Oncologie : Article pp.240-247 du Vol.8 n°4 (2014)

(1)

REVUE DE LA LITTÉRATURE /LITERATURE REVIEW

Surveillance après cancer du sein non métastasé : quelles propositions pour demain ?

Follow-Up after Non-Metastatic Breast Cancer: Which Proposals for the Future?

S. Lantheaume · S. Blois Da Conceição · St. Lantheaume · M. Bosset · L. Fernandez

Reçu le 15 avril 2014 ; accepté le 10 novembre 2014

RésuméL’importance de la surveillance postthérapeutique des cancers du sein est communément admise. Les problé- matiques renvoyées par les patientes concernant cette période d’après-cancer (sentiment d’abandon, psychopatho- logie de la rémission, syndrome de Lazare, etc.) doivent venir questionner la façon dont cette surveillance est ou doit être réalisée et les fonctions qu’elle doit assurer (permanence du lien mais aussi permanence de soi). Le but de cet article est de faire le point sur la littérature disponible concernant la

surveillance postthérapeutique des cancers du sein et de pré- senter une surveillance alternée mise en place à l’institut du sein de l’hôpital privé Drôme-Ardèche et basée sur une classification des patientes selon leur niveau de risque histopronostique de récidive.

Mots clésCancer du sein · Surveillance postthérapeutique · Surveillance alternée

AbstractThe importance of follow-up after breast cancer is commonly accepted. Issues referred to by patients during the post-treatment period (feelings of abandonment, remission psychopathology, Lazarus syndrome, etc.) must call into question how this follow-up is or should be performed and the functions it must provide (continuity link but also self permanence). The purpose of this article is to review the available literature on the post-treatment follow-up of breast cancer, and discusses the interest of post-therapeutic alternative follow-up at the Institut du sein of Drôme-Ardèche Pri- vate Hospital based on a classification of patients according to their level of histo-prognostic risk of recurrence.

Keywords Breast cancer · Post-treatment follow-up · Alternative follow-up

Introduction

En France, le cancer du sein est le cancer le plus fréquent, avec près de 53 000 nouveaux cas estimés en 2011¹, soit plus d’un tiers de l’ensemble des nouveaux cas de cancers chez la femme. L’amélioration des traitements et le dépistage pré- coce ont considérablement contribué à la diminution de la mortalité liée à cette pathologie : même s’il diminue avec l’âge, le taux de survie à cinq ans est aujourd’hui de 85 % [1]. Ces progrès médicaux impliquent une nouvelle tempo- ralité pour les patientes et les professionnels.

S. Lantheaume (*)

Psycho-oncologue, Unité de soutien oncologique (USO), Institut du sein, Clinique Pasteur, Hôpital Drôme-Ardèche, Groupe Générale de Santé, 294, boulevard Charles-de-Gaulle, F-07500 Guilherand-Granges, France

e-mail : lantheaume.sophie@hotmail.fr

Doctorante en Psychologie de la santé, Laboratoire santé, individu et société (EAM-SIS 4128), institut de psychologie, université Lumière–Lyon-II, département de psychologie de la santé, campus Porte-des-Alpes, 5, avenue Pierre-Mendès, F-69676 Bron cedex, France

S. Blois Da Conceição · L. Fernandez Département de psychologie de la santé, de l’éducation et du développement (PSED), université Lumière–Lyon-II, institut de psychologie, campus Porte-des-Alpes, 5, avenue Pierre-Mendès, F-69676 Bron cedex, France

Laboratoire santé, individu et société (EAM-SIS 4128), France St. Lantheaume

Chirurgien sénologue, Institut du sein, Hôpital Drôme-Ardèche, Groupe Général de Santé, Clinique Pasteur,

F-07500 Guilherand-Granges, France M. Bosset

Centre Marie-Curie, 159, boulevard Maréchal-Juin, F-26000 Valence, France

Oncologie-médicale, Clinique Générale, Hôpital Drôme-Ardèche, Groupe Générale de Santé, rue Delpeuch,

F-26000 Valence, France ¹Source : Francim/Hospices civils de Lyon/INCa/Inserm/InVS 2011.

DOI 10.1007/s11839-014-0492-4

(2)

Plus que jamais se pose aujourd’hui la question de la surveillance postthérapeutique des cancers du sein, élément essentiel de la prise en charge des patientes. Cette surveillance débute à l’arrêt des traitements (chirurgie, radiothéra- pie, chimiothérapie) et doit se poursuivre tout au long de la vie de la patiente avec, au fil des années et en fonction des contrôles, un réajustement, une réorganisation et une plani- fication du suivi autour d’examens médicaux et paramédi- caux (psychologue, diététicienne, etc.), et de divers professionnels (gynécologue, chirurgien, radiothérapeute, etc.).

Deux dimensions importantes dans cette surveillance après traitement sont à prendre en compte : la première est médi- cale (clinique et mammographique) puisqu’elle permet le diagnostic et le traitement le plus précocement possible des éventuelles récidives locales, métastatiques ou controlatéra- les et/ou des complications secondaires aux traitements réali- sés [2] ; la seconde est psychosociale. Si pour les patientes, les bénéfices s’expriment principalement en termes d’améliora- tion de la survie ou de la qualité de vie, cette surveillance peut également contribuer à l’amélioration de leur ajustement psychosocial (prise en charge de la détresse émotionnelle, aide à la réinsertion professionnelle et sociale, etc.) [3].

