Oncologie : Article pp.14-19 du Vol.8 n°1 (2014)

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ARTICLE ORIGINAL /ORIGINAL ARTICLE DOSSIER

Formation des professionnels aux soins psychiques

Les groupes Balint : un apprentissage de l’écoute Training of Professionals in Psychological Care Balint Groups: Learning how to Listen

A. Polomeni

Reçu le 10 janvier 2014 ; accepté le 15 janvier 2014

«L’homme parlant parle l’écoute qu’il imagine à sa propre parole»

R. Barthes

RésuméLa formation aux soins psychiques en cancérologie implique un travail de réflexion sur la relation engagée avec le patient et/ou ses proches. L’investissement affectif inhé- rent à ces relations (d’accompagnement, de soutien, de suivi) demande à être élaboré pour qu’elles puissent être « théra- peutiques ». Décliné sous différentes appellations (groupes de paroles, d’élaboration clinique, d’analyse de pratiques, d’étude de cas…), le modèle des groupes Balint nous semble offrir un cadre propice à ce travail d’élaboration qui constitue l’élément central d’un apprentissage de l’écoute.

Mots clésFormation · Soins psychiques · Groupes Balint · Apprentissage de l’écoute

AbstractThe training in the psychic care in cancer involves a work of reflection on the relation committed with the patient and/or his close relations. The emotional investment inherent to these relations (of support, accompaniment, and follow-up) asks to be thought so that it can be“therapeutic”. Declined under various names (groups of words, clinical elaboration, analysis of practices, case study), the Balint groups’ model seems to offer a convenient frame to this work of elaboration which constitutes the central element of learning to listen.

KeywordsTraining · Psychic care · Balint groups · Learning to listen

Introduction : paroles de soignants

« Un groupe Balint…Un espace-temps où les soignants font le récit de leurs expériences, de leurs doutes, de leurs difficul- tés…témoignent d’un non-savoir…qui peut enfin se dire.

Ils se dénudent de leurs certitudes, reviennent à leurs expériences, partagent leurs doutes, racontent les situations qui les ont mis en difficulté, partagent ce qui les engage—en tant que professionnels, mais aussi en tant que sujets—dans les relations avec les patients et leurs proches.

Ceux qui parlent témoignent de la difficulté de dire (et d’être entendus), la difficulté de répondre à cet autre (le patient, le proche) qui interpelle de sa place à lui, avec ses doutes, ses angoisses, ses maladresses…Ils disent ce qu’au- cun dispositif (d’annonce de diagnostic, de fin de traitement, d’échec thérapeutique…) n’enlève à cet exercice qui les expose — malgré leur savoir, leur expérience, malgré la science, les protocoles, les innovations thérapeutiques—à la souffrance de celui qui les dévisage.

Ceux qui écoutent disent — avec leurs visages, leurs regards, leurs silences—leur présence à l’autre (leur pair), ils disent aussi ce qui, dans ses dires, vient les interpeller, les toucher, les énerver, les émouvoir…

Le groupe est ce contenant qui permet une liberté de parole qui vient donner lieu à un autre lien, à d’autres liens…»¹.

Groupe Balint

Quel est alors le dispositif²qui, favorisant le tissage de ces liens, permet à la parole (des présents, mais aussi des

A. Polomeni (*)

Service d’Hématologie, Hôpital Saint-Antoine, Assistance publique–Hôpitaux de Paris

184 rue du Fbg Saint Antoine F-75012 Paris, France e-mail : [email protected]

1Ces propos ont été suscités par le filmLes Visiteurs du soir, réalisé par G. Rabier, sur une idée de A. Livartowski et M. Ruzsniewski. Ce film naît du souhait des médecins participant à un groupe Balint de témoigner de l’intérêt de ce type de travail pour les soignants impliqués dans la prise en charge de patients atteints de cancer.

2Avec Rouchy [23], nous adoptons une distinction entre le dispositif (l’espace analytique du groupe) et le cadre institutionnel dans lequel celui-ci s’insère.

DOI 10.1007/s11839-014-0448-4

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absents—les patients, leurs proches) de se dire et de se faire entendre ?

En les nommant « groupes de formation–recherche », Balint [2] pose les bases d’un travail collectif d’échange et de questionnement : il ne s’agit pas d’enseignement—entendu comme transmission de savoir, mais de formation—temps de réflexion à partir et sur l’expérienceprofessionnelle.

