On distingue trois types d’hypothèses. Le premier type suppose que seul le médecin, placé en position de force, décide unilatéralement et que le patient en position de vul- nérabilité subit la décision (hypothèses 1a et 1b). Le deuxième type d’hypothèse suggère que le paiement informel est une convention socioéconomique bénéficiant d’une certaine légitimité même si les justifications diffèrent (hypothèses 2a et 2b). Le troisième type d’hypothèse propose une analyse des intérêts propres de chacun des agents dans ce qui est vu comme une interaction bilatérale (hypothèses 3a et 3b).
Un choix unilatéral du médecin : de l’abus de position dominante à la charité (hypothèse 1)
Tout d’abord la position du médecin pourrait s’apparenter à une situation de rente et l’existence du paiement informel pourrait être analysée à l’aide du cadre de concurrence monopolistique. Le paiement informel existe car le médecin a un pouvoir discrétionnaire et peut exiger un prix supérieur au prix réel. La situation de monopole du médecin peut s’expliquer d’un côté par l’imperfection de l’information (les coûts d’information dans le domaine de la santé peuvent être prohibitifs, Rochaix (1997)), de l’autre par une situation géographique (moindre densité de l’offre ou manque de transport) ou d’autres facteurs plus institutionnels (comme la liaison à un médecin traitant, ou un médecin de famille désigné pour un territoire comme au Tadjikistan). En termes de consommation de soins, le patient ne peut exercer pleinement son libre choix. Le marché des services de santé est
spécifique en ce qu’il est caractérisé par une forte asymétrie d’information entre le patient et le médecin. Concernant le diagnostic, le niveau de gravité de la maladie, l’adéquation du traitement et sa durée, le médecin bénéficie d’une rente informationnelle. Son savoir et le prestige social de la profession lui confèrent une position dominante lui permettant d’influencer le prix et la demande de soins. Le paiement informel serait alors une pratique dont le médecin fixe les règles pour s’accorder un supplément de revenu, en complément de son salaire fixé par l’État tadjikistanais.
Grâce à cette position monopolistique, le médecin pourrait différencier les prix selon la disposition-à-payer, selon la capacité-à-payer supposée ou selon la qualité de ses services. Les trois expliqueraient la différence de prix mais les motivations seraient différentes. Une première sous-hypothèse est qu’il discrimine par les prix dans le but de solvabiliser un maximum de patients et de maximiser son profit.
Dans The Economics of Welfare (1920), Pigou distingue trois types de discrimination par les prix. En cas de discrimination de premier degré, le prix s’ajuste exactement aux dispositions-à-payer et aux quantités consommées. Le prix unitaire diminue avec la quan- tité consommée et augmente avec la disposition-à-payer (Pigou, 1920). Dans le contexte du Tadjikistan, cela pourrait s’appliquer aux médecins de famille qui rendent visite à leurs patients et peuvent évaluer de façon très précise le niveau de vie et les besoins. Il n’est cependant pas possible de le vérifier empiriquement à partir du TLSS en raison de l’absence de question sur le paiement informel éventuel lorsque la visite médicale a eu lieu à domicile. La discrimination de deuxième degré (un menu de type forfait prix-quantité ou prix-qualité) est peu réaliste dans notre cas du fait de l’informalité du paiement au personnel. La plus adaptée est sans doute la discrimination de troisième degré. Le médecin déduit les dispositions-à-payer de certains groupes de patients, d’après leurs caractéris- tiques observables comme le lieu d’habitation, la profession, il peut segmenter le marché des soins et adapter sa marge (extra-fee, extrabilling, balance billing). Il capte ainsi le surplus des consommateurs sur les différents segments. L’appartenance du patient à un certain groupe donne une idée de sa capacité-à-payer (que le médecin peut considérer comme un proxy de la disposition-à-payer). En réduisant son prix pour certains et en l’augmentant pour d’autres, le médecin solvabilise plus de patients potentiels et capte plus de surplus des autres. Il maximise la quantité de services vendus et ses gains.
