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NOTAS_______________________________________________________________
1
O Ministério da Saúde tem criado, no decorrer das duas últimas décadas, as normas para a criação de serviços e ações de saúde mental em direção à reversão do modelo centrado nos hospitais psiquiátricos. Um dos procedimentos adotados refere-se ao controle da situação nesses hospitais. Através do PNASH (Programa Nacional de Avaliação do Sistema Hospitalar/Psiquiatria), são realizadas avaliações que servem para incluir os hospitais em determinadas categorias, definindo até a viabilidade de eles manterem convênios com o SUS (Brasil, 2004a). É a essa avaliação do PNASH que me refiro. Mas outros elementos caracterizam a reforma psiquiátrica em andamento no Brasil. A lei federal de reforma psiquiátrica (Brasil, 2004b; Delgado, 2001), que determina a desativação progressiva dos hospitais psiquiátricos e sua substituição por recursos extra-hospitalares, foi aprovada em 2001 depois de quase 12 anos tramitando sob pressões e discussões, tanto por parte dos movimentos sociais, sindicatos e conselhos profissionais, que criticavam a situação dos manicômios e propunham investimentos na rede extra- hospitalar, quanto por parte dos donos de hospitais e de suas organizações representativas. Como fruto de todo esse processo, também foi sendo implantada no âmbito do Sistema Único de Saúde uma política de desinstitucionalização e de criação de redes de atendimento extra-hospitalares. Atualmente nos novos esquemas de financiamento de serviços extra-hospitalares do Ministério da Saúde predominam os Centros de Atenção Psicossocial (CAPS), os Serviços Residenciais Terapêuticos (SRT), os leitos de observação para dependentes químicos em hospitais gerais, e começam a ser criadas formas de incentivo a propostas de geração de trabalho e renda junto aos usuários dos serviços de saúde mental (Brasil, 2005), bem como incentivos para projetos de redução de danos na área da dependência química (Brasil, 2004c), além de se incentivar a formação de centros de convivência e de equipes matriciais de saúde mental para dar apoio às equipes dos programas de saúde da família. Também foi implantado, desde 2003, a partir da lei 10.708 (Brasil, 2004d), o programa “De volta para casa”, que institui o auxílio reabilitação psicossocial para pacientes que deixam o hospital após períodos longos de internação (mais de 2 anos). A política nacional de saúde mental, que viabiliza os recursos e normatiza as ações da reforma psiquiátrica no Brasil, enfrenta muitos desafios quanto à qualidade e resolutividade dos serviços implantados, no que concerne a sua capacidade de substituir os hospitais psiquiátricos, ou de evitar a necessidade da segregação como resposta a situações de crise. Não obstante, no que tange ao número de serviços e aos recursos utilizados na reforma psiquiátrica, é nítida a tendência de reversão do modelo assistencial, muito embora os hospitais ainda recebam uma grande fatia dos recursos e tenham uma presença quase preponderante. Um relatório da área técnica de saúde mental do Ministério da Saúde divulgado em agosto de 2006 apontou dados muito significativos (Brasil, 2006):
• Se, em 1997, 92,07% dos recursos destinados para o atendimento em saúde mental eram direcionados ao pagamento dos hospitais, em 2005 esse número diminuiu para 55,47%, sendo os 44,53% restantes destinados aos serviços extra-hospitalares (o que inclui tanto os CAPS, como atendimentos em ambulatórios, gastos com medicamentos, incentivos para a implantação de serviços, incentivos para
projetos de geração de trabalho e renda, convênios com municípios, recursos para capacitação de pessoal, etc.). Em 31 de dezembro de 2006, diz um novo relatório, essa divisão já se encontrava assim: gastos hospitalares – 48,67%; gastos extra-hospitalares – 51,33% (Brasil, 2006a).
• O número de CAPS, que em 1999 era de 179, passou para 882 em julho de 2006. (Brasil, 2006). Em 31 de dezembro de 2006, o número de CAPS passou a ser 1.000 (Brasil, 2006a).
