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Aptitudes communicationnelles et formations à la communication en oncologie : discussion critique
Communication Skills and Communication Skills Training in Oncology: a Critical Reflection
F. Stiefel · C. Bourquin
Reçu le 11 septembre 2014 ; accepté le 20 octobre 2014
© Lavoisier SAS 2014
RésuméCet article consiste en une discussion critique de la question de la communication en matière de prise en charge du patient atteint de cancer et de l’enseignement des aptitu- des communicationnelles en oncologie. Nous avons d’abord essayé de définir les contours de ce qu’est (ou devrait être) une communication adéquate en oncologie, pour ensuite aborder les concepts sous-tendant les formations à la com- munication dans ce domaine, le problème des recommanda- tions d’experts et du type dominant d’évaluation se rappor- tant à ces formations ainsi que les contenus enseignés et ainsi véhiculés.
Mots clésCommunication · Aptitudes
communicationnelles · Formations à la communication · Psycho-oncologie · Oncologie
AbstractThis article aims to critically discuss the issue of communication in cancer care and of so-called communica- tion skills trainings (CSTs) in oncology. The question of what can be considered as adequate communication in onco- logy is addressed, followed by a reflection on the underlying concepts of CSTs, on the issues which arise from expert recommendations and the dominant format of evaluation with regard to these trainings, and on their contents.
KeywordsCommunication · Communication skills · Communication skills trainings (CSTs) · Psychooncology · Oncology
Introduction
Au cours des deux dernières décennies, la question de la communication en oncologie a fait l’objet d’une attention
grandissante, tandis que les formations des aptitudes à la communication — les communications skills trainings (CSTs)—se multipliaient rapidement. Les CSTs sont orga- nisées dans de nombreux pays au niveau national, et les retours d’expérience de participants ont incité certains pays comme la Suisse par exemple —par le biais de la Société suisse d’oncologie médicale (SSOM)—à les rendre obliga- toires pour les médecins qui souhaitent se spécialiser dans le domaine de l’oncologie [1–4].
Partant de nos propres expériences—qu’il s’agisse d’en- seignement pré- ou postgradué de la communication en méde- cine (FS), d’études de l’interaction clinicien–patient dans ses aspects relationnel et communicationnel ou d’études des CSTs (FS et CB) [4–9], de pratique clinique en psycho- oncologie (FS) [10–12] ou encore d’échanges avec des collè- gues européens et américains impliqués dans les CSTs (FS et CB) [13]—, nous nous proposons de soumettre ici quelques réflexions sur le thème de la communication en matière de prise en charge du cancer et d’examiner de manière critique la forme que prennent les formations des aptitudes à la com- munication en oncologie de même que leur contenu.
Que signifie
communication adéquateen oncologie ?
Le motcommuniquerdu latincommunicare« être en rela- tion avec »—apparenté par l’étymologie àcommun—sup- pose, au-delà de l’échange d’informations, tant la mise en relation de deux sujets qu’une mise en commun entre ces sujets, dans le cas présent un clinicien et un patient. Il s’agit, autrement dit, d’établir un champ d’intersubjectivité au sein duquel les pensées, les mots, les gestes et les émotions peu- vent circuler ; un tout apparaissant comme uneGestalt, sup- port de la rencontre de deux sujets dans un espace-temps donné. L’intersubjectivité suppose la possibilité d’émer- gence du « sujet patient » et du « sujet clinicien ». La ques- tion se pose dès lors de savoir à quelles conditions émerge le
F. Stiefel (*) · C. Bourquin Service de psychiatrie de liaison,
centre hospitalier universitaire vaudois (CHUV), 1011 Lausanne, Suisse
e-mail : [email protected] DOI 10.1007/s11839-014-0490-2
« sujet patient » ; nous reviendrons plus loin sur ce qui défi- nit le « sujet clinicien », outre sa place dans le dispositif médical.