Pour le médecin, cette surveillance présente deux intérêts majeurs :

•

^l^’évaluation des bénéfices d’une thérapeutique, au niveau individuel mais surtout sur le plan collectif dans le cadre d’un protocole prospectif [2] ;

•

le diagnostic des effets secondaires tardifs, qui doivent être connus, répertoriés et déclarés (via le réseau de phar- macovigilance de l’Agence nationale de sécurité du médi- cament et des produits de santé).

Si les modalités de cette surveillance font encore l’objet de débats (fréquence des consultations, durée, nature des examens, professionnels impliqués, etc.), les recommandations actuelles [4] et les mesures du Plan cancer 3 s’accordent sur le fait que cette surveillance doit être partagée entre les différents spécialistes et le médecin traitant, et doit s’articu- ler autour d’une équipe pluridisciplinaire au service des patientes [5].

L’objectif de cet article est double :

•

fournir un état des lieux des connaissances actuelles sur la surveillance postthérapeutique des cancers du sein ;

•

présenter l’intérêt d’une surveillance alternée mise en place à l’institut du sein (IDS), novateur dans la qualité de prise en charge.

Surveillance postthérapeutique des cancers du sein : état des lieux

Jusqu’en 1990, la surveillance des patientes traitées pour un cancer du sein n’était pas remise en cause tant sur son

principe que sur sa réalisation. Il était question de recher- cher des récidives possibles par divers examens médicaux pratiqués de manière intensive. On pouvait estimer clos le débat concernant l’intérêt de la surveillance intensive après traitement d’un cancer du sein [6], avant que certaines études viennent démontrer l’absence de bénéfices rela- tifs à une surveillance intensive [7,8]. Ainsi, deux essais thérapeutiques randomisés italiens datant de 1994 ont comparé les modalités de la surveillance, son intensité, la qualité de vie des patientes, leur satisfaction des soins et la survie [9].

La première étude, menée par le GIVIO (Gruppo Italiano Valutazione Interventi in Oncologia), comparait une surveillance intensive à une surveillance minimaliste chez 1 320 femmes atteintes de cancer du sein de moins de 70 ans [8]. La surveillance intensive comprenait des consultations tous les trois mois, une radiographie du thorax et des tests biologiques tous les six mois, une scintigraphie osseuse et une échographie hépatique annuelles. La surveillance minimaliste consistait en un examen clinique tous les trois mois. Dans les deux groupes, une mammographie annuelle était réalisée. Aucune différence n’a été retrouvée en termes de survie ni en termes de qualité de vie entre ces deux types de surveillance.

La seconde étude randomisée italienne concernait 1 243 femmes opérées d’un cancer du sein localisé [7]. La surveillance intensive comportait une radiographie du thorax et une scintigraphie osseuse tous les six mois. Un plus grand nombre de métastases à distance a été diagnostiqué à cinq ans dans le groupe surveillance intensive. Le taux de survie sans rechute était ici plus élevé dans le groupe surveillance simple.

Ainsi, en dépit du diagnostic d’un plus grand nombre de récidives, ces deux études montrent que la surveillance intensive après traitement d’un cancer du sein ne permet pas d’améliorer la survie sans rechute et la survie globale des patientes.

D’autres études ont évalué l’efficacité des différents pro- tocoles de surveillance non plus uniquement en termes de survie et de qualité de vie, mais en fonction de différents critères comme l’aspect économique [10], les dimensions psychologiques [11], les critères de morbidité [12,13], les critères organisationnels ou les préférences des patients [14]. Ces différentes études démontrent que la survie des patientes et la qualité de vie ne sont apparemment pas affec- tées par l’intensité ou les modalités de la surveillance.

Cependant, les patientes restent anxieuses quant à leur surveillance bien qu’elles témoignent d’un regard positif sur celle-ci [15].

Bien que certaines études débattent encore des bénéfices de la surveillance intensive [16,17], les recommandations relatives à la surveillance postthérapeutique du cancer du sein traité restent stables depuis 20 ans et reposent sur les

(3)

deux essais randomisés italiens [7,8]. Aucune modification des recommandations n’a été réalisée bien qu’elles aient été régulièrement actualisées [18]. Ainsi, une priorité est donnée à la surveillance clinique et les pratiques s’organisent pour proposer :

•

une surveillance non intensive ;

•

un seul examen clinique tous les trois mois la première année, puis tous les six mois la deuxième année, et une fois par an par la suite, associé à une mammographie et une échographie annuelles ;

•

une organisation d’oncologues en réseau [19] ;

•

une mise à disposition d’une prise en charge psychosociale nécessaire aux patientes [19].

Ne prenant pas en compte les progrès réalisés depuis 20 ans (performances des examens complémentaires, effica- cité des traitements médicamenteux en cas de maladie méta- statique, etc.), ces recommandations se heurtent à certaines difficultés organisationnelles dans la pratique quotidienne de la médecine. L’augmentation du nombre de patientes à suivre couplée à la diminution significative de la démographie médicale (notamment chez les spécialistes) rendent nécessai- res le partage de cette activité de surveillance entre oncologues d’une part, et gynécologues et médecins généralistes, d’autre part.

