ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION S.S.R. LE RECONFORT

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ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION

S.S.R. LE RECONFORT

Lieu dit Le Réconfort 58190 SAIZY JUILLET 2019

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ACC01_F280_A CENTRE SSR LE RECONFORT / 580971349 / JUILLET 2019 2

SOMMAIRE

SOMMAIRE ... 2

INTRODUCTION ... 3

PRÉSENTATIONDEL’ÉTABLISSEMENT... 4

PRÉSENTATIONDESRÉSULTATSPARTHÉMATIQUE... 6

MANAGEMENTDELAQUALITEETDESRISQUES ... 7

MANAGEMENTDELAPRISEENCHARGEMEDICAMENTEUSEDUPATIENT ... 10

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INTRODUCTION

1. Les objectifs de la certification

La certification mise en œuvre par la Haute Autorité de santé a pour objet d'évaluer la qualité et la sécurité des soins dispensés et l'ensemble des prestations délivrées par les établissements de santé.

Elle tient compte notamment de leur organisation interne et de la satisfaction des patients.

Il s'agit d'une procédure obligatoire.

La certification consiste en une appréciation globale et indépendante de l'établissement afin de favoriser l'amélioration continue des conditions de prise en charge des patients. Elle s'attache plus particulièrement à évaluer l'existence et la maturité de projets relatifs à la qualité et à la sécurité et en conséquence, la capacité de l'établissement à identifier et maîtriser ses risques et à mettre en œuvre les bonnes pratiques.

Pour conduire son évaluation, la Haute Autorité de santé se réfère à un référentiel qu'elle a élaboré : le Manuel de certification publié sur son site Internet. La version du Manuel de certification applicable est celle en vigueur à la date de la visite.

Si elle ne se substitue pas aux inspections et contrôles de sécurité sanitaire diligentés par les autorités de tutelle, la certification fournit aux ARS une évaluation externe qualifiée sur le niveau de maturité des différentes composantes de la qualité et de la sécurité des soins des établissements de santé.

Elle est une certification globale et non une certification de toutes les activités de l'établissement. En effet, le dispositif mis en place (référentiel général, visite non exhaustive, experts-visiteurs généralistes) porte sur le fonctionnement global de l'établissement et n'a pas vocation à analyser spécifiquement le fonctionnement de chaque secteur d'activité.

2. L’additif au rapport de certification V2014

Le développement d'une démarche d'amélioration de la qualité et de la sécurité dans les établissements de santé nécessite une étape première de développement d'une culture partagée et d'une maîtrise des processus transversaux clés pour la qualité et la sécurité des soins.

Avec la V2014, la certification évalue :

• l'existence d'un système de pilotage de l'établissement pour tout ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises en charge dans chacun des secteurs d'activité ;

• les résultats obtenus mesurés par l'atteinte d'un niveau de qualité et de sécurité sur des critères jugés essentiels à savoir les « pratiques exigibles prioritaires » (PEP).

Le présent additif au rapport de certification rend compte de l’analyse du compte qualité supplémentaire communique par l’établissement après une certification avec obligation(s) d’amélioration. Cette analyse porte sur la ou les obligation(s) d’amélioration et se fait selon 3 axes :

• L’identification et la hiérarchisation des risques,

• La cohérence et déploiement du programme d’actions,

• La mobilisation des données et évaluation du programme d’actions,

Établi après une phase contradictoire avec l'établissement, l’additif au rapport de certification est transmis à l'autorité de tutelle. Il est rendu public.

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PRÉSENTATION DE L’ÉTABLISSEMENT

Raison sociale Adresse

Département / région

Lieu dit le Réconfort - 58190 SAIZY Nièvre / Bourgogne-Franche-Comté

Statut Privé

Type d'établissement Établissement privé à but lucratif

Liste des établissements rattachés à cette démarche

Type de structure FINESS Nom de

l’établissement Adresse

Entité Juridique 580002129

SA - SOCIETE DE GESTION

MAISON CONVALESCENCE SSR LE RECONFORT

Lieu dit le Réconfort 58190 SAIZY

Établissement principal 580971349 SSR LE RECONFORT Lieu dit le Réconfort 58190 SAIZY

Activités Type de Prise

en charge Activités Nombre de lits

d'hospitalisation Nombre de places

Nombre de places en ambulatoire

SSR SSR 80 / /

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DÉCISION

DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ

1. Niveau de certification

Au vu des éléments mentionnés dans le présent additif, issus de l’analyse du compte qualité, la Haute Autorité de santé :

- prononce la certification de l’établissement avec recommandations, 2. Décisions

RECOMMANDATION(S) Parcours du patient

Management de la prise en charge médicamenteuse du patient 3. Suivi de la décision

La Haute Autorité de santé appréciera au travers de la transmission du prochain compte qualité la démarche de management de la qualité et des risques de l'établissement.