C’est parce qu’il prend comme matériau l’expérienceque ce dispositif peut s’appliquer à différents publics—des étu- diants aux professionnels chevronnés.

Ainsi, autour d’un ou de deux leader(s)³, se réunissent régulièrement de 8 à 12 soignants⁴pour parler de situations problématiques. Le travail du groupe se déroule autour d’un cas clinique apporté par un des participants qui relate « libre- ment ses expériences d’une manière rappelant l’association libre, permettant toutes sortes de distorsions subjectives, d’omissions, de réflexions secondaires, d’interpolations consécutives, etc. »⁵. Les autres participants sont invités à réagir par des interrogations, associations, commentaires, questionnements.

Chaque participant, y compris le leader, est alors un cher- cheur potentiel, prêt à accueillir l’inattendu de ce qui émer- gera dans et par le travail du groupe. Le leader n’y est pas à la place d’« expert », détenteur du sens qui échapperait aux autres participants ; la particularité de sa place — celle d’« … un homme ordinaire dans une situation extraordi- naire »⁶— tient à sa fonction : soutenir les conditions de ce travail qui sont la confidentialité et « une atmosphère telle que chacun puisse parler sans précipitation, tandis que les autres écoutent dans un état d’esprit libre et d’attention flot- tante une atmosphère qui autorise certains silences et donne à chacun le temps de trouver ce qu’il pense vraiment ou ce qu’il veut vraiment dire »⁷.

Cette « atmosphère » correspond à la fonction conte- nante du groupe permettant la liberté des associations, la circulation de la parole, l’émergence des affects qui sus- cite le cas—chez celui qui le présente et chez ceux qui l’accueillent. Veiller sur cette « atmosphère » est une tâche centrale qui revient aux leaders : favoriser la cohésion du groupe, guider le travail en assurant la libre circulation de la parole, en bordant des propos personnels, intrusifs ou moralisants.

C’est en effet à cette condition que le soignant peut

« raconter son cas », narrant l’histoire de sa relation à ce patient. Il ne s’agit pas d’un exposé, mais d’un récit en ce sens donné par Gori [16] de ce qui permet aux événe- ments — « tricotés par les mailles du langage, racontés à soi-même et aux autres »—d’acquérir un sens.

Balint propose que le récit du cas soit traité « comme quelque chose d’analogue au texte du rêve manifeste, en essayant d’inférer à partir de lui les facteurs dynamiques ayant déterminé sa formulation »⁸.

Cette proposition de Balint pointe l’intérêt porté au « travail du récit » qui, comme le démontre Freud, n’est pas la description du rêve ou d’un événement, mais sa « déforma- tion » [11]. En effet, si les cas de la clinique freudienne peuvent être lus « comme des romans » [12], c’est bien en ce qu’ils disent la subjectivité de celui qui les narre.

C’est la mise en lumière de ces processus de traduction propres au récit⁹ qui permettra d’éclairer ce qui vient se jouer —à son insu —chez le soignant danssarelation à cepatient. Et de constater que l’expérience admet une multi- plicité de traductions possibles : les écarts des perceptions entre les membres du groupe à propos d’un même cas feront apparaître la part de subjectivité présente dans les différentes modalités individuelles d’exercice de la fonction soignante — ce que Balint nomme la « personnalité professionnelle ».

La distinction entre la sphère privée et la sphère professionnelle est un des socles du groupe Balint. Si cette fron- tière estcondition sine qua nondu travail dans ces groupes, elle n’implique pas un « clivage artificiel dans la réalité psychique du soignant » comme nous le précise Guérin [17] :

« la distinction porte sur le terrain où se déploie cette réalité psychique ».

Il paraît évident que le cas présenté vient illustrer une problématique personnelle du soignant : « on parle à quelqu’un de quelqu’un, tout en sachant qu’on parle de soi.

Mais pas directement », rappellent Gori et Miolan [15].

Et cette nuance est fondamentale : elle dit aussi bien la position du leader — analyste exerçant là une fonction de formateur. Il lui revient de border le discours et le processus associatif de façon à permettre qu’on y entende ce qui, de sa pratique, vient interpeller le professionnel en tant que sujet — néanmoins, sans être dans le dévoilement de son histoire personnelle.

