Oncologie : Article pp.8-13 du Vol.8 n°1 (2014)

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ARTICLE ORIGINAL /ORIGINAL ARTICLE DOSSIER

Concepts fondamentaux et principes directeurs de l ’ acte clinique en psychopathologie d ’ orientation psychanalytique

Fundamental Concepts and Guiding Principles of Clinical Procedure in Psychoanalytically Oriented Psychopathology

C. Doucet

Reçu le 10 janvier 2014 ; accepté le 15 janvier 2014

RésuméLa clinique psychanalytique a montré son efficacité et sa pertinence dans l’abord des patients et des familles confrontés à la maladie grave. Cette contribution vise à pré- senter ce que pourraient être les fondements de la formation psychopathologique des acteurs du soin psychique en oncologie, déduits de l’éthique de la psychanalyse. Il s’agira de préciser les concepts fondamentaux et les principes directeurs de l’acte clinique en service de médecine, tel qu’ils trouvent leur origine dans la psychanalyse et la psychanalyse appliquée à la thérapeutique.

Mots clésFormation · Concepts fondamentaux · Acte clinique · Psychopathologie · Psychanalyse

Abstract Psychoanalytic approach proved to be effective and relevant with patients and families facing a critical ill- ness. The purpose of this contribution is to show what could be the basis of psychopathological training for mental health professionals in oncology, inferred from psychoanalysis ethics. This will clarify the fundamental concepts and guiding principles of clinical procedure in medicine, as they can be traced back to psychoanalysis, and psychoanalysis applied to therapeutics.

KeywordsTraining · Fundamental concepts · Clinical procedure · Psychopathology · Psychoanalysis

La formation initiale et continue des acteurs du soin psychique est centrée sur les actes professionnels relevant de leurs compétences : prescription médicamenteuse, prise en charge psychothérapeutique, diagnostic différentiel, soutien des équipes hospitalières, contribution à la réflexion éthique, etc.

La formation est diverse, aux références épistémologiques plurielles, y compris en psychopathologie où l’on ne compte pas moins de 14 approches [4], parmi lesquelles la psychopathologie d’orientation psychanalytique. Que peut-on attendre d’une formation en psychopathologie orientée par la psychanalyse ? Quel acte dupsys’en déduit ?

La clinique psychanalytique a montré son efficacité et sa pertinence dans l’abord des patients et des familles confron- tés à la maladie grave [2]. S’il ne s’agit pas de mener en ce lieu une psychanalyse classique, il est néanmoins possible de déduire de la psychanalyseune pragmatiquesusceptible de donner chance à la rencontre clinique en service de méde- cine. Cette pragmatique estparadoxale, car elle ne relève ni d’un formalisme pratique ni d’un guide de bonnes pratiques, mais d’une méthode — la méthode clinique — et d’un outil—la parole—pour aborder le réel de la clinique tel qu’il se manifeste dans la clinique hospitalière.

Cette contribution présente ce que pourraient être les fondements de la formation psychopathologique des acteurs du soin psychique en oncologie, déduits de l’éthique de la psychanalyse. Il s’agira d’indiquer les concepts fondamentaux et les principes directeurs de l’acte clinique en service de médecine, tel qu’ils trouvent leur origine dans la psychanalyse et la psychanalyse appliquée à la thérapeutique.

Symptôme médical et symptôme au sens analytique

Dans l’abord du patient, il convient de distinguer la maladie somatique pour laquelle la consultation est demandée ou l’hospitalisation indiquée — la maladie du malade —, du symptôme au sens analytique du terme. Au sens analytique, le symptôme est lié à la souffrance du sujet. Le symptôme revêt une place majeure dans la rencontre clinique, c’est l’objet sur lequel opèrent la praxis psychanalytique et la psychopathologie, lorsqu’elle s’inspire de la psychanalyse. Au- delà du symptôme de conversion hystérique qui permit à

C. Doucet (*)

Département de psychologie, université Rennes-II, place du Recteur-Henri-Le-Moal, CS 24307, F-35043 Rennes cedex, France

e-mail : [email protected] DOI 10.1007/s11839-014-0447-5

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Freud de formuler l’hypothèse de l’inconscient, la psychanalyse montre qu’il n’y a pas d’être parlant sans symptôme ou pour le dire autrement que le sujet parlant est toujours symptomatique.