Le prochain compte qualité sera transmis à la Haute Autorité de santé au plus tard le 30/11/2019.

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PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE

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MANAGEMENT DE LA QUALITE ET DES RISQUES

1. Engagement et pilotage

Axes d’analyse Réponse Constat

Prise en compte des éléments du rapport de certification dans l’engagement de la

Gouvernance ?

OUI

A la suite du rapport de certification le SSR Le Réconfort a réactualisé l’engagement de la Direction dans la démarche qualité à travers la mise en œuvre de 4 axes prioritaires tels que :

- la poursuite du suivi et l’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins afin d’assurer en t’autres la coordination de l’ensemble des acteurs de la prise en charge

- faire vivre les Evaluations des Pratiques Professionnelles.

La Direction s'est engagée à mettre en œuvre la politique qualité et sécurité des soins, et demandé à l'ensemble des équipes médicales, soignantes et administratives, de contribuer au succès de cette politique en la diffusant largement auprès de tous les collaborateurs, en s'assurant qu'elle soit comprise, appliquée et suivie à tous les niveaux.

Prise en compte des éléments du rapport de certification dans le pilotage de la démarche ?

OUI

Le pilotage de la démarche qualité gestion des risques a été actualisé le 25 février 2019

Le management de la qualité et des risques est placé sous le pilotage de la cellule QGDR qui se compose de la Directrice et du Président de CME pour la cellule décisionnel et du médecin COGRAS, de la RAQ- cadre de santé et de la GDR-gestionnaire administrative, du responsable du système de management de la prise en charge médicamenteuse, des pilotes de processus et les vigilants dont la cellule identitovigilance pour la cellule opérationnelle.

La cellule QGDR définit la politique QGDR et ses axes stratégiques en lien avec les engagements aux interfaces ainsi que l’organisation concourant à mobiliser et à impliquer les professionnels dans les démarches QGDR.

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ACC01_F280_A CENTRE SSR LE RECONFORT / 580971349 / JUILLET 2019 8 Prise en compte des éléments du rapport de

certification dans le management opérationnel de

la démarche ? OUI

Le Management opérationnel de la démarche a été actualisé le 25 février 2019. Le management opérationnel de la démarche est piloté par le Médecin CoGRAS. La cellule opérationnelle est force de propositions quant à la définition des Orientations Stratégiques et à la déclinaison de la Politique et de ses objectifs en programme d’actions.

2. Cohérence et déploiement du programme d’actions

Axes d’analyse Réponse Constat

Actualisation du plan d’actions suite au rapport

de certification ? OUI

Les plans d’actions de l’établissement ont été actualisés au regard des risques, en lien avec les écarts constatés en visite initiale par les experts visiteurs.

Cohérence et déploiement du plan d’actions ?

OUI

Les actions d’améliorations déployées pour piloter et animer la démarche qualité gestion des risques correspondent aux écarts et risques soulevés dans le rapport de certification.

Des actions d’améliorations sont finalisées telles que :

• La sensibilisation des équipes sur les responsabilités des RAQ et la démarche QGDR,

• La redéfinition des rôles et missions des membres de la cellule QGDR,

• La définition des EPP dans tous les secteurs d’activité,

• La réalisation d’un bilan des EPP 2018.

Des actions d’améliorations sont en cours :

• L’aide à l’appropriation de la nouvelle méthodologie et favoriser la participation des personnels

• La réactualisation de la politique QGDR, décliner les objectifs et définir les indicateurs

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ACC01_F280_A CENTRE SSR LE RECONFORT / 580971349 / JUILLET 2019 9 Des actions d’améliorations sont non initiées :

• La communication du bilan des EI aux professionnels par le journal interne, la CME, le CSE,

• L’explication du plan d’actions et de la méthodologie employée avec un vocabulaire adapté.

Échéances définies et acceptables ? OUI Pour chacune des actions des échéances sont fixées ; elles sont en cohérence avec la nature de l’action.

Suivi de la mise en œuvre et efficacité des

actions ? OUI L’établissement suit la mise en œuvre de ses actions. Pour chacune, un

état d’avancement est suivi.

3. Mobilisation des données et évaluation du programme d’actions

Axes d’analyse Réponse Constat

Actualisation des données suite au rapport de

certification ? OUI L’établissement a actualisé les données de son compte qualité, depuis la

visite de certification, en ajoutant des résultats d’évaluations internes.

Présence de résultats démontrant une amélioration ?