Objectifs de la surveillance postthérapeutique des cancers du sein

Les objectifs sont de deux ordres :

•

des objectifs médicaux destinés à dépister, diagnostiquer et prendre en charge précocement des récidives locales, un cancer controlatéral et/ou des métastases, mais aussi évaluer les résultats des traitements et prendre en charge des complications iatrogènes ;

•

des objectifs psychologiques veillant principalement à la prise en compte de la qualité de vie des patientes, des retentissements psychosociaux de la maladie et visant à fournir des renseignements utiles à la patiente sur la période après traitement.

Par ailleurs, ces objectifs tendent à maintenir un contact entre l’équipe soignante et la patiente.

Objectifs médicaux

L’évolution potentielle des récidives justifie le maintien de cette surveillance médicale. En effet, 50 % des patientes réci- diveront dans les dix ans, les trois quarts du temps sous forme métastatique et dans le quart restant sous forme d’une récidive locorégionale [1]. Dans 80 % des cas, ces récidives surviennent dans les cinq ans qui suivent la fin des traite-

ments, mais la rechute à long terme, même après dix ans, reste possible. La question est de savoir si dépister au plus tôt les récidives locorégionales ou métastatiques apporte un bénéfice pour la patiente et justifie les contraintes que le dépistage occasionne. En effet, comme évoqué précédem- ment, la survie n’est pas le seul critère à prendre en compte pour évaluer l’efficacité de ce dispositif, la qualité de vie est tout aussi importante. En effet, la surveillance reste lourde pour les patientes, que ce soit sur le plan économique ou sur le plan psychologique, tant les examens répétés et multiples sont anxiogènes [20].

Objectifs psychologiques

Beaver et Luker soulignent que lors des consultations, les patientes viennent chercher une réassurance et des informations plutôt qu’un dépistage de récidive [21]. Elles sont aussi demandeuses, dans une majorité de cas, d’une surveillance avec examens qui leur permet, entre autres, dans le cas d’une

« normalité », c’est-à-dire d’une absence de récidive ou de métastase(s), de retrouver une certaine quiétude psychologique. Mais ce besoin repose en partie sur un malentendu : la surveillance permet de dépister relativement tôt les récidi- ves mais elle n’a pas les moyens de l’empêcher et n’a donc aucune valeur curative. Il est donc possible d’affirmer à une femme qu’elle ne présente pas de récidive mais il est impos- sible de lui assurer qu’il en sera de même dans les mois qui viennent. De nombreuses patientes, par exemple, par manque d’informations clairement explicitées, confondent bilan systématique avec prévention de l’apparition prophy- lactique empêchant la récidive du cancer du sein : «Je pen- sais que le dépistage permettait de stopper la maladie et de limiter les dégâts»². Ainsi, ces consultations de surveillance servent surtout de réassurance pour les patientes qui désirent un suivi plus intensif en fonction du traitement reçu [14].

Fonctions de la surveillance postthérapeutique des cancers du sein

Durant les phases thérapeutiques, la patiente est entourée par de nombreux médecins qui vont la suivre et la prendre en charge à chacune des étapes. Dès la fin de la chimiothérapie ou de la radiothérapie, les consultations étant plus espacées, la patiente peut parfois ressentir un sentiment d’abandon, problématique fréquente durant cette période d’après cancer [22]. Certains auteurs parlent d’une véritable « psychopatho- logie de la rémission » [23], avec des états de déstabilisation, de malaise psychique et de questionnements identitaires autrement définis sous le terme de «syndrome de Lazare»

2Mme X. atteinte d’un cancer du sein et prise en charge à l’institut du sein (Drôme-Ardèche).

(4)

[22,24]. La surveillance postthérapeutique contribue alors à maintenir le contact entre l’équipe soignante et la patiente.

Elle a pour principale fonction la permanence du lien et la permanence de soi [15].

Fonction de permanence du lien

La continuité du lien entre la patiente et le monde médical est souvent mise à l’épreuve, en particulier lors de cette période d’après cancer. L’arrêt des traitements correspond au renon- cement de la fonction protectrice des bénéfices secondaires à la maladie [25], qui s’ajoute à la nécessité d’une reconstruction identitaire ou plutôt de maturation identitaire. La patiente doit alors quitter son identité de « malade » et réin- tégrer le monde des « biens portants » tout en gérant l’ambi- valence liée à ce nouveau statut « d’être en rémission ». Ce dernier implique, en effet, l’incertitude d’une éventuelle réci- dive et véhicule son lot d’angoisses, de pertes de repères et de déstabilisations sur le plan identitaire. C’est une période d’entre-deux où la patiente est considérée comme un être à risque ; une période de flottement où il n’est question ni de sujet malade ni de sujet en bonne santé mais seulement d’une personne qui doit apprendre à vivre avec un risque de réci- dive. De nombreuses études démontrent l’effet bénéfique du soutien social sur la santé aussi bien physique que mentale de patientes atteintes d’un cancer du sein [26]. Leurs besoins en termes de soutien émotionnel et d’interactions augmen- tant considérablement à mesure que la fin des traitements s’éloigne et qu’elles rentrent dans la période dite de rémis- sion. Aussi, les besoins en termes de soutien diffèrent selon les sources : les patientes atteintes d’un cancer du sein attendent un soutien empathique de la part de l’ensemble des personnes de leur réseau, alors qu’un soutien informatif émanant des professionnels de santé est particulièrement souhaité [26].

