ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION CENTRE HOSPITALIER FRANCOIS DUNAN

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ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION

CENTRE HOSPITALIER FRANCOIS DUNAN

Boulevard port en bessin Bp 4216 97500 ST PIERRE

NOVEMBRE 2019

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ACC01_F280_A CENTRE HOSPITALIER FRANCOIS DUNAN / 970500039 / NOVEMBRE 2019 2

SOMMAIRE

SOMMAIRE ... 2

INTRODUCTION ... 3

PRÉSENTATIONDEL’ÉTABLISSEMENT... 4

PRÉSENTATIONDESRÉSULTATSPARTHÉMATIQUE... 6

THÉMATIQUE« MANAGEMENT DE LA QUALITE ET DES RISQUES » ... 7

THÉMATIQUE« MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT AU BLOC OPERATOIRE » ... 13

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INTRODUCTION

1. Les objectifs de la certification

La certification mise en œuvre par la Haute Autorité de santé a pour objet d'évaluer la qualité et la sécurité des soins dispensés et l'ensemble des prestations délivrées par les établissements de santé.

Elle tient compte notamment de leur organisation interne et de la satisfaction des patients.

Il s'agit d'une procédure obligatoire.

La certification consiste en une appréciation globale et indépendante de l'établissement afin de favoriser l'amélioration continue des conditions de prise en charge des patients. Elle s'attache plus particulièrement à évaluer l'existence et la maturité de projets relatifs à la qualité et à la sécurité et en conséquence, la capacité de l'établissement à identifier et maîtriser ses risques et à mettre en œuvre les bonnes pratiques.

Pour conduire son évaluation, la Haute Autorité de santé se réfère à un référentiel qu'elle a élaboré : le Manuel de certification publié sur son site Internet. La version du Manuel de certification applicable est celle en vigueur à la date de la visite.

Si elle ne se substitue pas aux inspections et contrôles de sécurité sanitaire diligentés par les autorités de tutelle, la certification fournit aux ARS une évaluation externe qualifiée sur le niveau de maturité des différentes composantes de la qualité et de la sécurité des soins des établissements de santé.

Elle est une certification globale et non une certification de toutes les activités de l'établissement. En effet, le dispositif mis en place (référentiel général, visite non exhaustive, experts-visiteurs généralistes) porte sur le fonctionnement global de l'établissement et n'a pas vocation à analyser spécifiquement le fonctionnement de chaque secteur d'activité.

2. L’additif au rapport de certification V2014

Le développement d'une démarche d'amélioration de la qualité et de la sécurité dans les établissements de santé nécessite une étape première de développement d'une culture partagée et d'une maîtrise des processus transversaux clés pour la qualité et la sécurité des soins.

Avec la V2014, la certification évalue :

• l'existence d'un système de pilotage de l'établissement pour tout ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises en charge dans chacun des secteurs d'activité ;

• les résultats obtenus mesurés par l'atteinte d'un niveau de qualité et de sécurité sur des critères jugés essentiels à savoir les « pratiques exigibles prioritaires » (PEP).

Le présent additif au rapport de certification rend compte de l’analyse du compte qualité supplémentaire communique par l’établissement après une certification avec obligation(s) d’amélioration. Cette analyse porte sur la ou les obligation(s) d’amélioration et se fait selon 3 axes :

• L’identification et la hiérarchisation des risques,

• La cohérence et déploiement du programme d’actions,

• La mobilisation des données et évaluation du programme d’actions,

Établi après une phase contradictoire avec l'établissement, l’additif au rapport de certification est transmis à l'autorité de tutelle. Il est rendu public.

