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Thèse de doctorat/ PhD Thesis Citation APA:

Fiszman, P. (2005). Santé et recours aux soins en Belgique: disparités sociales et spartiales (Unpublished doctoral dissertation). Université libre de Bruxelles, Faculté des sciences, Bruxelles.

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D 03309

ULB

U niversité L ibre de B ruxelles F

S

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G

H

S anté et R ecours aux S oins en B elgique : D ^isparités S ^{ociales et} S ^patiales

U ne A nalyse C ontextuelle

DU Q uartier à la R égion

P énélope F iszman

T^{hèseprésentéeenvue} DE ^l’^obtention DU TITRE DE Docteuren Sciences

J ury

P^rofesseur J^ean-M^ichel D^ecroly Professeur Catherine Dehon

P^rofesseur A^lain D^e W^ever Professeur Jean-Pierre Grimmeau Professeur Françoise Thys-Clément

Professeur François Tonnellier Professeur Christian Vandermotten

O ctobre 2005

0033034BS

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S ^{anté et} R ^{ecours aux} S ^{oins en} B ^elgique D isparités S ociales et S patiales

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DU Q uartier à la R égion

P énélope F iszman

Thèseprésentéeenvue DE l’obtention DU TITRE DE D^octeuren S^ciences

J ury

P^rofesseur J^ean-M^ichel D^ecroly Professeur Catherine Dehon

P^rofesseur A^lain D^e W^ever Professeur Jean-Pierre Grimmeau Professeur Françoise Thys-Clément

Professeur François Tonnellier P^rofesseur C^hristian Vandermotten

O ctobre 2005

A Nard et Papère,

Remerciements

Je remercie txès sincèrement le Professeur Françoise Thys-Clément de m’avoir accueillie, accordé sa confiance et d’avoir permis la réalisation de cette thèse.

Que le Professeur Jean-Pierre Grimmeau trouve ici mes remerciements pour avoir été le Promoteur de cette thèse.

Que le Professeur Jean-Michel Decroly soit remercié pour l’intérêt qu’ü a toujours porté à l’avancement de ce travail. Les discussions que nous avons eues ont toujours été très fructueuses.

Je voudrais ensuite tout particulièrement remercier le Professeur Catherine Dehon pour la patience avec laquelle elle m’a expliqué et réexpliqué les statistiques. Son expérience, sa pédagogie et sa disponibilité m’ont été très précieuses au cours de ce travail.

Je remercie tout particulièrement le Professeur Alain De Wever pour la lecture attentive d’une version non définitive de ce travail et pour les conseils avisés qu’il m’a prodigués.

Que le Professeur Christian Vandermotten trouve ici l’expression de ma reconnaissance pour les commentaires avertis adressés lors des comités d’accompagnement.

Je remercie le Professeur François TormeUier d’avoir accepté de faire partie du jury de cette thèse.

Que le Professeur Yvon Englert trouve ici l’expression de ma reconnaissance pour mes premiers pas dans le domaine de la santé.

Sans le soutien de nombreux collègues, amis et proches cette thèse n’aurait pas vu le jour. Qu’ils soient ici remerciés pour la patience et la gentillesse qu’ils m’ont témoigné tout au long de cette recherche.

Je tiens tout d’abord à exprimer ma gratitude à Marie-Paule Laurent qui a eu le courage de relire et corriger toute la première version de cette thèse même parfois dès l’aurore lors des ses déplacements ferroviaires.

Que le Docteur Myriam De Spiegelaere trouve ici l’expression de ma gratitude pour sa

relecture attentive d’une première versions du travail et pour les très utiles conseils qu’elle

m’a prodigués dès le début de cette recherche.

Que mes voisins de couloir du Bâtiment H., Marjorie Gassner et Vincenzo Verardi soient vivement remerciés pour leurs encouragements et leurs précieux conseils et Nicolas Gothelf pour ses explications et son aide dans le domaine de l’informatique.

Je remercie sincèrement mes collègues de l’Observatoire de la Santé du Hainaut, Paul Berra et le Docteur Véronique Tellier de m’avoir fait profiter de leur expérience appliquée en Santé PubUque et pour la Uberté qu’üs m’ont accordée.

Ma collaboration avec Andrée Poquet et Martine Laloux de l’Ecole d’infirmières a également été très intéressante et je les en remercie.

Pour la relecture et ses corrections, merci à Patricia Dekie.

Je souhaite également particulièrement remercier ma sœur Julie de m’avoir soutenue et pour ses conseils proches du terrain.

Merci à mon frère Colas, Julie et la petite Luna pour leurs encouragements.

Tout particulièrement je remercie enfin mes parents de m’avoir accueühe chez eux au cours des trois dernières semaines de rédaction de cette thèse et pour leur appui tout au long de mes études.

Un tout grand merci aussi à mes amis d’avoir supporté toutes les heures perdues pour la

réalisation de ce travail.

INTRODUCTION

La santé est une des premières priorités des belges. Chaque campagne politique comporte des propositions en terme de santé, d’accès aux soins et de réduction des disparités sociales de santé et de soins.

L’objectif de ce travail est d’analyser les disparités sociales et spatiales de santé et de recours au médecin en Belgique, en considérant comment le lieu de résidence peut jouer une rôle dans l’expHcation de ces disparités.

Le choix de la problématique de cette thèse s’inspire d’une constatation simple. Connaître les déterminants^ de l’état de santé d’une population et de sa consommation médicale permet de tendre à améliorer ces dernières en modifiant les premiers à condition de bien comprendre les mécanismes selon lesquels ils agissent. Pour améhorer cette compréhension, chaque science sociale tente d’apporter sa pierre à l’édifice, en s’appuyant naturellement sur ses spécificités d’approches. Ainsi, comme géographe nous aurons tendance à prendre comme point de départ les disparités spatiales de santé et de soins de santé, à les décrire et à tenter de les expliquer par des traits spatiaux particuhers. C’est la démarche que nous suivrons dans cette thèse.

La première partie est consacrée à l’analyse des disparités sociales et spatiales de santé. Le chapitre 1 est consacré à l’analyse de quelques moments clés de l’histoire récente de la santé pubhque. L’objectif poursuivi est d’analyser l’évolution de la considération du « heu », parmi les différents détterminants de la santé, au cours de quelques moments clés des deux derniers siècles.

Le chapitre 2 consiste en une revue de la httérature empirique parue depuis la fin des années 80 sur le thème des inégahtés de santé inter-quartiers, et de leurs tiens avec l’environnement socio-économique du quartier. Derrière l’apparente simplicité de l’étude des relations entre standing du quartier et la santé des habitants, se cache une série de choix méthodologiques rarement détaillés dans la littérature. Il nous a dès lors paru important de discuter ces choix.

^ Un déterminant est un facteur ayant une influence sur l’état de santé, soit isolément soit en

association avec d’autres facteurs.

Chapitre 1 — Quartier région et santé : un bref regard historique

Le chapitre 3 consiste en une étude empirique des disparités sociales et spatiales de santé en Belgique, tant à l’échelle des quartiers, qu’à celle des province et des régions. L’analyse est basée sur les données de l’Enquête santé 2001.

