ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION
Centre Hospitalier de Bergerac – Samuel Pozzi
9, avenue Albert Calmette 24108 - Bergerac NOVEMBRE 2019
SOMMAIRE
SOMMAIRE ... 2
INTRODUCTION ... 3
PRÉSENTATIONDEL’ÉTABLISSEMENT... 4
PRÉSENTATIONDESRÉSULTATSPARTHÉMATIQUE... 6
MANAGEMENT DE LA QUALITE ET DES RISQUES ... 7
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INTRODUCTION
1. Les objectifs de la certification
La certification mise en œuvre par la Haute Autorité de santé a pour objet d'évaluer la qualité et la sécurité des soins dispensés et l'ensemble des prestations délivrées par les établissements de santé.
Elle tient compte notamment de leur organisation interne et de la satisfaction des patients.
Il s'agit d'une procédure obligatoire.
La certification consiste en une appréciation globale et indépendante de l'établissement afin de favoriser l'amélioration continue des conditions de prise en charge des patients. Elle s'attache plus particulièrement à évaluer l'existence et la maturité de projets relatifs à la qualité et à la sécurité et en conséquence, la capacité de l'établissement à identifier et maîtriser ses risques et à mettre en œuvre les bonnes pratiques.
Pour conduire son évaluation, la Haute Autorité de santé se réfère à un référentiel qu'elle a élaboré : le Manuel de certification publié sur son site Internet. La version du Manuel de certification applicable est celle en vigueur à la date de la visite.
Si elle ne se substitue pas aux inspections et contrôles de sécurité sanitaire diligentés par les autorités de tutelle, la certification fournit aux ARS une évaluation externe qualifiée sur le niveau de maturité des différentes composantes de la qualité et de la sécurité des soins des établissements de santé.
Elle est une certification globale et non une certification de toutes les activités de l'établissement. En effet, le dispositif mis en place (référentiel général, visite non exhaustive, experts-visiteurs généralistes) porte sur le fonctionnement global de l'établissement et n'a pas vocation à analyser spécifiquement le fonctionnement de chaque secteur d'activité.
2. L’additif au rapport de certification V2014
Le développement d'une démarche d'amélioration de la qualité et de la sécurité dans les établissements de santé nécessite une étape première de développement d'une culture partagée et d'une maîtrise des processus transversaux clés pour la qualité et la sécurité des soins.
Avec la V2014, la certification évalue :
• l'existence d'un système de pilotage de l'établissement pour tout ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises en charge dans chacun des secteurs d'activité ;
• les résultats obtenus mesurés par l'atteinte d'un niveau de qualité et de sécurité sur des critères jugés essentiels à savoir les « pratiques exigibles prioritaires » (PEP).
Le présent additif au rapport de certification rend compte de l’analyse du compte qualité supplémentaire communique par l’établissement après une certification avec obligation(s) d’amélioration. Cette analyse porte sur la ou les obligation(s) d’amélioration et se fait selon 3 axes :
• L’identification et la hiérarchisation des risques,
• La cohérence et déploiement du programme d’actions,
• La mobilisation des données et évaluation du programme d’actions,
Établi après une phase contradictoire avec l'établissement, l’additif au rapport de certification est transmis à l'autorité de tutelle. Il est rendu public.
PRÉSENTATION DE L’ÉTABLISSEMENT
Raison sociale
Adresse
Département / région
9, avenue Albert Calmette 24108 Bergerac
Dordogne – Nouvelle-Aquitaine
Statut Public
Type d'établissement Centre Hospitalier
Liste des établissements rattachés à cette démarche
Type de structure FINESS Nom de
l’établissement Adresse Entité Juridique 240000059
Centre Hospitalier Samuel Pozzi
9, avenue Albert Calmette 24108 Bergerac Établissement principal 240000372
Activités Type de Prise
en charge Activités Nombre de lits
d'hospitalisation Nombre de places
Nombre de places en ambulatoire
MCO
Médecine 102 9 /
Chirurgie 30 / 11
Gynéco-
Obstétrique 24 45 /
Soins de Longue Durée 89
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DÉCISION
DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ
1. Niveau de certification
Au vu des éléments mentionnés dans le présent additif, issus de l’analyse du compte qualité, la Haute Autorité de santé prononce la certification de l’établissement avec recommandations d’amélioration.
2. Décisions
RECOMMANDATIONS D’AMELIORATION Gestion du risque infectieux,
Management de la prise en charge du patient au bloc opératoire, Management de la prise en charge du patient en salle de naissance.
3. Suivi de la décision
La Haute Autorité de santé appréciera au travers de la transmission du prochain compte qualité la démarche de management de la qualité et des risques de l'établissement.
Votre prochain Compte Qualité devra nous parvenir au format V2020. La HAS ne manquera pas de vous informer des développements en cours de cette future version.
PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE
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Management de la qualité et des risques
1. Engagement et pilotage
Axes d’analyse Réponse Constat
Prise en compte des éléments du rapport de certification dans l’engagement de la
Gouvernance ?