Lieu d’apprentissage de l’écoute, le groupe Balint permet ainsi de « rendre sensible aux processus inconscients » inhé- rents à la relation de soin et, plus précisément, d’« être atten- tif dans sa propre pratique aux phénomènes de transfert et de

3Les leaders sont des psychanalystes ou des soignants ayant suivi un parcours analytique personnel (cf. Société médicale Balint).

4À son origine, le groupe Balint réunissait des médecins omnipraticiens.

Actuellement existent aussi des groupes multiprofessionnels. Nous employons le mot « soignant » pour désigner les différentes professions (infirmiers, psychologues, médecins généralistes et/ou spécialistes, assistants sociaux, etc.) impliquées dans la prise en charge de personnes malades.

5Balint, op. cit., p. 318.

6Formule de W.R. Bion, citée par Guérin [17], p. 201.

9S’impose ici aussi la classique référence à la lettre n^o52 où Freud [13]

aborde les processus qui entravent ce processus de traduction.

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contre-transfert qui se produisent entre son patient et lui- même »¹⁰.

L’analyse du contre-transfert — définie par Winnicott [28] comme ce qui « gêne l’attitude professionnelle » — est l’objectif de ce travail de formation qui s’opère dans le groupe Balint, considéré comme « une extension de la méthode freudienne au champ médical » [20].

À partir de cette analyse, la problématique du cas apporté peut s’éclairer et la capacité de penser du professionnel peut se désentraver.

En ce sens, le groupe Balint assume pour les professionnels engagés une fonction phorique, réparant leur possibilité d’accueillir et de contenir les angoisses du patient, et de le soutenir dans le processus psychique qui les transforme en sens. Cette capacité du soignant, que Bion a nommé la fonction alpha¹¹, est la condition de possibilité, pour le professionnel, du maintien de sa position soignante.

Dispositif Balint en cancérologie

Dans le domaine des soins oncologiques, saturés de repré- sentations socioculturelles et de charge émotionnelle, cette fonction phorique du groupe Balint nous paraît prendre un caractère « vital »¹².

Derzelle [8] décrit avec acuité les résonances entre la souffrance du patient et la souffrance de l’équipe soignante dans cet

« […] univers du“tout ou rien”où alternent le“c’est foutu” et l’espoir du miracle, l’impuissance et la toute-puissance, l’impossible et le possible, la science et la magie […] ». L’auteur montre l’importance, pour le patient, d’y entrevoir « la possibilité d’un lieu autre et d’un lien autre où il y a une exis- tence pour la vie relationnelle et donc psychique ».

Cette possibilité d’une « autre » parole que celle de la logique médicale nous semble aussi nécessaire pour les professionnels qui, confrontés à la maladie et à la mort, peuvent être amenés à « […] se vivre dans une“position d’exception”, de développer l’imaginaire qu’ils sont les seuls (ou parmi les rares) à avoir le privilège, la compétence et le courage d’af- fronter ces situations-là, de savoir, de pouvoir se plaçant comme un des rares êtres à pouvoirfaire face à ça»—cette

« identification héroïque phallique » venant alors obturer toute réflexion sur leur agir dans la relation soignante [14].

Le groupe Balint peut être cet espace-temps où les professionnels ont la possibilité de se déprendre de l’imaginaire social dans lequel patients—et soignants—se trouvent être

à la place de « héros ordinaires », pris dans ce tenace discours social qui assimile le cancer à un combat.

Cet « encombrant appareil de la métaphore » dont parlait Sontag [24] en 1978 reste aujourd’hui présent, malgré les avancées de la science médicale. Plus qu’une interface entre le soignant et le patient, les croyances et représentations de la maladie cancéreuse, imprégnant les discours et les pratiques soignantes, peuvent se constituer en « garde-corps » pour des professionnels « désarmés » face à la souffrance d’autrui.

Ces métaphores guerrières n’étant pas sans effets—et à Ben Soussan [3] d’interroger : « quand donc en finirons-nous avec cette prescription de moral, sur ordonnance et cette injonction à se battre “jusqu’au bout”?— », leur mise en question nous apparaît comme un impératif éthique : « s’épu- rer de la métaphore, résister à la contamination qui l’accom- pagne » [24] pour pouvoir être à nos places de soignants.