L’interdisciplinarité dans les consultations de surveillance est dans l’intérêt de la patiente. Alors qu’il se crée une distance avec le monde du soin, le lien entre les diffé- rents intervenants (oncologue, chirurgien, psychologue, etc.) et la patiente doit être maintenu autour de consultations médicosociales et psychologiques [27]. Le dévelop- pement des soins de support (Plan cancer 2) permet de maintenir ce lien en rendant possible la gratuité de consultations proposées aux patientes qui en ressentent le besoin après les traitements. Ces consultations servent de transition entre l’avant- et l’après-cancer, entre le monde du soin et le monde extérieur.

Fonction de permanence de soi

De nombreux professionnels constatent une augmentation des demandes de suivi psychologique à la sortie des traitements [25]. Il s’agit d’un moment où les patientes se sen-

tent déboussolées, abandonnées, en perte de repères, où elles perdent le contrôle sur la maladie prodigué par la prise de traitements. C’est aussi une étape où elles ont l’impres- sion d’être différentes, où l’expérience de la maladie a laissé place à un « autre soi », conduisant à une sorte de

« mutation psychologique », voire à un « remaniement identitaire » [27]. Un temps et un espace nécessaires au réaménagement psychologique doivent être proposés autour de consultations psychologiques. Cet accompagnement par-delà les murs de l’hôpital est un élément essentiel du travail de guérison des patientes :« dès lors, nous com- prenons l’importance du psychologue dans un moment où la plupart des soignants ne peuvent plus être là où les patients les attendent »[24].

Ainsi, confrontées à la peur de la récidive et à de nombreuses difficultés (administratives, financières, profes- sionnelles, etc.), les patientes ont besoin de trouver des aides ciblées. Certains centres de lutte contre le cancer (CLCC) se distinguent en proposant à leurs patients atteints de cancer des consultations dites de « rémission ». Le Dr François Pein du CLCC de Nantes a, par exemple, mis en place en 2006 la consultation SALTO-H (suivi à long terme de patients en oncologie–hématologie maligne) où toutes les problématiques sont abordées avec les patients (suivi des traitements, problème d’assurance, question de nutri- tion, difficultés relationnelles, etc.). Au CLCC de Reims, encore, sont organisées depuis 2010, sur la base d’un binôme médecin généraliste travaillant en cancérologie et psychologue-psychanalyste, des consultations entièrement dédiées au temps de la rémission du cancer du sein [25].

Quid de la surveillance alternée ?

De la nécessité de penser l’articulation ville–hôpital Depuis plusieurs années, la prise en charge du cancer est devenue une priorité nationale de santé publique et a donné lieu à de nombreuses réflexions aboutissant à la mise en place du Plan cancer 1 (2003–2007), du Plan cancer 2 (2009–2013) et du Plan cancer 3 (2014–2019). Ces différents plans ont conduit à une nouvelle organisation des soins en cancérologie basée sur la globalité de la prise en charge, la pluridisciplina- rité et le développement des outils de communication. Mis en place depuis 2014, le troisième Plan cancer (2014–2019) s’in- scrit dans la continuité des deux premiers, en insistant sur l’importance des soins de support et d’une vigilance accrue aux risques de séquelles. En mettant l’accent sur le renforce- ment de la coordination des soins et de son extension au-delà de l’hôpital, il vise une meilleure implication des médecins traitants à tous les moments de la prise en charge et sur de nouvelles initiatives sanitaires et médicosociales. Ainsi, il s’agit de mieux accompagner les personnes dans la « vie

(5)

pendant et après le cancer », en soutenant le développement d’une médecine personnalisée (prise en compte des facteurs individuels et environnementaux dans la prise en charge) et en veillant au maintien de la qualité de vie. Le Plan cancer 3 invite donc le médecin traitant à jouer un rôle plus central dans l’accompagnement des patients en lui attribuant une place de référent de proximité et de pivot central du parcours de soins. Il souhaite notamment faire évoluer les programmes personnalisés de l’après-cancer (PPAC), proposés par le Plan cancer 2, pour en faire des supports opération- nels d’interface ville–hôpital, impliquant les professionnels de premier recours. Les deux mesures concernant précisé- ment l’implication du médecin traitant dans la prise en charge des cancers sont :

•

la Mesure 16 (Axe Prévention–dépistage) : il s’agit d’im- pliquer le médecin traitant dans les programmes natio- naux de dépistage et garantir l’égalité d’accès aux techniques les plus performantes sur l’ensemble du territoire ;

•

la Mesure 18 (Axe Soins) : il s’agit ici de personnaliser la prise en charge des malades et de renforcer le rôle du médecin traitant.

