ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION CENTRE HOSPITALIER SAINTE CROIX BAUME LES DAMES

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ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION

CENTRE HOSPITALIER SAINTE CROIX BAUME LES DAMES

1 avenue du Président Kennedy 25110, Baume Les Dames

OCTOBRE 2018

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SOMMAIRE

SOMMAIRE ... 2

INTRODUCTION ... 3

PRÉSENTATIONDEL’ÉTABLISSEMENT ... 4

PRÉSENTATIONDESRÉSULTATSPARTHÉMATIQUE ... 6

THÉMATIQUE« DROITS DES PATIENTS » ......... ... 7

THÉMATIQUE « PARCOURS PATIENT » ... ...10

THÉMATIQUE « PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR » ...13

ACC01_F280_A CENTRE HOSPITALIER SAINTE CROIX BAUME LES DAMES / 250000635/Octobre 2018 2

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INTRODUCTION

1. Les objectifs de la certification

La certification mise en œuvre par la Haute Autorité de santé a pour objet d'évaluer la qualité et la sécurité des soins dispensés et l'ensemble des prestations délivrées par les établissements de santé.

Elle tient compte notamment de leur organisation interne et de la satisfaction des patients.

Il s'agit d'une procédure obligatoire.

La certification consiste en une appréciation globale et indépendante de l'établissement afin de favoriser l'amélioration continue des conditions de prise en charge des patients. Elle s'attache plus particulièrement à évaluer l'existence et la maturité de projets relatifs à la qualité et à la sécurité et en conséquence, la capacité de l'établissement à identifier et maîtriser ses risques et à mettre en œuvre les bonnes pratiques.

Pour conduire son évaluation, la Haute Autorité de santé se réfère à un référentiel qu'elle a élaboré : le Manuel de certification publié sur son site Internet. La version du Manuel de certification applicable est celle en vigueur à la date de la visite.

Si elle ne se substitue pas aux inspections et contrôles de sécurité sanitaire diligentés par les autorités de tutelle, la certification fournit aux ARS une évaluation externe qualifiée sur le niveau de maturité des différentes composantes de la qualité et de la sécurité des soins des établissements de santé.

Elle est une certification globale et non une certification de toutes les activités de l'établissement. En effet, le dispositif mis en place (référentiel général, visite non exhaustive, experts-visiteurs généralistes) porte sur le fonctionnement global de l'établissement et n'a pas vocation à analyser spécifiquement le fonctionnement de chaque secteur d'activité.

2. L’additif au rapport de certification V2014

Le développement d'une démarche d'amélioration de la qualité et de la sécurité dans les établissements de santé nécessite une étape première de développement d'une culture partagée et d'une maîtrise des processus transversaux clés pour la qualité et la sécurité des soins.

Avec la V2014, la certification évalue :

• l'existence d'un système de pilotage de l'établissement pour tout ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises en charge dans chacun des secteurs d'activité ;

• les résultats obtenus mesurés par l'atteinte d'un niveau de qualité et de sécurité sur des critères jugés essentiels à savoir les « pratiques exigibles prioritaires » (PEP).

Le présent additif au rapport de certification rend compte de l’analyse du compte qualité supplémentaire communique par l’établissement après une certification avec obligation(s) d’amélioration. Cette analyse porte sur la ou les obligation(s) d’amélioration et se fait selon 3 axes :

• L’identification et la hiérarchisation des risques,

• La cohérence et déploiement du programme d’actions,

• La mobilisation des données et évaluation du programme d’actions,

Établi après une phase contradictoire avec l'établissement, l’additif au rapport de certification est transmis à l'autorité de tutelle. Il est rendu public.

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PRÉSENTATION DE L’ÉTABLISSEMENT

Centre Hospitalier Sainte Croix Baume les Dames

Adresse

Département / région

1 avenue du Président Kennedy 25110, Baume Les Dames DOUBS

Statut Public

Type d'établissement Hôpital Local

Liste des établissements rattachés à cette démarche

Type de structure FINESS Nom de

l’établissement Adresse

Entité Juridique 250000239 HOPITAL LOCAL

SAINTE CROIX BAUMES LES DAMES

1 Avenue du Président Kennedy

25110, Baume Les Dames

DOUBS

Établissement principal 250000635

CENTRE HOSPITALIER SAINTE CROIX BAUME LES DAMES

1 Avenue du Président Kennedy

25110, Baume Les Dames

DOUBS

Activités Type de Prise

en charge Activités Nombre de lits

d'hospitalisation Nombre de places

Nombre de places en ambulatoire

MCO Médecine 10 / /

SSR SSR 28 / /

SLD SLD 20 / /

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DÉCISION

DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ

1. Niveau de certification

Au vu des éléments mentionnés dans le présent additif, issus de l’analyse du compte qualité, la Haute Autorité de santé prononce la certification de l’établissement avec recommandations d’amélioration.