La confrontation à la maladie grave favorise l’apparition d’un questionnement relatif au tragique de l’existence et à l’énigme du désir de l’Autre. Il arrive qu’un symptôme—au sens analytique du terme—apparaisse en réponse à la maladie, au réel qu’elle dévoile, ou qu’un symptôme antérieur à la maladie se voit majoré à l’occasion de la maladie et de son évolution (dépression, agitation, confusion, peurs, refus de soins, etc.). Le symptôme est alors à la fois un problème et une solution, c’est-à-dire un recours, une « création subjective », à laquelle le sujet est contraint face au réel insensé de la maladie. Le symptôme particularise le sujet : il est en lien avec son histoire, les contingences rencontrées—la maladie— et la structure subjective. Il a un sens et revêt une fonction paradoxale dans l’économie psychique puisque n’obéissant pas aux lois de la raison. Suivant cette logique, l’acte clinique consiste à « lire » le symptôme, en s’étant demandé préalablement quel est le sens du problème pour le sujet. La formation à la clinique structurale s’avère ici indispensable puisqu’elle permet au clinicien d’évaluer la fonction du symptôme et de mesurer s’il doit procéder à une analyse du symptôme par le sens ou s’il est préférable de chercher à « stabiliser » le symptôme. C’est le cas dans la psychose, où il est pertinent de soutenir des formations symptomatiques lorsqu’elles favorisent une « homéostasie symptomatique ». Cependant, il est des cas dans lesquels, au contraire, la barrière du fantasme et du symptôme est mise à mal par le réel inassimilable de la maladie mortelle. La rencontre clinique doit favoriser l’apparition d’une nouvelle solution subjective susceptible—en diminuant l’angoisse— de rendre à nouveau la vie supportable.

Ainsi, l’abord psychopathologique pose de façon particu- lière la question de la guérison. Si celle-ci n’est pas un pro- blème pour la médecine qui vise à supprimer la maladie — c’est son objectif premier —, elle se pose différemment en psychopathologie qui a appris de la psychanalyse que le symptôme aide à vivre. Dans ce cadre, l’amé- lioration thérapeutique est couplée à l’élucidation de ce qui cause la souffrance du sujet. Le désir de guérison du patient marche de concert avec son désir de savoir ce qui origine son mal-être. Cela étant, l’intervention du psychologue clinicien vise et amène aussi des effets thérapeutiques immédiats : désangoisser s’avère une priorité dans certaines situations, de même que soulager une culpabilité inutile et mortifère.

Corps et langage

Le corps—que la psychanalyse distingue de l’organisme— est une donnée de première ligne à l’hôpital. À l’hôpital,

nous avons affaire à un sujet qui souffre de son corps, le corps qui embrouille, le corps du vivant aux prises avec la maladie organique, la faim, la soif, la fin de vie, le réel le plus cru, dont le sujet se plaint. L’atteinte somatique modifie le rapport au corps. Il est question de rapport au corps, car chaque humain a un usage singulier de son corps. Un sujet névrosé ou psychotique s’arrange, compose, différemment avec ce privilège — et ce fardeau — propre au parlêtre qu’est le corps. Le corps est le résultat d’une construction, le résultat d’un nouage singulier entre le symbolique (l’or- gane du langage), l’imaginaire (les représentations, le stade du miroir) et le réel (l’organisme, la pulsion, la jouissance).

Le corps est le partenaire du sujet, dépendant de l’insistance de la pulsion, pris au piège de sa satisfaction. Le sujet est habitué à son corps auquel il ne pense, le plus souvent, que lorsqu’il dysfonctionne. Ainsi, toute atteinte corporelle a des effets sur le fonctionnement psychique et la répartition de la libido. En cas de maladie, le corps occupe toutes les pensées, et le sujet retire ses investissements du monde extérieur.

