ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION
CENTRE MÉDICO CHIRURGICAL DE CHAUMONT LE BOIS
17 avenue des États-Unis 52001 CHAUMONT
Octobre 2018
SOMMAIRE
SOMMAIRE ... 2
INTRODUCTION ... 3
PRÉSENTATIONDEL’ÉTABLISSEMENT ... 4
PRÉSENTATIONDESRÉSULTATSPARTHÉMATIQUE ... 6
THÉMATIQUE« MANAGEMENT DE LA QUALITE ET DES RISQUES » ... 7
INTRODUCTION
1. Les objectifs de la certification
La certification mise en œuvre par la Haute Autorité de santé a pour objet d'évaluer la qualité et la sécurité des soins dispensés et l'ensemble des prestations délivrées par les établissements de santé.
Elle tient compte notamment de leur organisation interne et de la satisfaction des patients.
Il s'agit d'une procédure obligatoire.
La certification consiste en une appréciation globale et indépendante de l'établissement afin de favoriser l'amélioration continue des conditions de prise en charge des patients. Elle s'attache plus particulièrement à évaluer l'existence et la maturité de projets relatifs à la qualité et à la sécurité et en conséquence, la capacité de l'établissement à identifier et maîtriser ses risques et à mettre en œuvre les bonnes pratiques.
Pour conduire son évaluation, la Haute Autorité de santé se réfère à un référentiel qu'elle a élaboré : le Manuel de certification publié sur son site Internet. La version du Manuel de certification applicable est celle en vigueur à la date de la visite.
Si elle ne se substitue pas aux inspections et contrôles de sécurité sanitaire diligentés par les autorités de tutelle, la certification fournit aux ARS une évaluation externe qualifiée sur le niveau de maturité des différentes composantes de la qualité et de la sécurité des soins des établissements de santé.
Elle est une certification globale et non une certification de toutes les activités de l'établissement. En effet, le dispositif mis en place (référentiel général, visite non exhaustive, experts-visiteurs généralistes) porte sur le fonctionnement global de l'établissement et n'a pas vocation à analyser spécifiquement le fonctionnement de chaque secteur d'activité.
2. L’additif au rapport de certification V2014
Le développement d'une démarche d'amélioration de la qualité et de la sécurité dans les établissements de santé nécessite une étape première de développement d'une culture partagée et d'une maîtrise des processus transversaux clés pour la qualité et la sécurité des soins.
Avec la V2014, la certification évalue :
• l'existence d'un système de pilotage de l'établissement pour tout ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises en charge dans chacun des secteurs d'activité ;
• les résultats obtenus mesurés par l'atteinte d'un niveau de qualité et de sécurité sur des critères jugés essentiels à savoir les « pratiques exigibles prioritaires » (PEP).
Le présent additif au rapport de certification rend compte de l’analyse du compte qualité supplémentaire communique par l’établissement après une certification avec obligation(s) d’amélioration. Cette analyse porte sur la ou les obligation(s) d’amélioration et se fait selon 3 axes :
• L’identification et la hiérarchisation des risques,
• La cohérence et déploiement du programme d’actions,
• La mobilisation des données et évaluation du programme d’actions,
Établi après une phase contradictoire avec l'établissement, l’additif au rapport de certification est transmis à l'autorité de tutelle. Il est rendu public.
PRÉSENTATION DE L’ÉTABLISSEMENT
Raison sociale
Adresse
Département / région
17 avenue des Etats-Unis 52001 CHAUMONT
HAUTE-MARNE / CHAMPAGNE-ARDENNE / LORRAINE / ALSACE
Statut Privé
Type d'établissement Établissement privé à but non lucratif
Liste des établissements rattachés à cette démarche
Type de structure FINESS Nom de
l’établissement Adresse
Entité Juridique 520000118
SA CENTRE MEDICO CHIRURGICAL CHAUMONT LE BOIS
17 avenue des États- Unis BP 503 52001 CHAUMONT
Établissement principal 520780214
CENTRE MEDICO CHIRUGICAL DE CHAUMONT LE BOIS
17 avenue des États- Unis BP 503 52001 CHAUMONT
Activités Type de Prise
en charge Activités Nombre de lits
d'hospitalisation Nombre de places
Nombre de places en ambulatoire
MCO Médecine 15 9 /
DÉCISION
DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ
1. Niveau de certification
Au vu des éléments mentionnés dans le présent additif, issus de l’analyse du compte qualité, la Haute Autorité de santé prononce la certification de l’établissement avec recommandations d’amélioration, 2. Décisions
RECOMMANDATIONS D’AMELIORATION
- Management de la qualité et des risques - Droits des patients
- Parcours patient - Dossier patient
- Management de la prise en charge du patient en endoscopie 3. Suivi de la décision
La Haute Autorité de santé appréciera au travers de la transmission du prochain compte qualité la démarche de management de la qualité et des risques de l'établissement.