La deuxième partie est consacrée à l’analyse des disparités sociales et spatiales de recours au médecin. L’analyse se base égalements sur les Enquête santé de 1997 et 2001.

Finalement les conclusions présentent tine synthèse des acquis de ce travail, proposent certaines pistes poHriques et envisagent des possibilités d’analyses futures.

f

2

P remière P artie :

Q uartier , R égion

et S anté

C hapitre 1 :

Q uartier , R égion et S anté :

U n B ref R egard H istorique

Chapitre 1 — Quartier région et santé : un bref regard historique

Des facteurs « environnementaux » ^ expliquent-ils partiellement les disparités de santé au niveau local ? Intuitivement, on aurait tendance à répondre par raffirmative à cette question et à en tirer comme conséquence relativement immédiate la nécessité d’améHorer, entre autres par des politiques d’aménagement du territoire, l’environnement des personnes et les comportements collectifs qui en découlent pour améliorer leur état de santé. Néanmoins, cette idée simple n’a pas toujours été évidente au cours l’histoire récente de la santé publique occidentale.

C’est ce que nous essayerons de montrer dans l’analyse historique présentée dans ce premier chapitre.

Plus précisément, ce chapitre est consacré à l’analyse de quelques moments clés de l’histoire récente de la santé publique. Notre objectif est de retracer les changements de la considération du « lieu » parmi les différents déterminants de la santé des populations au cours des deux derniers siècles. Ce détour historique proposé ici nous permettra de prendre du recul par rapport à la santé au XXIè siècle et à la compréhension qu’on en a aujourd’hui. La dernière partie du chapitre, consacrée à l’époque actuelle, définit des concepts importants pour la suite de l’analyse.

Les principaux déterminants de l’état de santé des populations pris en compte au cours des périodes successives sont repris de manière schématique dans les figures 1.1., 1.2., 1.3 et 1.5 et sont commentés dans le texte ci-dessous.

^ Le tenne environnement est ici utilisé dans le sens général de lieu de vie et non dans un sens restrictif d’environnement physique ou d’environnement social.

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Chapitre 1 — Quartier région et santé : un bref regard historique

1. Lieu et santé publique au XIX'”' siècle

Au XIX^® siècle les spécialistes en santé publique sont convaincus que « le lieu (the place), compris en tant qu’environnement naturel et social, influence la santé^

et l’apparition des maladies infectieuses et parasitaires qui constituent alors les principales causes de décès (Kaplan, 1996 ; Susser et Susser 1996).

Figure 1.1: T principaux déterminants de la santé jusqu’à la fin siècle

RISQUES Santé des populations :

ENVIRONNEMENTAUX : Environnement physique

^

et parasitaires Environnement social

Dans la première moitié du siècle, quelques études commencent à s’intéresser aux relations entre l’environnement social et la santé des populations.

Un des premiers à s’intéresser aux disparités socio-spatiales de santé est le Français Villermé. En quantifiant la fréquence des décès dans différents arrondissements parisiens, il montra que les taux de mortalité étaient plus faibles dans les quartiers les plus pauvres (tableau 1.1) : à Montmartre, l’arrondissement qui reprend le plus faible pourcentage de logements où les habitants sont exemptés d’impôts'^, le taux de mortalité est de 25% plus faible que dans l’arrondissement Jardin du Roi qui est celui où le pourcentage de logements où les habitants sont exemptés d’impôts est le plus élevé. L’étude Chadwick, publiée en Grande-Bretagne en 1842 et qui traite

^ Certains termes font référence à des concepts qui ont surtout été exphcités dans la littérature publiée en anglais. Dans ce cas, la traduction française sera suivie du terme original en anglais.

^ L’émergence de l’étude de l’influence du heu de résidence sur l’état de santé ne date pas du XDCème siècle. Dès ses débuts, la médecine accorde une place primordiale à l’analyse des facteurs de risques contextuels, environnementaux, à côté des facteurs individuels : au Vème siècle avant JC, les Grecs, particuHèrement dans les écrits attribués à Hippocrate, considéraient déjà que le corps est indissociable de son miheu. « Il faut considérer d’abord les saisons, connaître la quahté des eaux, des vents, étudier les divers états du sol et le genre de vie des habitants. » D’après « Airs, eaux, heux » in Hippocrate, l’Art médical cité par le Professeur Lagasse dans son discours « Santé Pubhque : des sources au XX™' siècle », prononcé à l’occasion du 40ème anniversaire de Ecole de Santé Pubhque, U.L.B., 6 mai 2004.

^ Ce faible pourcentage constitue un indicateur de richesse.

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Chapitre 1 — Quartier région et santé : un bref regard historique

également des disparités spatiales de mortalité confirma ce résultat (Chadwick 1842, cité in Macintyre et EUaway, 2003).

Tableau 1.1. : Taux de mortalité en 1817-1821 dans les arrondissements de Paris et pourcentages des « locations » exemptées de taxes

Taux de mortalité (à domicile) 1817 à 1821

Pourcentage logements non

imposés

Montmartre (le plus riche) 1/62 7

Chaussée d’Antin 1/60 11

Roule, Tuileries 1/58 11

Luxembourg 1/51 15

Pt St Denis 1/54 19

Faubourg St Denis 1/53 22

St Avoie 1/52 22

Monnaie, Invalides 1/50 23

Ile St Louis 1/44 31

Ste Antoine 1/43 32

Jardin du Roi (le plus pauvre) 1/43 38

Sources : ViUermé (1830), p. 310.

Ces analyses sont basées sur l’examen des variations géographiques de la mortalité parce que les chercheurs devaient se contenter de données provenant surtout de sources administratives (statistiques d’état civil, recensements, ...) qui n’étaient disponibles qu’agrégées, sur bases d’unités administratives. Ce type d’études fait partie de ce qu’on appelle les « études écologiques », (ecological study) (Loriaux M., 1989).

De nombreuses études s’intéressèrent également aux relations entre l’environnement physique et santé. Citons comme exemple la recherche épidémiologique entreprise par John Snow, un anesthésiste londonien, au cours de la troisième pandémie européenne de choléra (1852-1859). Cette recherche montra l’importance de l’environnement physique, et plus particulièrement celle de la distribution et de la contamination des eaux potables démontrant que les personnes vivant dans certains quartiers et s’approvisionnant en eau à certaines pompes d’alimentation (notamment lorsque l’eau est prélevée dans la Tamise - à proximité d’un déversement d’égout), présentent des taux de prévalence du choléra beaucoup plus élevés que les autres. Snow n’a certes pas identifié la nature de

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Chapitre 1 - Quartier région et santé : un bref regard historique

de l’agent responsable de la maladie, mais ü a montré que celle-ci se transmettait via l’environnement physique, plus particulièrement via l’eau : le choléra est

« avalé », se multiple dans les intestins et altère finalement le tube digestif de sujets sains qui avalent de l’eau contaminée (Hansen, Freney, 2002).

Au XIXème siècle, toute action de santé pubhque implique donc un assainissement de l’environnement naturel ; assurer la distribution d’eau potable, l’évacuation des eaux usées, la gestion des déchets, ... (Susser et Susser, 1996).

