Description des muscles et articulateurs de la parole en général 3

Dans un premier temps nous nous attacherons à la présentation des fentes palatines, puis nous proposerons un aperçu global de l‟anatomie du palais, des détails et différentes schémas étant placés en annexe (Annexe 1). Ces données devraient nous permettre dans un premier temps de comprendre la mise en mouvement des articulateurs permettant la production de la parole.

Cela nous donnera la possibilité d‟identifier plus aisément les problèmes liés aux divisions palatines, dans les productions de nos locuteurs.

3 L‟ensemble de cette partie n‟étant pas primordiale pour notre étude, nous avons choisi de placer la description anatomique pure en annexes. Nous gardons ici les éléments qui nous paraissent les plus intéressants par rapport à l‟orientation de notre étude.

Anatomie du palais

Nous présentons ci-dessous les principales parties du palais, qui peuvent être déformées par la fente, et qui engendrent des conséquences sur la production de la parole.

a) La voûte palatine :

La voûte présente une forme concave en bas, mesure environ 4/5 cm de large et 7/8 cm de long, chez l‟adulte, avec une flèche de 1,5 cm. Sa forme ogivale lui donne sa solidité. La voûte est constituée d'un plan osseux, recouvert d'une muqueuse avec des glandes salivaires accessoires.

b) Le voile du palais : généralités

Le voile du palais est situé en arrière du palais dur et est constitué d‟un élément central, l'uvule palatine. Deux replis se détachent de cette partie : un en avant vers la langue, le repli ou l'arc palato-glosse, et un en arrière vers le pharynx, le repli ou l'arc palato-pharyngien. Entre les deux arcs existe une formation lymphoïde appelée la tonsille.

Le voile du palais est constitué d‟une charpente fibreuse, une muqueuse, et des muscles pairs, au nombre de 5 : Le muscle glosse, le muscle tenseur du voile, le muscle palato-pharyngien, le muscle élévateur du voile, le muscle uvulaire (azygos de la luette) (cf. Figure 3, ci-dessous). Chacun ayant un rôle très important dans la production de la parole, la description et la fonction de chacun de ces muscles est proposée en annexe (Annexe 1).

La croissance vélaire est rapide entre 18 et 24 mois puis s'atténue jusqu'à 5 ans pour reprendre une croissance régulière jusqu'à 17 ans. Chez l'enfant porteur d'une fente palatine, le mécanisme fondamental de l'incompétence vélaire est surtout lié aux modifications anatomiques des muscles du voile dues à la fente. Veau (1931), dans son ouvrage division palatine, étude fondatrice sur les divisions palatines, souligne l'importance de la désorientation du péristaphylin interne et du pharyngo-staphylin.

Deux anomalies importantes sont généralement constatées chez ces enfants : l‟augmentation de la divergence de l'apophyse ptérygoïde par rapport à la base du crâne, entrainant un élargissement du cavum, et un mauvais fonctionnement des muscles du palais. Lors de la contraction du voile, le recul peut donc être suffisant, mais le manque d'ascension persiste souvent.

Figure 3: Vue postérieure des principaux muscles du palais (palais mou et structures associées) d‟après Netter (in McFarland, 2009).

Il nous a paru important d‟aborder cette partie anatomique du palais dans la mesure où l‟inhibition de certains muscles due à la présence de la fente et à l‟intervention chirurgicale pourrait avoir des répercussions sur la production de la parole.

Les divisions palatines : aspect anatomique

Selon le Docteur Veau (1931), « on ne refait pas un palais pour la beauté du palais, on le refait pour remettre en état une fonction et l‟opération est réussie quand de nouveau cette fonction existe. » L‟essentiel réside donc dans l‟aspect fonctionnel de cette lésion.

Victor Veau était un grand chirurgien qui a été l‟un des premiers à écrire beaucoup d‟ouvrages sur les divisons palatines et les becs de lièvre. D‟un point de vue fonctionnel, Borel-Maisonny (1969) affirme que les progrès n‟ont pas été très importants depuis son travail. En effet, la différence était telle entre sa méthode et les interventions antérieures que les progrès effectués depuis paraissent moins importants. Evidemment, aujourd‟hui, la chirurgie s‟est certes affinée et les techniques ont été améliorées, mais c‟est à partir de la méthode du Docteur Veau que l‟on a appris à opérer correctement les fentes. De ce faut, il nous parait important d‟évoquer son travail.

Anatomie des palais fendus

Le docteur Veau distingue quatre formes de divisions palatines congénitales :

● Les divisions simples du voile : la fente est localisée au palais mou.

● Les divisions du voile et de la voûte sans bec-de-lièvre : la solution de continuité est médiane, elle ne dépasse jamais le canal palatin antérieur ; l‟arcade alvéolaire est intacte.

● Les divisions unilatérales : l‟arcade alvéolaire est intéressée, la langue passe entre le massif des incisives et la canine.

● Les divisions bilatérales : le tubercule médian est complètement isolé.