Intérêt d’une surveillance alternée

La surveillance alternée correspond à une surveillance alter- nant rendez-vous entre chirurgien, médecin généraliste et oncologue. C’est en 2005 que Dravet et al. [28] proposent la surveillance alternée qui repose sur trois objectifs :

•

optimiser la surveillance et rassurer les patientes par une prise en charge structurée ;

•

intégrer de manière précoce le médecin traitant dans la chaîne de surveillance afin de faciliter la transition au terme des cinq ans de suivi ;

•

commencer le plus tôt possible cette surveillance afin d’éviter aux patientes les difficultés relatives à l’après- cancer évoquées précédemment (sentiment d’abandon, syndrome de Lazare, etc.).

Cette surveillance semble faire partie des souhaits des patientes. En effet, le suivi par plusieurs médecins permet- trait d’optimiser le rythme des consultations [5]. Les patientes semblent largement satisfaites de leur suivi par un médecin traitant [29]. En effet, il apparaît que la pré- sence du médecin traitant dans le suivi est une option non préjudiciable en termes de survie, avec un bénéfice en termes de qualité de vie et de réductions des coûts de la surveillance [12–14]. Cependant, il existerait des lacunes dans la surveillance (oublis de rendez-vous, réalisation d’examens complémentaires inutiles, etc.) et des disparités importantes entre les patientes (précarité sociale, éloigne- ment géographique, etc.) [5].

De la surveillance alternée à une surveillance personnalisée : l

’

exemple de l

’

IDS à l

’

hôpital privé Drôme-Ardèche (HPDA)

Une structure dédiée aux besoins des patientes

Afin de répondre aux objectifs et fonctions de la surveillance alternée développés précédemment et dans le respect des mesures des plans cancer, l’IDS a été créé en 2011 en Drô me-Ardèche. Ce projet innovant et unique en région Rhône- Alpes a été mis en place par une structure privée (HPDA) appartenant au groupe Générale de Santé. Son but est de deve- nir un pôle d’excellence santé, déclinant une offre de soin complète (diagnostic, chirurgie, oncoplastie, reconstruction, chimiothérapie, radiothérapie, suivi, soins de support, pro- gramme éducationnel, etc.) en adéquation avec les différents axes des plans cancer, permettant ainsi de garantir à toutes les patientes une prise en charge de qualité. L’élément clé de cet institut repose sur une bonne coordination de l’ensemble de la filière de soins qui permet de simplifier le parcours de soins des patientes, déjà vécu comme complexe et difficile. Il fait donc intervenir des compétences techniques (avec différents spécialistes travaillant en étroite collaboration) et une organisation innovante avec notamment la construction d’une équipe rassemblée autour des soins de support (infirmière de liaison, psycho-oncologue, assistante sociale, diététicienne- nutritionniste, socio-esthéticienne, etc.). Ses objectifs sont d’être facilitateur pour les patientes (unités d’accueil dédiées, signalétiques, accompagnements, etc.) et fédérateur pour les soignants (concertation, travail en équipe, recherche clinique, liens avec les médecins de ville, etc.). L’IDS évolue avec les dernières technologies, et les procédures de soins sont revues et améliorées en permanence [30].

Classification selon un niveau de risque histopronostique de récidive

Pour permettre un suivi après les traitements qui répondrait aux attentes des patientes, aux exigences d’une médecine personnalisée et aux recommandations des plans cancer, une toute nouvelle surveillance a été mise en place au sein de l’IDS : elle repose sur une classification des patientes selon un niveau de risque histopronostique de récidive. Éla- borée par un groupe de travail « Surveillance du cancer du sein » dans le cadre du réseau régional de cancérologie Rhô ne-Alpes (RRC RA) en septembre 2011, elle a pour objectif de permettre un suivi personnalisé pour toutes les patientes atteintes de cancer du sein.

Un niveau histopronostique de récidive correspond à un degré de réapparition de la maladie qui peut être évalué en fonction des différents facteurs. Ces critères peuvent être l’âge, les marges chirurgicales, les composantes intracanalai- res extensives, les lésions multifocales ou multicentriques,

(6)

les types de traitements reçus (radiothérapie, chimiothérapie, hormonothérapie, mastectomie), le grade histopronostique, le type histologique, etc. [30]. Cette prévision de l’évolution (pronostic) de la maladie est avant tout établie à partir d’un fragment de tissu obtenu par une biopsie. L’histopronostic tient compte de l’aspect du tissu constitué par l’assemblage des cellules cancéreuses et d’autres cellules non malignes qui leur sont associées. Cette observation permet d’établir un degré de malignité ou grade. Avec d’autres facteurs rele- vés au bilan préthérapeutique, l’histopronostic contribue à élaborer le pronostic d’ensemble d’une tumeur pour ainsi adapter le traitement en conséquence.

Prise en compte de la classification des patientes en fonction de leur niveau de risque histopronostique de récidive dans le cadre de la surveillance alternée

Lors de la surveillance postthérapeutique des patientes, le niveau histopronostique de risque de récidive est évalué en fonction du facteur présence/absence de chimiothérapie lors de la phase traitement du cancer du sein non métastasé. Cette classification distingue des patientes en haut-risque des patientes en bas-risque de récidive (Tableau 1).

Pour les médecins, les intérêts de ce dispositif reposent surtout sur les possibilités d’une pratique différente en lien avec la spécificité de ce secteur d’activité offerte par l’IDS.