Au cours de ce siècle prévaut un courant hygiéniste qui défend un réaménagement des villes pour améliorer la santé publique des citadins^. A Bruxelles, ces opérations sont entre autres marquées par le voûtement de la Senne, et par les expulsions de populations ouvrières vivant dans les impasses insalubres du centre ville. Ces quartiers sont détruits et sont réaménagés en vastes boulevards jugés plus « salubres » tels que le boulevard Anspach (De Lannoy, Kesteloot, 1990).

^ D’un point de vue économique, l’objectif sous-tendant ces pohtiques hygiénistes est de maintenir la main d’œuvre en bonne santé pour lui permettre de continuer à travailler Qones et Moon, 1991).

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Chapitre 1 — Quartier région et santé : un bref regard historique

2. Lieu et santé publique après 1870

Ce n’est qu’à la fin du XIXème siècle que le rôle de l’environnement dans l’apparition des maladies sera vraiment clarifié.

Louis Pasteur explique l’origine infectieuse de certaines maladies et les mécanismes impliqués et réfute notamment la conviction selon laquelle des germes ou des miasmes mortels peuvent naître par génération spontanée dans certains climats ou suite aux intempéries, à partir d’éléments inanimés. Le 30 avril 1878 dans ime communication à l’Académie de Médecine, Pasteur introduit la théorie des germes : ce sont des agents pathogènes spécifiques (microbes, vkus, ...) qui causent les maladies infectieuses (Soumia, 1992 ; Lawrence, 2002).

Plusieurs géographes (Sorre, 1933 ; May, 1958) vont entreprendre des recherches sur l’origine de ces maladies infectieuses et parasitaires. Ces recherches font partie de ce que l’on appelle l’écologie des maladies (disease ecology) ou la géographie des maladies (Dory, 1990). EUes se consacrent à l’étude de l’aire d’extension des maladies infectieuses et parasitaires (paludisme, ...) en fonction des caractéristiques du milieu. Selon Jacques May, médecin et géographe, une pathologie infectieuse se développe s’il y a une coïncidence spatio-temporelle entre certaines caractéristiques de l’hôte de la maladie (ce qu’on a appelé le « terrain ») et l’agent qui cause la maladie (bactérie, virus, ...). Cette coïncidence est influencée par toute ime série de facteurs physiques (altitude, climat) et humains (superstitions, hygiène publique, __ ). Les premières études de géographie médicale insistent surtout sur les Hens entre environnement physique et apparition des maladies.

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Chapitte 1 - Quartier région et santé : un bref regard historique

3. Lieu et santé publique après 1945

Après la seconde guerre mondiale, les causes des décès vont progressivement basculer de la sphère infectieuse vers celle des maladies dégénératives, principalement les maladies cardio-vasculaires et les cancers. Cette modification des principales causes de mortalité constime ce que l’on a appelé la transition épidémiologique (Ficherai H., 1989). Certains ont alors pensé que c’était grâce aux progrès médicaux que la prédominance des maladies infectieuses et parasitaires s’est estompée. Avec du recul, on verra que même si l’amélioration des diagnostics et des traitements (notamment les antibiotiques) ont permis à certains de vaincre la maladie à titre individuel, en terme de santé publique, c’est surtout l’amélioration des conditions de vie qui a contribué à leur régression sur un plan collectif. L’étude rétrospective de l’incidence de la tuberculose par exemple montre très clairement que la diminution de la maladie précède l’apparition des antibiotiques spécifiques.

Pourtant, pour les citoyens, les responsables politiques et les chercheurs en santé publique des années 50, il semble évident que le déclin de la mortalité par maladie infectieuse doit beaucoup aux avancées médicales. Dans ce contexte, la mise à disposition de tous les citoyens des soins médicaux est perçue comme la priorité pour améliorer la santé de l’ensemble de la société. Cette période d’après- guerre est l’époque de la mise en place de régimes de protection sociale faisant appel à une large solidarité grâce auxquels ont pu se développer des systèmes de santé accessibles à tous*^. On pensait qu’en rendant les soins de santé accessibles à tous, les inégalités sociales de santé ne pourraient que disparaître. Cette conviction poussa la plupart des cherchevus à moins s’intéresser au contexte social comme facteur de risque pour la santé.

Par ailleurs, l’émergence de nouveaux types de maladies (maladies chroniques non infectieuses, encore appelées maladies dégénératives, telles que par exemple les maladies cardio-vasculaires ou les cancers) poussa les chercheurs en santé publique à chercher d’autres facteurs de risques.^ Et ce d’autant plus que des

^ Soulignons qu’il s’agit d’une avancée sociale majeure dont l’objectif dépassait celui d’amélioration

de la santé publique.

^ Comme le souligne Epstein (1996), le terme de « facteur de risque » n’a été utilisé pour la première fois qu’en 1961, dans une publication par les participants au projet « Framingham study »

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Chapitre 1 - Quartier région et santé : un bref regard historique

données individuelles provenant de larges enquêtes commencent à être disponibles depuis les années 50.®

Figure 1.2 : Déterminants de la santé à partir de 1945^

RISQUES INDIVIDUELS : Santé des

Comportements : Alimentation

w

--- ► chroniques non

Activité physique infectieuses

Fumer, ...

Facteurs génétiques

Cette orientation de la recherche a incité les chercheurs en santé publique à se concentrer sur les mécanismes mesurés au niveau individuel, en négligeant le contexte dans lequel ces phénomènes s’inscrivent (Macintyre, EUaway, Cummins, 2002 ).

De plus, ce type de recherche épidémiologique va jeter les bases d’une approche comportementale de prévention des maladies chroniques. Au cours des années 60, Ancel Keys (Minessota) rapporte les résultats de la première étude prospective en épidémiologie des maladies cardio-vasculaires. Cette étude^®

montre l’existence de corrélations entre une consommation excessive de graisses saturées et une augmentation du cholestérol sanguin. En Finlande, aux Pays-Bas ainsi qu’aux Etats-Unis, pays où les graisses saturées représentaient une part importante de l’apport énergétique total, la mortalité coronarienne (infarctus du

qui est un vaste projet qui a commencé en 1948 et qui vise à identifier les facteurs contribuant au risque cardio-vasculaire en suivant l’occurrence des maladies cardio-vasculaires dans une popvdation initialement saine. Un facteur de risque est un facteur associé à l'augmentation de la probabilité de souffrir d'une maladie.

® Ce tournant méthodologique vers l’analyse des relations au niveau individuel ne caractérisa pas uniquement l’épidémiologie mais aussi la sociologie, l’économie, .. .(Loriaux, 1989).

^ Plusieurs flèches parallèles sont représentées sur ce graphique pour montrer que les maladies chroniques ne sont pas liées à un seul facteur de risque : ce sont des pathologies multifactorieUes.

Son étude épidémiologique systématique menée dans 7 pays (les États-Unis, la Finlande, la Hollande, le Japon, l’Italie, la Yougoslavie, et la Grèce (on différencie lHe de Corfou et 111e de Crète) commença en 1957 et a suivi l’état de santé de 13 000 individus répartis dans ces sept pays pendant plus de vingt ans. (Keys, 1980).