• O número de pacientes residindo em SRTs é ainda pequeno, chegando a 2.100 pessoas
distribuídas em 426 residências em julho de 2006. Em 31 de dezembro do mesmo ano o número de SRTs era de 475 (Brasil, 2006a). Entre 2003 e 2005 foram reduzidos 6.227 leitos psiquiátricos, devido ao Programa de Reestruturação da Assistência Psiquiátrica Hospitalar, que modificou a forma de financiamento, aumentando o valor das diárias de hospitais de pequeno porte em relação aos hospitais que possuem muitos leitos, como forma de incentivar a diminuição do porte das instituições e assim melhorar o acompanhamento oferecido. Ainda assim, em 2005 existiam no Brasil 42.076 leitos em hospitais psiquiátricos (Brasil, 2006). Em dezembro de 2006, contudo, o número de leitos em hospitais psiquiátricos era de 39.567, sem contar os leitos psiquiátricos em hospitais gerais, que eram cerca de 2.300 (Brasil, 2006a).
2
Complementando os 3 elementos que compõem a tópica formulada em 1953 por Lacan, o Imaginário (termo utilizado a partir de 1936) não seria um simples fato psíquico, mas uma imago, ou seja, um conjunto de representações inconscientes que aparecem sob a forma mental de um processo mais geral; o lugar das ilusões do eu, onde se situam todos os fenômenos ligados à construção do eu (Roudinesco e Plon 1998: 371; 645). O Simbólico (termo igualmente utilizado a partir de 1936), também inseparável dos conceitos de Imaginário e de Real, é um sistema de representação baseado na linguagem, isto é, em signos e significações que determinam o sujeito à sua revelia; designa a ordem (ou função simbólica) a que o sujeito está ligado (ibid.: 714). A preponderância de um dos termos sobre os outros variará no decorrer da trajetória teórica de Lacan.
3
Pan opticum é um sistema de vigilância, ou um mecanismo disciplinar, inventado por Jeremy Bentham em 1787 (Foucault, 2006: 92), muito utilizado em projetos arquitetônicos de cadeias e prisões no século XVIII, que garantia um lugar privilegiado de observação ao vigilante. A forma circular da distribuição das celas, e o ponto alto e central da cabine de observação, que não permitia ao preso saber se estava ou não sendo vigiado, produziam um efeito muito potente gerador de disciplina. Michel Foucault apontou a importância dessa concepção de vigilância, muito utilizada no que ele chamou de sociedade disciplinar. “Sociedade disciplinar” é um termo cunhado por Foucault para caracterizar os processos desencadeados nas sociedades ocidentais nos interstícios dos séculos XVII e XVIII (Foucault, 2000). Para Foucault, a disciplina veio a se estabelecer como uma tecnologia de poder, utilizando-se de instrumentos que, mais que operadores negativos de repressão e sujeição, produziam positivamente corpos dóceis e úteis (Ewald,
1993). Em Vigiar e punir, Foucault (2000) constrói a genealogia da disciplina, e da sociedade disciplinar, iniciando sua trajetória a partir da sociedade de soberania, descrevendo as cenas de suplício que garantiam a vingança do soberano e a manutenção da ordem pelo medo provocado nas pessoas a partir do excesso da vingança. Lentamente, mas por artérias comunicantes que vão e vem, o que é uma característica da genealogia de Foucault, as formas de punição se transformam e procuram alcançar melhores resultados, já que os suplícios, em seu excesso, tornam-se demasiado caros e pouco rentáveis, pois as pessoas passam a manifestar um sentimento ambíguo em relação à soberania, sentimentos de medo e de ódio. Começa-se então a substituir a idéia de vingança pela de recuperação do infrator, como uma estratégia mais forte para estabelecer a ordem. A disciplina passa então a se desenvolver como tecnologia, no interior das prisões, mas também nas escolas, nas fábricas, nas famílias. O modelo panóptico pode se enraizar e disseminar para várias outras organizações. O modelo do combate à lepra, baseado na pura exclusão e no confinamento, pode ceder lugar ao modelo do combate à peste, com a segregação acompanhada, trabalhada, esquadrinhada no tempo e no espaço, controlada e consumida. Um consumo que produz corpos, dóceis e úteis. Os corpos, muito embora possam oferecer resistência, depois de certo tempo sujeitados ao poder disciplinar, também incorporam o poder e se autodominam, se auto- submetem, uma submissão voluntária, associada aos processos de normalização. É no âmbito da sociedade disciplinar em formação que o asilo de alienados, como uma configuração primitiva do hospital psiquiátrico que hoje conhecemos, vai se estabelecer, tendo como personagens centrais os alienistas, a quem dedicarei uma nota mais adiante.
