Concepto y modelos teóricos

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CAPÍTULO IV. EL DOLOR CRÓNICO

El dolor no es sólo un hecho fisiológico sino un hecho existencial

Le Breton, (1995)

Este capítulo dedicado al dolor crónico, trata principalmente de sus dimensiones sociales. El primer apartado examina los modelos teóricos más relevantes sobre el dolor y su evolución a través del tiempo para enmarcar, después de la presentación de datos epidemiológicos sobre su prevalencia, los aspectos sociales y culturales del dolor crónico poniendo el acento en los conceptos clave tratados en esta investigación, en concreto la dimensión relacional y el apoyo social.

IV.1.Concepto y modelos teóricos

La definición del dolor ha cambiado a lo largo de los años pasando de una conceptualización restrictiva equiparando el dolor a una lesión física, a una visión más amplia en la que entrarían en juego otras dimensiones. En su definición, el Subcomité de Taxonomía de la International Association for the Study of Pain (IASP)¹², definió en 1979 el dolor como una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada a una lesión hística real (actual) o potencial o descrita en términos de la misma, reconociéndolo como una experiencia compleja, de carácter subjetivo e incluyendo componentes sensoriales y emocionales. Actualmente, está ampliamente aceptada la interrelación de los factores sensoriales o físicos con los factores emocionales, cognitivos y sociales en la ocurrencia del dolor crónico. Aunque ninguna definición, teoría o modelo pueda explicar adecuadamente el funcionamiento o los mecanismos que facilitan la relación entre todos estos factores, la definición de dolor propuesto por la IASP, aporta un marco general de referencia (Miro, 2006), si bien existe consenso en considerarlo más como una enfermedad en sí misma que como un síntoma (Ibarra,

12 IASP : http://www.iasp-pain.org/

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2006), añadiendo además de la sensación, la experiencia de su afectación a diferentes áreas de la persona.

El dolor es considerado como la experiencia humana más compleja, la causa más frecuente de estrés fisiológico y psicológico, y el motivo más frecuente de consulta sanitaria. El dolor, y especialmente el dolor crónico, constituye una experiencia total en la que los aspectos físicos y psicológicos son prácticamente indisociables. Sin embargo, para llegar a esta consideración del dolor, ha sido necesario un avance en el conocimiento de su problemática hecho que ha motivado un cambio sustancial en las últimas décadas, tanto en su explicación, como en su abordaje. Se presentan a continuación, tres teorías propuestas a lo largo de la historia para la explicación del dolor: la teoría de la especificidad, la teoría de la compuerta y la teoría multidimensional.

La teoría de la especificidad ha sido la teoría predominante durante todo el siglo XIX. Se trata de un planteamiento basado en las propuestas de René Descartes (1596-1650), y que considera el dolor como una experiencia sensorial. Esta teoría, plantea que la conducción del dolor se realiza a través de una vía específica y exclusiva que se inicia en receptores periféricos del dolor a partir del estímulo nociceptivo y se continúa a través de fibras y vías ascendentes que llevan directamente el dolor a los centros cerebrales a través de la médula espinal. Esta consideración del dolor como sensación simple, resultó insuficiente para explicar una serie de fenómenos clínicos como era el caso del dolor crónico, ya que en ausencia de una estimulación permanente, esta teoría era incapaz de justificar la existencia y mantenimiento del mismo.

La teoría de la compuerta (Gate Control Theory), por su parte, la cual fue desarrollada por el psicólogo Ronald Melzack y el fisiólogo Patrick Wall hace casi 50 años, constituye en la actualidad uno de los modelos explicativos más influyentes en el dolor crónico. Su artículo publicado en la revista Science en 1965 Pain Mechanism: a New Theory, ha sido reconocido hasta la actualidad como la referencia bibliográfica más utilizada en la ciencia médica en las últimas décadas (Acevedo, 2013). A diferencia de los teóricos anteriores, estos autores consideran que la percepción del dolor está modulada, y sujeta a variaciones en distintos momentos y por el efecto de múltiples factores de forma que una misma estimulación nociceptiva, podría ser experimentada de forma muy distinta en una situación u otra aún en la misma persona

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proponiendo la existencia de unos complejos mecanismos neurofisiológicos encargados de modular la transmisión de los impulsos nerviosos aferentes. Estas estructuras situadas en las astas dorsales de la médula espinal, actuarían como una compuerta (gate) que se abriría o cerraría, permitiendo el paso o no de los impulsos que podrían ser interpretados como dolor. Igualmente, la modulación de los impulsos nerviosos también estaría influida por los impulsos descendentes. De este modo, la teoría de la compuerta propone que la experiencia del dolor no sólo tiene componentes fisiológicos sino, también, emocionales y cognitivos. Esta propuesta explicaría que por ejemplo, la ansiedad o incluso el prestar atención a la estimulación, puede afectar a la experiencia del dolor, haciéndola más intensa, al facilitar la apertura de la compuerta y en sentido contrario, procesos como la distracción o la relajación, al cerrar la compuerta, permitirían disminuir la intensidad de la experiencia dolorosa (Miro, 2006).

Por último, la teoría multidimensional del dolor propuesta por Melzak y Casey se basa en el supuesto de que el dolor está compuesto por tres dimensiones íntimamente relacionadas que configuran y determinan esta experiencia: la dimensión sensorial, la cognitiva y la afectiva. Así tenemos:

a. La dimensión sensorial-discriminativa, que permite obtener información acerca de la intensidad, localización, duración y cualidad de la estimulación nociva.

b. La dimensión motivacional-afectiva, que permite caracterizar el dolor como experiencia desagradable y aversiva, generando respuestas emocionales como el miedo o la ansiedad. Esta dimensión afectiva de la experiencia del dolor, permite categorizarlo como tolerable o adverso.

c. Por último, la dimensión cognitivo-evaluativa, cuya función básica es modular el funcionamiento del resto del sistema implicado en la experiencia del dolor, dando como resultado el control y/o emisión de la conducta. En esta dimensión se incluyen variables psicosociales como la atención, tipos de pensamiento, modos de afrontamiento, experiencias pasadas o valores socio-culturales.

En función de estos presupuestos, si el impulso de transmisión se inhibe lo suficiente a nivel medular, entonces la percepción del dolor que se produce a nivel cerebral, se verá bloqueada (Torres & Compañ, 2006). Según el propio autor de la

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teoría, la contribución más importante de esta nueva perspectiva, fue el énfasis en los mecanismos neurales centrales, lo que obligó a las ciencias médicas y biológicas a concebir el cerebro como un sistema activo que filtra, selecciona y modula los estímulos (Melzack, 1999). Asimismo, este énfasis en el papel del cerebro en el procesamiento del dolor, hizo que los aspectos psicológicos dejasen de ser “meras reacciones al dolor” y pasasen a ser considerados como un componente fundamental en el procesamiento del dolor con la influencia que se deriva de ello para el tratamiento (Moscoso, 2013).

Estas teorías han intentado explicar el dolor y los mecanismos implicados, sin embargo, no lo explican en su totalidad. Por ejemplo, el dolor en el miembro fantasma o la presencia de dolor y otras sensaciones corporales en personas parapléjicas, no son suficientes para explicarlo y muestran la necesidad de conocer su procesamiento a nivel cerebral, suponiendo un reto en el avance de su comprensión en estos casos (Torres & Company, 2006).