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Chapitre 1 - Quartier région et santé : un bref regard historique

myocarde essentiellement) était la plus élevée. A l’inverse, les Grecs et les Japonais qui consommaient en majorité des graisses insaturées, apportées par les poissons ou l’huile d’olive, connaissaient beaucoup moins l’hypercholestérolémie et dans ces deux pays, la mortahté coronarienne était extrêmement faible (Keys, 1963). A la même époque, l’inactivité physique est également reconnue comme l'un des principaux facteurs de risque des maladies coronariennes : une étude menée à grande échelle, par le Professeur Morris (1958), sur un ensemble d’hommes pratiquant ime grande variété de métiers montre que plus d’activité physique semble protéger des crises cardiaques. Des professions tels que « facteur » qui présentent un niveau d’activité physique plus important, sont plus protégées que par exemple les employés de bureau ou les téléphonistes.

Et donc, de plus en plus, ce sont des caractéristiques propres aux individus telles que des comportements néfastes sur la santé ou des caractéristiques biologiques qui sont désignés comme facteurs de risques (figure 1.2.). L’explication de l’émergence de ces comportements néfastes est analysée en dehors de l’influence du contexte dans lequel les individus évoluent selon un paradigme qui n’a été qu’assez récemment remis en question qui voudrait que les choix des individus relèvent de la liberté personnelle. Ce paradigme biomédical qui prévaut alors marginahse le contexte social de la maladie : de moins en moins d’études s’intéressent à l’influence de déterminants de l’environnement socio-économique, qu’ils soient mesurés au niveau de la population ou au niveau de l’individu (Blane, Brunner, Wilkinson, 1996 ; Diez-Roux, 1998).

Par ailleurs la perception de ces comportements positifs - tels que ne pas fumer, ne pas boire de manière excessive, manger « sainement », faire de l’exercice physique, ... - comme des choix individuels, a pendant longtemps joué sur la détermination du type d’actions préventives à mener pour améliorer l’état de santé des populations. (Duncan, Jones, Moon, 1996 ; Perdiguero et al., 2001).

Cette période est également marquée par d’importants progrès de la médecine et de la chirurgie, par l’accélération des innovations techniques et par la croissance de l’importance de la médecine curative par rapport à la médecine préventive.

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Chapitre 1 — Quartier région et santé : un bref regard historique

4. Lieu et santé publique après 1975

Cependant, dès la fin des années 70, les différences sociales de santé vont être

«redécouvertes» (figure 1.3.). On avait espéré que l’avènement de systèmes de sécurité sociale, garantissant tm accès aux soins de santé à presque l’entièreté de la population, induiraient une diminution des inégalités sociales de santé. Mais dès les années 70, les résultats des recherches montrent qu’il faut bien se rendre à l’évidence : les inégalités sociales de santé n’ont pas disparu. Au contraire, les études épidémiologiques montrent que ces inégalités persistent, voire même s’aggravent et ce pour des problèmes de santé de plus en plus diversifiés.

Figure 1.3 : Déterminants de la santé à partir de la fin des années 70.

RISQUES INDIVIDUELS : Santé des individus :

Comportements maladies chroniques

Statut socio-économique <——^

non infectieuses

ii

Accessibilité aux soins de santé

Dans les années 80, le rapport « Black »^ ’, en Grande-Bretagne est un des premiers à attirer l’attention des chercheurs et des pohtiques sur la persistance et l’augmentation des inégahtés sociales de santé (Black et al., 1980). Cette constatation donna suite à une explosion du nombre de recherches qui décrivent l’évolution des inégalités sociales de santé et qui tentent de mieux comprendre les causes de ces inégalités. Ces recherches se développent non seulement en Grande- Bretagne (Marmot et al., 1991) mais aussi dans les pays Scandinaves (Lundberg, 1991), aux Pays-Bas (Mackenbach, 1992), aux Etats-Unis (Pappas et al., 1993 ;

Le rapport « Black » a été commandé en 1977 par le gouvernement travailliste de l’époque et parut en 1980.

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Chapitre 1 - Quartier région et santé : un bref regard historique

Robert, House, 2000), en France (Leclerc et al., 2000), en Belgique (Lagasse et al., 1990) et dans un nombre croissant de nations développées.

Figure 1.4. : “Number of publications per month with social class. socioeconomic factors, income or poverty listed as descriptors : Medline search.

1969 throuph 1996”

Source : Kaplan G.A., Lynch J.W., (1997), pl410.

Year

En 1997, Kaplan et Lynch ont réalisé une recherche bibhographique du nombre d’articles publiés depuis 1969 et traitant des inégalités sociales de santé.

Comme le montre la figure 1.4., à partir du milieu des années 80, on assiste à une explosion du nombre de publications siu: ce thème.

La mise en évidence d’inégalités de santé parfois très importantes entre les différents groupes sociaux met en exergue un problème qui exige toute notre attention : alors que l’on pouvait penser dans la période d’après guerre que les inégalités sociales de santé étaient le résultat, pour une part non négligeable de la population, d’un taux de pauvreté absolu — induisant un manque de biens matériels essentiels à la vie - mais qu’elles disparaîtraient sous l’impact de la croissance économique, au contraire les disparités se sont accenmées.

La recherche sur les inégalités socio-économiques de santé a commencé à se mettre en place dans les pays en voie de développement, où les inégalités sont infiniment plus criantes.

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Chapitre 1 — Quartier région et santé ; un bref regard historique

5. Lieu et santé publique après 1990

Un objectif politique prioritaire est donc de réussir à faire baisser les inégalités sociales de santé et dans ce cadre de trouver de nouveaux leviers d’actions.

Dans ce cadre, à partir de la fin des années 80, l’importance du contexte socio-économique et du type de lieu de résidence va être réanalysée comme facteurs de risques sur lesquels on peut exercer une influence (figure 1.5.).

Ces analyses visent à promouvoir la conception de politiques de santé publique appropriées : plutôt que d’agir en se focalisant uniquement sur la modification de comportements individuels ou sur l’hypothétique modification des caractéristiques socio-économiques des individus^^, des actions globales plus axées sur la communauté ou sur leur contexte local de vie sont envisagées (Macintyre, Maciver et Sooman, 1993 ; Duncan, Jones, Moon, 1998 ; Diez-Roux, 1998).

Par ailleurs, ces études ont bénéficié des recherches en santé publique réalisées dans les pays en voie de développement qui ont mis en évidence l’importance de la dimension commimautaire dans la lutte pour une meilleure santé et l’efficacité, dans cette perspective, des actions collectives sur le milieu.

Plusieurs relations représentées sous forme de flèches dans la figure 1.5.

« s’additionnent », interagissent. Il nous semble intéressant de les commenter car ces différentes composantes interviendront de manière récurrente dans notre analyse.

L’objectif d’amélioration des conditions socio-économiques des individus, ou au moins celui d’empêcher l’augmentation des inégalités socio-économiques, ne doit pas être absent des agendas des pohtiques publiques. En effet, l’augmentation des inégalités sociales de santé au cours des dernières décennies peut être mise en relation avec l’augmentation des inégalités socio­

économiques dans nos sociétés (Davey Smith et al., 2002).