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PRÉSENTATION DE L’ÉTABLISSEMENT

CENTRE HOSPITALIER FRANCOIS DUNAN Adresse

Département / région

Boulevard port en bessin 97500 ST PIERRE

SAINT PIERRE ET MIQUELON / SAINT PIERRE ET MIQUELON

Statut Public

Type d'établissement Centre Hospitalier

Liste des établissements rattachés à cette démarche

Type de structure FINESS Nom de l'établissement Adresse

Entité juridique 970500005 CENTRE HOSPITALIER

FRANCOIS DUNAN Boulevard port en bessin bp 4216 Bp 4216

97500 ST PIERRE

Etablissement de santé 970500039 CENTRE HOSPITALIER

FRANCOIS DUNAN Boulevard port en bessin Bp 4216

97500 ST PIERRE

Etablissement de santé 970500013 CENTRE HOSPITALIER FRANCOIS DUNAN - USLD

20 rue maitre georges lefevre 97500 ST PIERRE

Activités

Type de prise en charge Activités Nombre de lits

d'hospitalisation

Nombre de séances de dialyse

MCO Chirurgie 13 /

MCO Gyneco-Obstétrique 4 /

MCO Médecine 18 394

SLD SLD 35 /

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DÉCISION

DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ

1. Niveau de certification

Au vu des éléments mentionnés dans le présent additif, issus de l’analyse du compte qualité, la Haute Autorité de santé prononce la certification de l’établissement avec recommandations d’amélioration.

2. Décisions

RECOMMANDATIONS D’AMELIORATION Management de la qualité et des risques

Management de la prise en charge du patient au bloc opératoire Droits des patients

Parcours du patient Dossier patient

Management de la prise en charge médicamenteuse du patient Prise en charge des urgences et des soins non programmés.

3. Suivi de la décision

La Haute Autorité de santé appréciera au travers de la transmission du prochain compte qualité la démarche de management de la qualité et des risques de l'établissement.

Votre prochain Compte Qualité devra nous parvenir au format V2020. La HAS ne manquera pas de vous informer des développements en cours de cette future version.

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PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE

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THÉMATIQUE « Management de la qualité et des risques »

1. Engagement et pilotage

Axes d’analyse Réponse Constat

Prise en compte des éléments du rapport de certification dans l’engagement de la

Gouvernance ?

Oui L’engagement de la Gouvernance du centre hospitalier François Dunan prend en compte les éléments du rapport de certification.

Il est prévu lors de la mise à jour de la politique Qualité Gestion des Risques en septembre 2019 qu’elle comprenne en compte notamment les écarts constatés lors de la certification V-2014 et qu’elle soit ajustée au regard des priorités du projet médical et de soins.

A l’issue de la visite, le Comité de Pilotage Qualité - Gestion des Risques (COPILQR) a été réactivé et s’est restructuré (composition élargie à des médecins), les instances réactivées et informées des résultats de certification, les représentants des usagers sensibilisés au travers de la CDU, la réalisation détaillée des processus/risques/actions/indicateurs, l’élaboration PAQSS institutionnel pour 2019, la gestion et le traitement des évènements indésirables, la gestion documentaire et l’évaluation.

Prise en compte des éléments du rapport de certification dans le pilotage de la démarche ?

Oui

Prise en compte des éléments du rapport de certification dans le management opérationnel de la démarche ?

Oui

2. Cohérence et déploiement du programme d’actions

Actualisation du plan d’actions suite au rapport de certification ?

Oui Le plan d’actions a été actualisé suite au rapport de certification et présente des actions d’amélioration continues et un grand nombre d’actions finalisées.

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ACC01_F280_A CENTRE HOSPITALIER FRANCOIS DUNAN / 970500039 / NOVEMBRE 2019 8 Cohérence et déploiement du plan d’actions ? En grande partie La plupart des actions d’amélioration, en lien avec les écarts, sont mises

en œuvre :

Programme d’actions qualité et gestion des risques (PAQSS) :

La cartographie des risques et le programme d'actions annuel (PAQSS) pour l'ensemble de l'établissement ont été établis en août 2019.

Néanmoins, la partie analyse des risques du bloc opératoire du compte qualité n’a pas été remis à jour pour tous les risques (dispositif de maitrise en place et niveaux de maitrise) au regard des actions d’amélioration mises en place.

Issu de la formalisation des PAQSS pilotes depuis octobre 2018, le PAQSS institutionnel 2019 regroupe l’ensemble des actions priorisées par l’établissement incluant les obligations d’amélioration du dernier rapport HAS.

Ce PAQSS a été validé en mars et mai 2019 par le COPILQR, dont l’élargissement à l’ensemble des médecins responsables d’unité favorisera l’appropriation et la diffusion de la culture qualité.

A compter de 2020, le PAQSS institutionnel fera l’objet d’une présentation dans toutes les instances de l’établissement.