En d’autres termes, en considérant la prise en charge du cancer du sein comme discipline à part entière et en intégrant une équipe basée sur l’interdisciplinarité, les oncologues, gynécologues ou autres acteurs de soins peuvent offrir plus de temps aux patientes qui sont en demande d’un suivi per- sonnalisé. Au-delà de la surveillance médicale, ce sont aussi les aspects de la prise en charge globale, et notamment les conditions d’accompagnement, qu’il s’agit d’interroger, et indirectement la qualité de vie des malades. Une étude longitudinale sur l’impact psychologique de cette nouvelle surveillance sur la qualité de vie est en cours de réalisation. Les premiers résultats de ce travail indiquent que cette surveillance est approuvée par les patientes à haut-risque mais qu’elle altère la qualité de vie des patientes à bas-risque [30,31]. La question de la pertinence et du rôle du médecin traitant dans la surveillance postthérapeutique doit être posée. En effet, nos conclusions semblent indiquer une

incompréhension du rôle du médecin traitant par les patientes à bas-risque. Ces dernières ne semblent pas assez informées sur cette nouvelle surveillance et sur la position que leur médecin peut et doit prendre durant cette période après traitement. Aussi, ces patientes ne semblent pas obte- nir, dans leur prise en charge, l’aide attendue ou les ressour- ces nécessaires, pour pallier les difficultés séquellaires inhé- rentes à la radiothérapie. Cette surveillance à bas-risque qui place comme acteur principal de la surveillance le médecin traitant semble ajouter des difficultés à ces patientes souf- frantes déjà d’un sentiment d’abandon.

Afin de répondre aux problématiques diverses de nos patientes (sentiment d’insécurité des patientes à bas-risque, souhaits des patientes de liens supplémentaires avec le médecin traitant, etc.), l’unité de soutien oncologique (USO) a vu le jour à la clinique Pasteur de l’HPDA, asso- ciant professionnels paramédicaux, médicaux ainsi que les associations (Ligue contre le cancer, etc.). Cette unité a pour objectif de répondre aux attentes des patientes, dans une logique de personnalisation du suivi, en respectant leur temps psychique. Tous les professionnels sont réunis au sein d’un même lieu afin que les patientes puissent, à tout moment de leur prise en charge mais notamment dans ce temps postthérapeutique, demander de l’aide. Des réunions de concertation pluridisciplinaires de soins oncologiques de support (RCP SOS) ont été mises en place. Ces RCP sont pilotées par deux chirurgiens (sénologue, urologue)—dans le souhait d’ouvrir ces consultations à tous les cancers et pas uniquement aux cancers du sein — deux fois par mois et réunissent l’ensemble des professionnels du secteur médical (oncologues, radiothérapeutes, médecins généralistes, etc.) et paramédical ou psychosocial (psycho-oncologues, assis- tantes sociales, diététiciennes, associations, etc.) autour de dossiers de patients difficiles et de projets mis en place pour améliorer la qualité de vie des patients atteints de cancer (ateliers de psychothérapie par médiation photographique par exemple, socio-esthéticienne, groupe de parole, activité physique adaptée autour de l’escrime, etc.).

Propositions et recommandations

Les études comparatives disponibles dans la littérature n’ont pas montré de bénéfices en termes de survie et de qualité de

Tableau 1 Surveillance en fonction d’une classification selon un niveau de risque histopronostique de récidive.

Haut-risque Bas-risque

Présence de chimiothérapie pendant le traitement Absence de chimiothérapie pendant le traitement Acteurs principaux : spécialistes d’organe Acteurs principaux : médecins traitants

Acteurs secondaires : médecins traitants Acteurs secondaires : spécialistes d’organe Durée du suivi : 5 ans puis au-delà : surveillance bas-risque Durée du suivi : 5 ans

(7)

vie liées à la surveillance spécialisée, c’est-à-dire réalisée par un médecin spécialiste, y compris au sujet de la satisfaction des patientes [12,14,32]. Aussi, il a été démontré la faisabi- lité d’une surveillance reposant uniquement sur l’interroga- toire, l’examen clinique et la mammographie, sans impact sur la survie [7]. Par ailleurs, il a d’ores et déjà été établi qu’un suivi délégué au médecin traitant était une option non préjudiciable en termes de survie, avec un bénéfice en termes de qualité de vie pour certaines patientes et de subs- tantielles réductions de coûts de la surveillance [14,32,33].

Toutefois, l’implication des médecins traitants dans ce dispositif doit tenir compte des besoins et des attentes des dif- férents partenaires. Ainsi, afin que cette surveillance alternée puisse fonctionner et soit bénéfique à toutes les patientes, il est nécessaire que :

•

des formations autour de la surveillance spécifique au cancer du sein soient proposées aux généralistes ;

•

des informations soient transmises aux patientes concernant la place de leur médecin généraliste dans leur surveillance ;

•

des informations médicopsychosociales concernant les patientes soient partagées entre spécialistes et généralistes pour assurer une coordination des soins ;

•

des consultations postthérapeutiques (dites de « rémis- sion ») soient systématiquement proposées aux patientes une fois que leur traitement est terminé et au-delà.