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Chapitre 1 - Quartier région et santé : un bref regard historique

Figure 1.5. : Déterminants de la santé à partir de la fin des années 80

La plupart des auteurs distinguent principalement les « effets » de composition (compositional effects) des « effets » contexmels (contextual effects) (Duncan, Jones, Moon, 1998 ; Diez-Roux, 2002).

Les effets de composition découlent de la ségrégation spatiale des différentes catégories sociales et démographiques de population. Les pauvres sont en moins bonne santé que les riches et de ce fait dans une région plus défavorisée, où vit une proportion élevée de population pauvre, l’état de santé sera moins bon que dans une région abritant plus de populations favorisées : l’inégale répartition dans l’espace des différentes catégories de population engendre des disparités spatiales de santé.

On parle d’effet contextuel quand une relation entre une variable caractérisant le lieu et une variable caractérisant l’état de santé des individus est mise en évidence, après contrôle des effets de composition. Par exemple, à

Comme le soulignent Ross, Tremblay et Graham (2004), ces analyses contextuelles tentent de mettre en évidence les liens entre le lieu et l’état de santé des individus qui y vivent et constituent actuellement un des axes importants de recherche de la géographie de la santé.

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Chapitre 1 — Quartier région et santé : un bref regard historique

même âge et statut socio-économique, les individus vivant dans tm environnement de vie dégradé (logements insalubres, mauvaises qualité des infrastructures publiques, —) peuvent présenter un moins bon état de santé.

Le cadre de vie (le contexte) peut exercer im « effet » direct sur tous les habitants du quartier mais cet effet peut également varier en fonction des caractéristiques individuelles et des facteurs de risques classiques. On parle alors d’interactions. A titre d’exemple, les enfants et les personnes âgées sont plus sensibles à la dégradation des logements ( pollution intérieure, ...) que les autres tranches d’âge. On peut égalamement envisager qu’une association entre le niveau socio-économique des quartiers et l’état de santé des habitants varie selon le statut d’activité de l’individu. Le fait de vivre dans un quartier économiquement dégradé jouant plus pour les personnes sans emploi ou retraitées que pour les personnes qui travaillent à l’extérieur.

L’hypothèse de sélection sociale, également mentionnée figure 1.5. postule que ce n’est pas parce que les individus sont plus défavorisés socio-économiquement que leur état de santé est moins bon mais au contraire c’est leur mauvais état de santé qui influence un faible niveau socio-économique. Il s’agit donc d’ime relation de causahté en sens inverse (Blane, Davey Smith, Bartley, 1993).

Des « effets » de sélection peuvent également exister. Ils découlent de ce que certaines catégories de population, ont plus tendance, en raison de leur état de santé, à s’installer dans certains types de contextes. Ces effets sont cependant, bizarrement, très peu expHcités dans la littérature sur les relations entre le quartier de résidence et l’état de santé. Cette négligence est regrettable. Seule la littérature sur la santé mentale évoque un peu plus souvent cette hypothèse de sélection.

Ainsi, l’effet de sélection imphquerait que les personnes qui souffrent de maladies mentales sont contraintes à s’installer dans certains quartiers qui sont plus défavorisés socio-économiquement mais qui sont plus « tolérants » vis-à-vis des populations marginalisées. (Loriaux M., 1989).

Il en ressort que si l’on montre que les individus qui vivent dans les quartiers défavorisés du centre des villes ont une probabilité plus forte de souffrir de maladies mentales, ce n’est pas le fait de vivre dans ces quartiers qui détermine l’occurrence de ces maladies. Ces effets sont très difficiles à mettre en évidence

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Chapitre 1 — Quartier région et santé : un bref regard historique

puisqu’il est pour cela essentiel de disposer de données longitudinales afin de suivre le parcours résidentiel des individus (Verheij et al., 1998). Lewis et al. (1992) ont, par exemple, tenté de démontrer que, contrairement à ce qui a été longtemps supposé, les effets de sélection n’expliquaient pas la prévalence plus élevée de schizophrénie dans les quartiers défavorisés des villes. Ils se basent sur une cohorte d’environ 49 000 jeunes hommes qui effectuaient letir service militaire en Suède, reliée au registre national suédois des soms psychiatriques. Ils montrent que le taux d’incidence de schizophrénie est plus élevé chez ceux qui ont grandi en ville et mettent ainsi en évidence la présence d’effets contextuels : « we conclude that undetermined environmental factors found in cities increase the risk of schizophrenia » (Lewis et al., 1992, p. 137).

6. Conclusions

L’analyse a montré que l’émde des relations entre la santé d’individus et leur lieu de résidence n’est pas récente. Au XIXème siècle, le lieu de résidence était considéré comme particulièrement important. Dans la première moitié du XXème siècle, la transition épidémiologique entraîna un basctolement des causes de décès de la sphère infectieuse vers celles des maladies dégénératives tandis que la morbidité basculait vers la sphère des maladies chroniques. Dès lors, petit à petit les chercheurs en santé publique ont abandonné l’étude de l’impact des facteurs environnementaux (sociaux et physiques) pour se concentrer sur les comportements individuels tels que le tabagisme, l’activité physique, ... Dès la fin des années 70 la redécouverte des inégalités sociales de santé poussa cependant les chercheurs à se réintéresser aux facteurs sociaux. Finalement au cours des 15 dernières années, on assista à un regain d’intérêt pour les analyses des relations entre le contexte local et social de résidence et la santé des habitants. Les géographes de la santé participent activement à ce cornant de recherche. Notre travail s’intégre également dans cette démarche.

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CHAPITRE 2 :

S anté et Q uartier :

U ne A nalyse de la L ittérature

Chapitre 2 - Santé et quartier : une revue de la littérature

1. Introduction

Ce chapitre et le chapitre 3 traitent des inégalités sociales et spatiales de santé.

En Belgique, comparativement à d’autres pays, ce thème a été peu développé. En effet, au cours des dernières décennies, il n’a fait ni l’objet d’importants programmes de recherches^^ ni provoqué de large débat public^^. Les préoccupations publiques se sont plus focalisées sur la consommation médicale que sur la santé ; l’analyse des disparités géographiques et sociales de consommation de soins de santé s’est ainsi souvent retrouvée au cœur des débats politiques belges. En effet, la logique du mouvement autonomiste flamand comprend la défédéralisation de la politique des soins de santé justifiée par l’argument de la surconsommation wallonne des soins de santé. Cette limitation est regrettable car pour pouvoir analyser correctement les dépenses en soins de santé, il faut également étudier les disparités régionales et sociales de santé.

Cette analyse nécessite de disposer d’informations spatialement référencées sur la santé des populations. A l’heure actuelle, il n’existe pas de système d’enregistrement de l’état de santé de chaque résident en Belgique et il n’est donc pas possible de faire une étude exhaustive. Deux solutions s’offrent au chercheur : soit rutilisation d’enquêtes menées auprès de la population pour évaluer son état de santé en se basant sur les outils classiques d’échantillonnage, soit l’utilisation de

Tel que, par exemple, celui développé aux Pays-Bas (Mackenbach, 1997).