Déclaration et traitement des événements indésirables (EI)

Des points Qualité sont mis en place aux réunions de cadres depuis mars 2019.

La mise en place du circuit du traitement des EI et sur l'importance de déclarer ont été communiqué auprès des professionnels en mai 2019.

La mise en place d’un comité de gestion et traitement des EI (CGRAS) est effectif depuis mai 2019.

L’établissement a fait le choix de traiter les EI à compter du 1er janvier

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ACC01_F280_A CENTRE HOSPITALIER FRANCOIS DUNAN / 970500039 / NOVEMBRE 2019 9 2019 et de clôturer les dossiers antérieurs.

L’établissement dit que le CGRAS et les membres de la cellule qualité se réunissent tous les 15 jours pour une revue des événements indésirables liés aux soins (EIAS), et de manière mensuelle avec les pilotes concernés par les EI d’une autre nature. Cependant, aucun compte rendu de réunion n’a été transmis pour le confirmer.

Dans les 2 cas et afin d’amorcer l’appropriation de la culture qualité, la RAQ accompagne les participants dans un premier temps pour le traitement des EI et la tenue des tableaux de bord.

Il est prévu que quelques EIAS fassent l’objet de CREX, REMED et RMM la première semaine de septembre 2019, lors de la formation GDR qui sera dispensée en intra par une experte du CNEH.

Son objectif est de former en présentiel mais aussi à distance le nouveau CGRAS, ainsi que les médecins, cadres d’unités, référents qualité et un des représentants des usagers.

Mise à jour du système documentaire :

Une nouvelle procédure de gestion documentaire est formalisée depuis juillet 2018 et pourrait être mise en œuvre à l’occasion du changement de logiciel QGDR ou de l’évolution du logiciel.

Il a été acté par le COPILQR de mai 2019 la suppression des classeurs « papier » et la gestion documentaire informatisée au travers du logiciel, malgré son absence d’ergonomie. La suppression des classeurs est effective auprès des services, après contrôle de la responsable qualité.

Une réunion associant la direction et l’ensemble des utilisateurs (pilotes et cellule qualité) se tiendra en octobre 2019 pour arrêter un choix entre ces deux options (changement de logiciel QGDR ou de l’évolution du logiciel).

Réunions périodiques de toutes les instances et coordination :

Les instances manquantes au moment de la visite de certification ont été

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ACC01_F280_A CENTRE HOSPITALIER FRANCOIS DUNAN / 970500039 / NOVEMBRE 2019 10 réactivées ou sont en cours de réactivation : le Comité de Pilotage Qualité

- Gestion des Risques COPILQR (réactivé depuis 2018 avec 2 réunions en 2018 et 2 en 2019), la CDU (réactivée avec 6 réunions en 2018 et 3 en 2019), la CSIRMT (réactivée en 2019), le COMEDIMS (en cours), le CLIN et/ou EOH (en cours), la Commission d’évaluation des pratiques professionnelles (en cours).

Coordination des différentes composantes du système qualité :

Afin d’améliorer la coordination des différentes composantes du système qualité, le COPILQR a élargi sa composition notamment en intégrant des médecins (Président de CME, 1 pédiatre et 1 anesthésiste).

Les plaintes et réclamations font l’objet d’une analyse et sont intégrées dans le tableau de bord du management qualité gestion des risques, les actions à mener étant inscrites dans le PAQSS institutionnel.

Il est prévu en janvier 2020 de définir une typologie commune et intégrer la saisie et l'exploitation des plaintes dans le logiciel des événements indésirables.

Evaluation

Plusieurs patients traceurs ont été réalisés en mars 2019 (salle de naissance, médecine, ambulatoire).

Plusieurs EPP (check-list en endoscopie en octobre 2018, dénutrition en USLD en mars 2019).

9 EPP ont été réalisées depuis octobre 2018 et 3 sont prévues entre septembre et novembre 2019. Toutes font maintenant l’objet d’une fiche descriptive.

Chaque résultat d’EPP est communiqué aux services au moment des transmissions, lors des réunions sur l’état d’avancement du management qualité-risques, en réunions de cadres ou au conseil de bloc.