Pour rencontrer le « sujet patient » et accéder à sa singu- larité, le clinicien doit se montrer curieux (cure > cura :
« soin médical »), ce qui demande non seulement une cer- taine ouverture au monde, mais encore et surtout une capa- cité à voir le patient tel qu’il est véritablement (et non tel que le clinicien se le représente). Bien qu’il apparaisse impos- sible de percevoir le patient de manière objective—l’objet regardé est relatif au sujet regardant—, les « contours » de sa Gestaltpeuvent néanmoins être tracés en l’approchant autant que faire se peut.
La démarche permettant de faire ainsi émerger le « sujet patient » est assez semblable à l’approche phénoménolo- gique qui aborde tout phénomène sans ou, du moins, avec le moins possible d’a priori. L’approche phénoménologique, qui traite les objets et sujets de ce monde comme des phéno- mènes (« ce qui apparaît »), se fonde d’abord sur nos per- ceptions. On trouve parmi les aspects fondamentaux distin- gués le rapport du sujet à l’espace et au temps (spatialitéet temporalité)—des dimensions essentielles de l’homme—, l’émotionnalité qui l’habite, sa corporéité et l’intercorpo- réité, soit ce que le sujet vit dans l’espace intersubjectif et la manière dont il se trouve en rapport avec le contexte (« l’homme en situation ») [14]. Ce n’est qu’une fois cette perception phénoménologique « atteinte » que doivent être intégrés un savoir théorique, des réflexions ou expériences relativement à l’homme atteint de maladie.
Une telle approche, qui ne se trouve pas d’emblée conta- minée par un savoir pouvant rapidement prendre la forme d’un préjugé, présente l’avantage de particulariser les situa- tions observées, de dépasser les aspects partiels du patient—tels que son état cognitif ou ses affects—et d’ac- céder aux dimensions existentielles, c’est-à-dire la manière dont le patient « est au monde » et est atteint d’une maladie grave. La vignette qui suit illustre comment pareille démar- che—qui ne se limite pas à une investigation psychopatho- logique ou à la seule prise en compte des éléments biogra- phiques —, d’une part, permet au clinicien de mieux connaître le patient et au patient de mieux comprendre sa situation et, d’autre part, favorise un renforcement de l’alliance thérapeutique.
Une mère de famille de 40 ans avec des enfants en bas âge, atteinte d’un cancer du sein avancé, rapporte être en détresse, quand bien même elle semble avoir une idée claire de son pronostic (elle est hospitalisée dans une unité de soins palliatifs) et arrive à en parler ouvertement avec son mari ; elle a déjà donné ses instructions concernant son enterrement. Elle relate, lors d’un entretien exploratoire, que sa déchéance physique—dont elle observe les signes— ne la rend pas anxieuse. Par contre, elle se montre très préoccupée de la manière dont ses enfants perçoivent son
corps cachexique (« corps pour autrui »). Elle a par ailleurs l’impression que son « monde » s’est rétréci : les objets lui paraissent éloignés et inatteignables depuis qu’elle est ali- tée, et elle est nostalgique du temps où elle pouvait se mou- voir librement dans l’espace. Paradoxalement, l’espace lui semble à la fois rétréci et sans limites, pour ainsi dire poreux, puisque chacun peut entrer dans sa chambre à tout moment, sans même frapper à la porte, ce qui la prive d’un territoire qui lui serait propre. S’agissant du temps, le futur lui paraît effacé, car tout—jusqu’à son enterrement—est déjà réglé, et tout se vit dans un présent étendu, lent, qui s’étale de manière presque gluante au rythme des besoins non pas de sa famille — comme c’était le cas chez elle (repas, coucher des enfants, etc.) —, mais des soignants.
Le fait qu’un interlocuteur comprenne enfin qu’elle vit l’uni- vers médical comme un univers carcéral la soulage. Bien que la patiente souligne qu’il s’agit là d’une analogie, les parallèles sont évidents au plan existentiel.