La psychanalyse lacanienne invite également à se centrer sur les modalités d’articulation entre le langage et le corps.

Car le corps est à la fois l’instrument du langage — cela s’illustre dans le fait que l’on parle avec son corps, que le corps exprime des choses qui nous échappent—et lieu de la jouissance. Le langage affecte le corps selon différents modes —affects, phénomènes et événements de corps— que le psychologue clinicien est à même de distinguer. Pre- nons à titre d’exemple le terme d’affect. Il souligne les effets sémantiques du signifiant, mais aussi les effets de jouissance du signifiant sur le corps, rendant possible une définition de l’affect distincte de l’émotion. Cette dernière, comme phéno- mène d’origine organique, contourne la structure du langage, alors que l’affect correspond à une pensée qui prend corps.

Le sujet s’affecte. Il est alors possible de distinguer très pré- cisément différents affects — embarras, tristesse, colère, haine, amour, ennui, etc. — selon un versant signifiant et selon un pôle objectal lié au manque. Alors que certaines pratiques consistent à libérer des émotions refoulées, Freud montre que l’affect n’est pas refoulé mais qu’il se déplace, qu’il va à la dérive. Ce qui est refoulé ce sont les signifiants qui l’amarrent. C’est pourquoi les affects sont trompeurs et qu’il faut les « vérifier » en les renvoyant à la structure de l’inconscient qui découle du langage. Il ne s’agit alors pas de proposer une gestion des émotions mais uneéthique du bien- direce qui affecte le sujet à son insu.

Clinique de la parole et effets subjectifs

La pratique clinique est un libre exercice de la parole. La clinique de la parole n’est pas la clinique de l’observation.

Elle tient compte des caractéristiques du langage humain et des limites de la parole. Cela implique pour le praticien qu’il

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tire toutes les conséquences du fait que le sujet réside tout entier dans une dépendance première au langage qui marque le vivant de sa frappe et constitue son traumatisme essentiel.

Instruit de cette spécificité du langage humain et rompu à la linguistique —au fait par exemple de la concaténation signifiante et de l’équivocité signifiante—, le clinicien ne se laisse pas prendre aux mirages de la compréhension.

Avant la rencontre, le clinicien formé à l’éthique analytique ne sait pas ce qui préoccupe le patient, de même qu’il n’aborde pas le patient en sachant à l’avance ce qui est bien pour lui.

La clinique en service de médecine confronte à des situations où le sens vacille, où le sujet fait l’expérience d’un événement sans signification, où se présente un réel inassimilable. « Ainsi amené aux limites de la parole, il s’agit de fabriquer des modes de réponses qu’on ne peut ni program- mer ni anticiper, qu’on ne peut que découvrir et recréer de façon imprévisible au cas par cas, en étant attentif à ce qu’invente chaque sujet, au-delà des nécessités qui s’imposent à lui » [1]. C’est avec l’outil du langage et la présence de corps du clinicien que le sujet va tenter de cerner ce réel, par défi- nition sans loi. Le travail du psychologue consiste à susciter ce travail de symbolisation d’un réel, ce travail de liaison du hors-sens. Il convient d’en passer par l’énonciation du sujet pour cerner l’impossible à supporter du sujet et la façon dont à partir de son rapport au langage il tente de le traiter. Ainsi, au-delà de la satisfaction du désir de reconnaissance obtenu par le fait de parler à quelqu’un, le psychologue offre, si le sujet s’y prête, la possibilité de l’expérience de la parole pour en mesurer l’empan afin qu’il contribue à ce que le sujet invente une façon d’y faire avec sa maladie. Une rectification subjective, un soulagement, un savoir du sujet sur lui- même découlent de cette rencontre clinique.

Le psychologue d’orientation psychanalytique réintroduit également la dimension de hasard manifeste dans les mal- heurs du corps. S’il ne fait pas de doute que certaines manifestations somatiques relèvent de l’inconscient, d’autres sont imprévisibles, incalculables. Dans certaines situations, il revient au clinicien de desserrer un rapport trop simpliste de causalité qui enferme le sujet. De même, il n’est pas rare que, devant la nécessité de donner un sens au réel qui s’im- pose à lui—la maladie, l’échec de certains traitements—, le sujet tombe dans le piège d’une culpabilité à laquelle contribue parfois l’entourage ou le discours soignant. Là encore, l’acte clinique vise à contrer une culpabilité injustifiée et angoissante.

