de nos entretiens dans l’objectif de limiter le biais d’information liéà ce type d’étude. Cela nous permet donc de limiter les biais dans le recueil de nos données.

Notre choix de méthode et notre question de recherche imposent aux médecins rencontrés de se souvenir d’expériences vécues avec la visite médicale. Ainsi les données recueillies sont potentiellement sujettes à un biais de mémorisation.

Ces entretiens ont été enregistrés avec leur accord. Malgré leur autorisation, la présence de cet enregistrement peut avoir modifié voire bridé le discours des participants. Pour limiter cette déstabilisation, nous avons fait le choix d’un enregistrement uniquement vocal et la mise en place des enregistreurs numériques était la plus discrète possible.

Par ailleurs, le recueil de données audio ne nous a pas permis de recueillir les aspects non verbaux de la discussion. Malgré la prise de notes discrètes personnelles durant les entretiens, il y a une probable perte d’information dans notre méthode de recherche, qui aurait pu être limitée par un enregistrement vidéo, cependant le choix a été fait de ne pas choisir de filmer nos entretiens pour ne pas limiter plus le discours des praticiens rencontrés.

Les rendez-vous ont été fixés à l’initiative et au choix de chaque praticien afin de se rendre à leur cabinet (ou lieu de leur choix) à la date et l’horaire de leur convenance dans la démarche de pouvoir établir un entretien sur un moment choisi par les répondants, afin qu’ils aient ce temps d’écoute favorable et des réponses non pressées par des obligations.

D. Analyse des données

a. Méthode d’analyse

La retranscription des données des entretiens a été anonymisée dans ce travail de recherche afin de garantir aux participants une liberté d’expression dans les avis apportés et ainsi de limiter les éventuels freins et retenues d’une conversation si leurs noms étaient associés à notre travail.

Nous avons procédé à une analyse thématique des données à l’aide d’un codage ouvert sous logiciel et licence NVIVO ®. Cette méthode nécessite donc l’écriture d’un verbatim puis la lecture et relecture du support papier/numérique avant découpage du texte en unité de sens puis construction des catégories intéressantes. La caractérisation de ces catégories dépend donc des capacités et de l’expérience du chercheur analyste (14).

Page 58 sur 94 Malgré les précautions de l’autrice durant ce travail de recherche pour limiter sa subjectivité dans son analyse, il est possible que des verbatim aient été interprétés différemment de leur signification première présentée durant l’entretien oral et que le sens profond des propos ait ainsi été modifié de façon inconsciente.

Une triangulation des données a été mise en place par une seconde analyse, en aveugle de la première lecture, avec l’aide d’une seconde thésarde afin d’obtenir une seconde lecture des données et limiter le biais de subjectivité dans l’analyse des entretiens. Une mise en commun de nos résultats a été faite durant des temps dédiés après analyse des trois premiers entretiens puis, régulièrement, après analyse de chaque entretien. Celle-ci a permis de réunir nos listings de catégories et de lisser nos résultats avec des bases communes afin d’obtenir une analyse plus fine et ainsi limiter notre subjectivité.

b. Résultats attendus

Il était difficile de définir quels résultats nous attendions de ces entretiens puisque nous souhaitions que la démarche d’interview se fasse dans une démarche de neutralité sans a priori ni résultats à démontrer de façon pertinente.

Selon la littérature, nous nous attendions à ce que les médecins généralistes nous rapportent la dimension informative et de formation qu’apportent les visiteurs médicaux à propos des nouvelles thérapeutiques mais aussi des médicaments d’utilisation en pratique courante. De même, nous voulions connaître la place de la dimension humaine dans ces réceptions. Enfin nous nous questionnions sur la perception des médecins sur cette rencontre comme un potentiel facteur d’influence de leur pratique médicale.

c. Validité de notre étude : critère de scientificité

Ce travail de recherche se veut répondre aux critères de scientificité en termes de recherche qualitative : réflexivité dans le travail du chercheur avec réajustement progressif du guide d’entretien et prise en compte de son influence dans les réponses des praticiens interviewés, cohérence et significativité des résultats faisant sens dans le contexte global.

La validité interne de nos travaux de recherche consiste à vérifier que nos données recueillies soient représentatives de la réalité. Cette première vérification est réalisée via l’application des critères de la grille COREQ (15), adaptés aux modalités de notre thèse d’exercice en médecine (cf. tableau détaillé disponible dans les annexes).

Cette vérification recourt également à la triangulation des sources (11) et c’est pour cela que nous avons réalisé une double analyse de nos données en aveugle de la première.

Concernant la validité externe, c’est la possibilité de généralisation de nos observations à d’autres objets ou contextes (11). C’est pourquoi notre échantillon a été élaboré sur un mode de recrutement individuel avec un échantillonnage raisonné selon des critères précis pour augmenter la richesse des données recueillies. La saturation de nos données est obtenue après la tenue de douze entretiens.

