ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION
POLE DE GÉRONTOLOGIE SAINT DAMIEN
23 avenue de la 1ère Division Blindée 68090 MULHOUSE
NOVEMBRE 2020
SOMMAIRE
SOMMAIRE ... 2
INTRODUCTION ... 3
PRÉSENTATIONDEL’ÉTABLISSEMENT... 4
DECISIONS DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE……….5
PRÉSENTATIONDESRÉSULTATSPARTHÉMATIQUE... 6
THÉMATIQUE« MANAGEMENT DE LA QUALITE ET DES RISQUES » ... 7
INTRODUCTION
1. Les objectifs de la certification
La certification mise en œuvre par la Haute Autorité de santé a pour objet d'évaluer la qualité et la sécurité des soins dispensés et l'ensemble des prestations délivrées par les établissements de santé.
Elle tient compte notamment de leur organisation interne et de la satisfaction des patients.
Il s'agit d'une procédure obligatoire.
La certification consiste en une appréciation globale et indépendante de l'établissement afin de favoriser l'amélioration continue des conditions de prise en charge des patients. Elle s'attache plus particulièrement à évaluer l'existence et la maturité de projets relatifs à la qualité et à la sécurité et en conséquence, la capacité de l'établissement à identifier et maîtriser ses risques et à mettre en œuvre les bonnes pratiques.
Pour conduire son évaluation, la Haute Autorité de santé se réfère à un référentiel qu'elle a élaboré : le Manuel de certification publié sur son site Internet. La version du Manuel de certification applicable est celle en vigueur à la date de la visite.
Si elle ne se substitue pas aux inspections et contrôles de sécurité sanitaire diligentés par les autorités de tutelle, la certification fournit aux ARS une évaluation externe qualifiée sur le niveau de maturité des différentes composantes de la qualité et de la sécurité des soins des établissements de santé.
Elle est une certification globale et non une certification de toutes les activités de l'établissement. En effet, le dispositif mis en place (référentiel général, visite non exhaustive, experts-visiteurs généralistes) porte sur le fonctionnement global de l'établissement et n'a pas vocation à analyser spécifiquement le fonctionnement de chaque secteur d'activité.
2. L’additif au rapport de certification V2014
Le développement d'une démarche d'amélioration de la qualité et de la sécurité dans les établissements de santé nécessite une étape première de développement d'une culture partagée et d'une maîtrise des processus transversaux clés pour la qualité et la sécurité des soins.
Avec la V2014, la certification évalue :
• l'existence d'un système de pilotage de l'établissement pour tout ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises en charge dans chacun des secteurs d'activité ;
• les résultats obtenus mesurés par l'atteinte d'un niveau de qualité et de sécurité sur des critères jugés essentiels à savoir les « pratiques exigibles prioritaires » (PEP).
Le présent additif au rapport de certification rend compte de l’analyse du compte qualité supplémentaire communique par l’établissement après une certification avec obligation(s) d’amélioration. Cette analyse porte sur la ou les obligation(s) d’amélioration et se fait selon 3 axes :
• L’identification et la hiérarchisation des risques,
• La cohérence et déploiement du programme d’actions,
• La mobilisation des données et évaluation du programme d’actions,
Établi après une phase contradictoire avec l'établissement, l’additif au rapport de certification est transmis à l'autorité de tutelle. Il est rendu public.
PRÉSENTATION DE L’ÉTABLISSEMENT
POLE DE GÉRONTOLOGIE SAINT DAMIEN
Adresse
Département / région
23 avenue de la 1ère Division Blindée 68090 Mulhouse
HAUT-RHIN / GRAND-EST
Statut Privé
Type d'établissement Etablissement privé à but non lucratif
Liste des établissements rattachés à cette démarche
Type de structure FINESS Nom de
l’établissement Adresse
Entité Juridique 680015963 GROUPE SAINT
SAUVEUR
3, avenue de la 1ère Division Blindée
BP 41126 68052 Mulhouse
Établissement
principal 680000312
POLE DE GERONTOLOGIE
SAINT DAMIEN
23 avenue de la 1ère Division Blindée 68090 Mulhouse
Activités Type de Prise
en charge Activités Nombre de lits
d'hospitalisation Nombre de places
Nombre de places en ambulatoire
SLD SLD 30
SSR SSR 45
DÉCISION
DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ
1. Niveau de certification
Au vu des éléments mentionnés dans le présent additif, issus de l’analyse du compte qualité, la Haute Autorité de santé prononce la certification de l’établissement avec recommandations d’amélioration,
2. Décisions
RECOMMANDATION(S) D’AMELIORATION Management de la qualité et des risques
Parcours du patient Dossier patient
3. Suivi de la décision
La Haute Autorité de santé appréciera au travers de la transmission du prochain compte qualité la démarche de management de la qualité et des risques de l'établissement.
Votre prochain Compte Qualité devra nous parvenir au format V2020. La HAS ne manquera pas de vous informer des développements en cours de cette future version.
PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE
THÉMATIQUE « Management de la qualité et des risques »
1. Engagement et pilotage
Axes d’analyse Réponse Constat
Prise en compte des éléments du rapport de certification dans l’engagement de la
Gouvernance ?