La mise en place d’une commission EPP est programmée fin 2019 pour déterminer le programme 2020 qui inclura également l’évaluation des pratiques cliniques.

L’établissement dispose depuis mai 2019 d’un tableau d’indicateurs de la

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ACC01_F280_A CENTRE HOSPITALIER FRANCOIS DUNAN / 970500039 / NOVEMBRE 2019 11 démarche, approuvé par le COPILQR, incluant les indicateurs nationaux

(IQSS), les indicateurs obligatoires de l’HAS et les indicateurs de suivi.

En juin 2019, les différentes revues des EI (EIAS, Restauration..) ont été mises en place.

Le suivi du PAQSS s’effectue en coordination avec les pilotes de manière individualisée ou collective, avant d’être présenté à diverses commissions ou instances. La première réunion a eu lieu en juillet 2019.

Échéances définies et acceptables ? Oui Toutes les actions d’amélioration comportent une échéance qui est acceptable. La plupart des actions d’amélioration sont finalisées et les autres sont en cours de mise en place.

Suivi de la mise en œuvre et efficacité des actions ?

Partiellement Des modalités de suivi sont précisées pour la majorité des actions d’amélioration. Elles permettent généralement de suivre l’état d’avancement d’une action prévue mais peu la mesure de l’efficacité des actions finalisées.

3. Mobilisation des données et évaluation du programme d’actions

Actualisation des données suite au rapport de certification ?

Partiellement Les données mentionnées ont été actualisées, ce qui permet d’en apprécier l’évolution au cours du temps. Certaines ne sont pas mentionnées directement dans le compte qualité comme le nombre de déclaration des EI. Cependant, certaines données ne sont pas présentes le nombre de réunions de CGRAS, le taux de documents à remettre à jour dans la gestion documentaire, le taux d’avancement du PAQSS, …

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ACC01_F280_A CENTRE HOSPITALIER FRANCOIS DUNAN / 970500039 / NOVEMBRE 2019 12 Présence de résultats démontrant une

amélioration ?

Partiellement Les résultats des données mentionnées et notamment le tableau de bord des indicateurs, montrent quelques améliorations :

- Certaines instances ont été réactivées : 2 COPILQR (2 réunions en 2018 et 2 en 2019), CDU (6 réunions en 2018 contre 1 en 2017 et 3 en 2019 jusqu’en octobre). Par contre, on ne sait pas le nombre de réunions du CGRAS normalement mise en place.

- 3 nouvelles EPP en 2018 et 6 en 2019, ce qui amène à 26 démarches EPP dont 14 sont en projet (étape 1), 7 sont à la définition du plan d’actions (étape 2) et 5 sont à la mesure d’impact (étapes 4 et 5)

- Les classeurs papier ont été supprimés des services. 39 documents ont été mis à jour et 115 formalisés dans la gestion documentaire en 2018. On ne sait pas pour autant quel est le pourcentage de documents à remettre à jour.

- Le nombre d’évènements indésirables a augmenté en 2018 (135 EI déclarés en 2018) et un peu rebaissé à nouveau en 2019 (67 EI déclarés de janvier à août 2019). Un REMED a été réalisé en août. Pour les autres évènements indésirables, il est prévu qu’ils soient analysés par le biais de CREX et RMM à partir de septembre 2019.

- Le programme d’amélioration est élaboré mais l’établissement n’a pas encore mesuré le taux d’avancement de ses actions d’amélioration ni leur efficacité. En juillet 2019, il est prévu que les pilotes suivent leurs actions.

Cependant, étant donné que la démarche est récente, on ne peut vérifier sa pérennité.

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THÉMATIQUE « Management de la prise en charge du patient au bloc opératoire »

1. Identification & hiérarchisation des risques

Prise en compte des éléments du rapport de certification pour mettre à jour l’identification des risques ?

En grande partie Les risques identifiés sont en lien avec la plupart des écarts. Cependant, deux risques ne sont pas prévus en lien avec la formation aux urgences obstétricales et néonatales et la ventilation de la salle de traitement et de désinfection des endoscopes (travaux pourtant sont prévus en octobre 2019).

Analyse de la décision (analyse des causes et choix des actions engagées) ?

En grande partie La plupart des risques identifiés dispose d’une analyse écrite expliquant les actions engagées et y sont rattachés.