L’interrogation sur les investissements imaginaires et symboliques de chacun dans sa pratique professionnelle va prendre place dans le groupe Balint à partir de la confrontation à la différence. Il s’agit bien là d’accueillir l’autre « semblable » (le pair), mais aussi « différent » (puisque sujet) ainsi que l’autre « différent » (le patient), mais aussi « semblable » (puisque humain)—chacun avec ses références socioculturelles et professionnelles, ses valeurs, ses souffrances…

C’est là où la traduction— « processus où se joue tout notre rapport à l’Autre » [4]—peut mener à une meilleure écoute des possibilités du dire et — de par un travail de repérage des identifications, mouvements transférentiels et contre-transférentiels—faire place à une élaboration collec- tive sur les enjeux inhérents à la relation soignante.

Dans les groupes multiprofessionnels, cet exercice de la traduction s’avérera d’autant plus nécessaire et riche : nom- mer et élucider—pour soi et pour les autres—son point de vue, lié à sa fonction et à sa subjectivité, opère un décentre- ment propice à rupture des monopoles du savoir (et du pouvoir) qui font obstacle au travail en équipe.

Les indispensables « traductions mutuelles » amènent les professionnels à préciser les références (scientifiques, théo- riques, mais aussi déontologiques), à expliciter les valeurs, à dévoiler les idéaux qui sous-tendent leurs pratiques et, par là, à découvrir que leurs savoirs respectifs ne sont, à l’instar de la langue maternelle, qu’« une prise sur le réel parmi d’autres » [18].

Dispositif et cadres

Selon le cadre dans lequel il s’inscrit, ce dispositif du groupe Balint peut être décliné différemment, et le travail qui s’y opère sera influencé par ces conditions institutionnelles¹³.

10Balint, op.cit., respectivement pp. 318 et 330.

11Définie par Bion [5] comme la fonction consistant à transformer les éléments psychiques archaïques et vécus comme destructeurs en éléments « détoxiqués » et susceptibles d’être assimilés par la psyché.

12L’impact positif des groupes de paroles et/ou d’analyse de pratiques sur les niveaux de burn-out et de détresse psychologique des professionnels en oncologie a été démontré par de nombreux travaux.

Cf., entre autres, Rascle et Truchot [21].

13Cohen-Léon [7] anime l’évolution du groupe Balint dans différents contextes.

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Formation initiale

Dans le cadre de la formation initiale des professionnels de la santé (étudiants en médecine, infirmiers et autres professions paramédicales), le modèle du groupe Balint apparaît sous différentes appellations : « débriefing », discussion de cas cliniques, analyse de pratiques…

Au sein de la faculté de médecine¹⁴, notre expérience auprès des étudiants de troisième année confirme l’importance de cet espace-temps de parole dans l’apprentissage de la fonction médicale.

Cet apprentissage, passage de la culture profane au savoir médical, implique une transformation du regard qui exige de la part de l’étudiant une décentration, une autre perception du corps, de la vie. Cette « traversée du miroir » peut être revêtue d’une allure traumatique — la confrontation à la maladie, au handicap, à la mort suscitant des mécanismes de défense qui peuvent venir à gêner la capacité relationnelle du médecin. Dans l’exercice médical, ces mécanismes inconscients agissent sur les interactions avec le patient, sur les manières dont le médecin à de prescrire (ou pas), d’informer (et comment), d’éduquer, d’accompagner, de traiter, de soigner le patient.

Dans le contexte actuel de l’evidence-based medicine, ces mécanismes tendent à se rigidifier, le médecin oscillant alors entre l’obéissance stricte aux recommandations complexes de la science médicale et l’appropriation imparfaite de ces normes, dans une tentative de concilier l’impératif scienti- fique et la pratique quotidienne.

Cette pratique quotidienne est aussi traversée par les impératifs liés à la divulgation des connaissances médicales par Internet, à l’information du patient, à l’éducation théra- peutique, à l’approche préventive, aux dispositifs d’annonce (de diagnostic, de fin de traitement, d’échec thérapeu- tique…) — enjeux qui ont suscité pléthore de formations sur la communication médecin–malade.