Clinique sous transfert et interprétation

Dans la pratique hospitalière, le transfert est initialement orienté vers la médecine puisque la demande première concerne la guérison du corps malade. Néanmoins, l’épreuve

de la maladie a des incidences subjectives qui peuvent être l’occasion de rencontrer unpsy. Le médecin peut se faire le passeur du transfertvers le psychologue. Tout en continuant sa prise en charge médicale, le fait que le médecin propose à un patient de rencontrer un psychologue va faciliter l’émer- gence d’un questionnement sur la souffrance. D’où l’appel au psychologue qui peut s’ensuivre, en tant que professionnel susceptible de déchiffrer la souffrance. Précisons que le transfert n’est pas la suggestion, et que la rencontre clinique n’est ni une rééducation, ni une pédagogie, ni une morale, mais qu’elle est une cliniquesous transfert. Toutefois, si les conditions d’hospitalisation ne permettent pas toujours la mise en place d’un transfert durable, la rencontre clinique brève peut être l’occasion d’une « accroche » transférentielle à tel intervenant du champ psy ou, plus largement, d’une ouverture du sujet à sa subjectivité. D’où l’enjeu de la rencontre, même unique avec le patient.

L’interprétation est le mode privilégié d’intervention du psychologue clinicien auprès du patient. Cela renvoie par exemple à la façon dont le clinicien scande l’entretien — l’énoncé sur lequel par exemple il décide d’inter- rompre l’entretien — ou souligne certains énoncés ou en laisse passer d’autres sans les relever, de telle sorte que toute intervention même minimale puisse se détacher sur le silence, le non-agir, nécessaires à l’établissement du transfert. Or, la mise en place du transfert nécessite une rencontre de corps, celle de celui dont le corps souffre ou se jouit, celle du psychologue qui apporte lui aussi son corps. Le corps du clinicien incarne—à l’occasion de la rencontre clinique— le désir de l’Autre. Précisons toutefois que le clinicien a à moduler son mode de présence, au point de se réduire auprès de certains sujets, à se faire « point d’écoute » discret. Mais, qu’elle soit verbale ou découle d’une mise en jeu du corps du clinicien, l’interprétation ne se pense pas à l’avance au sens où le clinicien ne sait pas avant la rencontre avec le patient ce qu’il va souligner, soutenir, dire. De ce point de vue, l’inter- prétation surprend le clinicien lui-même. Néanmoins, le clinicien se doit de mesurer les effets de son acte. Si l’inter- prétation est « un mode de dire » qui consiste à couper le signifiant de la signification, afin de libérer un autre sens sous-jacent que le sujet découvre en même temps que le clinicien, l’intervention du clinicien vise, dans d’autres cas, à faire lien, à soutenir une trouvaille du sujet. L’acte clinique ne se protocolise donc pas : il n’est pas transposable d’un patient à un autre. Par ailleurs, il s’agit de prendre acte du fait que le sujet est opaque à lui-même. Il n’est pas un obser- vateur impartial de lui-même.

Clinique du cas par cas

La méthode clinique procède de l’expérience de la singula- rité. Le savoir sur lequel se fonde cette méthode est propre au

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sujet, il est donc à extraire plutôt qu’à appliquer. Le sujet fait exception à l’universel. Le cas ne rentre pas sous la règle : il n’y a pas de science du malade atteint d’un cancer, pas plus qu’il n’y a de profil psychologique lié aux pathologies orga- niques. Le sujet a un rapport singulier aux événements qu’il rencontre—ses effets sont imprévisibles, les conséquences sont diverses, notamment en ce qui concerne le sens—toujours singulier—qu’il donne à la maladie ou, à l’inverse, la persistance du non-sens, le réel de la maladie ne se laissant pas métaphoriser par le signifiant ; par ailleurs, il ne se réduit pas à l’état qui est le sien au moment où nous le rencontrons.