Le médecin est de plus en mesure de différencier ses services par la qualité : les patients qui peuvent et souhaitent de la qualité doivent payer plus, le médecin fait alors plus d’effort. Dans un article théorique, Glazer et McGuire (1993) démontrent qu’autoriser les dépassements d’honoraires et laisser la possibilité aux médecins de différencier les prix et la qualité améliore la qualité de l’offre pour ceux qui paient le supplément tarifaire comme pour ceux qui ne le paient pas. Cependant, ce modèle ne prend pas en compte le fait qu’en réalité un certain nombre de patients renoncent à consulter à cause de ces dépassements trop élevés. Buchmueller et Couffinhal (2004) montrent empiriquement que les catégories
sociales les plus fragiles sont les moins bien couvertes par l’assurance privée en France. Or l’absence de couverture réduit fortement l’accès aux soins, particulièrement là où il y a des dépassements et augmente le renoncement aux soins (Buchmueller et al., 2004 ; Jelovac, 2015) ce qui augmente les inégalités d’accès (voir chapitre III).
Hypothèse 1a : en situation de monopole (distance de l’offre et rente informa- tionnelle), le médecin maximise son profit en différenciant ses prix par rapport à la disposition-à-payer des patients ou différencie la qualité de ses soins.
Cependant, une autre explication est possible et pourrait aboutir à la même observa- tion de différenciation tarifaire : c’est le modèle de charité (Ruffin et Leigh, 1973) ou de médecin bienveillant. La différenciation tarifaire pour un même soin se fait en fonction de la capacité-à-payer et non de la disposition-à-payer. Le critère n’est plus celui de la maximisation du gain mais un critère altruiste. Le médecin est membre d’un collectif, il possède un certain degré d’altruisme et connait ses patients personnellement. Il exécute une redistribution active entre types de patient, il demande un paiement informel aux patients les plus aisés et n’en demande pas aux plus démunis ou alors en diminue le ta- rif, c’est-à-dire qu’il subventionne la demande de soins des plus pauvres à partir d’une contribution plus forte des plus riches (subvention croisée). Cette hypothèse est désignée comme le « principe de Robin des Bois » dans la littérature (Habibov (2011) et Falkin- gham (2004) sur le Tadjikistan et Balabanova et al. (2004) et Ensor et Savelyeva (1998) sur l’ex-URSS). Au Tadjikistan, le médecin peut facilement évaluer si le patient vient d’un village (kishlak), prendre en compte le fait qu’il paie déjà un coût de transport important et diminuer le tarif informel. Il peut considérer que la personne est âgée et a une très faible pension. Il peut estimer que tel ménage est aidé par un migrant en Russie et lui demander une somme plus importante. A première vue cela pourrait être analysé comme la capture du surplus des consommateurs à plus grande disposition-à-payer, mais si en contrepartie les ménages pauvres et sans migrant paient moins, alors cela pourrait viser un ajustement équitable.
Hypothèse 1b : selon le principe de Robin des Bois, le médecin tout-puissant mais bienveillant subventionne la consommation des patients pauvres en de- mandant des paiements supplémentaires aux patients plus aisés ou en augmen- tant le tarif informel.
Dans les deux cas, si l’hypothèse de différenciation est vérifiée, quelle que soit la motivation profonde, nous devrions observer une corrélation positive, voire une proportionnalité, entre le montant du paiement et le niveau de vie (qui peut être un proxy de la disposition-à- payer). Si le modèle de charité s’applique de façon stricte alors nous devrions observer également un effet du niveau de vie sur la probabilité même de donner un paiement informel. Le médecin épargnerait complètement les plus pauvres et ne demanderait qu’aux
quintiles supérieurs. Ce sont ensuite les entretiens qui nous permettrons d’analyser la perception de l’attitude du médecin, entre abus de position dominante et redistribution.
Au-delà de la position dominante du médecin, le paiement informel peut ne pas être subi par le patient. Le paiement informel aurait plutôt l’aspect d’un échange dont les termes sont décidés et acceptés par les deux acteurs, par une convention ex ante, ou par un jeu de négociation. Cela pourrait également expliquer la relative légitimité de cet acte.
