Les EPS sont des centres hospitaliers universitaires soumis à l’obligation de conclure un contrat d’objectifs et moyens (appelé antérieurement contrat de programme) arrêté par leur Conseil d’administration et conclu avec le ministère de la Santé publique. Ce contrat doit définir des objectifs généraux et opérationnels des activités de l’établissement et déterminer les moyens nécessaires pour qu’il accomplisse sa mission.
Les premières expériences, à la fin des années 1990, ont touché la quasi-totalité des EPS.
Mais lorsqu’il a été tenté de renouveler l’expérience fin 2002, seuls deux EPS ont préparé des contrats d’objectifs et moyens.
Les causes de ce désintérêt comprennent : la persistance de l’omniprésence de la tutelle dans la gestion des EPS, de la centralisation des crédits du budget d’équipement et la gestion centralisée des ressources humaines ; l’absence de tout engagement financier prévisionnel de l’État ; le manque de suivi à tous les niveaux de l’exécution des ces contrats.
En 2009, la Tunisie a relancé les expériences de contractualisation.
Source : Demangel et al., 2005.
prolifération d’organes publics autonomes a rendu difficile toute action collective et coordination »,ce qui rend difficile la conduite des politiques publiques.
La France a défini récemment la notion d’opérateurs de l’État[46]. Un opérateur de l’État réunit les trois critères suivants (Milot, 2009) : (i) il exerce une activité de service public qui peut être rattachée à une politique publique ; (ii) il est financé majoritairement par l’État directement ou indirectement par le biais de recettes affectées ; et (iii) il est contrôlé par l’État, dans le sens où celui-ci influe les décisions stratégiques. Tout en rappelant l’utilité des opérateurs de l’État, Bouvard (2009) suggère une réduction de leur nombre et, surtout, de les intégrer pleinement dans le cadre de la stratégie de performance défini par la LOLF de 2001.
Les définitions et les approches sont différentes. Néanmoins, il existe des recouvrements importants entre l’ensemble des fonds extrabudgétaires, celui des établissements publics et celui des opérateurs de l’État. Dans les pays en développement, la frontière entre opérateurs de l’État et intervenants extérieurs est floue, notamment en ce qui concerne les ONG, compte tenu du mode de gouvernance et de financement.
Des agences semi-autonomes ont été créées dans plusieurs pays en développement ces dernières années. Les résultats de cette approche sont inégaux. Le chapitre 4 présente l’exemple de créations d’agences pour la gestion d’investissements municipaux, qui ont donné des résultats satisfaisants. Les agences fiscales semi-autonomes créées en Afrique anglophone ont, en général, permis d’améliorer le recouvrement des recettes.
Toutefois, elles ne semblent pas toutes confirmer ces bons résultats initiaux. Malgré des rémunérations plus élevées que dans le reste de la fonction publique, certaines d’entre elles seraient affectées par la corruption (Fjeldstad, 2002). Une enquête sur la vingtaine d’agences créées en Tanzanie dans les années 1990, ne montrerait que de faibles gains en matière de niveau des services rendus, la qualité n’ayant pas été améliorée. Des contrats passés entre les agences et leurs ministères de tutelle, et comportant des indicateurs de performance, ont été mis au point, mais leur suivi laisse fortement à désirer (President’s Office Public Service Management, 2005 ; Caulfield, 2002).
Traditionnellement, dans les pays africains francophones, un certain nombre de services publics sont fournis par des établissements publics (hôpitaux, centres de formation, etc.). Ces établissements disposent de la personnalité morale, mais leurs opérations sont souvent soumises aux mêmes types de contrôles que les services des ministères.
Certains établissements publics non marchands ont obtenu le statut juridique d’EPIC qui est en général plus souple. Toutefois ce statut favorable n’a pas été accompagné
[46]En 2009, 665 entités dotées de la personnalité morale, étaient considérées comme étant opérateurs d’État.
d’exigences en matière de performance, et a surtout servi à contourner les règles de gestion de la fonction publique[47].
Lorsqu’un certain degré d’autonomie est accordé à une entité de l’administration délivrant des services publics, des règles de transparence, de reddition des comptes, d’audit et de sanctions en cas de mauvaise gestion doivent être clairement stipulées.
Toutes les recettes et dépenses de ces entités devraient figurer dans les documents budgétaires (cf. section 2.1).
2.3.6. Les partenariats public privé (PPP)
Selon ses partisans, l’externalisation, ou la délégation de services publics, a pour objectif d’améliorer l’efficience opérationnelle en évitant certaines lourdeurs des procédures administratives, en permettant de disposer de personnel correctement rémunéré et qualifié, et en disposant de l’expertise d’opérateurs qualifiés. Les grands projets PPP peuvent aussi permettre de limiter le recours à l’endettement public.
L’externalisation peut concerner des opérations allant de la délégation à des ONG de dispenser des soins de santé de base, à des opérations de grande ampleur dans le domaine des infrastructures. Les partenariats pour la fourniture de soins de santé de base, de services éducatifs ou de certains services urbains sont souvent définis dans des contrats relationnels passés avec diverses entités privées ou des ONG. D’après une revue effectuée par Xingzhu et al.(2008), l’externalisation des soins de santé primaire dans les pays en développement aurait permis une amélioration de l’accès des populations aux soins. Par contre, cette revue n’a pas permis d’évaluer l’impact de l’externalisation sur l’équité, l’efficience et la qualité du service rendu, ni sur le fonctionnement de l’ensemble du système de santé. Des dispositifs spéciaux de gestion des dépenses budgétaires impliquant les usagers sont quelquefois mis en place. Par exemple, le paiement des enseignants non fonctionnaires peut être pris en charge par des associations de parents d’élèves qui bénéficient à cet effet d’un transfert global du budget de l’État. Comme mentionné plus loin, ces dispositifs nécessitent des mécanismes de suivi et de contrôle appropriés.
Pour les grands projets d’infrastructure, il existe différente formes de PPP. Dans un système de concession classique, l’opérateur privé finance l’investissement en totalité ou partiellement, est responsable de sa maintenance, de son développement et de son exploitation. Il perçoit les droits payés par l’usager durant une durée déterminée,
[47]La revue des dépenses publiques menée en Algérie par la Banque mondiale (2007) note, à propos de certains EPIC de ce pays :
« La politique de ces EPIC veut que les salaires soient très élevés, par rapport au traitement des fonctionnaires des ministères. Les dépenses d’entretien occupent la dernière place dans la liste de leurs priorités ».
et remet en fin de contrat l’équipement à l’État. À côté de ce type de concession classique, il existe une variété d’autres dispositions, selon, par exemple, que les droits sont recouvrés par le concessionnaire ou le concédant, ou que le concessionnaire est propriétaire ou locataire des équipements.
Comme développé dans Tétard et Le Bris (2008), les avantages en termes d’efficience et d’efficacité du recours au PPP peuvent être significatifs. Toutefois, la préparation et la supervision des PPP nécessitent une attention particulière. Les PPP sont exposés à divers risques, comprenant les retards de construction, les dépassements de devis, les problèmes de disponibilité et de qualité des services, les incertitudes quant à l’évolution future de la demande de prestations et à la valeur des actifs restitués à l’État en fin de contrat. Les PPP peuvent être utilisés pour contourner la contrainte budgétaire.
Certains contrats sont négociés entre décideurs politiques et partenaires privés, sans consulter les services techniques d’un ministère sectoriel, pour diverses raisons, y compris quelquefois du fait d’accords de corruption. L’encadré 10 cite quelques exemples de pratiques contestables.