ACC01_F280_A CENTRE HOSPITALIER SPECIALISE DE FAINS VEEL / 550000251 / Septembre 2018 1
ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION
CENTRE HOSPITALIER SP É CIALIS É DE FAINS VEEL
36 rue de Bar 55000 FAINS-VEEL
Septembre 2018
SOMMAIRE
SOMMAIRE ... 2
INTRODUCTION ... 3
PRÉSENTATIONDEL’ÉTABLISSEMENT ... 4
PRÉSENTATIONDESRÉSULTATSPARTHÉMATIQUE ... 6
MANAGEMENTDELAPRISEENCHARGEMEDICAMENTEUSEDUPATIENT ... 7
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INTRODUCTION
1. Les objectifs de la certification
La certification mise en œuvre par la Haute Autorité de santé a pour objet d'évaluer la qualité et la sécurité des soins dispensés et l'ensemble des prestations délivrées par les établissements de santé.
Elle tient compte notamment de leur organisation interne et de la satisfaction des patients.
Il s'agit d'une procédure obligatoire.
La certification consiste en une appréciation globale et indépendante de l'établissement afin de favoriser l'amélioration continue des conditions de prise en charge des patients. Elle s'attache plus particulièrement à évaluer l'existence et la maturité de projets relatifs à la qualité et à la sécurité et en conséquence, la capacité de l'établissement à identifier et maîtriser ses risques et à mettre en œuvre les bonnes pratiques.
Pour conduire son évaluation, la Haute Autorité de santé se réfère à un référentiel qu'elle a élaboré : le Manuel de certification publié sur son site Internet. La version du Manuel de certification applicable est celle en vigueur à la date de la visite.
Si elle ne se substitue pas aux inspections et contrôles de sécurité sanitaire diligentés par les autorités de tutelle, la certification fournit aux ARS une évaluation externe qualifiée sur le niveau de maturité des différentes composantes de la qualité et de la sécurité des soins des établissements de santé.
Elle est une certification globale et non une certification de toutes les activités de l'établissement. En effet, le dispositif mis en place (référentiel général, visite non exhaustive, experts-visiteurs généralistes) porte sur le fonctionnement global de l'établissement et n'a pas vocation à analyser spécifiquement le fonctionnement de chaque secteur d'activité.
2. L’additif au rapport de certification V2014
Le développement d'une démarche d'amélioration de la qualité et de la sécurité dans les établissements de santé nécessite une étape première de développement d'une culture partagée et d'une maîtrise des processus transversaux clés pour la qualité et la sécurité des soins.
Avec la V2014, la certification évalue :
l'existence d'un système de pilotage de l'établissement pour tout ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises en charge dans chacun des secteurs d'activité ;
les résultats obtenus mesurés par l'atteinte d'un niveau de qualité et de sécurité sur des critères jugés essentiels à savoir les « pratiques exigibles prioritaires » (PEP).
Le présent additif au rapport de certification rend compte de l’analyse du compte qualité supplémentaire communique par l’établissement après une certification avec obligation(s) d’amélioration. Cette analyse porte sur la ou les obligation(s) d’amélioration et se fait selon 3 axes :
L’identification et la hiérarchisation des risques,
La cohérence et déploiement du programme d’actions,
La mobilisation des données et évaluation du programme d’actions,
Établi après une phase contradictoire avec l'établissement, l’additif au rapport de certification est transmis à l'autorité de tutelle. Il est rendu public.
PRÉSENTATION DE L’ÉTABLISSEMENT
CENTRE HOSPITALIER SPECIALISE DE FAINS-VEEL Adresse
Département / région
36 rue de bar 55000 FAINS-VEEL
Meuse / CHAMPAGNE-ARDENNE/LORRAINE / ALSACE
Statut Public
Type d'établissement CHS / EPSM
Liste des établissements rattachés à cette démarche
Type de structure FINESS Nom de
l’établissement Adresse
Entité Juridique 550000095
CENTRE HOSPITALIER SPECIALISE EN PSYCHIATRIE DE
FAINS-VEEL
36 rue de Bar 55000 FAINS-VEEL
Établissement principal 550000251
CENTRE HOSPITALIER SPECIALISE DE
FAINS-VEEL
36 rue de Bar 55000 FAINS-VEEL
Activités Type de Prise
en charge Activités Nombre de lits
d'hospitalisation Nombre de places
Nombre de places en ambulatoire
Santé mentale Psychiatrie
générale 177 / 44
Santé mentale Psychiatrie
infanto-juvénile / / 26
SLD SLD 30 / /
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DÉCISION
DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ
1. Niveau de certification
Au vu des éléments mentionnés dans le présent additif, issus de l’analyse du compte qualité, la Haute Autorité de santé prononce la certification de l’établissement avec recommandations d’amélioration,
2. Décisions
RECOMMANDATIONS D’AMELIORATION - Management de la qualité et des risques
- Droits des patients - Parcours patient - Dossier patient
3. Suivi de la décision
La Haute Autorité de santé appréciera au travers de la transmission du prochain compte qualité la démarche de management de la qualité et des risques de l'établissement.
Le prochain compte qualité sera transmis à la Haute Autorité de santé au plus tard le 31 décembre 2018.
PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE
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MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MEDICAMENTEUSE DU PATIENT
1. Identification & hiérarchisation des risques
Axes d’analyse Réponse Constat
Prise en compte des éléments du rapport de certification pour mettre à
jour l’identification des risques ? OUI
Le centre hospitalier spécialisé de Fains Veel a pris en compte les éléments constatés par les experts-visiteurs lors de la visite de certification. De ce fait, l’établissement a mis en jour son compte qualité en intégrant les risques issus de la visite de certification concernant le circuit du médicament. Des actions d’amélioration sont identifiées au regard de ces risques.
L’établissement a créé 5 blocs d’analyse : « retour d’expérience », « information/formation »,
« préparation et administration », « prescription et dispensation », « entrée et sortie du patient ». La mise à jour concerne essentiellement le bloc « préparation et administration ».
Analyse de la décision (analyse des causes et choix des actions engagées) ?
OUI
L’établissement développe dans son compte qualité les actions réalisées et engagées depuis la visite de certification afin de répondre aux situations à risques soulevées par les experts- visiteurs.
Cohérence entre les niveaux de maitrise des risques et les dispositifs de maitrise ?
OUI
Un dispositif de maitrise des risques est précisé pour chacun des risques identifiés par l’établissement dans le compte qualité supplémentaire. Ces dispositifs sont cohérents au regard des niveaux de maitrise définis par l’établissement. Des actions d’amélioration sont planifiées et même pour la plupart finalisée.
2. Cohérence et déploiement du programme d’actions
Axes d’analyse Réponse Constat
Actualisation du plan d’actions au
regard des risques ? OUI Le plan d’actions concernant la prise en charge médicamenteuse de l’établissement a été actualisé au regard des nouveaux risques identifiés.
On peut noter la réactivité de l’établissement qui a planifié des actions correctives dès juin 2017, mois de la visite de certification.
Cohérence et déploiement du plan
d’actions ? OUI
Les actions et les objectifs sont clairement définis dans le compte qualité supplémentaire. Un responsable est identifié pour chacune des actions planifiées.
L’établissement a revu l’ensemble du processus d’identification des médicaments. En effet, les insulines sont désormais identifiées avec une étiquette « médicament à risque ». Les piluliers sont identifiés par une étiquette informatique précisant le nom, prénom, date de naissance, sexe et IPP. Ce travail d’identification a été réalisé après la visite de certification, dès juin 2017. La mise en application est objectivée par les améliorations constatées entre les résultats de l’audit de décembre 2017 et celui de mars-avril 2018.
L’étape de la préparation des médicaments a été revue par l’établissement. En effet, le médecin a revu les traitements prescrits afin d’adapter les formes galéniques. Un mode opératoire des bonnes pratiques des différentes étapes du circuit du médicament a été réalisé et diffusé. De plus, l’établissement a mis en place la DHIN (dispensation hebdomadaire individuelle et nominative).en septembre 2017.
La phase d’administration des médicaments a également été revue avec l’acquisition de matériel informatique (portable ou tablette) afin que la validation de celle-ci soit réalisée en temps réel dans tous les services de l’établissement.
L’établissement a introduit la formation à la prise en charge médicamenteuse dans le pack institutionnel obligatoire. Cette formation est reconductible afin que 100% des IDE soient formées.
Échéances définies et acceptables ? OUI
Les échéances définies pour la mise en œuvre des actions sont acceptables. La plupart des actions est finalisée. L’établissement a même pu faire des audits afin d’objectiver les actions d’amélioration.
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3. Mobilisation des données et évaluation du programme d’actions
Axes d’analyse Réponse Constat
Actualisation des données suite au
rapport de certification ? OUI
L’établissement a mis à jour les différentes données déjà transmises au moment de la visite de certification.
Ainsi, l’établissement suit :
- Des indicateurs de suivi sur le nombre d’IDE formés à la prise en charge médicamenteuse, sur le nombre de lits en DHIN, sur le nombre de lits informatisés, sur le nombre d’interventions pharmaceutiques, sur le nombre d’événements indésirables médicamenteux ;
- Des audits de conformité sur l’administration des médicaments.
De plus, l’établissement a développé une EPP sur l’évaluation de la préparation et de l’administration des traitements. Elle est déjà en étape 5 avec une application à 100% des bonnes pratiques attendues.
Présence de résultats démontrant une
amélioration ? OUI
Afin d’objectiver les améliorations de pratiques concernant la préparation et l’administration des médicaments, l’établissement a réalisé un audit en décembre 2017 et un autre en mars- avril 2018.
L’audit de 2018 montre que :
- des postes informatiques en nombre suffisant sont disponibles afin de réaliser la traçabilité de l’administration en temps réel ;
- 100% des piluliers sont identifiés conformément avec l’étiquette patient ; - 100% des comprimés sont déblistérés qu’au moment de l’administration ;
- 100% des traitements buvables sont préparés qu’au moment de l’administration ; - 93% des traitements sont validés en temps réel (problème de Wifi au moment de l’audit
pour les 7 %).
L’établissement a prévu de réaliser le même audit en février 2019 afin de suivre la pérennité des actions mises en œuvre.