Cohérence entre les niveaux de maitrise des risques et les dispositifs de maitrise ?

En grande partie Le dispositif de maitrise n’a pas toujours été complété des actions finalisées et les niveaux de maitrise ne sont pas toujours en cohérence avec les actions d’amélioration finalisées, en cours ou programmées. Pour exemple, le risque d’altération de la qualité de la prise en charge de la future accouchée liée aux amplitudes horaires des sages-femmes est un risque pour lequel une organisation est en place (nouvelle organisation avec 3 sages - femmes …) non précisé dans le dispositif de maitrise et donc un niveau de maitrise au moins à 3 (plutôt que 5). Il en est de même pour le risque de prise en charge du patient en chirurgie ambulatoire non conforme.

2. Cohérence et déploiement du programme d’actions

Actualisation du plan d’actions au regard des risques ?

En grande partie Certaines actions d’amélioration sont à la fois mentionnées dans les actions finalisées et dans les actions en cours (ex : pour la chirurgie ambulatoire sur la charge de fonctionnement du bloc et les procédures), on ne sait donc pas quel est le réel état d’avancement de ces

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ACC01_F280_A CENTRE HOSPITALIER FRANCOIS DUNAN / 970500039 / NOVEMBRE 2019 14 actions.

Cohérence et déploiement du plan d’actions ?

En grande partie La plupart des actions d’amélioration, en lien avec les écarts, sont mises en œuvre :

Les procédures de prise en charge ont été élaborées dans les secteurs à risques (bloc, endoscopie, salle de naissance et prise en charge en ambulatoire) et intégrées dans la gestion documentaire.

Chirurgie ambulatoire :

En avril 2019, le conseil de bloc a été restructuré au niveau de ses membres.

En juillet 2019, la charte de fonctionnement du bloc intégrant la chirurgie ambulatoire a été révisée ainsi que la charte de fonctionnement en ambulatoire. L'organisation des missions chirurgicales a été également formalisée. Il est prévu pour le test, réalisé en juillet 2019, un retour et un débriefing auprès des équipes en septembre 2019 afin de valider avant mise en œuvre de la charte de fonctionnement de prise en charge en ambulatoire en octobre 2019 au conseil de bloc.

Sécuriser la prise en charge de la parturiente et du nouveau-né :

Depuis juin 2018, une nouvelle organisation avec 3 sages - femmes a été mise en place (lundi au dimanche de 8h à 19h, jours fériés de 8h-12h puis 13h -17h) et une astreinte est organisée entre les 3 sages-femmes 24h/24.

Il a été validé en octobre et décembre 2018 une procédure d’extractions par césarienne en fonction du degré d’urgence (codes rouge, orange et vert) et une procédure césarienne en extrême urgence (code rouge), le protocole hyperthermie au cours de la grossesse, le protocole de prise en charge de la menace prématuré et l’arbre décisionnel en cas de césarienne urgente pendant une intervention au bloc.

Une formation à la réanimation du nouveau-né en salle de naissance avec simulation a été dispensée en 2018 par un pédiatre auprès de 2 sages-femmes et 2 aides-soignants. Une sage-femme a participé à la 47ème assise des sages-femmes en mai 2019.

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ACC01_F280_A CENTRE HOSPITALIER FRANCOIS DUNAN / 970500039 / NOVEMBRE 2019 15 Une charte de fonctionnement du pôle mère-enfant a été validée en juin 2019.

Traitement des déchets anatomiques :

En février 2019, des containers spécifiques cartonnés à usage unique de tailles différentes destinés à l’élimination des déchets anatomique ont été achetés. Un rapprochement de la mairie de Saint Pierre (Présidente du Conseil de Surveillance) est en cours afin d’établir une convention en vue de proposer un enfouissement des déchets anatomiques.

La procédure d’évacuation des pièces anatomiques du bloc opératoire vers le laboratoire a été formalisée. Par ailleurs, une convention est formalisée entre un laboratoire de métropole pour l’acheminement et l’analyse des pièces anatomiques. Le centre hospitalier est en attente de la validation des conventions pour le transport et le traitement par des prestataires.