La communication en tant qu’outil de rencontre avec le patient, qui façonne dans le même temps cette rencontre, se révèle complexe, difficile tant à définir qu’à exercer et par là même à enseigner, ainsi que nous allons le voir. Bien que différentes manières d’enseigner les aptitudes à la communi- cation puissent être distinguées —les CSTs se distinguent entre elles notamment par leur durée, leur contenu, les types de méthodes pédagogiques utilisés, le nombre de leurs par- ticipants et la profession de ceux-ci—, il apparaît néanmoins possible d’identifier un type idéal de CST ; c’est du moins ce qu’a fait en 2009 un groupe d’experts européens dans le cadre d’unconsensus meeting[13]. Suivant les recomman- dations en termes de setting, d’objectifs et de participants alors formulées, les CSTs en oncologie devraient en particu- lier : être rendues obligatoires sous la forme de cours de base et de cours avancés centrés sur des objectifs précis (e.g., discuter des options thérapeutiques, identifier et traiter la détresse psychosociale), avoir une durée d’au moins trois jours pour « potentialiser » le transfert des compétences dans la pratique clinique, se donner en petits groupes (quatre à six participants par formateur/animateur) [13].
Il ressort par ailleurs qu’au point de vue de leurs objectifs, les CSTs visent principalement à enseigner comment :
•
structurer un entretien ;•
organiser l’échange d’informations ;•
répondre aux émotions du patient ;•
établir une relation de confiance ou favoriser l’alliance thérapeutique avec le patient.Il est indéniable que nombre de formations ne correspon- dent guère à l’idéal type de CST dont les contours sont tracés par les recommandations précitées et que certains formateurs manquent de qualification, mais ce n’est pas le propos de cet article. La critique émise ici porte sur des aspects plus fon- damentaux des CSTs.
Concepts sous-tendant les formations
des aptitudes à la communication en oncologie
Ce qui est entendu par « communication clinique adéquate » est peu souvent défini explicitement dans les CSTs. Il semble cependant que ces formations reflètent implicitement une certaine manière de penser la communication. En premier lieu, certaines formations s’appuient sur des approches stan- dardisées du type, par exemple, SEGUE Framework ou Four Habits Model [15–17]. Cette standardisation, qui s’accom- pagne en outre d’un processus de standardisation des soins, peut en soi se révéler contre-productive quand il s’agit de faire émerger la singularité du sujet. Une conséquence obser- vable au niveau prégradué est l’utilisation, par les étudiants en médecine, de phrases types qui sont, de plus, souvent formulées en dépit du contexte situationnel—par exemple, pour clore un entretien : « Est-ce que quelqu’un vous attend ? » ou « Comment allez-vous rentrer ? » En second lieu, les CSTs ont pour objectif d’enseigner ou de perfection- ner les « aptitudes » (skills) à la communication. La question de savoir si l’on peut véritablement parler d’aptitude dans le domaine de la communication clinique n’est cependant guère problématisée. Pour ce qui concerne la formation médicale, une aptitude a notamment été définie comme étant
« une habileté qui peut être précisément définie et évaluée » [18]. Cette définition s’applique bien à certains gestes clini- ques, à l’instar de la palpation du foie. Par contre, ainsi que le relèvent Salmon et Young dans un excellent article intitulé Creativity in Clinical Communication: from Communication Skills to Skilled Communication[19], le fait de considérer, par exemple, le « maintien d’un contact visuel approprié » comme une aptitude à enseigner dans le cadre des CSTs s’avère absurde. Un « contact visuel approprié » n’est ni définissable ni évaluable, il varie constamment pendant une consultation, et seul le patient, en dernière analyse, peut juger s’il est approprié. Par ailleurs, une aptitude en soi ne favorise pas nécessairement le développement d’une fluidité communicationnelle : l’aptitude à structurer un entretien, par exemple, n’apparaît utile que si la structuration fait sens (elle a un effet anxiolytique sur le patient, le patient se perd en raison d’un déclin cognitif, un problème médical doit être clarifié, etc.). Les variations subtiles au plan de la structura- tion que nous observons dans la pratique clinique sont, par contre, principalement liées à l’inconfort du clinicien qui, en structurant l’entretien, se protège et met à distance le patient.