Page 59 sur 94 E. Originalité du sujet proposé

)l existe une littérature nombreuse sur le thème de la relation entre l’industrie pharmaceutique et les médecins généralistes. La plupart des études scientifiques sont un modèle de recherche quantitative (7,16–18) et analysent l’influence que peuvent exercer les laboratoires pharmaceutiques sur les prises en charge et prescriptions des médecins. Ces dernières années, des travaux se sont également intéressés à l’influence sur les internes vis-à-vis de leur contact au cours de leurs études avec l’industrie pharmaceutique, ainsi que sur l’intérêt du développement d’un enseignement aux internes afin de les sensibiliser par une Formation à l’Analyse Critique de la Promotion Pharmaceutique (FaCriPP) et de mieux appréhender ce contact (19–24).

Cependant, peu de travaux approfondissent les choix et l’expérience vécus par les médecins généralistes persistant à recevoir la visite médicale dans leur cabinet, les avantages et intérêts qu’ils ressentent à continuer à recevoir ces délégués médicaux. Notre thèse se veut alors un rapport d’expérience pouvant conduire à des travaux futurs plus complets menés auprès d’une plus grande population de médecins généralistes recevant les visiteurs médicaux pour analyser ce phénomène en profondeur et pouvoir ainsi mieux répondre à leurs attentes et leurs besoins, notamment si les décisions politiques limitent à l’avenir cette relation entre le médecin et les entreprises pharmaceutiques.

II) Comparabilité avec les données de la littérature

Les médecins généralistes interviewés durant nos différents entretiens ont chacun présenté des avis très divergents et personnels quant à leur réception de la visite médicale au sein de leurs cabinets. De façon consensuelle, tous ont mis en avant le respect envers une profession avec qui un partenariat tacite existe depuis de nombreuses années ainsi que l’apport d’une information notamment sur les nouveaux médicaments qui reste l’argument premier de la visite médicale.

A. La visite médicale face à la règlementation a. Un cadre législatif ?

Jusqu’en , la visite médicale ainsi que toute rencontre entre l’industrie pharmaceutique et les médecins de toute spécialité était complètement libre ; aucun cadre législatif ni aucun regard sociétal n’avait été mis en place afin de formaliser cette rencontre. Le premier pas règlementaire a été défini en 2004 au travers de la « Charte de la Visite Médicale » (4) signée entre l’Etat au travers du CEPS (Comité Economique des Produits de Santé) et le LEEM (Les Entreprises du Médicaments) avec le concours des différentes organisations professionnelles médicales.

Les médecins généralistes rencontrés durant nos entretiens ont spontanément abordé le cadre législatif progressif de la réception de la visite médicale mis en place depuis ces vingt dernières années. Ils mettent en avant une nécessité de poser des limites sur cette rencontre, notamment suite aux abus et débordements des plus anciennes générations.

La Charte (4) de 2004, mise à jour en 2005, a ainsi redéfinit le rôle du visiteur médical pour les différents protagonistes : « La Charte reconnaît le rôle de la visite médicale comme moyen de favoriser le bon usage des médicaments grâce à la qualité de l’information délivrée aux médecins par les entreprises qui les créent, les produisent et les distribuent » et se définit elle-même comme s’inscrivant « ainsi pleinement dans le dispositif visant à préserver le système français

Page 60 sur 94 d’assurance maladie ». Ainsi, dans ce rôle, elle définit les premières règles déontologiques devant permettre la délivrance d’une information loyale pour limiter le mésusage médicamenteux et les dépenses de soins inutiles. Dans cette charte, la donation d’avantages en nature ou en espèces sont alors interdits : « don de petits matériels et mobilier de bureau, remise de bons d’achat divers chèque voyage, chèque cadeau, etc. » et que les seuls avantages autorisés type congrès scientifiques et manifestations ou activités de recherche doivent faire l’objet d’une convention avec l’Ordre des Médecins.

Une nouvelle Charte est signée entre le CEPS et le LEEM en 2014 (3), appelée « Charte de l’information promotionnelle », elle modifie et propose un encadrement plus strict de la rencontre entre le médecin et le délégué médical. Ces grandes modifications ont pour objectif de continuer à garantir la qualité de l’information délivrée aux médecins tout en renforçant le bon usage des médicaments (25,26) ; en premier lieu, par l’encadrement de tout travailleur pouvant faire l’usage de la promotion pharmaceutique pour l’industrie et non seulement les visiteurs

Une nouvelle Charte est signée entre le CEPS et le LEEM en 2014 (3), appelée « Charte de l’information promotionnelle », elle modifie et propose un encadrement plus strict de la rencontre entre le médecin et le délégué médical. Ces grandes modifications ont pour objectif de continuer à garantir la qualité de l’information délivrée aux médecins tout en renforçant le bon usage des médicaments (25,26) ; en premier lieu, par l’encadrement de tout travailleur pouvant faire l’usage de la promotion pharmaceutique pour l’industrie et non seulement les visiteurs