Trattamento chirurgico e risultati
Luigi Martinelli
LA SINDROME AORTICA ACUTA
A.O. Ospedale Niguarda Cà Granda – 5 Novembre 2008
TRATTAMENTO CHIRURGICO DISSEZIONE TIPO A
Dipartimento Cardiologico A. De Gasperis Azienda Ospedaliera Niguarda Cà Granda
OBIETTIVI
PREVENIRE LA MORTE DEL PAZIENTE PER
« …acute type A dissection is an inherently lethal condition.
Our first job is to produce a live patient. »
John Elefteriades. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2002, 123; 201-3 - Rottura aortica e tamponamento pericardico
- Insufficienza aortica massiva
- Malperfusione (sindrome compartimentale)
Luigi Martinelli 5 Novembre 2008 – LA SINDROME AORTICA ACUTA
TRATTAMENTO CHIRURGICO DISSEZIONE
Dipartimento Cardiologico A. De Gasperis Azienda Ospedaliera Niguarda Cà Granda
STRATEGIE
• Eliminare la lesione intimale ( RESEZIONE E SOSTITUZIONE )
• Obliterare/escludere il falso lume
• Ricostruire l’aorta
• Correggere l’eventuale vizio valvolare aortico
ADATTAMENTO DELLA STRATEGIA CHIRURGICA ALLE LESIONI ANATOMICHE ED ALLA SOTTOSTANTE
PATOLOGIA
Luigi Martinelli 5 Novembre 2008 – LA SINDROME AORTICA ACUTA
Dipartimento Cardiologico A. De Gasperis Azienda Ospedaliera Niguarda Cà Granda
LINEE GUIDA ESC PER IL TRATTAMENTO DELLA DISSEZIONE
Luigi Martinelli 5 Novembre 2008 – LA SINDROME AORTICA ACUTA
PROTOCOLLO DI TECNICA CHIRURGICA
Dipartimento Cardiologico A. De Gasperis Azienda Ospedaliera Niguarda Cà Granda
Luigi Martinelli
ACCESSO ARTERIOSO
5 Novembre 2008 – LA SINDROME AORTICA ACUTA
LA LESIONE INTIMALE LA
RICOSTRUZIONE PROSSIMALE
SITO DI CANNULAZIONE
LA VALVOLA
LA RADICE AORTICA
LA
RICOSTRUZIONE DISTALE
SOSTITUZIONE ARCO
OPEN DISTAL ANASTOMOSIS
PROTEZIONE CEREBRALE
Dipartimento Cardiologico A. De Gasperis Azienda Ospedaliera Niguarda Cà Granda
ARTERIE FEMORALI
ARTERIA ASCELLARE DESTRA
Perfusione anterograda Unica incisione
Luigi Martinelli 5 Novembre 2008 – LA SINDROME AORTICA ACUTA
VANTAGGI
No perfusione cerebrale Cannula switch
Aorta dissecata 2 siti
Cannulazione venosa Cannulazione
presternotomia
Perfusione retrograda Vaso dissecato??
Area contaminata
Perfusione anterograda Perfusione cerebrale Vaso quasi mai dissecato Cannulazione
presternotomia
SVANTAGGI
Non facile isolamento in qualche paziente Può essere fragile Area pericolosa
1. LA CANNULAZIONE ARTERIOSA
AORTA ASCENDENTE - ARCO
RADICE AORTICA PATOLOGICA
2. LA RICOSTRUZIONE PROSSIMALE
VALVOLA NORMALE
VALVOLA PATOLOGICA
RADICE AORTICA INTATTA
VALVE SPARING OPERATION
BENTALL o
SVAo + Sost. Aorta Asc.
RISOSPENSIONE +
PROTESI VASCOLARE
2. LA RICOSTRUZIONE PROSSIMALE
SOSTITUZIONE AORTA
ASCENDENTE
RINFORZO SITI DI SUTURA (colla, teflon)
RISOSPENSIONE
COMMISSURE
2. LA RICOSTRUZIONE PROSSIMALE VALVE SPARING OPERATIONS
REIMPLANTATION (David I) REMODELING (David II or Yacoub)
2. LA RICOSTRUZIONE PROSSIMALE BENTALL OPERATION (button technique)
5 Novembre 2008 – LA SINDROME AORTICA ACUTA Luigi Martinelli
Dipartimento Cardiologico A. De Gasperis Azienda Ospedaliera Niguarda Cà Granda
2. LA RICOSTRUZIONE PROSSIMALE SOSTITUZIONE
SEPARATA DI VALVOLA ED AORTA ASCENDENTE
5 Novembre 2008 – LA SINDROME AORTICA ACUTA Luigi Martinelli
Dipartimento Cardiologico A. De Gasperis Azienda Ospedaliera Niguarda Cà Granda
3. LA RICOSTRUZIONE DISTALE
5 Novembre 2008 – LA SINDROME AORTICA ACUTA Luigi Martinelli
Dipartimento Cardiologico A. De Gasperis Azienda Ospedaliera Niguarda Cà Granda
THE OPEN DISTAL ANASTOMOSIS
• PERMETTE DI ESAMINARE L’ARCO AORTICO ED ILTRATTO PROSSIMALE DELL’AORTA TORACICA DISCENDENTE
• CONSENTE DI ESEGUIRE L’ANASTOMOSI DISTALE AORTA-GRAFT IN CONDIZIONI OTTIMALI
• PREVIENE IL TRAUMA DA CLAMPAGGIO
• RICHIEDE L’IPOTERMIA, L’ARRESTO DI CIRCOLO E LA
PROTEZIONE CEREBRALE
3. LA RICOSTRUZIONE DISTALE
LA LESIONE INTIMALE
IN AORTA ASCENDENTE IN ARCO AORTICO
3. LA RICOSTRUZIONE DISTALE
5 Novembre 2008 – LA SINDROME AORTICA ACUTA Luigi Martinelli
Dipartimento Cardiologico A. De Gasperis Azienda Ospedaliera Niguarda Cà Granda
RINFORZO SITI DI SUTURA (colla, teflon)
RISULTATI IMMEDIATI
• MORTALITA’ OSPEDALIERA
• FATTORI DI RISCHIO
- 15 - 30%
- Condizioni emodinamiche preop.