À ce propos, il nous paraît pertinent de pointer les limites de l’approche communicationnelle — à partir d’un article qui se propose de traiter la communication entre soignant et soigné en oncologie [25]. Fondés sur plusieurs travaux sur le sujet, les auteurs affirment qu’« une communication efficace entre soignant et soigné […] est associée à une meilleure appréciation des soins de la part des patients ». Ne pouvant pas nous attarder ici sur cette question, nous nous

limitons à interroger ce qu’on entend là par « communication efficace » en reprenant les résultats d’une étude citée par les auteurs sur les interactions entre des oncologues et des patients hospitalisés atteints de cancer [6]. Dans cette enquête, les chercheurs observent, d’une part, le comporte- ment des médecins à l’aide d’une grille décrivant 17 catégo- ries comportementales ayant trait aux aspects techniques et relationnels. D’autre part, ils sollicitent les patients pour éva- luer leurs perceptions des comportements cotés lors des interactions observées. La discordance entre les observations et les perceptions des patients met en évidence l’empreinte de la subjectivité dans ces interactions—et ce qui échappe alors à l’approche « communicationnelle » qui les réduit aux aspects formels, cognitifs et comportementaux.

Pris dans ces exigences de formalisation d’une pratique qui reste pourtant singulière, l’étudiant, mais aussi le méde- cin chevronné, aura tendance à évincer les enjeux subjectifs de la relation médecin–malade et à ne pas pouvoir considérer le patient en tant que sujet. Seule la prise en compte de ces difficultés, leur élaboration, peut leur permettre de concevoir autrement l’apprentissage (toujours inachevé) de la fonction médicale.

En ce sens, un accompagnement des externes au sein des services hospitaliers ou au cours du cursus universitaire peut être le prolongement de ce travail initial, leur permettant de poursuivre la réflexion sur les enjeux relationnels de la prise en charge des patients et le développement de leurs compé- tences dans ce champ.

Nous insistons sur la notion de compétence¹⁵afin d’éviter l’opposition technique/soin (oucure/care) et de réaffirmer, avec Weber, qu’« il importe avant tout que le médecin prenne soin de sa technè[…]—savoir, savoir-faire, dans une pratique qui comporte des gestes et des paroles ajustés au cas particulier » [27]. La prise en compte de la dimension subjective inhérente à la relation soignant–soigné n’est pas ici entendue comme un « supplément d’âme » à ajouter à l’approche technoscientifique de la médecine, mais comme partie intégrante de la compétence médicale.

La proposition de six séances de groupe Balint aux internes en médecine générale¹⁶ répond justement à cette nécessité : bientôt confrontés à l’exercice éminemment soli- taire, aux exigences et aux responsabilités qui incombent dans notre système de santé à l’omnipraticien, ces jeunes médecins peuvent trouver dans ce dispositif proposé par Balint — ainsi que dans les concepts par lui créés— des outils pour penser leur pratique.

Notons que les innovations thérapeutiques actuelles en cancérologie, allant dans le sens d’une prise en charge

14Il s’agit du travail développé au sein du département de psychologie médicale de la faculté de médecine de l’UPEC (Université Paris- Est-Créteil). La présentation du dispositif de cet enseignement est proposée par Even [9,10]. Les règles imposées par le cadre institutionnel (caractère obligatoire, nombre limité de séances, objectif « pédagogique » du dispositif) ne semblent pas gêner le travail d’élaboration des expériences vécues par les étudiants au sein des services hospitaliers, auprès des patients et des équipes soignantes, dans cette première approche de leur future profession.

15Au sens étymologique de « proportion, juste rapport », de « capacité due au savoir, à l’expérience », cf. Rey [22].

16 Il s’agit du département de médecine générale de la faculté de médecine de l’UPEC, sous la direction du Pr Claude Attali.

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ambulatoire, appellent les médecins généralistes à assumer un rôle de plus en plus important dans le suivi des patients atteints de cancer.

Formation continue

Dans le domaine de la formation aux soins psychiques des professionnels exerçant en cancérologie, le dispositif Balint peut s’adresser à des médecins généralistes, ces « spécialistes de la relation avec le patient et sa famille » [1], à des méde- cins spécialistes et/ou à des groupes multiprofessionnels impliqués directement dans les services hospitaliers et/ou de soins de suite¹⁷.

