Emergenze-Urgenze in Cardiochirurgia
LA DISSEZIONE AORTICA
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Dissezione Aortica
red blood clot
true lumen false lumen
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• Scissione longitudinale della media aortica da parte di una colonna di sangue
• La scissione della media occupa circa metà della circonferenza dell’aorta e può estendersi per tutta la lunghezza del vaso
• Lo scollamento creato dal sangue crea un secondo lume o falso
lume
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Dissecting aortic aneurysm (aortic dissection). This gross picture highlights a 6cm wide aortic intimal and
partial medial tear just above the aortic valve. Most dissections start with a intial tear in the first 10cm of the aorta. Through this tear blood enters, and dissects
down the laminar plain of the media. It often will re- enter the vessel lumen in the abdominal aorta or even
lower (illiac or femoral arteries).
Dissecting aortic aneurysm. This is a segment of the abdominal
aorta showing the two seperated walls of the dissecting aneurysm (the blood has been removed).
The media is seperated easily, like the pages of a
book.
Inner 1/3 of media
Outer 1/3 of media with adventitia
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CLASSIFICAZIONE
Classificazione di De Bakey
• Tipo I: dissecazione dal tratto ascendente al discendente
• Tipo II: dissecazione
limitata all’arco a al tratto ascendente, senza
coinvolgimento del tratto discendente
Tipo III: dissecazione della
sola aorta discendente
CLASSIFICAZIONE
Classificazione di Stanford Tipo A: interessamento
aorta ascendente
Tipo B:interessamento arco aortico e/o aorta
discendente, non
l’ascendente
Fattori predisponenti
• Ipertensione (75-90% dei casi)
• S. di Marfan e Collagenopatie
• Malformazioni aortiche congenite
• Valvulopatie aortiche acquisite
• Gravidanza (rara)
• Forme iatrogene (cateterismi)
• Abuso di Cocaina
Quadri clinici e sintomatologia
• Lacerazione e sede della lacerazione
• Progressione dello scollamento con coinvolgimento aa. collaterali
• Sindrome da compressione
• Sindrome da rottura
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Sintomi
DOLORE (Migrante)
50% STENOCARDICO 30% ADDOMINALE
10% DORSALE 6% LOMBARE
•Right carotid
compression from dissected blood
•Blood dissected upward from aortic tear
–Can dissect upward toward carotids or downward toward coronaries
–Therefore, symptoms may reflect those of a stroke or heart attack
SINTOMI LEGATI ALLA PROGRESSIONE
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SINTOMI LEGATI ALLA PROGRESSIONE
SINDROMI ISCHEMICHE DELL’ARCO
-disturbo della coscienza -lipotimia
-mono- emiparesi -plegie
-scomparsa polsi periferici arti sup.
-asimmetrie di pressione dx-sx
OCCLUSIONE AA.SPINALI
-parestesie -paraplegie -paraparesi .
OCCLUSIONE AA.RENALI
-anuria -ematuria
-infarto renale
-ipertensione nefrovascolare -dolore (colica renale)
OCCLUSIONE AA.
MESENTERICHE -dolori addominali -infarto intestinale
OCCLUSIONE AA. ILIACHE - simula ischemia acuta dell’arto
-sciatalgia
SINDROME DA COMPRESSIONE
• S. Mediastinica per compressione n. laringeo ricorrente
• S. di Horner per compressione del ganglio stellato
• S. da compressione esofagea con disfagia
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SINDROME DA ROTTURA
• Pericardio
• Cavità Pleurica
• Addome
• Blood dissected proximally through the media
• Hemopericar dium resulted
• Cardiac tamponade may be
present due to the
extreme
hemorrhage
PROGNOSI
Acute Type A dissection is a surgical disease
Previous natural history studios show 80-90% one month mortality
Two recent series have indicated a 60% one month mortality with non-operative medical therapy
STORIA NATURALE DELLA DISSEZIONE
SOPRAVVIVENZA TIPO B
SOPRAVVIVENZA TIPO A
Senza trattamento, Ao dissecazione ha un’alta mortalità
Il 35% dei pz non curati muore entro le prime 24 ore, il 50% entro 48 ore, il 70% dopo una settimana e l’80% entro 2 settimane.