Le paiement informel est une convention : la juste rémunération (hypothèse2)
Le consommateur ne subit pas forcément, il peut être en accord avec la coutume du remerciement. Le paiement pourrait être une norme, un arrangement collectif, une convention acceptée par tous à un moment donné car elle permet la coordination des acteurs, au sens de Batifoulier (1992). Il aurait permis au système de fonctionner, et aurait traversé plusieurs périodes en s’adaptant. Puisque la pratique se maintient c’est qu’elle continue d’être acceptée par la majorité. Ensuite, sa justification dans les discours peut varier. Le patient peut décider de donner un paiement informel parce qu’il lui semble juste, que la justification soit d’ordre social (justification du type « j’aide le médecin en retour »), culturelle (« cela se fait chez nous ») ou économique (« le médecin gagne moins qu’il ne le mérite »). Enfin, comme toute convention elle peut être remise en cause, discutée ou abandonnée.
C’est pourquoi nous serons attentifs aux registres employés, suggérant l’accord ou non avec cette pratique. Nous verrons la façon dont les acteurs, patients et médecins, s’identi- fient à un groupe et s’ils recourent à une « montée en généralité », pour se désingulariser (Boltanski et al., 1984). Et enfin comment ils justifient leur action, selon quelles logiques d’action et dans quelle sphère ils l’inscrivent (dans quelles « cités », pour reprendre les termes de De la Justification, Boltanski et Thévenot (1991)).
Dans un cas, on définira le paiement comme le résultat d’une norme sociale héritée du passé qui a évolué, comme le nécessaire contre-don au médecin, qui continue de permettre la coordination des acteurs et trouve une justification sociale et politique entérinée à la fois par les médecins, les patients et l’État (le « paiement de gratitude » est donc plutôt une contrepartie).
Dans l’autre cas, si la justification est économique, on définira le service de soin comme un échange marchand et le paiement informel comme la juste rémunération à sa valeur économique (le fee-for-service). Son caractère informel ne serait alors que le reliquat de l’ancien système tandis que les acteurs seraient entrés dans un mode marchand d’échange. On parlera alors de privatisation progressive du système de soins par le bas.
Qu’il s’agisse d’une norme ou d’un juste prix, il y a l’idée de rééquilibrer un échange. On se référera alors à la réciprocité immédiate, de rééquilibrage (balance reciprocity) modélisée par Kolm et Ythier (2006). Ils la décrivent comme un choix rationnel au sens
de l’optimisation d’une fonction d’utilité. Mais dans ce cadre les fonctions d’utilité sont interdépendantes et comportent les deux parties de l’échange : le don de i vers j et le don de j vers i. Chaque agent, le patient i ou le médecin j, maximise une fonction d’utilité de la forme :
ui = ui(Xi− gij+ gji, Xj+ gij − gji, gij, gji, Si) (1)
uj = uj(Xj− gji+ gij, Xi+ gji− gij, gji, gij, Sj) (2)
Avec Xk et Xl les dotations initiales des deux échangeurs, gkl le don de k vers l (avec
k, l ∈ i, j et k ̸= l) et Sk et Sl les autres motivations intrinsèques à donner des individus
k et l. Dans la perspective utilitariste, il peut s’agir par exemple du fait de se conformer à la norme sociale (si l’individu le valorise, la dérivée partielle dui
dSi est alors positive) ou d’en
dévier (dérivée partielle négative si cela procure de la désutilité). Appliqué à l’interaction médicale, le gji pourrait être le service médical, le type de soin qui reflète la valeur de
l’effort effectué par le médecin (ce que cela lui a coûté en temps de travail, la désutilité associée) et gij serait le paiement informel. Le patient-donneur tient compte de la dotation
initiale du médecin (peut-être à l’aide de caractéristiques observables comme sa spécialité, son âge, le type de structure qui l’emploie).