4
Pode-se chamar esta forma massificada de lidar com a experiência da loucura de “simplificação”. A psiquiatria, com suas grades nosográficas (fortemente influenciadas atualmente pela neurociência e pela indústria farmacêutica), objetiva uma exatidão muito difícil de ser obtida em situações subjetivas que envolvem sobretudo padrões de existência e uma multiplicidade de fatores. Diante de um fenômeno complexo como o da loucura, é preciso agir também de forma complexa, de modo a não mascarar elementos existentes e essenciais dessa realidade. Edgar Morin é um autor que traz o discurso da complexidade em contraposição à simplificação da ciência cartesiana. Defende a constituição de um paradigma da complexidade, que parta da própria incompletude e insuficiência da lógica dedutivo- identitária, atingindo seu limite para chegar a outras facetas da realidade. Para tanto, diz ele, é necessário usar as contradições ao invés de negá-las. Deve-se incorporar a lógica, através de uma translógica, mas operando também de uma forma alógica, supralógica, infralógica. E viabilizar também metapontos de vista que possam vislumbrar novos movimentos do real, dialogando portanto com outros âmbitos do pensamento e do discurso, como o mito, a poesia, a arte, e integrando os vários âmbitos e disciplinas científicas.Nas palavras de Morin, “o metaponto de vista complexo objetiva o conhecimento (neste caso a teoria), isto é, torna-o sistema objeto, linguagem objeto. Ponto de vista crítico, burila, limpa, purifica a teoria, devolve-a aos seus componentes fundamentais, evidencia a sua organização interna. Ponto de vista englobante e construtivo, integra e ultrapassa a teoria pela reflexividade que elabora conceitos de segunda
ordem (aplicáveis a conceitos) e conhecimentos de segunda ordem (que se aplicam ao conhecimento). A reflexividade é, portanto, um circuito de objetivação/subjetivação que, ao mesmo tempo, excentra e recentra, necessitando de um duro caminho para elaborar o circuito de segunda ordem, onde se constituem os metapontos de vista” (Morin, 2002: 249). Esta seria a forma de se considerar os fenômenos em sua complexidade, tornando-os cada vez mais complexos, mas sabendo que o real não pode ser totalmente apreendido pela idéia. Essa intenção de tornar complexo e de evitar a simplificação é o que persegue também este trabalho, quando incluo a relação do observador em suas implicações com o objeto de sua investigação como uma importante forma de evitar a fragmentação e a mutilação do real.
5
Franco Basaglia liderou um processo de transformação institucional do hospital psiquiátrico da cidade de Gorizia, na década de 1960, e posteriormente pôde concluir em Trieste um processo de total desconstrução de um asilo, o que levou à criação de um novo sistema de saúde mental composto por serviços territoriais e outros dispositivos de apoio pautados na idéia de mediação da relação dos pacientes com o espaço social, prescindindo da existência do hospital psiquiátrico. O processo lento de desconstrução do hospital serviu para desconstruir saberes e práticas, ao mesmo tempo em que se teciam outras tecnologias, embasadas numa forte crítica da psiquiatria como um instrumento de controle dos desvios que nega as contradições sociais absolutizando e naturalizando a doença e o desvio. Em outros termos, o comportamento anormal é isolado de maneira que o indivíduo que o expressa “se converte somente neste fenômeno, como se não se tratasse de um momento de um processo no qual estão implicados a história, o ambiente, os valores, as relações e os processos sociais nos quais cada vida individual está sempre implicada” (Basaglia, F.; Basaglia, F. O., 1977: 91, tradução nossa). Assim, a psiquiatria simplifica a existência-sofrimento do doente, colocando-o entre parênteses (“Isso significa, porém, que o doente foi isolado e colocado entre parênteses pela psiquiatria para que fosse possível nos dedicarmos à definição abstrata de uma doença, da codificação das formas, da classificação dos sintomas, sem precisar temer eventuais possibilidades de sermos desmentidos por uma realidade que já havíamos negado...”, Basaglia,1985: 125). Ela só se relaciona com a doença e não com o sujeito, e para isso tem respostas prontas, construídas sobre a nosografia das doenças, sem dar espaço para que as perguntas, as necessidades reais e a experiência existencial do doente apareçam (“Liberar as necessidades reais do usuário de um serviço, das necessidades artificiais, produzidas de tal maneira que a resposta à necessidade se traduza no controle da classe subordinada, significa romper este mecanismo e fazer explícita, na prática, a função da ideologia científica como suporte falsamente neutro da ideologia dominante”, Basaglia, F. ; Basaglia, F. O., 1977: 17, tradução nossa). Nesse contexto, para a experiência italiana, a desinstitucionalização não significa apenas a desospitalização, pois as instituições não são apenas organizações, mas são também práticas e saberes que produzem determinadas formas de perceber e de entender os fenômenos sociais e históricos e de com eles se relacionar. Isso implica um constante movimento de ruptura e de construção (Nicácio, 1990; 2003).