Le savoir découle de la rencontre clinique et non d’une pro- cédure ou d’un protocole. Si, au sens médical, la maladie implique une référence à la norme par rapport à laquelle elle se présente éloignée, il n’en est pas de même en ce qui concerne la définition du symptôme pour la psychanalyse pour laquelle il n’y a pas de norme générale, puisque le symptôme est justement ce que le sujet a de plus singulier, ce qui n’est commun à aucun autre. C’est pourquoi la pratique clinique est une pratique du un par un qui implique de renoncer à penser le sujet à partir de cohortes ou de modes de traitement valables « pour tous ». Il s’agit plutôt d’une clinique sur-mesure, que l’on peut qualifier de politique du cas ou de casuistique.

Demande et désir

La demande n’est pas le désir. Cela s’illustre par exemple dans ce paradoxe qui consiste à se plaindre d’un symptôme tout en y étant attaché, ou encore cela s’observe dans ces comportements de non-observance thérapeutique chez des patients qui demandent pourtant à guérir. La pratique clinique en milieu médical confronte à cette distinction utile entre demande et désir dans l’abord de certaines manifestations du sujet, tels les refus de soins, qui peuvent se lire—dans certaines conditions— comme manifestations du désir inconscient.

La demande revêt deux acceptions. Un sens premier, dans lequel la demande n’est pas seulement l’expression d’un souhait du style « je veux parler à un psychologue », mais qui renvoie au mode premier du rapport du sujet à autrui. Ce rapport est contraint d’une part par la dépendance originaire du petit humain à l’Autre primordial, la mère bien souvent, et d’autre part, contraint par la nécessité d’en passer par le langage pour s’adresser à l’autre. Le second sens du terme demande renvoie au passage de la plainte—comme simple expression de la souffrance—à la demande adressée à l’autre. La demande dépend de l’offre faite par le clinicien puisque c’est lui qui offre au sujet de parler. C’est au psychologue de repérer avec précision le moment où sa présence est requise auprès du malade. Toutefois, il est des cas, dans lesquels le sujet ne formule pas de demande et dans lesquels il

convient d’accueillir le sujet. L’accueil, c’est une parole sans demande. On accueille le patient, on ne lui demande rien, mais on lui offre un dispositif de parole au sens d’un échange relationnel. Quant au désir, il est présent sous la demande, le sujet ne sait pas ce qu’il désire. La rencontre clinique est l’occasion pour le sujet de mesurer l’écart entre la demande et le désir et de repérer les aléas de son désir.

Un autre aspect de la demande concerne celle qui est faite par les médecins à l’endroit despsysplus précisément des psychologues. Cette demande apparaît au moment où la science médicale aboutit, dans certaines pathologies, à une efficacité de plus en plus grande. Or, la connaissance de plus en plus précise du corps ne s’accompagne pas de la connaissance de la souffrance du sujet qui a d’autres coordonnées, comme l’indiquait Ginette Raimbault, que celles de la bio- logie. Le médecin mesure que la science ne recouvre qu’une partie du champ clinique et qu’elle n’est pas adéquate dès qu’il s’agit de traiter la souffrance du sujet. D’autant que, par d’autres aspects, la médecine évolue vers une « médecine de l’incurable » et qu’elle se trouve confronter à l’augmentation de maladies chroniques à l’origine de pratiques et questions éthiques nouvelles. C’est alors bien souvent comme auxiliaire supplémentaire que le psychologue est convié afin d’augmenter le pouvoir thérapeutique médical ou afin de délester du questionnement existentiel auquel confronte la demande du malade. Or, l’acte du psy ne peut se réduire à une psychologie médicale, à une assistance tech- nique, à pallier l’absence de relation médecin–patient. La place de la psychanalyse —et de ceux qui s’y réfèrent— dans la médecine s’inscrit dans un rapport d’intersection et non de complémentarité. Le psychologue permet que s’in- troduise ou se maintienne la dimension subjective dans la pratique médicale alors même que la « destitution subjective » est croissante du fait de la scientifisation et du chif- frage de la médecine. C’est à cette tâche que s’adonne le psychologue auprès des patients ainsi qu’en conversant avec les gens de médecine. Les soignants découvrent alors que la présence du psy dans un service change la relation au patient et de l’ensemble de l’équipe soignante.