Le prochain compte qualité sera transmis à la Haute Autorité de santé au plus tard le 31 août 2020.
PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE
THÉMATIQUE « Management de la qualité et des risques »
1. Engagement et pilotage
Axes d’analyse Réponse Constat
Prise en compte des éléments du rapport de certification dans l’engagement de la
Gouvernance ?
Oui L’établissement a mis à jour son compte qualité au regard des écarts relevé notamment concernant les aspects stratégiques (communication, évaluation des pratiques professionnelles). Des objectifs en lien avec le développement des EPP, la déclaration des EIG, la communication aux professionnels et la sécurité des soins ont été renforcés.
Prise en compte des éléments du rapport de certification dans le pilotage de la démarche ?
Oui Des engagements ont été pris pour assurer le pilotage et le suivi des objectifs sur le management qualité et la gestion des risques. Le COPIL, le responsable qualité sont en charge de ce suivi.
Prise en compte des éléments du rapport de certification dans le management opérationnel de la démarche ?
Oui Le management opérationnel de la démarche a été révisé et intégré dans le compte qualité de l’établissement suite à la visite de certification. Le dispositif repose sur plusieurs acteurs : le COPIL, le Coordonnateur de la gestion des risques associés aux soins et le Responsable qualité et gestion des risques. Les instances sont également partie prenante de la démarche.
Les méthodes sont décrites.
2. Cohérence et déploiement du programme d’actions
Axes d’analyse Réponse Constat
Actualisation du plan d’actions suite au rapport de certification ?
Oui Les plans d’actions de l’établissement ont été actualisés au regard des principaux écarts constatés en visite par les experts. Les plans d’actions touchent ainsi aux RCP, aux EPP, au management opérationnel de la démarche qualité et aux dispositifs de communication.
Cohérence et déploiement du plan d’actions ? Partiellement Les plans d’actions apparaissent cohérents au regard des constats réalisés par les experts visiteurs et devraient permettre l’amélioration des pratiques et des organisations relatives au management de la qualité et de la gestion des risques. Cependant, aucune action n’a été finalisée depuis la visite de certification. La totalité des actions communiquées est encore en cours de mise en œuvre ou non initiées sur différents sujets : les RCP, les RMM, les EPP, management.
Échéances définies et acceptables ? Partiellement Des échéances de réalisation sont communiquées pour chaque action.
Les plans d’actions s’échelonnent de mars 2017 à décembre 2018.
Cependant à la date de transmission du compte qualité, en février 2018, aucune action n’apparait finalisée quand bien même les actions ont débutés en début d’année 2017.
Suivi de la mise en œuvre et efficacité des actions ?
En grande partie La mise en œuvre des actions est pilotée principalement par le responsable qualité et la direction de l’établissement. Des modalités de suivi sont identifiées pour la grande majorité des actions. Cependant, aucune action n’a été finalisée ne permettant pas d’apprécier l’amélioration du management qualité.
3. Mobilisation des données et évaluation du programme d’actions
Axes d’analyse Réponse Constat
Actualisation des données suite au rapport de certification ?
Partiellement Comme indiqué dans le rapport de certification, l’établissement développe une batterie importante d’indicateurs principalement quantitatifs sur la thématique et notamment sur le suivi du programme d’amélioration de la qualité et les événements indésirables. L’établissement n’apporte pas d’élément de suivi des démarches EPP, RMM et RCP. Le score de l’indicateur IQSS sur les RCP reste faible.
Présence de résultats démontrant une amélioration ?
Partiellement Si l’établissement a formalisé des objectifs et un plan d’action d’amélioration structurée sur la thématique du management qualité gestion des risques, le compte qualité ne présente pas de donnée permettant d’appréhender l’amélioration réelle des pratiques et des organisations. Les plans d’actions définis ne sont pas finalisés au moment de la transmission du compte qualité.