Hypothèse 2a : le patient donne car il est normal de donner une contrepartie au don de temps et d’attention que lui a fait le médecin. Il se conforme à une norme sociale qu’il reconnaît.
Hypothèse 2b : le patient donne car la rémunération officielle est injuste éco- nomiquement, le paiement informel permet d’atteindre la juste rémunération marchande. Son caractère informel est une incohérence temporelle.
Dans les deux cas, le paiement informel est une convention, partagée collectivement, à la fois fonctionnelle et paraissant aux acteurs moralement fondée. On présente maintenant des modèles pouvant expliquer pourquoi le paiement informel fait convention, en se basant sur d’autres ressorts individuels et collectifs, particulièrement pertinents lorsque les inter- actions avec le médecin sont répétées (logique temporelle) ou lorsque le paiement dépasse la norme (logique distinctive). En effet, si le don peut avoir un apparent altruisme, une volonté affichée de rééquilibrer, il y a derrière des codes sociaux qui obligent à recevoir puis à rendre, inscrivant la relation dans le long terme et dans des enjeux de pouvoir.
Le médecin ne décide pas tout seul, c’est une interaction bilatérale stratégique, le patient peut avoir un intérêt à donner un paiement informel (hypothèse 3)
L’introduction du temps change l’intention et potentiellement le montant, permettant une marge de négociation qui éloigne le paiement informel de la simple norme sociale. Les
comportements peuvent être plus stratégiques. On peut alors avoir deux clés de lecture : la clé de lecture maussienne et celle de la théorie des contrats. La justification n’est plus la juste rémunération mais l’encouragement voire l’obligation au sens maussien. Le modèle Principal-agent et celui de don-contre-don permettent de comprendre le rôle du paiement informel en contexte d’incertitude dans un climat de défiance vis-à-vis du personnel de soins.
Comportements incitatifs : l’apport de la théorie des contrats
Pour comprendre l’incertitude inhérente à l’interaction de soins, il faut revenir au caractère singulier de la santé par rapport aux autres biens. C’est un bien primordial, irremplaçable (Cook, Graham, 1977), qui ne s’achète pas directement et qui est caracté- risé par une double incertitude sur la survenue de la maladie et sur la qualité du service rendu et du traitement, et donc de la possibilité de guérison (Arrow, 1963). Les modèles Principal-Agent confèrent au patient une posture plus active que les modèles économiques précédents, de charité ou de rente. En pointant le rôle central de l’incertitude et de l’asy- métrie d’information, ils questionnent à la fois la subordination de la demande du patient à l’offre (modèle du monopole maximisateur) et la rationalité extraordinaire qui le rendrait capable selon Grossman (1972) de maximiser sa fonction de production de santé.
En contexte d’incertitude, l’information et la connaissance deviennent elles-mêmes des biens marchands (commodities, Arrow (1963), p. 946) créant une relation d’agence entre patient et médecin, avec aléa moral (Arrow, 1986). Le paiement informel pourrait alors s’expliquer comme le prix de cette information. Dans l’échange bilatéral entre le patient et le médecin, le médecin est la partie informée (l’agent), et le patient la partie non infor- mée (le principal). Son but est de formuler un contrat qui soit acceptable pour l’agent et qui maximise sa propre utilité (Rochaix, 1997). Il y a une possible anti-sélection puisque l’information sur les caractéristiques de l’agent est cachée (est-ce un bon médecin ?) et un risque d’aléa moral (l’effort du médecin est difficilement observable). Le médecin-agent possède alors une rente informationnelle et le principal peut l’inciter à révéler l’informa- tion à l’aide d’un contrat implicite, d’un accord sur un prix incitatif. Ainsi, un paiement informel au-dessus de la norme habituelle peut représenter le coût de révélation de l’in- formation internalisé dans le contrat avec le médecin3.
