Analyses faites par le Bureau d’Enquête et d’Analyse

En cas d’accidents ou d’incidents graves, c’est le Bureau d'enquêtes et d'analyses pour la sécurité de l'aviation civile (BEA) qui a la charge de mener une enquête. Le BEA effectue les enquêtes pour les événements survenus sur le territoire français, et participe également aux enquêtes étrangères concernant les aéronefs immatriculés, exploités ou construits en France. La différence principale avec les analyses faites par la QS/S ou la CLS est que dans le cas d’un accident ayant fait des victimes, deux enquêtes sont menées en parallèle: l'enquête judiciaire dirigée par un procureur ou menée sous son contrôle et l'enquête technique menée par le BEA. Les rapports publiés par le BEA ont pour l’objectif l’amélioration de la sécurité. 2.3 Promouvoir la sécurité par la diffusion du retour d’expérience

L’idée de la promotion de la sécurité est inscrite dans l’évolution globale de la réglementation du domaine de l’aviation civile au niveau international. L’OACI, parmi les objectifs du développement de l’aviation civile au niveau technique d’exploitation des aéronefs, au niveau de service de la navigation aérienne, elle proclame le besoin de promouvoir la sécurité de vol dans la navigation aérienne internationale.

Eurocontrol est la première organisation qui formule clairement les exigences liées à la promotion de la sécurité dans le cadre du programme SMS. Dans l’ESARR3 la « promotion de la sécurité » est définie comme une « spécification des moyens utilisés pour faire connaître les questions touchant à la sécurité, en vue d'instaurer, dans l'organisation, une culture axée sur la recherche de la sécurité » (ESARR3, p.18). Ces dispositions concernent les services ATM de gestion du trafic aérien qui doivent veiller « à ce que les enseignements tirés des enquêtes sur les événements liés à la sécurité et des autres activités touchant au domaine de la sécurité soient largement diffusés au sein de l'organisation, tant au niveau de l’encadrement qu’au niveau des agents opérationnels » (ESARR3, p.14). Chaque service ATM doit ainsi veiller à inciter l’ensemble de son personnel à proposer des solutions aux risques identifiés.

Le règlement N°2096/2005 de la Commission Européenne rajoute deux exigences plus précises qui s’adressent aux services de la navigation aérienne. Il faut que chaque prestataire « veille à ce que l’ensemble du personnel ait conscience des risques potentiels liés à la sécurité dans le cadre de leurs fonctions (prise de conscience des risques liés à la sécurité), (et) à ce que les enseignements tirés des enquêtes sur les événements liés à la sécurité et des autres activités touchant au domaine de la sécurité soient diffusés au sein de l'organisation,

tant au niveau de l’encadrement qu’au niveau des agents opérationnels (diffusion des enseignements) » (Règlement N°2096/2005, p.12).

Cependant, concernant les propositions concrètes de la mise en œuvre du projet de la promotion de la sécurité aérienne, nous avons trouvé aucune règlementation qui indique les actions ou les outils qu’il faudrait mettre en place. Tout d’abord, il peut s’agir des comptes rendus et des rapports présentés au Ministre qui contiennent les statistiques des événements survenus dans chaque centre de la navigation aérienne sur le territoire français. Ensuite, ils existent des matériaux, tels que diverses fiches diffusées par la DGAC ou DSNA en forme de petits livrets et disponibles sur leurs sites internet, des documents produits au niveau local par les membres de la subdivision QS/S ou d’autres agents travaillant sur la sécurité aérienne, ainsi que des stages et des réunions. Ces écrits, nous les nommons les « retours d’expérience » puisque dans la plupart de cas ils sont produits à la base d’événements déclarés dans le cadre du processus de notification d’événements ou bien d’autres événements qui ont été jugés importants à mettre en avant en les diffusant auprès des contrôleurs aériens. Nous les présentons brièvement dans les points suivants.

2.3.1 « Bulletin Sécurité »

À l’échelon national, le Ministère du transport, les institutions comme DGAC et DSNA proposent des différents documents de retour d’expérience. Parmi ces documents, nous pouvons différencier le « Bulletin Sécurité » qui est un document diffusé régulièrement au niveau national et que nous retrouvons le plus souvent dans les bureaux de la QS/S, sur les postes de travail des contrôleurs aériens, mais aussi dans les locaux de l’École Nationale de l’Aviation Civile (ENAC).

Le Bulletin Sécurité est un document trimestriel national publié pour le personnel de la Navigation Aérienne par la Direction des Opérations, et envoyé aux structures locales qui s’occupent de sa diffusion. Il permet aux contrôleurs de prendre conscience des mesures correctives éventuelles à adopter lors de leur travail. Les rédacteurs se réunissent deux fois par an pour choisir les thèmes et les articles à aborder dans les prochains numéros mais l’essentiel de leurs échanges s’effectue par Intranet. En général, un bulletin est composé d’un article concernant les Centres en Route de la Navigation Aérienne, le second, plus spécifique aux tours de contrôle et enfin l’un de retour d’expérience destiné au service technique. La plupart des articles traitent un événement particulier avec une analyse des causes pour souligner les

erreurs commises. À la fin du bulletin, on trouve un slogan illustré par une image ou un dessin qui peut être réutilisé sous forme d’affiches pour rappeler une information importante.

Source : Couvertures du « Bulletin Sécurité ».

2.3.2 « Contrôleur détaché QS/S »

Au niveau local, au sein du service de la navigation aérienne où nous avons mené notre recherche, la QS/S fait son propre papier retour d’expérience intitulé « Contrôleur détaché QS/S ». Ce document composé de deux pages est produit d’une façon irrégulière selon les besoins et l’intérêt de l’événement survenu. Il traite un événement concret d’une façon humoristique (le titre ou l’image) en analysant les éléments détaillés avec la chronologie des faits, des schémas, des captures d’écran des radars scannés, donnant les corrections et les conseils. La dernière phrase écrite en grands caractères rappelle l’essentiel du message.

Le plus souvent il est élaboré par les contrôleurs détachés qui travaillent à la QS/S. Cela dépend d’eux s’ils veulent ou pas le faire puisqu’il y a aucune obligation dans les procédures de la DSNA. Nous avons pu récupérer quelques exemplaires lors de notre visite dans le centre du contrôle aérien.

Figure n° 13 : Exemple de « Contrôleur détaché » (p.1)

Figure n° 14 : Exemple de « Contrôleur détaché » (p.2)