Voir par exemple les débats qui ont suivi la publication du rapport d’experts demandé en 1997 à Sir Donald Acheson par le gouvernement travailliste venant d’être élu (D. Acheson, 1998). Les recommandations de ce rapport Acheson, remises en 1998, soulignent le rôle des déterminants sociaux. A la suite de ce rapport, en juin 1999, le Gouvernement a pubhé un hvre blanc présentant, un plan de lutte contre les inégahtés sociales de santé.

* ^ Pour plus d’informations sur la question des inégahtés régionales de consommation de soins de santé, voir les rapports dénommés les « rapports Jadot » (du nom de Michel Jadot, Président du Conseil Général de l’INAMI), dont le dernier date de 1999 : CONSEIL GENERAL DE L’INAMI, Quatrième rapport sur l’apphcation umforme de la législation dans tout le pays, 29 novembre 1999. Ces rapports se basent sur les chiffres de consommation médicale regroupés par l’INAMI. Soulignons également l’existence d’un atlas des pathologies pubhé en 1996 qui se base sur les données du résumé clinique minimum (RCM). Ces données, recueilhes par le Ministère de la Santé Pubhque dans l’ensemble des hôpitaux du pays, reprennent le diagnostic principal ayant justifié toute admission hospitahère et sont associées au résumé financier minimum. EUes servent au financement des institutions de soins (Ministère des Affaires Sociales, de la santé Pubhque et de l’Enviroimement, 2000).

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Chapitre 2 — Santé et quartier : une revue de la littérature

variables reflétant l’état de santé (proxy) et disponible pour l’ensemble de la population.

Plusieurs études se basent par exemple sur les statistiques de décès. En effet, les données de mortalité générale sont disponibles via les fichiers d’état civil. Ceux- ci permettent d’établir le nombre de décès survenus au cours d’une période donnée, souvent un an, ainsi que leur répartition par âge, par sexe et selon le lieu de résidence. Ainsi, quelques travaux qui se basent sur les statistiques de mortalité générale soulignent des disparités de mortalité entre le nord et le sud du pays et, plus particulièrement une surmortalité wallonne par rapport à la mortalité flamande, la Région bmxelloise étant en position intermédiaire (Decroly, Grimmeau, 1991 ; Van Houte-Minet et Wunsch, 1978). Ces analyses mettent également en évidence des disparités intra-régionales non négligeables de mortalité.

Les données de mortalité par cause présentent également l’avantage d’être disponibles pour l’ensemble du pays puisque les médecins remplissent un bulletin statistique de décès pour chaque décès survenu en Belgique. Ces certificats de décès sont ensuite recodés, selon la Classification Internationale des Maladies (ICD9 jusque 1997 et ICDIO après 1997) (O.M.S., 1977), dans la région de résidence de la personne décédée^®.

Des recherches se concentrent sur l’étude de la mortalité évitable^^. Ainsi, Levêque, Humblet et Lagasse (1999) mettent en évidence une surmortalité wallonne pour la mortalité prématurée toutes causes, la mortalité prématurée par hypertension ou maladies cérébro-vasculaires et la mortalité prématurée masculine par maladie ischémique du cœur (crise cardiaque).

Les études belges mentionnées ci-avant s’intéressent essentiellement aux disparités inter-régionales de santé. Par contre, nous allons étudier dans ce chapitre

^ ® Le codage des certificats de décès est une compétence communautaire : les statistiques de décès sont encodées au niveau des administrations de la Communauté flamande, de la Communauté française et de la Commission Communautaire Commune.

Les travaux de Charlton et al. (1983) et de Mackenbach (1984) sont parmi les premiers à étudier les variations géographiques d’indicateurs de mortalité évitable. Ces indicateurs sont des taux de mortalité pour certaines causes de décès classifiées comme évitables sur base des traitements curatifs et des mesures préventives disponibles et regroupées en groupes de causes évitables.

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Chapitre 2 — Santé et quartier : une revue de la littérature

les disparités géographiques de santé à un niveau intra-régional ainsi que leurs interprétations. En effet, par delà les disparités inter-régions, on peut se poser la question de l’existence de disparités spatiales de santé à une échelle beaucoup plus fine, à savoir celles des quartiers de résidence. Cette question est actuellement largement débattue dans la littérature. Cependant, les études empiriques menées jusqu’ici se réfèrent surtout au contexte anglo-saxon et sont très peu développées, dans le contexte européen hors Grande-Bretagne. En Belgique, les disparités de santé inter-quartiers n’ont, pour l’instant, pas encore été étudiées^^.

Les seules exceptions sont, à notre connaissance, l’étude menée actuellement par Patrick Deboosere et son équipe dans le cadre de la monographie de l’Enquête Socio-économique consacrée à la santé et qui devrait paraître fin 2005 et le rapport effectué par l’équipe de De Maeseneer (Gand) pour la politique des grandes villes (De Maeseneer et al., 2005).

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Chapitre 2 - Santé et quartier : une revue de la littérature

2. Standing du quartier et santé : revue de la littérature empirique

Dans cette section, nous présentons une analyse de l’importante littérature empirique^' parue depuis la fin des années 80 sur le thème des inégalités de santé inter-quartiers. Plus précisément, nous passons en revue les études qui s’intéressent aux relations entre l’environnement socio-économique du quartier et l’état de santé des habitants. ^2

Avant toutes choses, précisons que nous nous concentrons sur les disparités spatiales de santé inter-quartiers : les études sur les disparités spatiales de santé inter-régions ne sont donc pas reprises. Cette limitation ne signifie cependant pas que nous considérons que l’expHcation des disparités spatiales de santé se situe principalement au niveau local. En effet, des facteurs contextuels importants tels que rurbanisation, les modes de vie, le climat, l'organisation des marchés du travail, ... agissent sur des zones plus larges que le quartier. Dans le cadre de l’analyse empirique présentée ultérieurement, nous dépasserons l’échelle locale pour nous interroger également sur les disparités régionales grâce à une analyse multiscalaire. Par ailleurs, nous excluons les études s’intéressant aux relations entre les inégalités socio-économiques à l’intérieur des quartiers (mesurées par exemple par le coefficient de Gini, voir entre autres Wilkinson, 1997) et la santé car nous nous focalisons sur les inégalités socio-économiques entre les quartiers et non intra-quartiers.2^

Finalement, soulignons que les résultats présentés dans les différentes études ne sont pas directement transposables en Europe continentale et, à fortiori, en Belgique puisque la majorité des études analysées concernent les Etats-Unis

Le terme de littérature empirique fait ici référence à des analyses quantitatives, c'est-à-dire qui consistent en des analyses statistiques de données. La plupart des analyses statistiques reprises dans cette revue de la littérature sont des analyses de régression.

22 Nous considérons dans la suite de ce travail que les termes envirotmement socio-économique et standing sont interchangeables car ils désignent le même concept.

23 Pour une revue de la littérature récente et complète sur les relations entre inégalités de revenu et santé voir Lynch et al. (2004).

