Les cancers colorectaux et mammaires

Le cancer colorectal est le cancer le plus fréquent en France. Il représente 15 à 20% de la totalité des cancers et constitue la deuxième cause de décès par cancer (environ 17 000 décès par an) après le cancer du poumon. Environ 36 000 nouveaux cas de cancers colorectaux sont détectés chaque année et en vingt ans l’incidence a augmenté de 40%. Ce cancer atteint plus particulièrement la population de plus de 50 ans et il est caractérisé par une légère prédominance masculine. 85% des cancers colorectaux sont sporadiques et 15% sont héréditaires. Ces formes héréditaires sont composées du syndrome HNPCC, ou syndrome de Lynch et de la polypose adénomateuse familiale (FAP). Le pronostic de survie à 5 ans est de 57% seulement. Ce pronostic est étroitement lié au stade (Annexe 1) auquel le cancer est diagnostiqué (Table 5).

TABLE 5. Pronostics de survie à 5 ans des cancers colorectaux en fonction des stades auxquels ces cancers sont diagnostiqués.

Source : FRANCIM 2007.

Le traitement du cancer colorectal au stade 1 consiste en l’ablation chirurgicale de la partie de colon ou du rectum atteinte. Dès que des cellules cancéreuses sont retrouvées dans au moins un ganglion, la chirurgie est complétée par un traitement chimiothérapeutique adjuvant. La chimiothérapie la plus courante pour ce type de cancer consiste en la combinaison de plusieurs agents regroupant le 5-Fluoro-uracile (5-FU) couplé à l’acide folinique, l’Irinotécan, qui est un inhibiteur de la Topoisomérase 1 et l’oxaliplatine. Le pronostic des cancers colorectaux se basent avant tout sur la classification TNM (Annexe 1), mais correspondent également sur des marqueurs moléculaires (K-ras, p53, p16…) ou des modifications particulières du contenu en ADN des cellules (perte ou gain de portion de chromosomes, aneuploïdie) (Table 6). Cependant, l’utilisation de certains de ces marqueurs est encore controversée.

TABLE 6. Marqueurs moléculaires pronostiques des cancers colorectaux.

CCR : cancer colorectal ; DCC : Deleted in Colon Cancer ; DPC : Deleted in Pancreatic Cancer ; ICH : immunohistochimie ; KRAS : Kirsten-ras ; LOH : perte d’hétérozygotie (Loss of Heterozygosity) ; MSI : instabilité des microsatellites (MicroSatellite Instability) ; RT-PCR : Reverse Transcription-Polymerase Chain Reaction ; TGFBR2 : récepteur de type II du Transforming Growth Factor bêta 1. D’après C. Boige, 2004 (Boige et al., 2004).

A stade égal, il persiste une grande hétérogénéité biologique des tumeurs colorectales, pouvant expliquer l’évolution différente ou la différence de réponse thérapeutique de deux tumeurs pourtant histologiquement semblables. Il apparaît donc important de rechercher de nouveaux facteurs pronostiques parmi les déterminants de cette hétérogénéité biologique afin de mieux adapter les indications thérapeutiques et améliorer la survie des patients.

3.1.2

Le cancer du sein

Le cancer du sein est le plus fréquent chez la femme dans les pays occidentaux avec environ 49 000 nouveaux cas chaque année en France. Ce cancer touche essentiellement

les femmes et seulement 0,5% des cas de cancer du sein touchent les hommes. Le cancer du sein se développe le plus souvent autour de 60 ans et la survie à 5 ans est de 70%. Il existe des formes familiales du cancer du sein (6 à 10%) souvent dues à des mutations des gènes BRCA1/BRCA2. Parmi les différents types de tumeurs du sein, 95% se développent à partir des canaux galactophores (tumeurs canalaires) ou des lobules (tumeurs lobulaires), les plus fréquentes étant les tumeurs canalaires. Le premier des traitements est la chirurgie. La tumorectomie est souvent accompagnée du curage ganglionnaire axillaire, qui permet d’estimer le degré d’invasion des ganglions. Parfois la chirurgie peut être précédée d’une chimiothérapie ou radiothérapie néo-adjuvante afin de réduire la taille de la tumeur avant l’intervention chirurgicale. Suite à la chirurgie, la radiothérapie permet de réduire le risque de récidive locale. La chimiothérapie adjuvante, qui permet de diminuer les risques de métastases, est proposée lorsqu’il y a un risque élevé de récidive et va alors dépendre de divers facteurs pronostiques, dont essentiellement la classification TNM

(Annexe 1). Elle peut dépendre également de la présence ou non de récepteurs hormonaux

au niveau des cellules tumorales qui aiguillera alors le traitement vers une hormonothérapie de type anti-oestrogènes (tel que le Tamoxifène) ou anti-aromatase (tel que l’anastrozole). La présence du récepteur à Her2 à la surface des cellules cancéreuses (un quart des cancers du sein) est également un facteur important qui permet d’orienter le traitement. En effet, Her2 est un facteur de croissance dont le récepteur à la surface des cellules peut être bloqué par l’utilisation d’un traitement à base d’anticorps monoclonaux, tel que le Trastuzumab. Ce traitement permet de réduire de 50% le taux de récidive de ces cancers du sein Her2+ dans les premières années. En dehors des tumeurs hormono- dépendantes ou Her2+, les patientes sont traitées le plus souvent par poly-chimiothérapie. Selon les protocoles, deux ou trois médicaments anticancéreux peuvent être associés sur une période de plusieurs mois. Les médicaments les plus couramment utilisés sont la doxorubicine et l’épirubicine (agents intercalant de l’ADN et inhibiteurs de Topoisomérase 2), les taxanes (docétaxel = Taxotère®, poisons du fuseau mitotique), le cyclophosphamide (agent alkylant bi-fonctionnel de la famille des moutardes azotées), le 5-fluoro-uracile (5-FU, inhibiteur de la synthèse d’ADN en bloquant la synthèse de

thymidine) et le méthotrexate (inhibiteur de la synthèse d’ADN en bloquant la synthèse d’acides nucléiques). Le protocole FEC, qui associe le 5-FU, l’épirubicine et le cyclophosphamide, est un exemple de protocole classique de poly-chimiothérapie. Il peut être associé également au Taxotère® dans le protocole FEC+Taxotère®.

Les cancers colorectaux et mammaires, de par leur incidence élevée et le nombre important de décès qu’ils provoquent chaque année, représentent de véritables enjeux de santé publique. Les indications thérapeutiques de ces pathologies sont fondées sur des facteurs pronostiques qui, globalement, ont peu évolué depuis une quinzaine d'années. Pourtant, ces facteurs, histologiques, cliniques et moléculaires, sont insuffisants pour rendre compte de l'hétérogénéité évolutive de la maladie, conduisant un certain nombre de patients vers des thérapeutiques inadaptées, toxiques, inutiles ou inefficaces. Étant donné la disponibilité croissante de nouvelles molécules anti-tumorales, il est crucial d'améliorer la classification pronostique de ces cancers pour en affiner les indications thérapeutiques et améliorer la survie des patients.