La présence psy permet un « décalage », l’ouverture d’un questionnement, en repérant par exemple les caractéristiques du discours contemporain. Ainsi, le clinicien se doit d’être au clair avec les idéaux de son temps, les signifiants qui habillent son époque et ses effets sur la subjectivité, les for- mes du symptôme et la prise en charge des patients. D’évi- dence, le discours médical est à présent infiltré par d’autres discours, ceux du social, du médicosocial, et de différents discours que sont les discours philosophique, juridique, psychologique, etc. Notons à titre d’exemple la place aujour- d’hui grandissante de ce que l’on peut qualifier à certains égardsd’idéologie de l’autonomieou encore la prévalence de la notion deprojet individualiséqui, si elle a le mérite de recentrer la pratique autour d’un patient, ne mesure pas

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toujours qu’il ait des cas où la structure du projet est atteinte, la perspective du futur impensable. C’est pourquoi même si la pratique clinique en service de médecine a son objet propre— le réel du sujet— elle est soucieuse des questions éthiques soulevées par la modernité.

Temps logique et temps chronologique

Une certaine logique qui se réfère à la notion de temps logique définit par Jacques Lacan—instant de voir, temps pour comprendre, moment de conclure — influe sur le contenu des entretiens en même temps qu’elle structure la façon de mener les entretiens, selon qu’il sera possible de revoir ou pas le patient au cours de l’hospitalisation. L’irrup- tion ou l’aggravation d’une maladie, une hospitalisation, modifie le rapport au temps. La situation d’hospitalisation, d’annonce d’une maladie grave, voire d’un pronostic létal, confronte le sujet à des moments « d’urgence subjective » dans lesquels on assiste à une majoration du symptôme, à une augmentation de la souffrance ou à des manifestations d’angoisse majeure. La confrontation au réel de la mort—en fin de vie par exemple—précipite parfois le temps logique en mobilisant la fonction de la hâte. Il peut s’avérer alors urgent de dire et de conclure. Néanmoins, la pratique clinique ne vise pas à découvrir, révéler, voire à extorquer l’intime, ne vise pas à obtenir l’aveu de ce que l’on pourrait qualifier du « mot de la fin ». Il y a d’ailleurs là un paradoxe : il n’y a qu’après la mort qu’on peut dire qu’il s’agissait des derniers mots ! D’autant que « nous ne pourrons savoir qui nous sommes qu’après coup, notamment à l’heure du mou- rir, voire même quand il n’y aura plus que l’Autre pour le voir » [3]. Il y a donc un savoir insu du sujet lui-même dont le psychologue prend acte. Ainsi, la clinique implique de prendre acte d’une tension entre la temporalité institution- nelle—la vitesse d’action—et la lenteur du temps du sujet ou son accélération, entre l’instant de l’acte et l’éternel de l’inconscient.

Clinique et éthique

Le psychologue fait partie du tableau clinique, c’est pourquoi un contrôle et une formation continue sont nécessaires à sa pratique. La cure entreprise par le psychologue pour son propre compte évite qu’il écoute à travers le filtre de son fantasme, mais elle ne se prescrit pas ni ne s’inscrit dans une logique universitaire. C’est une décision qui lui incombe, qui a des incidences directes sur sa formation clinique.

Au-delà despsys, la pratique hospitalière mobilise divers professionnels qui sont confrontés à un objet commun—la souffrance des patients— à l’origine de questionnements.