3. D’autres relations d’agence peuvent exister dans le système de soins, comme le montre les modèles de double-agence. Par exemple, la relation inverse selon laquelle le médecin-principal cherche à faire révé- ler la disposition-à-payer du patient (par exemple en lui demandant où habite le patient). Il y aurait alors deux risques d’aléa moral de l’agent-patient. Tout d’abord le patient pourrait anticiper la différenciation par les prix du médecin et avoir intérêt à cacher sa capacité-à-payer en ayant l’air plus démuni qu’il n’est. L’asymétrie d’information est alors au désavantage du médecin qui peut difficilement vérifier si le patient est réellement démuni. Ensuite, si le médecin a un intérêt personnel à la guérison du patient (pour sa réputation ou par altruisme paternaliste), il peut chercher à inciter le patient à prendre ses médicaments. Une autre relation d’agence existe entre le médecin et la hiérarchie qui le rémunère. D’ailleurs les témoi-
Hypothèse 3a : en situation d’asymétrie d’information défavorable au patient (principal), celui-ci cherche à inciter le médecin (l’agent) pour se prémunir contre son aléa moral.
La réciprocité différée : Instauration d’une relation de dépendance et d’obligation par le don-contre-don
Dans le cadre de la relation patient-médecin, lorsqu’il y a un traitement de longue durée ou un suivi du malade par le médecin, le don (soins) et le contre-don (remerciement) se répètent. Les consultations s’enchaînent, s’enclenche alors un cycle d’échange de soins - contre remerciement - contre soins de qualité la fois d’après - contre remerciement. Ainsi, contrairement à la réciprocité immédiate (balance reciprocity, Kolm), le don en t n’est pas lié au service que le médecin rend au patient en t mais tente d’en faire son obligé jusqu’en t + 1. De même, le médecin décide de la qualité du service rendu en ayant en tête le contre-don d’une prochaine consultation et d’un paiement informel futur. Ils entrent tous deux dans la spirale du don-contre-don (Dufy et Weber, 2007).
Dans Essai sur le don, Mauss écrit que ce qui distingue le système de don-contre-don de l’échange marchand est la triple obligation de donner, recevoir et rendre, inscrivant les échanges dans une chaîne d’interactions sociales. Et c’est le laps de temps incompressible entre don et contre don qui l’éloigne de l’échange marchand et le rapproche de la dette symbolique. Un contre-don ne suffit pas à combler la dette initiale du fait d’un enchevêtre- ment complexe de dettes symboliques générant l’interdépendance qui permet la recréation permanente du lien social (Mauss, 1923). Cette théorie est très utile à la compréhension du paiement informel. C’est pourquoi nous la reprenons mais dans une perspective plus interactionniste et au niveau de relations plus individuelles. Pour Mauss, l’échange traduit la manière dont les sous-groupes sont imbriqués et matérialise les relations sociales (par exemple ce sont les chefs des sous-groupes qui organisent l’échange), ce que nous reprenons mais avec une vision moins holistique de la société, en laissant plus de place aux stratégies individuelles (cf N. Alter). Nous analysons les rapports sociaux, dont l’échange est une forme, comme des interactions entre deux personnes faisant à la fois partie d’un groupe social et dotées d’une stratégie propre, pouvant renégocier les structures auxquelles elles appartiennent.
Dans une perspective utilitariste et rationaliste, on pourrait modéliser cette relation de réciprocité différée, à partir du modèle de continuation reciprocity proposé par Kolm, la chaîne de réciprocité qui a pour but de perpétuer la relation d’obligation des deux parties. En offrant un paiement en t, le patient maximise son utilité en t + 1, en incitant
gnages de patients et médecins d’établissements autofinancés, qui s’entendent pour que le paiement soit versé au médecin directement plutôt qu’à la caisse, relèvent d’un autre type d’aléa moral. Cependant, nous nous concentrons sur la première relation d’agence patient-médecin car c’est celle-ci qui nous semble la plus à même d’expliquer l’existence du paiement informel.
le médecin à prendre soin de lui à l’avenir et le médecin honore sa dette, prend soin de son patient afin de le fidéliser. Il s’agit d’une version étendue de l’utilité, dans la mesure où il ne s’agit pas de pur calcul d’intérêt économique, égoïste et opportuniste. Le patient