Nous avons voulu montrer au travers de la question tant des approches standardisées que des aptitudes à la commu- nication que les CSTs pourraient, voire devraient être mieux pensées et conceptualisées, au risque sinon d’avoir potentiel- lement un impact négatif sur les patients. À cet égard, on ne peut s’empêcher de rappeler les résultats de l’étude de Curtis et al. évaluant l’effet d’une CST centrée sur les soins de fin
de vie : aucune amélioration n’est observée s’agissant de la qualité aussi bien de la communication des participants que des soins, mais, par contre, les symptômes dépressifs des patients augmentent légèrement [20].
Recommandations d
’experts
pour la communication en oncologie et les CSTs
La question des recommandations d’experts est étroitement corrélée à celle des approches standardisées. Il est fait réfé- rence ici aux aide-mémoire tels que SPIKES ou NURSE ainsi qu’aux CSTs se basant sur ce type de méthode mnémo- technique [21–23]. Ainsi, NURSE constitue un résumé de ce qu’il faut faire pour répondre aux émotions du patient et les accepter :Naming,Understanding,Respecting,Supporting, Exploring. Cette manière d’enseigner l’empathie a pour résultat que les étudiants en médecine et les cliniciens pro- duisent des énoncés « empathiques » uniformes—« oui, je comprends que vous soyez triste/en colère/inquiet, etc. »— sans par ailleurs vérifier si le patient souhaite véritablement parler de son ressenti, s’il ressent effectivement l’émotion nommée ou encore sans explorer les dynamiques sous- tendant l’émotionnalité. Des études ont en outre montré que certains patients, on pense notamment à des patients narcissiques ou « sans détresse », sont réticents à aborder la dimension émotionnelle de leur expérience de la maladie [24,25].
Il nous semble qu’en aucun cas un aide-mémoire puisse être substitué à une observation fine du patient et de son style interactionnel.
Évaluation des CSTs
Si quelques études visant à évaluer l’impact des CSTs rap- portent une absence d’effet, voire une influence négative sur les patients [20,26], la plupart annoncent avec satisfaction une amélioration des aptitudes à la communication des cli- niciens ainsi formés [3,27–29]. Ce qui importe et interroge ici est la façon même dont sont évaluées les CSTs et, plus spécifiquement, les aptitudes communicationnelles de leurs participants. La majorité des études adopte en effet, pour l’évaluation des aptitudes des cliniciens (généralement pré- et postintervention), des approches quantitatives basées prin- cipalement sur l’utilisation de grilles standardisées d’obser- vation, de check-lists ou de systèmes d’analyse des inter- actions (interaction analysis systems[IAS]), le plus connu de ces systèmes restant celui de Roter (RIAS) qui traite l’échange clinicien–patient énoncé par énoncé [30]. Outre le problème que posent tant la déconstruction de l’interaction en énoncés que la décontextualisation qui en résulte (e.g.,
une question fermée n’est en soi pas inadéquate), il apparaît que les résultats de ces études ne résistent pas toujours à une analyse critique détaillée. Effectivement, dans une étude uti- lisant le RIAS, Ishikawa et al. ont remarqué, d’une part, que 80 % des énoncés se rapportant à la « sensibilité émotion- nelle » du clinicien (clusterregroupant les catégoriesmontre de la préoccupation,empathie,légitimiseetrassure/encou- rage) étaient en fait des formules du type « Il ne faut pas vous inquiéter », « Ça va aller » et, d’autre part, que les cliniciens se servaient des énoncés codés comme étant des
« réassurances » pour clore un sujet, voire la consultation, ou pour interrompre le récit des patients [31].
Ce qui, d’après nous, reflète une amélioration des aptitu- des à la communication des cliniciens—le fait, par exem- ple, de ne pas rassurer prématurément le patient, de ne pas chercher à solutionner un problème psychique en recourant à des interventions somatiques ou de supporter une certaine incertitude—s’avère à l’évidence plus complexe à mesurer et suppose des approches qualitatives inductives. L’observa- tion de l’évolution des mécanismes de défense des clini- ciens, signalant une possible diminution ou augmentation de l’angoisse face au patient, nous semble être également une approche prometteuse pour évaluer de manière indirecte l’impact des CSTs [8].