2. Décisions

RECOMMANDATIONS D’AMELIORATION

3. Suivi de la décision

La Haute Autorité de santé appréciera au travers de la transmission du prochain compte qualité la démarche de management de la qualité et des risques de l'établissement.

Le prochain compte qualité sera transmis à la Haute Autorité de santé au plus tard le 31 décembre 2018. Droits des patients

Parcours du patient

Management de la qualité et des risques Gestion du risque infectieux

Dossier patient

Management de la prise en charge médicamenteuse du patient.

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PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE

ACC01_F280_A CENTRE HOSPITALIER SAINTE CROIX BAUME LES DAMES / 250000635 6

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DROITS DES PATIENTS

1. Identification & hiérarchisation des risques

Axes d’analyse Réponse Constat

Prise en compte des éléments du rapport de certification pour mettre à jour l’identification des risques ?

OUI

L’établissement a pris en compte les constats du rapport de certification V2014 et y a associé des risques dans son compte qualité supplémentaire. Ces risques sont liés à l’absence de réévaluation des restrictions de liberté et à une démarche qualité non opérationnelle (ressources documentaires manquantes et absence de dispositif structuré d’évaluation).

Analyse de la décision (analyse des causes et choix des actions

engagées) ? OUI

Les risques liés aux constats du rapport de certification V2014 ont été analysé. Le choix des actions engagées est cohérent ainsi que le rattachement des évaluations aux risques.

Cohérence entre les niveaux de maitrise des risques et les

dispositifs de maitrise ? EN GRANDE PARTIE

Les niveaux de maîtrise sont majoritairement cohérents avec les dispositifs de maîtrise en place. La majorité des actions ont un niveau de maitrise de 3.

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2. Cohérence et déploiement du programme d’actions

Actualisation du plan d’actions au

regard des risques ? OUI Les plan d’actions sont actualisés au regard du risque qui a été identifié.

Cohérence et déploiement du plan d’actions ?

EN GRANDE PARTIE

Les plans d’actions sont plutôt cohérents au regard des écarts soulevés dans le rapport de certification. Pour répondre aux risques liés à l’absence de réévaluation des restrictions de liberté, l’établissement à étudier les modalités de Prescription de contention dans Osiris, à refait un état des lieux des contentions présentes pour pouvoir régulariser les prescriptions de contention et faire apparaître la réflexion bénéfices/risques lors de la prescription d'une contention. L’ensemble de ces actions sont terminées.

L’établissement veut désormais systématiser les réévaluations des restrictions de liberté mais aucun détail d’actions n’est identifié.

Par ailleurs, l’établissement a formalisé l’ensemble des documents mis en lumière lors de la visite de certification, comme par exemple les modalités de signalement des cas de maltraitance ou encore les modalités de recueil de la volonté du patient et, le cas échéant, de conservation des directives anticipées.

Enfin, l’établissement a structuré son dispositif d’évaluation du processus Droits des patients en mettant en place une batterie d’indicateurs périodiques.

Échéances définies et

acceptables ? OUI La majorité des actions sont finalisées. Les actions restantes en cours sont des actions sur le long terme comme les mises en place d’évaluations, de sensibilisations etc.

Suivi de la mise en œuvre et

efficacité des actions ? EN GRANDE PARTIE Des modalités de suivi sont généralement définies pour mesurer l’efficacité des actions mises en œuvre.

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3. Mobilisation des données et évaluation du programme d’actions

Actualisation des données suite au

rapport de certification ? OUI

Les données ont été actualisées depuis la première transmission du compte qualité.

L’établissement s’est saisit des problématiques identifiées. Il a mis en place un indicateur contention

Présence de résultats démontrant

une amélioration ? PARTIELLEMENT Les résultats intégrés dans le compte qualité supplémentaire ne permettent pas de mesurer l’efficacité des actions mises en place pour le moment.

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PARCOURS DU PATIENT

OUI

L’établissement a pris en compte les constats du rapport de certification V2014 et a identifié des risques dans son compte qualité supplémentaire. Ces risques sont liés à une problématique d'identification du patient, à une absence de traçabilité des activités de rééducation/réadaptation et à une démarche qualité non opérationnelle (ressources documentaires manquantes et absence de dispositif structuré d’évaluation).

engagées) ? OUI

L’ensemble des risques liés aux constats du rapport de certification V2014 a été analysé. Le choix des actions engagées est cohérent ainsi que le rattachement des évaluations aux risques.

Cohérence entre les niveaux de maitrise des risques et les

dispositifs de maitrise ? EN GRANDE PARTIE

Les niveaux de maîtrise sont majoritairement cohérents avec les dispositifs de maîtrise en place. La majorité des actions ont un niveau de maitrise de 3.