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Chapitre 2 - Santé et quartier : une revue de la littérature

(18 études sur 40 sélectionnées) ou la Grande-Bretagne (8 études sur 40). En effet, les relations entre le quartier de résidence et la santé des habitants se développent dans un contexte national particulier qui se caractérise, entre autres, par une intervention de l’Etat plus ou moins forte. La Belgique se caractérise, par exemple, par une intervention de l’Etat plus importante en terme de redistribution des revenus qu’aux Etats-Unis, ce qui entraîne des inégalités socio-économiques plus faibles mais aussi des niveaux de ségrégation résidentielle moins importants.

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Chapitre 2 - Santé et quartier : une revue de la littérature

2.1. Des choix méthodologiques ...

Pickett et Pearl (2001) ont réalisé une revue de la littérature qui analyse les articles sur le sujet publiés avant juin 1998. Nous avons ajouté à ces références une série d’analyses plus récentes ainsi que certains articles intéressants non mentionnés par Pickett et Pearl (2001).-'^ Au total, nous avons finalement sélectionné 40 études.^S Ces analyses soulèvent plusieurs questions méthodologiques. Ces questions, reprises dans la figure 2.1., nous servent de grille de lecture de ces articles et sont passées en revue dans la première partie de ce chapitre. En effet, derrière l’apparente simplicité de l’étude des relations entre le standing du quartier et la santé des habitants se cache une série de choix méthodologiques rarement détaillés dans la littérature. Il nous paraissait important de discuter ces choix car ils peuvent sans doute influencer les résultats des analyses.^*^

Figure 2.1. : Standing du quartier et santé : une grille de lecture des travaux empiriques

Un lien utile pour la recherche de références est la base de données bibliographique Medline (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi).

Le même article est parfois repris plusieurs fois car différentes variables dépendantes y sont analysées.

Il nous a semblé intéressant, dans cette première partie relative à l’analyse de la littérature

empirique, d’insister sur les questions méthodologiques plutôt que sur les bases théoriques. Nous

reviendrons sur les éléments théoriques dans la partie qui discute les relations entre le standing du

quartier de résidence et la santé des habitants, mises en évidence dans nos analyses empiriques.

Chapitre 2 — Santé et quartier ; une revue de la littérature

a) Le quartier : quelles définitions ?

La définition du « quartier » est largement discutée dans la littérature. Il est en effet important de définir un contexte jugé pertinent pour l’influence qu’il exerce sur la santé des habitants ou sur leurs comportements de santé. La quatrième colonne des tableaux 2.1., 2.2. et 2.3 présente la délimitation des quartiers retenue par les auteurs des diverses émdes.

Le quartier peut se définir en se basant sur sa dimension spatiale ; le périmètre, les limites du quartier sont délimités sur une base géographique et

« administrative ». Toutes les études analysées, tant dans le cadre de cette revue de la littérature que de manière générale, s’appuient sur ce type de définition.

Toutefois, il n’est pas évident que ces quartiers correspondent à un contexte important pour les habitants.

Plusieurs travaux de santé publique (Diez-Roux, 1998 ; Robert, 1998 ; Bond- Huie, 2001 ; Macintyre et EUaway, 2003) soulignent que la définition d’entités géographiques basée sur des frontières administratives n’est pas toujours la plus pertinente pour étudier les relations entre le contexte de vie et la santé des individus. En pratique, ü est cependant difficile d’identifier l’ancrage territorial des populations analysées en regard de leur état de santé.

Signalons toutefois l’étude menée à Montréal par Ross, Tremblay et Graham (2004) sur les relations entre le standing du quartier et la santé des habitants. Cette analyse compare les résultats obtenus en se basant sur une définition

« administrative » des quartiers (les «tracts » du recensement) et ceux obtenus en considérant une définition des quartiers qui s’appuie sur un ensemble de critères reprenant des variables du recensement mais aussi la perception des limites des quartiers par les habitants et par les agences immobilières. Cette analyse démontre que quelle que soit la définition des quartiers qui est retenue, les résultats sont très similaires. Dès lors, il semble que rutilisation des limites de quartiers proposée dans les recensements est satisfaisante et que l’emploi de définition des quartiers basée sur une analyse de terrain approfondie ne modifiera pas significativement les résultats.

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Chapitre 2 — Santé et quartier : une revue de la littérature

b) Le quartier : quelle taille ?

Comine le précise Yves Lacoste dans « La géographie ça sert d’abord à faire la guerre. » (1976) « Le choix de l’échelle induit non seulement des différences quantitatives mais aussi des différences qualitatives : il ne s’agit pas seulement de la prise en compte d’espaces plus ou moins grands mais aussi de l’analyse de phénomènes différents!» Dans notre étude, l’information sur la taille des quartiers est logiquement liée à la délimitation retenue pour ceux-ci et est donc implicitement présentée dans la quatrième colonne des tableaux 2.1, 2.2 et 2.3.

Dans la littérature empirique, l’unité spatiale la plus fréquemment utilisée pour l'analyse des données épidémiologiques correspond à une zone d’environ 5000 habitants: les «tracts» du recensement aux Etats-Unis (9 études sur 18), les

« wards » (districts électoraux) en Grande-Bretagne (4 études stir 8), les « tracts » du recensement au Canada (1 étude sur 4). Dans la majorité des autres articles, le quartier est défini comme la plus petite unité statistique issue du recensement qui correspond à une zone variant entre 500 et 1000 habitants en moyenne^^ : les

« blocks groups » (groupes de bloc) aux Etats-Unis (5 études sur 18), les

« énumération districts » en Angleterre ou encore les « énumération areas » (secteurs de dénombrement) au Canada (2 études sur 4).^®

Le choix de la taille du quartier est important car le niveau d'hétérogénéité des caractéristiques économiques, sociales ou culturelles du quartier en dépend. En effet, quand la taille des quartiers augmente, l'hétérogénéité intra-quartier augmente également, et, par corollaire, l'hétérogénéité inter-quartiers diminue. Or, si la variance inter-quartiers est trop faible, la détection des effets de quartier est rendue plus difficile.

Plusieurs auteurs testent l’hypothèse d’une variation des relations entre le standing du quartier et la santé de ses habitants en fonction de la taille du secteur géographique sélectionnée. Les résultats montrent que les disparités spatiales de

Ces unités correspondent en Belgique aux secteurs statistiques qui regroupent en moyenne environ 500 habitants.

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Chapitre 2 — Santé et quartier : une revue de la littérature

santé des habitants augmentent lorsque l’échelle d’analyse augmente, c’est-à-dire lorsque la taille du quartier diminue. Par contre, les relations entre le standing du quartier et l’état de santé des habitants se maintiennent quelle que soit l’échelle sélectionnée

Ils présentent l’avantage, du moins au Québec, d’être facilement associés à la zone du code postal repris dans la plupart des fichiers administratifs relatifs à la santé.

Reijneveld, Verheij et de Bakker (2000), dans une étude concernant la ville d’vVmsterdam, comparent l’échelle du quartier (neighbourhood) qui reprend en moyetme 1500 habitants, à celle des « municipahtés » (borhoughs) qui constituent un assemblage de plusieurs quartiers. Krieger et al. (2002) comparent l’échelle des « census tract » à celle des « blocks groups » dans une étude consacrée aux Etats-Unis.

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Chapitre 2 - Santé et quartier : une revue de la littérature

c) Le « standing » du quartier : quelles sources d’informations ? Quels indicateius ? Quelle méthode de mesure ?