Dans le cadre de la formation médicale continue, des ainsi nommés « groupes éphémères » présentent l’intérêt d’une sensibilisation à cette méthode et une prise de conscience des enjeux transféro-/contre-transférentiels inhérents à la relation médecin–malade. La limite est là imposée par le temps¹⁸: la constitution du groupe comme espace contenant suffisamment sécurisant, l’implication et l’investissement des professionnels pâtissent de la courte durée de ce type de formation.

Lorsqu’ils s’insèrent au sein d’une institution de soin, ces groupes peuvent être sollicités en tant que moyen d’éluder les questions organisationnelles dans le traitement de la souffrance au travail. Il est impératif d’analyser la demande et d’éclairer les enjeux institutionnels qui la déterminent. Rap- pelons, avec Vallon [26], que l’institution produit une figure de l’Autre qui nous lie à lui par le discours ; un discours qui ne dit pas son origine, mais qui produit l’adhésion, voire l’aliénation du sujet. Le groupe sera traversé par les effets de ce discours, et il incombe aux leaders de les circonscrire, en évitant de l’incarner et en refusant de le contredire, en recentrant le travail sur la relation soignant–soigné, en redonnant la parole à un sujet (le professionnel) interpellé par celle d’un autre sujet à qui il fait face (le patient).

Conclusion

Au-delà d’un enseignement sur la communication, la formation des professionnels aux soins psychiques en cancérolo- gie implique un travail de réflexion sur la relation engagée avec le patient et/ou ses proches. L’investissement affectif inhérent à ces relations (d’accompagnement, de soutien, de

suivi) demande à être élaboré pour qu’elles puissent être

« thérapeutiques ».

Décliné sous différentes appellations (groupes de paroles, d’élaboration clinique, d’analyse de pratiques, d’étude de cas…), le modèle des groupes Balint nous semble offrir un cadre propice à ce travail d’élaboration qui constitue l’élé- ment central du processus de formation initiale et continue des professionnels impliqués dans ce champ.

En effet, en ciblant le travail d’élaboration groupale sur

« ce qui empêche de travailler » au sens de Winnicott [28], l’approche Balint permet d’aborder le sens des positions professionnelles en dégageant les dimensions imaginaires et symboliques des pratiques de soins menées dans différents cadres institutionnels.

À l’instar du travail sur le rêve, le travail sur le récit du cas demande une écoute attentive aux lapsus, répétitions, failles dans la narration—autant de manifestations qui révèlent les processus inconscients à l’œuvre au sein des relations soignantes. Pour le narrateur du cas, ce processus d’élaboration permet de rétablir la capacité de penser la relation en question, remettant ainsi au travail des concepts théoriques perti- nents à la situation clinique examinée. Pour les autres membres du groupe, cet exercice d’écoute attentive, d’association libre autour du cas narré offre la possibilité de repérer des processus identificatoires, de faire des liens avec ses propres cas cliniques posant des questions semblables, de penser la situation clinique en termes de « diagnostic relationnel ».

Par ailleurs, lorsqu’ils sont composés aussi d’autres soignants (médecins, assistantes sociales, kinésithérapeutes…), ces groupes Balint amènent les soignants à se confronter à d’autres logiques professionnelles, d’autres pratiques auprès des patients et/ou de leurs proches. Cette confrontation nous paraît un aspect important de la formation continue des soignants, en ce qu’elle permet de mieux saisir la question de la fonction de chaque professionnel et ainsi de favoriser l’apprentissage du travail multidisciplinaire indispensable à la prise en charge dans le champ de l’oncologie.

Concluons avec Gori et Miolan :

« Parler de sa pratique professionnelle n’évite certaine- ment pas les avatars de la vivre dans l’innommable de notre subjectivité radicale ou de l’installer dans une objectivation désaffectée […]. Mais c’est ce qui la rend analysable. Même si cela n’est pas suffisant, c’est nécessaire » [15].

Conflit d’intérêt :l’auteur déclare ne pas avoir de conflit d’intérêt.

Références

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17Notons à ce propos qu’une des attentes des équipes soignantes vis- à-vis des psychologues intervenant en cancérologie est le soutien des équipes—« […] de manière individuelle et par des temps de parole en groupe…» [19].

18Et n’oublions pas le rappel de Balint à ce propos : « le facteur temps est un des éléments les plus importants de ce type de formation, qui exige en premier lieu que soit éliminée toute hâte », op. cit., p. 324.

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