Ventilation de la salle de traitement et désinfection des endoscopes :

L’achat du caisson d’extraction et les travaux y afférents ont été validés en réunion par le directeur le 29 août 2019. Les travaux de la salle de traitement et de désinfection des endoscopes, afin qu’elle soit équipée d’une ventilation aspirant les vapeurs avec un système de renouvellement d'air, sont prévus d’ici fin premier trimestre 2020.

Un robot Stella a été acheté en mai 2019 pour le traitement en première intention des endoscopes urologiques (traités auparavant avec de l’acide acétique). Il permet également le traitement de l’ensemble du reste du parc endoscopique en mode manuel lorsque le LDE (lavandoscope) n’est pas fonctionnel (panne, rupture, stock produit…).

Les procédures des endoscopes souples non autoclavables ont été écrits et en attente de la validation du conseil de bloc d’octobre 2019.

Modalités d'intégration des nouveaux arrivants

Le processus d'accueil et évaluation des compétences des nouveaux arrivants a été établi en août 2019. Un tutorat des nouveaux arrivants est assuré pendant quelques jours. Une procédure et un guide sont écrits et attendent la validation du conseil de bloc d’octobre 2019.

Des documents d'accueil et présentation du service sont remis.

Démarche qualité au bloc opératoire :

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ACC01_F280_A CENTRE HOSPITALIER FRANCOIS DUNAN / 970500039 / NOVEMBRE 2019 16 En février 2019, un référent qualité a été nommé au bloc opératoire. Un point qualité est systématiquement réalisé lors des conseils de bloc et des staffs hebdomadaires de bloc (ex : Sensibilisation des professionnels sur l'importance de la déclaration des EI en secteur à risques).

En mars 2019, le Processus/Risques/Actions/Indicateurs a été formalisé. En février 2019, la gestion des DM à stériliser, les commandes de matériels, l’acheminement des matériels ont été formalisés.

En avril 2019, des indicateurs pertinents ont été mis en place.

Il est prévu d’ici décembre 2020, la description des organisations et la formalisation des règles de bonnes pratiques.

Evaluation :

En octobre 2018, un programme d'évaluation annuel des pratiques professionnelles a été déterminé.

Il est prévu de renforcer le dispositif d'analyse des événements indésirables et des indicateurs d’ici décembre 2020.

Une simulation Code Rouge en Salle Naissance a été réalisée en mai 2019.

Un patient traceur Salle Naissance a été réalisé en mars 2019.

Échéances définies et acceptables ? En grande partie Quatre des cinq actions d’amélioration en cours présentent une date de réalisation prévisionnelle. La plupart des actions d’amélioration sont finalisées.

Suivi de la mise en œuvre et efficacité des actions ?

Partiellement Des modalités de suivi sont définies que pour quelques actions d’amélioration.

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3. Mobilisation des données et évaluation du programme d’actions

Actualisation des données suite au rapport de certification ?

Partiellement Les données mentionnées ont été actualisées depuis la visite de certification d’avril 2018 mais elles permettent d’évaluer que partiellement les actions d’amélioration mises en place récemment.

Présence de résultats démontrant une amélioration ?

Partiellement Les résultats des évaluations menées montrent que :

- Des évènements indésirables sont déclarés au bloc opératoire en 2018 et 2019 (9 en 2018 et 8 jusqu’à septembre 2019)

- 4 réunions de bloc et 2 conseils de bloc ont eu lieu entre janvier et septembre 2019, la démarche qualité était à l’ordre du jour ?

- Le patient traceur réalisé en chirurgie ambulatoire en mars 2019 montre que pour ce patient il n’y a pas eu d'appel la veille, ni du lendemain et que le type d'hospitalisation n’était pas précisée. En effet, le patient a vu le spécialiste la veille, l’appel du lendemain a été réalisé par le service qualité pour finaliser la démarche de ce patient traceur. La prise en charge en Ambulatoire au moment de cette EPP n’était pas formalisée, d’où l’action de rédiger une Charte de fonctionnement de prise en charge en Ambulatoire (à valider en Conseil de Bloc le 24 octobre 2019).

De plus, certaines actions ne sont pas encore évaluées comme le traitement des déchets des pièces anatomiques ainsi que l’utilisation des équipements de protection par le personnel pour le traitement et la désinfection des endoscopes.