D’une manière générale, nous constatons que beaucoup reste à faire s’agissant de mesurer l’impact des CSTs, que ce soit sur les aptitudes à la communication du clinicien ou sur le patient. Rares sont encore les études qui s’intéressent à l’effet direct de ces formations sur le patient, alors que l’amélioration de la prise en charge des patients atteints de cancer constitue l’objectif central du développement des CSTs en oncologie.
Ce qui est (et n
’est pas) enseigné dans les CSTs
Pour ce qui est des contenus enseignés dans le cadre des CSTs, il apparaît qu’ils consistent souvent essentiellement en techniques d’entretien et en notions de base de psycholo- gie. Il est frappant de constater qu’il est peu, voire pas ques- tion de ce qui se passe chez le clinicien : les raisons qui le poussent à ne pas aborder certains thèmes, l’influence de son vécu sur la façon de conduire un entretien, etc. À cet égard, nous avons par exemple observé que certains cliniciens
—trop angoissés pour adopter une attitude non basée sur l’agir—omettent systématiquement de parler de la possibi- lité de traitements symptomatiques sans chimiothérapie, quand bien même cela constituerait une proposition tout à fait sensée d’un point de vue médical. Ce manque d’attention portée au clinicien—qui peut donner à penser que forma- teurs et formés entrent en collusion—se retrouve d’ailleurs dans la recherche scientifique. Une récente revue de littéra- ture a ainsi montré que seulement une vingtaine d’études en
oncologie portent sur les caractéristiques du clinicien sus- ceptibles d’influer sur la communication ou sur le patient [7].
Pour envisager la question d’un autre point de vue encore, les premiers résultats d’une étude, ayant entre autres pour but de recueillir les besoins qu’identifient les cliniciens en matière de formation à la communication de fin de vie (end-of-life communication), méritent d’être mentionnés. Il ressort en effet de l’analyse du discours manifeste des clini- ciens interrogés (dans le cadre d’entretiens collectifs [focus groups]) que ceux-ci sont très demandeurs de protocoles, guidelines et autres recommandations dites de bonne pra- tique [32–33]. Cette demande nous paraît remarquable, car elle est probablement le reflet d’une angoisse latente face à la rencontre avec le patient. Ce qui frappe également, c’est que les médecins scotomisent une dimension, au sens d’axe de signification, fondamentale de la relation clinicien–patient.
On pense ici en particulier aux facteurs contextuels liés au dispositif médical et aux discours dominants sur la méde- cine, la maladie, le médecin ou encore sur le patient ; des discours qui imprègnent la rencontre avec le patient. Au nombre de ces facteurs contextuels figurent, par exemple, les représentations du clinicien et du patient de ce qu’est un « bon médecin », le processus de socialisation du clini- cien au cours de son parcours pré- et postgrade, les sollici- tations institutionnelles (contraignantes, contradictoires, etc.), les doubles contraintes (e.g., la normalisation des soins et la mise enœuvre d’une médecine centrée sur le patient), la pression de la réussite académique, les objectifs de produc- tivité du travail clinique ainsi que les mécanismes de défense collectifs et la rhétorique sur ce qu’est un « bon patient » (e.g., un patient qui se bat contre la maladie).
Conclusion
Nous pensons qu’en ce qui concerne la formation à la com- munication des cliniciens, l’accent devrait, à l’avenir, être mis davantage sur les différents facteurs (intrapsychiques comme contextuels) empêchant le clinicien de faire émerger le « sujet patient » que sur des techniques communication- nelles spécifiques. Il importe, selon nous, d’opérer un retour réflexif et critique sur les principes mêmes des CSTs en vue de leur reconceptualisation et d’adopter des approches d’évaluation permettant de saisir la rencontre clinicien– patient dans toute sa complexité.
La clinique psychothérapeutique et l’approche Balint fournissent en particulier un modèle intéressant pour penser une nouvelle génération de CSTs en oncologie.
Remerciements Cette discussion critique s’inscrit dans la suite des travaux menés dans le cadre du Programme natio- nal de recherche (PNR) 67 du Fonds national suisse de la recherche scientifique, subside n° 139248.
Liens d’intérêts :les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
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