Mammographies et opacit´es du sein

Quelques ann´ees apr`es la d´ecouverte des rayons X par Roentgen (1895), le chirurgien allemand Salomon signalait d´ej`a la pr´esence de microcalcifications lors de l’examen ra- diographique d’une masse tumorale mammaire. La mammographie, en tant que tech- nique radiographique sp´ecifique est apparue beaucoup plus tard. Leborgne fut le premier `a adapter un syst`eme radiologique `a l’exploration des tissus mammaires. Les syst`emes radiographiques conventionnels ne convenaient en effet pas pour diff´erencier convenable- ment les tissus mammaires. Par la suite, les travaux d’Egan impos`erent la mammographie comme m´ethode d’exploration chez les femmes pr´esentant une anomalie mammaire. En- fin, les travaux conjugu´es du Pr Gros de Strasbourg et d’une ´equipe de recherche de la CGR aboutirent `a l’´elaboration du premier appareil sp´ecialis´e pour l’examen radiologique du sein. L’innovation la plus importante ´etait l’utilisation d’un tube `a rayons X ´equip´e d’une anode en molybd`ene qui permettait d’obtenir un excellent contraste des diff´erents composants de la glande mammaire.

L’image radiographique du sein

L’image mammographique r´ev`ele un contraste relatif entre les trois principaux consti- tuants de la glande mammaire : le tissu conjonctif jeune, le tissu fibreux (´evolution du tissu conjonctif jeune), les tissus graisseux. Les tissus graisseux et la matrice conjonctivo- fibreuse sont `a l’oppos´e quant `a l’absorption des rayons X. Il devient d`es lors tr`es ais´e de les distinguer sur la radiographie (voir figure 6.1). Le tissu ´epith´elial ayant un coefficient d’absorption proche de celui du tissu conjonctif n’est pas perceptible sur les radiographies. De la mˆeme mani`ere qu’il est d´elicat de parler de normalit´e pour la glande mammaire, il est difficile de d´efinir une image mammographique normale. On parlera plutˆot de seins `a l’aspect diff´erenci´e, graisseux, nodulaire ... Pour simplifier, nous d´egagerons `a titre in- dicatif trois types de seins : graisseux (ou clair) souvent parsem´e de densit´es lin´eaires correspondant `a des reliquats de tissu conjonctif, dense (tissu conjonctif intact) et mixte (aspect interm´ediaire). G´en´eralement, un sein pr´e-m´enauposique est un sein dense dont l’interpr´etation est plus difficile alors qu’un sein post-m´enauposique est souvent clair (´evo- lution vers un sein graisseux). Ces sch´emas ne sont cependant pas totalement fiables. Les cas o`u les rˆoles sont invers´es sont fr´equents. De plus, au cours du cycle menstruel, ou pendant la grossesse et l’allaitement, le contenu en eau de la glande mammaire varie. Or, l’image radiologique est tr`es sensible `a cette variation : la radiographie correspondante `a un sein `a forte charge hydrique est plus d´elicate `a analyser (image moins contrast´ee, sein plus dense).

Une image mammographique normale se d´efinit en fait comme un clich´e ne contenant aucune structure anormale [36]. Le radiologue va donc chercher et analyser des signes

radiologiques traduisant des l´esions de la glande mammaire.

Lors d’un examen radiologique en vue d’un diagnostic, le radiologue effectue plusieurs clich´es du mˆeme sein sous diff´erentes incidences. Ceci pour plusieurs raisons. Chaque incidence privil´egiant une zone particuli`ere de la glande mammaire, plusieurs clich´es r´eal- is´es sous diff´erentes incidences permettront au radiologue d’obtenir une bonne vision de l’ensemble du sein. D’autres part, la projection et la superposition des structures vo- lumiques du sein sur une surface plane fournissent une information biais´ee. Ainsi, la superposition de structures fibreuses normales du sein peut donner l’illusion d’un noyau tumoral. Une autre incidence permettra d’affirmer ou d’infirmer la pr´esence d’une tumeur. Enfin, l’utilisation de diff´erentes incidences est indispensable pour localiser une l´esion avec pr´ecision. Les incidences utilis´ees sont :

• face : le faisceau est vertical, abordant le sein par le haut.

• profil externe : le faisceau est horizontal abordant le sein par l’ext´erieur.

• prolongement axillaire : le faisceau est `a 45 degr´es (bonne visibilit´e du creux axil- laire).

• oblique `a 30 degr´es : le faisceau aborde le sein par l’ext´erieur `a 30 degr´es avec la verticale.

Figure 6.1: Exemple d’image radiographique du sein (sein dense) : les tissus graisseux et la matrice conjonctivo-fibreuse sont `a l’oppos´e quant `a l’absorption des rayons X

Les opacit´es du sein

Une opacit´e correspond `a une plage de surdensit´e anormale (sur l’exemple de la figure 6.1, nous avons indiqu´e l’opacit´e par une fl`eche). Anormale, car les surdensit´es normales sont nombreuses sur un clich´e mammographique... Une sur-densit´e anormale ne se distingue pas d’une sur-densit´e normale par un crit`ere pr´ecis, mais par une combinaisons de diff´erentes caract´eristiques : taille, densit´e, contour, forme, texture... C’est l’exp´erience qui permet au radiologue de distinguer une opacit´e sur une mammographie. Une surdensit´e sur plusieurs clich´es effectu´es sous plusieurs incidences implique une forte pr´esomption en faveur de l’opacit´e.

Une opacit´e traduit une anomalie des tissus conjonctifs ou ´epith´elial. Elle sera donc aisemment visible au niveau d’une zone graisseuse et beaucoup plus difficilement percep- tible dans une zone dense de tissu conjonctif.

Toute opacit´e anormale ne correspond pas forc´ement `a un processus canc´ereux. L`a en- core, ce sont des informations de densit´e, taille, forme, contour... qui permettent d’orienter le diagnostic vers la malignit´e ou la b´enignit´e. Par exemple, une opacit´e stellaire ´evoque tr`es fortement une tumeur canc´ereuse alors qu’une opacit´e arrondie et homog`ene est b´enigne dans 90% des cas.

Les opacit´es ne constituent pas le seul signe radiologique en mammographie. La pr´esence de microcalcifications, une rupture architecturale ou une d´esorganisation fi- breuse, une disym´etrie de densit´e entre les deux seins ou encore un ´epaississement cutan´e ´evoquent ´egalement un processus pathologique. Enfin, l’analyse pr´ecise d’une opacit´e ne suffit pas toujours `a pr´ejuger de sa nature. Il est n´ecessaire, la plupart du temps, de con- fronter le r´esultat avec celui obtenu par un examen clinique ou par l’analyse des autres signes radiologiques.