Conclusion

La polémique concernant la supériorité de la surveillance a minima versus la surveillance intensive n’est pas close, bien que la littérature montre l’absence de bénéfices de cette der- nière. Si cette controverse perdure, c’est en raison, d’une part, des difficultés psychologiques constatées chez les patientes en lien avec l’arrêt des traitements, de la méthodo- logie des examens retenus dans les deux essais randomisés [7,8] fréquemment pris pour références pour infirmer la supériorité relative de la surveillance intensive, ainsi que l’arrivée de nouvelles thérapeutiques qui pourraient modifier leurs résultats (chimiothérapie, thérapies ciblées). D’autre part, la définition même de l’intensité de la surveillance reste peu claire : par qui la surveillance doit-elle être réalisée ?, à quelle fréquence et de quelle manière ? Il semble que celle-ci ne devrait pas être uniquement liée à la surenchère d’examens complémentaires, mais guidée par la qualité et la rigueur de l’examen clinique. Le nombre de patientes à surveiller et la durée de surveillance rendent illusoire la possi- bilité d’une surveillance exclusive en centres spécialisés et/

ou par des oncologues spécialistes. Si les modalités de surveillance en termes de rythme et de types d’examens sont bien codifiées, toutes les recommandations insistent sur la

notion de partage de cette surveillance, avec délégation plus ou moins complète aux professionnels de premier recours (médecins traitants notamment). Depuis plus de dix ans, les résultats issus des études sur la surveillance alternée, voire déléguée à d’autres partenaires tels que les médecins de famille [32,33], plaident en faveur d’un tel dispositif. Ainsi, une politique de délégation se met en place actuellement en France dans un certain nombre de sites pilotes :

•

réseau oncologique Nord-Alsace (RONA) : mise en place d’un suivi alterné avec évaluation de la motivation des praticiens généralistes dans le suivi de leurs patientes ;

•

réseau Onco-Poitou-Charentes : application de suivi post- thérapeutique alterné (SPTA) ;

•

réseau Onco-Normand : suivi alterné incluant le médecin généraliste et surveillance différente en fonction du traitement (conservateur versus mastectomie, et présence versus absence de reconstruction mammaire) ;

•

réseau de cancérologie Midi-Pyrénées : projet de surveillance alternée des consultations avec comme critère principal d’inclusion l’absence de chimiothérapie ;

•

réseau de cancérologie Aquitaine : dispositif de surveillance alternée des consultations (phase expérimentale de 2008 à 2012).

La surveillance alternée élaborée en fonction du risque de récidive mise en place à l’IDS offre, comme nous l’avons vu, des intérêts à la fois pour les patientes mais aussi pour les médecins. En incluant le plus tôt possible le médecin traitant dans le parcours de la patiente, une surveillance exclusive, ou tout du moins personnalisée, est réalisée. Sur le plan orga- nisationnel, ce dispositif présente un avantage en termes de temps : déléguant aux médecins traitants le suivi des patientes à bas-risque de récidive, les oncologues et spécia- listes d’organes (chirurgien, gynécologue) peuvent dégager du temps qu’ils consacreront à la prise en charge des nouveaux malades. Afin de s’assurer que les rôles de chacun dans cette prise en charge soient respectés, l’information des patientes, des oncologues et des médecins de ville (gyné- cologues et généralistes) doit être une priorité. Cette dernière doit, si possible, être assurée dans le cadre de réseaux forma- lisés ou non (RCP SOS par exemple). Cette forte coordination avec la ville est un des points forts du dispositif du Plan cancer, et serait probablement le garant d’une amélioration globale de la prise en charge des patientes par leurs praticiens. L’étude longitudinale en cours sur l’impact psychologique de cette surveillance sur la qualité de vie des patientes atteintes de cancer du sein doit permettre de confirmer l’ef- ficacité d’un tel dispositif sur l’ajustement des patientes après les traitements carcinologiques.

Liens d’intérêts :les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

(8)

Références

1. Grosclaude P, Bossard N, Remontet L, et al (2007) Survie des patients atteints de cancer en France : étude des registres du réseau Francim. Springer-Verlag, Paris

2. Kerbrat P (2001) Faut-il surveiller les femmes traitées pour un cancer du sein non métastatique ? La lettre du sénologue 11:9–13 3. Romieu G (2010) Surveillance thérapeutique des cancers du

sein : états des lieux. Oncologie 12:285–8

4. Haute Autorité de santé (2010) ALD—n^o30—Guide patient : la prise en charge du cancer du sein. En ligne http://www.has- sante.fr/portail/jcms/c_985221/fr/ald-n-30-cancer-du-sein 5. Maurina T, Chaigneau L, Bazan F, et al (2011) La surveillance du

cancer du sein non métastasé. Bull Cancer 98:1091–106 6. Wertheimer MD (1991) Against minimalist in breast cancer

follow-up. JAMA 265:396–7

7. Rosselli Del Turco M, Palli D, Cariddi A, et al (1994) Intensive diagnostic follow-up after treatment of primary breast cancer.