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regard des risques ? OUI

Les plans d’actions sont actualisés au regard des risques identifiés, des niveaux de maitrise et des dispositifs de maitrise en place.

PARTIELLEMENT

Les plans d’actions sont cohérents au regard des écarts soulevés par le rapport de certification mais ne sont pas tous mis en œuvre. Tout d’abord, pour répondre aux ressources documentaires manquantes, l’établissement a prévu de formaliser tous les parcours de prise en charge (missions, responsabilités et activités de chacun des intervenants) et sensibiliser, par le groupe, les professionnels aux risques identifiés et à partir des parcours, identifier et rédiger les protocoles manquants. Ces actions doivent être finalisées au premier semestre 2019. Toutefois, l’établissement a formalisé certaines procédures comme la procédure d’urgence vitale, etc.

Par ailleurs, pour répondre aux risques liés à l’absence d’organisation du dispositif d’identification du risque suicidaire, l’établissement s’en est saisit. Il a formalisé les règles, identifie désormais les patients et trace l’évaluation. Pour répondre aux risques liés à l’absence de traçabilité des activités de rééducation/réadaptation, l’établissement a constitué un Ecran Bilan pour la traçabilité des activités de soins des kinés. Désormais les kinés tracent leurs activités.

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acceptables ? EN GRANDE PARTIE

Les échéances sont définies et acceptables.

efficacité des actions ? EN GRANDE PARTIE Des modalités de suivi sont généralement définies pour mesurer l’efficacité des actions mises en œuvre.

Actualisation des données suite au

rapport de certification ? EN GRANDE PARTIE

L’établissement a actualisé ses données depuis la transmission de son premier compte qualité. Des indicateurs relatifs aux actions identifiées et mise en œuvre sont évalués.

Présence de résultats démontrant

une amélioration ? PARTIELLEMENT Les résultats intégrés dans le compte qualité supplémentaire sont les résultats d’évaluations réalisées en 2018. Les résultats ne permettent donc pas de démontrer une amélioration.

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PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR

OUI

L’établissement a pris en compte les constats du rapport de certification V2014 et a identifié des risques dans son compte qualité supplémentaire au regard de ces constats (absence d’organisation de l'éducation du patient à la prise en charge de la douleur, absence de traçabilité des évaluations de la douleur dans le dossier du patient et absence de dispositif d’évaluation du processus).

engagées) ? OUI

L’ensemble des risques liés aux constats du rapport de certification V2014 a été analysé. Le choix des actions engagées est cohérent ainsi que le rattachement des évaluations aux risques.

Cohérence entre les niveaux de maitrise des risques et les dispositifs de maitrise ?

OUI

Les niveaux de maîtrise sont cohérents avec le dispositif de maîtrise en place.

Beaucoup de niveaux sont à 4 contrairement aux deux thématiques précédentes.

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regard des risques ? OUI

Les plans d’actions sont actualisés au regard des risques identifiés, des niveaux de maitrise et des dispositifs de maitrise en place.

OUI

Les plans d’actions sont cohérents au regard des écarts soulevés par le rapport de certification. Pour répondre à aux risques identifiés, l’établissement a défini la politique de prise en charge de la douleur en lien avec le projet d’établissement, il repère les situations algiques et protocolise la prise en charge. Il a nommé des référents douleur dans chaque service. Il sensibilise les professionnels de rééducation à l’évaluation de la douleur avec échelle (unique/patient), il sensibilise également les soignants USLD à la traçabilité des évaluations régulières de la douleur et sensibilise les soignants à la traçabilité de l'évaluation des douleurs ponctuelles (avant un soin douloureux, après traitement). Enfin, il a établi un plan d'évaluation périodique de la qualité et de l'efficacité de la prise en charge de la douleur.

acceptables ? OUI

La majorité des actions sont finalisées. Les actions toujours en cours ont une échéance définie et acceptable.

efficacité des actions ? EN GRANDE PARTIE

Des modalités de suivi sont généralement définies pour mesurer l’efficacité des actions mises en œuvre.

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Actualisation des données suite au rapport de certification ?

OUI

L’établissement a actualisé ses données depuis la transmission de son premier compte qualité. Il a mis en place une batterie d’indicateurs, comme l’évaluation initiale de la douleur par les soignants ou les professionnels de rééducation, la satisfaction des patients (et de la famille) sur la prise en compte de la douleur ou encore la traçabilité de l'évaluation régulière de la douleur dans le dossier.

Présence de résultats démontrant une amélioration ?

EN GRANDE PARTIE

Les résultats intégrés dans le compte qualité supplémentaire sont les résultats d’évaluations réalisées en 2018 (Traçabilité de l'évaluation régulière de la douleur en mars 2018 en Médecine, SSR et USLD). Les résultats ne permettent donc pas encore de démontrer une amélioration.