Le choix de la source d’informations, des indicateurs et de la méthode utilisés pour quantifier le niveau socio-économique (le standing) du quartier constitue également un sujet de débat important. Les tableaux 2.1., 2.2. et 2.3. présentent les sources de données utilisées dans les émdes empiriques (colonne 2) ainsi que les indicateurs retenus (colonne 5).

Les données du recensement constituent la source de données la plus exploitée afin d’estimer le niveau socio-économique du quartier.^ Les principaux avantages de ces données sont leur accessibilité^^, leur couverture de l’entièreté de l’Etat concerné et de la grande majorité de la population^^ gj similarité des sujets traités permettant des comparaisons internationales.

Les études analysées se basent sur un ensemble d’indicateurs visant à estimer le standing du quartier en mesurant différentes dimensions des inégalités socio­

économiques spatiales inter-quartiers. Il est cependant important de constater que le choix d’un indicateur du niveau socio-économique du quartier n’est pas sans conséquences dans les études sur les relations entre quartier et santé. Par exemple, Davey-Smith et al. (2001) montrent que différents indices de défavorisation^^

(deprivation indices) ne sont pas associés de la même manière avec des taux de mortalité par causes différentes. Ainsi, l’indice de défavorisation de Townsend^'*, qui se focalise plus sur la précarité matérielle, est plus fortement corrélé à la mortalité générale (pour toutes les causes de mortalité) ou à la mortalité par

Seuls Bosma et al. (2001) ont agrégé les caractéristiques des individus interrogés par quartier afin de construire des indicateurs du niveau socio-économique du quartier.

En Belgique, l’accès aux données du recensement peut prendre du temps. Ainsi, en juin 2005, les données du recensement de 2001 ne sont toujovurs pas accessibles, à part les données sur le logement.

Seuls les individus figurant dans le Registre National des personnes physique sont repris dans le recensement. Ainsi, les candidats réfugiés figurant dans le Registre d’attente, le persoimel diplomatique et lié aux institutions internationales (à l’exception de l’Union Européenne), les personnes rayées des registres de populations (par exemple certaines personnes sans domicile fixe) et les personnes en situation irrégulière (« sans papiers ») ne sont pas repris dans les recensements.

(De Spiegelaere et al., 2004).

Terme utilisé par Robert Pampalon de la Direction Générale de la Santé, de la Population et de la Santé Pubhque du Québec comme traduction de « deprivation ».

Voir la définition de l’indice de Townsend p.31.

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Chapitre 2 — Santé et quartier ; une revue de la littérature

maladies cardio-vasctilaires. Par contre, un indice plus focalisé sur la

« fragmentation sociale » du lieu de résidence^^ est plus fortement corrélé à la mortalité par suicide ou par cirrhose du foie.

Dans l’Atlas des quartiers défavorisés de Flandre et de Bruxelles ainsi que dans l’Atlas des quartiers défavorisés de Bnoxelles, Kesteloot et al. (1996 ; 1999) mettent en évidence que les inégalités sociales inter-quartiers se marquent spatialement selon quatre dimensions : démographique, ethnique, logement et socio­

économique. Les indicateurs disponibles au niveau des quartiers pour mesurer spatialement ces quatre dimensions sont passés en revue ci-dessous et levurs limites sont mises en avant.

La dimension démographique fait référence aux notions de taille des ménages et de structure par âge.

La dimension ethnique décrit la répartition des principales communautés étrangères ou d’origine étrangère. Cette dimension est surtout présente dans les études américaines puisque aux Etats-Unis, la ségrégation ethnique est beaucoup plus importante qu’en Europe (Wacquant, 1996). Dans la plupart de ces études, cette dimension décrit la répartition des quartiers noirs, blancs et latinos.

La troisième dimension est celle relative au logement. Les principales variables rencontrées dans cette catégorie sont le surpeuplement des logements et le statut de locataire ou de propriétaire des habitants. Le stirpeuplement, mesuré par le nombre de personnes par pièce du logement, est entre autres un indicateur de la possibilité de s’isoler dans le logement. Il est également associé à un risque plus élevé de problèmes d’humidité et de contagion par maladies infectieuses. De plus, si le logement abrite un ou plusieurs fumeurs, le tabagisme passif subi par les autres habitants sera également plus important dans un logement surpeuplé. Il dépend du niveau socio-économique du ménage (Evans et al., 2002) mais aussi du type de quartier. En effet, les logements de type appartements situés dans les quartiers centraux des villes sont plus petits que les maisons unifamiliales plus présentes en périphérie (Kesteloot et al., 2001).

Celui-ci se base sur le pourcentage d’isolés (âgés de moins de 65 ans), le pourcentage de personnes célibataires et la mobilité des ménages au cours de l’année précédente.

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Chapitre 2 — Santé et quartier : une revue de la littérature

L’indicateut relatif au statut d’occupation du logement (locataire ou propriétaire) estime quant à lui le niveau de richesse des habitants et, dans une certaine mesure, la quahté des logements. En effet, dans la plupart des cas, les logements locatifs sont de quahté inférieure aux logements occupés par leur propriétaire. Cependant, il convient de distinguer trois sous-secteurs au sein du secteur locatif : le secteur locatif social, le secteur locatif résiduel et le secteur locatif privé. Ce secteur reprend les logements abritant des ménages qui pourraient accéder à la propriété mais qui, pour l’une ou l’autre raison, préfèrent la location à l’achat. Il s’agit donc dans la plupart des cas de logements de bonne quahté. A contrario, les deux autres sous-secteurs locatifs repreiment les logements abritant les habitants qui ne peuvent pas rassembler le capital nécessaire à l’achat d’une habitation ou pour rembourser un prêt. Dans cette situation, les logements sont souvent de moindre quahté, en particuher dans le secteur locatif résiduel qui reprend les ménages rejetés des deux autres sous-secteurs et qui sont dès lors obhgés de se rabattre sur des logements de moindre quahté puisque ce sont souvent des vieux logements non rénovés de manière convenable (De Lannoy et Kesteloot, 1990).

Par ailleurs, les propriétaires pourraient être caractérisés par une instabihté résidentielle moindre imphquant sans doute un sentiment d’attachement plus fort à leur quartier et une motivation plus importante à s’imphquer dans des réseaux sociaux de voisinage. Cette hypothèse reste cependant à vérifier (Kesteloot et al., 2001 ).

La dimension socio-économique est quantifiée par des mesures de revenu, de statut sur le marché de l’emploi, de classe sociale et de niveau de formation.

Spatialement ces mesures sont fortement interrehées : les quartiers à faibles revenus sont également ceux où le pourcentage de chômeurs est élevé et ceux où le niveau de formation est faible.^^ Le revenu moyen (ou médian) par ménage est une donnée souvent disponible via les statistiques fiscales. Cependant, elle ne représente pas exactement le revenu réel des ménages car seuls les revenus

Les quartiers où le niveau de formation des actifs est faible sont aussi ceux où la proportion d’étudiants du secondaire, qui fréquentent un enseignement technique ou professionnel, est plus élevée. Cela tend à indiquer que les stmctures sociales se reproduisent.

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