Oui Sur le plan stratégique, la politique qualité gestion des risques est portée par la CME, le Directoire et la CSIRMT. La répartition des rôles entre le niveau stratégique, le pilotage et le niveau opérationnel est définie. Le chef d'établissement, le président de la CME et la directrice des soins sont positionnés au niveau stratégique. Signe de cette implication, un engagement signé par le chef d'établissement et le président de la CME est inclue dans le projet Qualité Gestion des Risques. Mensuellement, une rencontre est organisée entre la direction, le président de la CME, le coordonnateur de la gestion des risques associés aux soins et le service qualité-gestion des risques. Pour assister les instances et les pilotes stratégiques, le COmité STRATégique QGR définit et ajuste les orientations de la politique QGR. Il est l'outil de pilotage et de management stratégique de la démarche d'amélioration, des certifications et des évaluations externes. Il valide la gouvernance QGR et les orientations de la politique QGR déclinés dans le projet d'établissement. Il dispose d'un règlement intérieur validé et se réunit a minima trimestriellement. Il est présidé par le Directeur de l’établissement et le Président de la CME.
Prise en compte des éléments du rapport de certification dans le pilotage de la démarche ?
Oui Le pilotage est déployé autour de sous-commission émanant de la CME, d'instances issues de la gouvernance de la démarche Qualité gestion des risques et enfin du déploiement du pilotage de processus. Au total 13 commissions ou comités sont positionnés au niveau du pilotage. Chacune de ses instances dispose d'un règlement intérieur validé. Par ailleurs, depuis fin 2016, une démarche de déploiement du pilotage par processus a été actée. L’ensemble des processus dispose d’un pilote voire d’un copilote. Leurs missions sont définies. Ils sont membres du COSTRAT GR.
Enfin, l'établissement dispose d’un médecin coordonnateur de la gestion des risques associés aux soins, d’un responsable du management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse et d’un responsable de la sécurité du SIH.
Prise en compte des éléments du rapport de certification dans le management opérationnel de la démarche ?
Oui L'établissement dispose d'un service qualité, de groupes de travail, de commissions et d'un réseau de correspondants. En matière de qualité et de gestion des risques, le Service QGDR ainsi que le coordonnateur de la gestion des risques associés aux soins s'assurent du déploiement opérationnel de la démarche institutionnelle. Ils participent à la promotion et la coordination de la politique qualité gestion des risques et apporte le soutien méthodologiques aux acteurs et instances de la gouvernance QGR.
Par ailleurs, il existe 6 groupes de travail, commissions ou comité en lien avec la qualité et la sécurité des soins et un réseau de corresponds dans chaque unité de prise en charge. Ces acteurs opérationnels paramédicaux sont garants du déploiement des actions d'amélioration sur le terrain venant en soutien de l'encadrement de proximité.
2. Cohérence et déploiement du programme d’actions
Axes d’analyse Réponse Constat
Actualisation du plan d’actions suite au rapport de certification ?
Oui L’établissement a actualisé son plan d’action à la suite de la visite de septembre 2018.
ACC01_F280_A Centre Hospitalier de Bergerac – Samuel Pozzi / 240000059 / Novembre 2019 9 l’ensemble des pôles. Par ailleurs, dans le courant de l’année 2019, l’établissement souhaite poursuivre les patients-traceurs comme méthode d’évaluation.
Pour promouvoir la politique d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins, le programme institutionnel d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins (PAQSS) a été formalisé en prenant en compte les évaluations externes et les besoins internes identifiés (EI, risques majeurs et récurrents,..). Par ailleurs des auditeurs internes (professionnels médicaux et paramédicaux) ont été formés pour accompagner les services dans une dynamique d’évaluation des résultats.
Un nouveau coordonnateur de la gestion des risques associés aux soins a été nommé et sa fiche de missions révisée en intégrant le temps dédié à la fonction. Il participe aux cellules qualité-gestion des risques et aux réunions mensuelles du management QGR et aux AAC relatives aux EIGS, aux RMM et aux CREX.
En plus de ces actions en lien avec l’acculturation à la démarche qualité et gestion des risques, l’établissement poursuit des actions d’amélioration de sa gestion documentaire, de sa gestion de crise et de sa gestions des évènements indésirables.
Échéances définies et acceptables ? Oui Les actions ont été engagées dès la fin de l’année 2018 et se sont poursuivi dans le courant de l’année 2019.
Suivi de la mise en œuvre et efficacité des actions ?
En grande partie La majorité des actions sont associées à une modalité de suivi qui prend la forme d’un indicateur (nombre, taux, etc.). En revanche, pour certaines actions, la modalité de suivi reste sous la forme d’une procédure, d’un PV, etc. qui ne permettent pas, à terme, d’évaluer l’efficacité de l’action.
3. Mobilisation des données et évaluation du programme d’actions
Axes d’analyse Réponse Constat
Actualisation des données suite au rapport de certification ?
Partiellement Le compte qualité de l’établissement ne fait état d’aucune donnée. Ainsi, les indicateurs associés à chaque action ne sont pas retrouvés dans le compte qualité. En revanche, ces données sont disponibles dans le programme d’action suivi par l’établissement.
Présence de résultats démontrant une amélioration ?
Partiellement La réalisation de certaines actions démontre, par nature, une amélioration.
En revanche, en l’absence de donnée dans le compte qualité, aucun résultat ne démontre une amélioration.