6
O tratamento moral, para Foucault (2000, 2005), foi a tecnologia desenvolvida pelos primeiros alienistas, representados por Pinel, na França, e Tuke, na Inglaterra, e aperfeiçoada posteriormente por vários de seus seguidores. Para chegar a entender como o asilo de alienados foi implantado, o autor seguiu um longo percurso. No caminho seguido por Foucault em História da loucura (Foucault, 2005), alguns momentos são marcantes: a existência trágica e cosmológica da loucura na arte e no imaginário nos anos anteriores ao Renascimento e seu complementar ingrediente de interiorização (a loucura como parte de uma mesma vivência subjetiva comum a todas as pessoas); a “nau dos loucos” e a semipericulosidade social da loucura no imaginário das pessoas no período próximo ao Renascimento; a substituição, na era clássica (séculos XVII e XVIII) da velha noção da caridade e da “santidade” associada à miséria e por extensão à loucura, por modalidades de internamento e de moralização da miséria (assistência mais castigo); a entrada da medicina mental enquanto especialização no trato com a loucura, principalmente a partir do século XIX, buscando associar o castigo e a gratificação à recuperação dos alienados, considerando sua peculiaridade de loucos a diferenciá-los dos apenas miseráveis e dos desatinados em geral, libertinos, hereges; o papel dos primeiros alienistas. É claro que o movimento não foi tão automático assim. Ocorre que, na era clássica, a partir do século XVII e no século XVIII, a prática do internamento do desatino em geral (os miseráveis, desocupados, libertinos, hereges e os loucos) vai produzir uma imagem do louco moralmente vinculada a essas experiências. Só no final do século XVIII, a partir da produção imaginária fantástica do “grande medo” das contaminações morais e físicas que foram dirigidas aos espaços de internamento pelas populações dos arredores (a idéia de que o ar podre dessas casas poderia contaminar a cidade), a medicina será chamada a intervir, para proteger as cidades do mal, da podridão que as casas de internamento poderiam propagar. Mas ainda não se tratava de uma ação médica destinada ao tratamento mental dos alienados, mas especificamente destinada a debelar os supostos riscos de contaminação que as insalubres instituições poderiam trazer às cidades. Pelo contrário, a entrada da medicina no tratamento específico dos loucos se dará após uma série de modificações na concepção do internamento, na forma de conceber a assistência aos pobres válidos e inválidos. As novas noções da assistência familiar e domiciliar aos pobres inválidos, mais barata e útil, a necessidade de transformar o pobre válido naquilo que sempre foi, ou seja, uma riqueza virtual computada em mão-de- obra abundante e barata, as novas regras da lei que regulamentava as punições e as tiravam da total arbitrariedade, tudo isso trará mudanças importantes no âmbito do internamento. Como a loucura, embora assemelhada às situações de fragilidade social, também provoca medo e horror, haveria que se equilibrar, pela primeira vez, ações de controle do perigo com ações de cuidado, uma contradição anterior à entrada da medicina no circuito da loucura, mas que acompanhará a psiquiatria até nossos dias. Durante esse percurso, toda uma série de instituições baseadas na segregação e na disciplina foi posta em ação para garantir a ordem, seja para garantir as novas formas de existência pautadas no trabalho, seja a disciplina como um fim em si mesma, associada à moral. É no bojo dessa mutação constante das instituições, e de um novo olhar sobre a loucura e o internamento, que os primeiros asilos de alienados vão surgir, substituindo assim, aos poucos, aquela imagem freqüente dos asilos descritos por Esquirol.
7
Era uma nova tecnologia e uma nova relação com a loucura que o tratamento moral, no âmbito da sociedade disciplinar em formação, iria propor. A partir da entrada dos alienistas, a loucura deveria ser abordada bem de perto, e não mais por entre as frestas do muro em que era confinada, como ocorria na era clássica. Novas táticas e um novo olhar deveriam ser desenvolvidos com o intuito de imprimir no alienado o medo, a culpa, a autocorreção. Para exercer esse poder moral, que deveria vigiar e controlar,