Les fentes peuvent donc être plus ou moins étendues, et plus ou moins longues. Le docteur Veau note qu‟au point de vue chirurgical, les fentes du voile larges se referment aussi facilement que les autres grâce à l‟élasticité du voile.

Une forme très importante de division palatine est celle où il existe, en avant de la fente, une zone mince transparente dans laquelle les deux muqueuses buccale et nasale sont en contact : la zone pellucide.

Parmi les divisions du voile, on peut avoir une division de la luette, une division qui s‟arrête au milieu du voile, une division qui s‟étend jusqu‟à la voûte osseuse et la zone pellucide en avant de la fente.

Il n‟existe pas de critère clinique permettant de différencier les divisions du voile seul et celles de la voûte et du palais mais un critère anatomique : la fente osseuse.

Les divisions totales s‟étendent jusqu‟au trou palatin antérieur. Il arrive que la fente soit totale, alors qu‟en arrière de ce trou se trouve un pont de parties molles plus ou moins étendues.

Il se peut qu‟il y ait une absence des lames palatines osseuses. Dans ce cas, la voûte n‟est pas ogivale, mais est un plafond horizontal. Notons également la division palatine par enclave de la langue entre les lames palatines ; la langue se trouve alors dans les fosses nasales.

Certains cas de fente palatine sont dus à la présence d‟un corps étranger empêchant le rapprochement des lames palatines, mais ceux-ci présentent une structure anatomique très différente de la division palatine ordinaire.

La division avec bec-de-lièvre totale est la forme la plus fréquente (38%). Notons la rareté de la bilatéralité de la fente unilatérale dans les becs-de-lièvre. Il existe de nombreux cas où un pont de tégument (pont narinaire) rattache les deux lèvres de la fente maxillo-narinaire.

La division avec bec-de-lièvre bilatéral total était la plus rarement opérée car les nouveaux nés mouraient avant l‟opération (Veau, 1931). Elle reste cependant assez fréquente. Ce type de division présente des formes très variées à cause des variations du pont (symétrique ou asymétrique) et l‟asymétrie des deux lèvres de la fente.

Un bec-de lièvre bilatéral peut être relié à une fente palatine unilatérale, on peut également avoir une absence congénitale de tubercule médian.

Dans 60 % des cas, les fentes palatines sont associées à une fente labiale. Il y a eu, depuis Veau (1931), différentes classifications comme celles de Kernahan et Stark (1971) ou Davis et Ritchie (1922) (cf. section II.2.1).

Montoya y Martinez et Baylon-Campillo (1996) distinguent trois groupes de fentes :

 La fente simple purement labiale ou labiogingivale, qui résulte d'un défaut de fusion entre le prémaxillaire et le bourgeon maxillaire. Il s‟agit d‟une fente du palais primaire

 La fente palatine isolée, qui résulte d'un défaut de fusion sur la ligne médiane des lames palatines ou du palais secondaire

 La fente labio-maxilo-palatine totale uni- ou bilatérale est l‟association des deux groupes précédents

Il faut prendre en compte également les dysraphies vélaires, qui sont des divisions sous muqueuse, divisions sous muqueuses occultes, ou voiles courts, décrites par Demarquay (1825) et Calnan (1954).

La division sous-muqueuse du voile se définit anatomiquement par un hiatus fibromusculaire du voile du palais en arrière du palais osseux et est caractérisé principalement par l'existence d'une luette bifide. La fente est alors masquée par une muqueuse intacte. Ce type de fente engendre systématiquement des conséquences phonétiques, parfois masquées au départ par la compensation anatomique que constituent les végétations adénoïdes.

Kaplan (1975) décrit une simple anomalie de la luette (bifide, courte, présentant un sillon).

Celle-ci amène des troubles de la déglutition avec jetage nasal constant dans les trois premiers mois, des troubles phonétiques (pouvant être décompensés par une adénoïdectomie) et une association quasi-constante d'un reflux gastro-œsophagien. Souvent le voile retrouve une compétence fonctionnelle par épaississement ou par développement de compensations pharyngées.

En ce qui concerne la répartition de ces fentes, les filles seraient plus touchées par les fentes palatines tandis que les garçons auraient plutôt des fentes labiales, associées ou non à une fente palatine.

Le graphique ci-dessous (Figure 4) propose un perçu de la dispersion des fentes selon les différents types. Ainsi, on peut voir que le cas le plus fréquent est la fente labio-palatine, suivie des fentes palatines, puis des fentes labiales.

1 2 3 Fentes

labio-palatines 40 % Fentes palatines 32 %

Fentes labiales 28 %

Figure 4 : Répartition globale des différents types de fentes en %, par rapport au nombre total de cas (selon Bomsztyk, 2001).

Cette section permet d‟avoir un aperçu global de l‟anatomie du palais. La section suivante est davantage focalisée sur le velum, celui-ci étant souvent source de problème pour les enfants porteurs de fente palatine. Ainsi, il sera intéressant de mettre en avant ses différentes fonctions dans la parole afin de comprendre en quoi le dysfonctionnement du voile du palais peut entrainer des perturbations importantes au niveau de la production de la parole.