OUI

Les indicateurs disponibles dans le compte qualité démontrent une amélioration sur différents aspects :

• Réunion d’analyse des EI

• Les FEI analysées et traitées

• Quizz de connaissance sur la stratégie et les résultats des EPP

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MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MEDICAMENTEUSE DU PATIENT

1. Identification & hiérarchisation des risques

Axes d’analyse Réponse Constat

Prise en compte des éléments du rapport de certification pour mettre à jour l’identification des risques ?

OUI

L’établissement a pris en compte les éléments de son rapport de certification pour identifier de nouveaux risques. Il les a intégrés dans son compte qualité. Ces risques portent principalement sur : le défaut de formalisation de la politique intégrant la juste prescription chez le sujet âgé, le défaut de prise en compte des médicaments à risque, le défaut de respect des bonnes pratiques d’administration.

Analyse de la décision (analyse des causes et choix des actions

engagées) ?

OUI Les risques intégrés dans le compte qualité font l’objet d’une analyse de résultats permettant d’expliquer le choix des actions mise en place pour les risques retenus par l’établissement.

Cohérence entre les niveaux de maitrise des risques et les dispositifs de maitrise ?

PARTIELLEMENT

La plupart des niveaux de maîtrise sont de niveau 4 « quelques actions mais insuffisantes, veille mais sans actions », alors que l’ensemble des risques identifiés sur la thématique du médicament fait l’objet de dispositif de maîtrise en place associés à des modalités de suivi.

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2. Cohérence et déploiement du programme d’actions

Axes d’analyse Réponse Constat

Actualisation du plan d’actions au

regard des risques ? OUI

L’ensemble des risques identifiés suite à la visite de certification a fait l’objet d’un plan d’actions. Il permet de répondre aux écarts constatés. On peut noter que certaines actions sont finalisées notamment sur l'administration de l'ensemble des médicaments conformément aux bonnes pratiques.

Cohérence et déploiement du plan

d’actions ? OUI

Les actions et les objectifs sont clairement définis dans le compte qualité. Un responsable est identifié pour chaque action. Le SSR « Le réconfort » a mis en place des actions dont les objectifs sont :

- d’identifier et de définir l'organisation et le suivi des médicaments à risques, - d’élaborer un document définissant la PECM de l'établissement,

- d’assurer la conformité des bonnes pratiques de l’administration des médicaments, - de former les professionnels aux risques d’erreurs médicamenteuses.

De nombreuses actions sont en cours. Néanmoins, les actions concernant le défaut de respect des bonnes pratiques d’administration sont toutes finalisées.

Échéances définies et acceptables ? EN GRANDE PARTIE

L’établissement a défini des échéances pour l’ensemble de ses actions. La majorité des actions d’amélioration sont en cours de mises en œuvre avec des échéances de réalisation à fin 2019. Toutefois, quelques actions ne sont pas encore initiées au moment de l’envoi du CQS tels que la clarification de la rédaction la politique de l’établissement, la réunion du corps médical et paramédical.

Suivi de la mise en œuvre et efficacité

des actions ? PARTIELLEMENT

L’établissement suit l’état d’avancement de ses plans d’actions. En revanche, les modalités du suivi de la mise en œuvre ne sont pas « chiffrable » par le biais d’un indicateur (manuel actualisé, journal interne, validation CME …).

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3. Mobilisation des données et évaluation du programme d’actions

Axes d’analyse Réponse Constat

Actualisation des données suite au

rapport de certification ? EN GRANDE PARTIE

Les données ont été partiellement actualisées. On retrouve dans le Compte Qualité Supplémentaire : les EPP en cours, l’IQSS DPA SSR, un audit sur l'administration du médicament (avril 2019) et des armoires permettant de vérifier l’identifier des médicaments à risques dans toutes les zones de stockage (février 2019) mais il n’y a pas de données sur : suivi des formations, rien sur le nombre de journal interne réalisés.

Néanmoins, les données disponibles dans le compte qualité attestent d’une amélioration sur le déploiement de la nouvelle organisation pour le respect des bonnes pratiques d’administration.

Présence de résultats démontrant une

amélioration ? PARTIELLEMENT

Le résultat de l’indicateur IQSS DPA SSR atteste de la bonne rédaction des prescriptions médicamenteuses établies pendant l’hospitalisation (100%). Néanmoins, les indicateurs présents dans le compte qualité n’apportent pas suffisamment de résultats pour démontrer une amélioration, hormis sur le déploiement de la nouvelle organisation pour le respect des bonnes pratiques d’administration avec une amélioration de 35% par rapport à l’audit de janvier 2019 (valeur 95% en avril 2019). L’efficacité et la pérennité des actions menées devront être attestées par la communication des résultats d’évaluation et des audits dans le prochain compte qualité transmis par l’établissement.