Ces questionnements, parfois points d’impasse dans la pratique, reviennent à interroger un idéal thérapeutique resté jusque-là inentamé, à faire apparaître sous un autre jour la dimension de la neutralité, une difficulté à annoncer une mauvaise nouvelle à tel patient ou à supporter la perspective de la mort pour tel autre, etc., c’est-à-dire à remettre en cause les savoirs qui protégeaient jusque-là. La complexité des situations cliniques, des demandes auxquelles sont soumis les soignants, nécessite une élaboration de la clinique. Cer- tes, le professionnel a reçu une formation en lien avec sa discipline, mais il y a un reste qui ne relève pas d’un apport de connaissance supplémentaire. La formation clinique ne peut se réduire à une pédagogie puisqu’elle implique la sub- jectivité du praticien et s’appuie sur un « effet de vérité ».

L’effet de vérité correspond à l’instant de voir, c’est-à-dire de prendre la mesure d’un « symptôme »—au sens de quelque chose qui cloche—dans la pratique même. La supervision, ou d’autres dispositifs de construction de cas, peut alors être l’occasion de transformer ces effets de vérité en effets de formation. Ces effets consistent à modifier le rapport au savoir de chacun, en remettant ce savoir à l’épreuve du cas clinique. La supervision implique un effort de lecture orienté par le réel du cas tel qu’il est esquissé à partir du témoignage que chacun en a. Il s’agit de mettre l’accent sur le singulier du cas de sorte à contrer les effets imaginaires—les préju- gés, la banalisation, une pente normative — et à trouver ensemble une façon de savoir y faire dans telle prise en charge. La supervision—parfois appelée contrôle ou analyse des pratiques—ne se décrète pas, ni ne peut se systé- matiser à tous les services. Sa mise en place nécessite un travail préliminaire, des conditions, de tenir compte du contexte institutionnel, de la possibilité d’un transfert de travail à la clinique. S’il y a plusieurs façons d’exposer le savoir — et donc différentes modalités de mise en œuvre de la supervision—, un bon usage de la supervision consiste à se maintenir au niveau du désir et non de l’imaginaire. Ce dispositif est une formation à l’éthique analytique dont peut bénéficier tout professionnel. Un enjeu éthique réside dans la tenue de tels dispositifs, puisque de l’éthique de l’acte dépend le devenir du sujet.

Conclusion

La psychopathologie d’orientation psychanalytique garantit au patient et à sa famille l’accès à une pratique thérapeutique au singulier, une pratique qui concerne une autre dimension que son organisme et ne se réduit pas à une « psychologisa- tion » de son état. Elle prend la mesure du fait qu’il n’y a pas de solution idéale à la souffrance d’exister. Outre les effets thérapeutiques rapides qu’elle occasionne, elle permet une rectification subjective, modifie le rapport au symptôme, donne place au discours du sujet en soutenant son désir.

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Par ailleurs, elle permet de préciser les contours d’une rencontre, entrepsyset gens de médecine, qui ne se réduirait pas à un complément de savoir ou à ce que les psys apportent un supplément d’âme dans les services. Cette interface, toujours à construire, prend sens de la confrontation à un même impossible, impossible à supporter auquel à affaire le sujet.

En tant qu’élaboration soutenue en petit groupe à laquelle contribue chacun des intervenants—psy et non-psy—, la supervision est une étape essentielle dans la formation clinique et dans la démarche de soin en psycho-oncologie.

La psychopathologie d’orientation psychanalytique tient compte de l’existence d’une cause extérieure à la science qui concerne la vérité de l’être. C’est de cette cause dont elle se fait l’auxiliaire dans les services de médecine en contreve- nant à toute tentative de médicalisation du sujet. C’est pourquoi la formation à la psychopathologie déduite de la psychanalyse est incontournable à tout acteur du soin psychique

qui souhaite permettre au discours du sujet de se faire entendre.

Conflit d’intérêt :l’auteur déclaren ne pas avoir de conflit d’intérêt.

Références

1. Ansermet F (2011) Préface. In: Doucet C (ed) Le psychologue en service de médecine. Masson, Paris

2. Doucet C (2011) Le psychologue en service de médecine. Masson, Paris

3. Hellebois P (2011) Lacan, lecteur de Gide. Éditions Michèle, Quercy

4. Ionescu S (1995) Quatorze approches de la psychopathologie.

PUF, Paris