ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION
CENTRE HOSPITALIER DE NONTRON
1 place de l'église Bp 104
24300 NONTRON
JUILLET 2020
SOMMAIRE
SOMMAIRE ... 2
INTRODUCTION... 3
PRÉSENTATIONDEL’ÉTABLISSEMENT ... 4
PRÉSENTATIONDESRÉSULTATSPARTHÉMATIQUE ... 6
MANAGEMENTDELAPRISEENCHARGEMEDICAMENTEUSE ... 7
INTRODUCTION
1. Les objectifs de la certification
La certification mise en œuvre par la Haute Autorité de santé a pour objet d'évaluer la qualité et la sécurité des soins dispensés et l'ensemble des prestations délivrées par les établissements de santé.
Elle tient compte notamment de leur organisation interne et de la satisfaction des patients.
Il s'agit d'une procédure obligatoire.
La certification consiste en une appréciation globale et indépendante de l'établissement afin de favoriser l'amélioration continue des conditions de prise en charge des patients. Elle s'attache plus particulièrement à évaluer l'existence et la maturité de projets relatifs à la qualité et à la sécurité et en conséquence, la capacité de l'établissement à identifier et maîtriser ses risques et à mettre en œuvre les bonnes pratiques.
Pour conduire son évaluation, la Haute Autorité de santé se réfère à un référentiel qu'elle a élaboré : le Manuel de certification publié sur son site Internet. La version du Manuel de certification applicable est celle en vigueur à la date de la visite.
Si elle ne se substitue pas aux inspections et contrôles de sécurité sanitaire diligentés par les autorités de tutelle, la certification fournit aux ARS une évaluation externe qualifiée sur le niveau de maturité des différentes composantes de la qualité et de la sécurité des soins des établissements de santé.
Elle est une certification globale et non une certification de toutes les activités de l'établissement. En effet, le dispositif mis en place (référentiel général, visite non exhaustive, experts-visiteurs généralistes) porte sur le fonctionnement global de l'établissement et n'a pas vocation à analyser spécifiquement le fonctionnement de chaque secteur d'activité.
2. L’additif au rapport de certification V2014
Le développement d'une démarche d'amélioration de la qualité et de la sécurité dans les établissements de santé nécessite une étape première de développement d'une culture partagée et d'une maîtrise des processus transversaux clés pour la qualité et la sécurité des soins.
Avec la V2014, la certification évalue :
- l'existence d'un système de pilotage de l'établissement pour tout ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises en charge dans chacun des secteurs d'activité ; - les résultats obtenus mesurés par l'atteinte d'un niveau de qualité et de sécurité sur des critères
jugés essentiels à savoir les « pratiques exigibles prioritaires » (PEP).
Le présent additif au rapport de certification rend compte de l’analyse du compte qualité supplémentaire communique par l’établissement après une certification avec obligation(s) d’amélioration. Cette analyse porte sur la ou les obligation(s) d’amélioration et se fait selon 3 axes :
• L’identification et la hiérarchisation des risques,
• La cohérence et déploiement du programme d’actions,
• La mobilisation des données et évaluation du programme d’actions,
Établi après une phase contradictoire avec l'établissement, l’additif au rapport de certification est transmis à l'autorité de tutelle. Il est rendu public.
PRÉSENTATION DE L’ÉTABLISSEMENT
Raison sociale
Adresse
Département / région
1 place de l'église 24300 Nontron
DORDOGNE / NOUVELLE-AQUITAINE
Statut Public
Type d'établissement Hôpital Local
Liste des établissements rattachés à cette démarche
Type de structure FINESS Nom de
l’établissement Adresse
Entité Juridique 240000109
CENTRE HOSPITALIER DE
NONTRON
1 place de l'eglise Bp 104 24300 Nontron Établissement
principal 240000471
CENTRE HOSPITALIER DE
NONTRON
1 place de l'église Bp 104 24300 Nontron Etablissement de
santé 240008656
SERVICE DE LONG SEJOUR DE L'HOPITAL LOCAL
DE NONTRON
1 place de l'église 24300 Nontron
Activités
Type de Prise en charge Activités Nombre de lits d'hospitalisation
MCO Médecine 4
SLD SLD 30
SSR SSR 28
DÉCISION
DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ
1. Niveau de certification
Au vu des éléments mentionnés dans le présent additif, issus de l’analyse du compte qualité, la Haute Autorité de santé :
- prononce la certification de l’établissement.
2. Suivi de la décision
La Haute Autorité de santé encourage l'établissement à poursuivre sa démarche de management de la qualité et des risques.
Votre prochain Compte Qualité devra nous parvenir au format V2020. La HAS ne manquera pas de vous informer des développements en cours de cette future version.
PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE
MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MEDICAMENTEUSE
1. Identification & hiérarchisation des risques
Axes d’analyse Réponse Constat
Prise en compte des éléments du rapport de certification pour mettre à jour l’identification des risques ?