(shock, ischemia renale/mesenterica da malperfusione, ischemia/infarto
miocardico) - Età ≥ 70 aa.
- Comorbidità
(diabete, insufficienza renale) - Chirurgia arco aortico;
BPAC associato
- Complicanze perioperatorie
(sanguinamento, insufficienza cardiaca, danno neurologico, insufficienza renale,
MOF) 5 Novembre 2008 – LA SINDROME AORTICA ACUTA
( 58.1% in terapia medica)
International Registry of Acute Aortic Dissection
RISULTATI A DISTANZA
- 67% a 1 anno; 55% a 5 anni - 37% 10 anni; 24% a 15 anni
(Fann JI, Circulation 1995;92:II113)
• SOPRAVVIVENZA
- 66% a 1 anno; 46% a 5 anni - 46% 10 anni; 37% a 15 anni
(Crawford ES, J Thorac Cardiovasc Surg 1992;92:104-46)
Sopravvivenza attuariale a 10 aa: 30 - 60%
Rottura aorta distale: 25 - 30% mortalità tardiva
MIGLIORAMENTO TECNICHE CHIRURGICHE MIGLIORE OUTCOME SOPRAVVIVENZA A 5 ANNI : 63 - 73%
Dipartimento Cardiologico A. De Gasperis Azienda Ospedaliera Niguarda Cà Granda
Luigi Martinelli 5 Novembre 2008 – LA SINDROME AORTICA ACUTA
RISULTATI A DISTANZA
LA DISSEZIONE E’ UN PROBLEMA SISTEMICO CHE PREDISPONE ALLA
RECIDIVA
FATTORI CAUSALI :
• ETA’ AVANZATA
• IPERTENSIONE
• DIAMETRO AORTICO
• PERVIETA’ DEL FALSO LUME
TRANNE CHE NEI CASI CONFINATI ALL’AORTA ASCENDENTE, L’INTERVENTO CHIRURGICO
NON E’ MAI DEL TUTTO CURATIVO
• PATOLOGIA DI BASE ( MARFAN)
REINTERVENTO
• RECIDIVA DI DISSEZIONE
• ANEURISMA FALSO LUME PERVIO
• INSUFFICIENZA AORTICA
12 - 30% DEI CASI
• PSEUDOANEURISMA
Luigi Martinelli 5 Novembre 2008 – LA SINDROME AORTICA ACUTA
Dipartimento Cardiologico A. De Gasperis Azienda Ospedaliera Niguarda Cà Granda
FOLLOW-UP STRETTO E CONTINUO
• DEISCENZA DEL GRAFT
• INFEZIONI
«… is an effective long-term surgical-option in the treatment of acute type A aortic dissection »
« The concern that younger patients showed increased risk for developing recurrent aortic regurgitation should envisage a more
aggressive approach for patients with long life-expectancy » Fate of the aortic valve after root reconstruction in acute
type A aortic dissection: a 20 year follow-up.
Piccardo A, Regesta T, Pansini S, Dell’Aquila A, Concistrè G, Scarano F, Martinelli L, Passerone G.
(Next publication on J Heart Valve Disease 2008 November)
• 1982-2006 : 298 pazienti (età 22-85 aa)
• INTERVENTO : SOSTITUZIONE AORTA ASCENDENTE SOVRA-CORONARICA ± ARCO + RICOSTRUZIONE ROOT AORTICO (valvola aortica preservata)
• RISULTATI : MORTALITA’ OSPEDALIERA (27%);
SOPRAVVIVENZA (49±5% a 15 anni);
LIBERTA’ DA SOSTITUZ. VALVOLARE AORTICA (84±6% a 15 anni) LIBERTA’ DA INSUFF.AORTICA MOD. o SEVERA (72±8% a 15 anni) [Fattori di rischio IAo: esperienza del chirurgo, età paziente ≤ 59 aa]
pz. dimessi
… e negli ultraottantenni?
« In these series the extent of the aortic replacement was the only significant risk factor for hospital mortality in the octogenarian »
« A less aggressive approach should increase the outcome of surgically managed patients »
Should octogenarians be denied access to surgery for acute type A aortic dissection?
Piccardo A, Regesta T, Pansini S, Concistrè G, Dell’Aquila A, Scarano F, Martinelli L, Passerone G.
J Cardiovasc Surg (Torino) 2008 Oct 24. [Epub ahead of print]
• 1990-2006 : 23 pazienti (età 80-86 aa)
• CONDIZIONI PREOP : SHOCK(30%); DEFICIT NEUROLOGICO (30%); IRA (9%);
INSUFFICIENZA AORTICA > 2+/4+ (9%)
• INTERVENTO : ARRESTO DI CIRCOLO (83%); AORTA ASCENDENTE (17%);
AORTA ASCEND.+ARCO (74%); AORTA ASCEND.+ARCO+ROOT(9%)
• RISULTATI : MORTALITA’ OSPEDALIERA (61%);
SOPRAVVIVENZA (39±10% a 1 anno, 33±10% a 5 anni)
e nei casi complicati?
Dipartimento Cardiologico A. De Gasperis Azienda Ospedaliera Niguarda Cà Granda