A randomized trial, National Research Council Project on Breast Cancer Follow-up. J Am Med Assoc 271:1593–7

8. The Givio investigators (1994) Impact of follow-up testing on survival and health-related quality of life in breast cancer patients. A multicenter randomized controlled trial. J Am Med Assoc 271:1592–7

9. Vennin P, Belkacémi Y, Chauvet MP (2008) Surveillance après traitement des cancers du sein localisés invasifs. Gynecol Obstet Fert 36:183–9

10. Kokko R, Hakama M, Holli K (2005) Follow-up cost of breast cancer patients localized disease after primary treatment: a randomized trial. Breast Cancer Res Treat 93:255–60

11. Gulliford T, Opomu M, Wilson E, et al (1997) Popularity of less frequent follow-up for breast cancer in randomized study: initial findings from the hotline study. BMJ 314:171–7

12. Grunfeld E, Levine MN, Julian JA, et al (2006) Randomized trial of long-term follow-up for early-stage breast cancer: a comparison of family physician versus specialist care. J Clin Oncol 24:848–55

13. Grunfeld E, Mant D, Yukin P, et al (1996) Routine follow-up of breast cancer in primary care: randomized trial. BMJ 313:665–9 14. De Bock GH, Bonnema J, Zwaan RE, et al (2004) Patient’s needs

and preferences in routine follow-up after treatment for breast cancer. Br J Cancer 90:1144–50

15. Krenz S, Rousselle I, Stiefel F, et al (2009) Suivi du patient oncologique, garant de la permanence de soi. Rev Med Suisse 5:360–3 16. Giard S, Clough KB (2006) Pour ou contre la surveillance intensive après traitement des cancers du sein. Gynecol Obstet Fert 34:267

17. Vannetzel JM (2006) Contre la surveillance intensive après traitements des cancers du sein. Gynecol Obstet Fert 34:271–3 18. ASCO (1997) Recommanded breast cancer surveillance guideli-

nes. J Clin Oncol 15:2149–56

19. Canadian Association of Radiotherapy Oncologists (1998) Breast radiotherapy after breast-conserving surgery. The steering com-

mittee on clinical practice guidelines for the care and treatment of breast cancer. CMAJ 10:35–42

20. Bonneterre J (2011) Surveillance, à la recherche des métastases : trop ou pas assez ? Conférence plénière présentée à la 33^eJour- nées de la Société française de sénologie et de pathologie mammaire [SFSPM]. Marseille, France

21. Beaver K, Luker KA (2005) Follow-up in breast cancer clinics:

reassuring for patients rather than detecting recurrence. Psy- chooncology 14:94–101

22. Tross S, Holland JC (1989) Psychological sequelae in cancer survivors. In: Massi MJ, Holland JC (eds) Handbook of psychooncology: psychological care of the cancer patient. Oxford Uni- versity Press, New York, pp 44–57

23. Cavro E, Bungener C, Bioy A (2005) Le syndrome de Lazare : une problématique de la rémission. Réflexion autour de la maladie cancéreuse chez l’adulte. Rev Fr Psycho-oncol 2:74–9 24. Guérin J (2009) « Il est guéri, pourquoi est-il si mal ? ». In: Ben

Soussan P, Dudoit E (eds) Les souffrances psychologiques des malades du cancer. Comment les reconnaître ? Comment les trai- ter ? Springer, France, pp 159–64

25. Derzelle M (2011) Les enjeux d’une consultation rémission. In:

Bacqué MF (ed) Annoncer un cancer. Springer-Verlag, Paris, France, pp 135–45

26. Hodgkinson K, Butow P, Hunt GE, et al (2007) The development and evaluation of a measure to assess cancer survivors’ unmet supportive care needs: the CaSUN (Cancer Survivors’ Unmet Needs measure). Psychooncology 16:796–804

27. De Blasi G, Bouteyre E, Rollin L (2011) Consultation pluridisciplinaire d’aide à la reprise du travail après un cancer : psycho- pathologie de la rémission et retour à l’emploi. Psycho- Oncologie 5:40–4

28. Dravet F, Barbarot V, Mahé MA, et al (2005) Mise en place d’un carnet de surveillance alternée pour le cancer du sein : l’expé- rience du Centre régional de lutte contre le cancer Nantes- Atlantique. La lettre du sénologue 29:23–5

29. Fourcade A, Houzard S, Dubot C, et al (2012) Suivi en ville après un cancer du sein : satisfaction des patientes dans le Réseau Gynécomed Île-de-France. Bull Cancer 99:915–25

30. Lantheaume S, Blois-Da-Conceição S, Bosset M, et al (2014) Qualité de vie de patientes en rémission traitées pour un cancer du sein non métastasé, selon la surveillance médicale classique ou alternée. Psycho-Oncologie 8(2):108-16

31. Lantheaume S, Fernandez L, Bosset M, et al (2012) Cancer du sein non métastasé, surveillance postthérapeutique et qualité de vie. Communication présentée au 29^eCongrès de la Société fran- çaise de psycho-oncologie (SFPO). Caen, France

32. Grunfeld E, Fitzpatrick R, Mant D, et al (1999) Comparison of breast cancer patient satisfaction with follow-up in primary care versus specialist care: results from a randomized controlled trial.

Br J Gen Pract 49:705–10

33. Khatcheressian JL, Smith TL (2006) Randomized trial of long- term follow-up for early-stage breast cancer: a comparison of family physician versus specialist care. J Clin Oncol 24:8