Il tipo B ha prognosi migliore
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Iter diagnostico iniziale nel pz con sospetta dissezione aortica
• Esami ematochimici( CPK,CK-MB, T(I)troponina, conta bianchi, D-dimero, emocromo, LDH… )
• ECG
• RX TORACE
• ECO
Diagnostica per immagini(1)
Chest X-ray
1. Mediastinum widening 2. Displacement of intima calcification
3. Displacement of
endotrachea tube and NG tube 4. Left pleural effusion (signs of dissecting ruptire)
left pleural effusion mediastinum widening
0 10 20 30 40 50 60 70 80
Sensitivity (%) Displaced intimal
calcification Pleural effusion Wide mediastinum Abnormal aortic contour
Chest X-Ray Findings
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Diagnostica per Immagini (2)
CT scan
1. Intimal flap
2. Displacement of intimal calcification
3. Differential contrast
enhancement of true v.s. false lumen
T
F
Intimal flap
Diagnostica per Immagini(3)
MRI
1. Intimal flap
2. Slow flow and clot in false lumen
Partition of a three-dimensional contrast- enhanced MRA shows intimal flap
(arrows ) in the distal aortic arch and descending aorta.
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Diagnostica per Immagini(4)
Transesophgeal echocaediogram
1. Freely movable flap within the lumen of the vessel 2. Differential Doppler detection of true v.s. false lumen
T
F
Freely movable flap
within the aorta
A dissection flap can be seen
spanning the aneurysmal ascending aorta. A defect is noted in the central part of the flap consistent with an
entry point from the true into the false lumen.
Colour flow Doppler demonstrates the communication between true and false lumens.
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A dissection flap can be seen within the ascending aorta.
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Diagnostica per Immagini (5)
Angiography 1. Intimal flap
2. True and false lumen (may be failure if the false
channel is thrombosed) 3. Aortic regurgitation
4. Coronary artery
Oblique arteriogram of the thoracic aorta demonstrates the double-barrel aorta sign of aortic dissection. Both the true and false
lumina are opacified
T
F
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PROGNOSI
STORIA NATURALE DELLA DISSEZIONE
Senza trattamento, la dissecazione ha un’alta
mortalità:
prime 24 ore 35%
entro 48 ore 50%
dopo una settimana 70%
entro 2 settimane 80%.
Il tipo B ha prognosi migliore
DIAGNOSI E TRATTAMENTO DELLA DISSEZIONE AORTICA
STABILITÀ EMODINAMICA INSTABILITÀ EMODINAMICA
Diagnosi certa
Diagnosi sospetta
Intervento chirurgico
Terapia Intensiva
Conferma diagnosi
(TEE)
Sala operatoria
Anestesia generale + monitoraggio
(TEE)
Negativo Positivo
Diagnostica inadeguata Diagnosi
sospetta
TAC Pos
RMN Neg
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TERAPIA (1)
• Pz in ACR con PEA:
RCP
Considerare
PERICARDIOCENTESI
TERAPIA (2)
Dissezione aortica tipo A
Terapia Chirurgica URGENTE
– Any dissection involving the ascending aorta
– Symptomatic or complicated descending aortic dissections
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TERAPIA (3)
Dissezione aortica tipo B
Terapia Medica
– Per ridurra P.A. e stress sulla parete arteriosa B bloccanti
Vasodilatatori
– Per il dolore morfina, NO FANS
Terapia Chirurgica
– Symptomatic or complicated descending aortic
dissections
TYPE A AORTIC
DISSECTION tear location true lumen false lumen
TYPE A AORTIC DISSECTION
clots in false lumen and aortic arch reentry TYPE A AORTIC DISSECTION clots in false lumen
The ruler has been inserted into the tear in the intima that has given rise to the dissection of this vessel. This is a view of the intimal surface of the aorta
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A Cabrol interostial coronary graft or an ultra short (1.5-cm) graft-to-left-main extension occasionally is employed when low-lying ostia cannot be mobilized.