Oui
L’établissement a pris en compte dans son compte qualité les éléments du rapport de certification de la visite initiale pour mettre à jour l’identification de ses risques. L’ensemble des écarts relevés font l’objet d’un risque identifié :
- Sécurisation du chariot d’urgence de SSR - Recueil des erreurs médicamenteuses
- Modalités assurant la sécurisation de la dispensation des médicaments a risque - Prescriptions des AVK
- Modalités assurant la dispensation des médicaments
Analyse de la décision (analyse des causes et choix des actions engagées) ?
Oui
Les risques intégrés dans le compte qualité font l’objet d’une analyse de résultats permettant d’expliquer le choix des actions mise en place pour les risques retenus par l’établissement.
Cohérence entre les niveaux de maitrise des risques et les dispositifs de maitrise ?
Oui
Le niveau de maitrise a été défini pour chaque risque retenu. Les dispositifs de maitrise sont en cohérence avec le niveau défini par l’établissement dans le compte qualité.
2. Cohérence et déploiement du programme d’actions
Axes d’analyse Réponse Constat
Actualisation du plan d’actions au regard des risques ?
Oui L’établissement a mis à jour son plan d’action au regard des risques identifiés. Ainsi, plusieurs actions sont identifiées au regard des risques. Pour chaque action, il existe un pilote, des échéances, des modalités de suivi et l’état d’avancement.
Cohérence et déploiement du plan d’actions ?
Oui Les plans d’actions sont cohérents au regard des écarts soulevés par le rapport de certification. Plusieurs actions ont été menées afin de répondre aux écarts relevés en visite initiale.
Les modalités assurant la sécurisation de la dispensation des médicaments sont respectées.
Un nouveau Pharmacien, Praticien Hospitalier, a été embauché à temps plein (1 ETP), depuis le 2 janvier 2020. Un pharmacien est donc présent du lundi au vendredi en présence des préparateurs en pharmacie.
Les procédures de prescription sont conformes aux recommandations de bonnes pratiques.
Le protocole de surveillance biologique des AVK a été mis à jour suite à la visite de certification par les médecins de l'établissement, en lien avec la Cellule Qualité qui a assuré sa diffusion et son appropriation par les IDE.
Les modalités assurant la sécurisation de la dispensation des médicaments à risque sont définies. Le nouveau Pharmacien, est spécialisé sur la prise en soins des personnes âgées et promeut une politique du médicament axée sur la filière gériatrique. Il a diffusé aux médecins de l'établissement une liste des médicaments potentiellement inappropriés chez la personne
Le recueil et l'analyse des erreurs médicamenteuses sont assurées par les professionnels concernés. Un renforcement des actions de formation/sensibilisation à la déclaration des erreurs médicamenteuses a été effectué auprès des responsables de services, médecins et professionnels de santé. Il a été constaté une augmentation significative des déclarations d'évènement indésirable liés aux erreurs médicamenteuses sur l'année écoulée. Deux séances de formation des professionnels sont programmées sur l'année 2020.
L’établissement s’est doté d’un nouveau chariot d'urgence sécurisé avec compartiments adaptés.
Échéances définies et acceptables ? Oui Les échéances des actions définies sont acceptables. Les différentes actions définies sont toutes « finalisées ».
Suivi de la mise en œuvre et efficacité des actions ?
Oui Pour l’ensemble des actions, les modalités de suivi des actions reposent sur des indicateurs précis permettant d’évaluer la mise en œuvre réelle de l’action, sa pertinence et son efficacité.
Des audits ont été effectués ou sont en cours afin de s’assurer de la pérennité de l’effectivité des actions (visite de sécurité pour la vérification des bonnes pratiques d’utilisation du chariot d’urgence, suivi de la déclaration des EI, audit des pratiques de rangement des médicaments et des DM dans les services de soins…).
3. Mobilisation des données et évaluation du programme d’actions
Axes d’analyse Réponse Constat
Actualisation des données suite au rapport de certification ?
En grande partie L’établissement a actualisé les données de son compte qualité depuis la visite de certification, en ajoutant des résultats d’évaluations internes et des indicateurs. Toutefois, les données disponibles dans le compte qualité supplémentaire ne sont pas en lien avec les actions définies. L’établissement a cependant précisé les résultats des évaluations menées dans des documents preuves fournis en appui du compte qualité.
Présence de résultats démontrant une amélioration ?
En grande partie La partie « Données » du compte qualité n’a pas été complétée en intégrant les résultats des évaluations menées et des indicateurs. L’établissement a néanmoins fourni les éléments d’évaluation permettant d’apprécier l’efficacité de leurs actions.
En 2019, la Cellule Qualité a enregistré 16 déclarations d'évènements indésirables liées aux erreurs médicamenteuses pour le secteur sanitaire. 8 DEI liées à cette thématique ont fait l'objet d'un CREX.
Une visite de conformité réalisée a permis de vérifier la conformité de la sécurisation du chariot d'urgence (compte-rendu à l’appui).