Oui
Les éléments du rapport de certification ont été pris en considération par la Gouvernance et plus précisément par le Directeur Général du groupe Saint Sauveur et le Directeur de l’établissement Pôle de Gérontologie Saint Damien.
En effet, la lettre d’engagement du Directeur Général du groupe relative à la dynamique souhaitée pour la Politique Qualité, déjà présente dans le précédent compte qualité, est désormais accompagnée d’une lettre d’engagement du Directeur de l’établissement qui a pris la mesure de la responsabilité qui lui est confiée par le groupe et pour laquelle il devra rendre des comptes.
Son engagement qui suit bien entendu les lignes directrices du groupe, souligne la volonté de l’établissement de s’inscrire dans une démarche d’amélioration continue de la qualité. Cette volonté se traduit notamment par le recrutement par le directeur, d’une assistante qualité dédiée à son établissement, qui intervient en appui des équipes pour la mise en œuvre de la politique qualité groupe.
Prise en compte des éléments du rapport de L’établissement a pris en compte les éléments du rapport de certification
recruté une assistante qualité dédiée à l’établissement avec pour mission de coordonner, développer et améliorer la démarche qualité du Pôle de Gérontologie Saint Damien en retraçant les actions entreprises au sein d’un Programme d’actions de Qualité et Sécurité des soins dont elle est en charge de suivre l’évolution.
L’établissement dispose désormais des ressources humaines nécessaires au pilotage d’une démarche d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins.
Ce nouveau pilotage permet à l’établissement d’impulser une nouvelle dynamique auprès de ses équipes, en leur expliquant l’intérêt de la démarche qualité, notamment du compte qualité, en formant des pilotes de cette démarche et en permettant à chacun de s’approprier les outils, avec le soutien méthodologique de l’assistante qualité.
Prise en compte des éléments du rapport de certification dans le management opérationnel de la démarche ?
Oui
L’établissement a pris en compte les éléments du rapport de certification pour asseoir la refonte de son management opérationnel.
Comme indiqué précédemment, il revient à l’assistante qualité de l’établissement de coordonner et d’animer la démarche qualité au sein des services. Elle rend ensuite compte de ses actions en CME ainsi qu’au CODIR établissement.
Grâce à son positionnement au plus près des équipes, elle intervient en tant qu’appui méthodologique auprès des professionnels qui concourent à l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et notamment auprès
2. Cohérence et déploiement du programme d’actions
Axes d’analyse Réponse Constat
Actualisation du plan d’actions suite au rapport de certification ?
En grande partie Le plan d’actions mis en place par l’établissement témoigne de sa réactivité face à la plupart des écarts soulevés par le rapport de certification depuis la transmission de ce dernier.
L’établissement a également finalisé la mise en œuvre des actions prévues dans le précédent compte qualité et dont l’échéance était dépassée.
En outre, un certain nombre d’actions finalisées et/ou en cours sont mentionnées pour répondre à certains écarts soulevés dans le rapport de certification.
Toutefois, certains constats n’ont pas été traités alors qu’ils auraient mérité de faire l’objet d’actions d’amélioration et d’être ainsi intégrés à l’actualisation du plan d’actions. Il s’agit :
- De l’absence d’évaluation du système de management de la qualité et des risques sur la base d’outils identifiés,
- De l’absence de réajustement des actions du programme d’amélioration de la qualité et la sécurité des soins par ricochet avec le point précédent et de l’absence de mesures d’impact des EPP réalisées.
Cohérence et déploiement du plan d’actions ? Partiellement Les actions d’amélioration renseignées dans le compte qualité sont en cohérence avec les objectifs identifiés par l’établissement à la lumière du
Concernant la gestion des évènements indésirables, leurs causes profondes sont analysées avec les cadres en COPIL Qualité. Ces CREX et RMM sont pilotés par l’assistante qualité.
L’établissement a particulièrement travaillé sur la création d’un dispositif de déclaration de chute et sur sa corrélation avec la gestion des évènements indésirables, suite à l’évènement survenu chez un patient traceur et souligné dans le rapport de certification.
En outre, les pilotes de processus bénéficient d’une formation au management de la qualité et des risques intégrant un volet sur le traitement des évènements indésirables.
En parallèle, l’établissement œuvre pour une meilleure communication de la démarche qualité auprès des équipes en vue d’une plus grande adhésion des professionnels. Cela passe notamment par un affichage des indicateurs qualité dans un emplacement dédié et un rappel de l’intérêt de la démarche et plus précisément du compte qualité.
La majorité de ces actions est finalisée au moment de l’envoi du compte qualité supplémentaire ce qui témoigne d’un déploiement efficace du plan d’actions défini par l’établissement. De manière générale, il s’inscrit d’ailleurs dans une réelle dynamique d’amélioration de sa démarche qualité.
Pour autant, comme indiqué précédemment, certains constats n’étant pas traités dans leur intégralité par l’établissement dans son compte qualité, le plan d’actions n’est pas totalement exhaustif.
Parallèlement et dans la lignée de la problématique précédente, hormis la révision annuelle de la cartographie des risques, le programme d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins n’est pas réajusté.
L’établissement prévoit de réaliser un bilan des processus début 2021, dans ce but.
L’établissement n’apporte pas davantage de précisions sur les mesures d’impact des EPP en cours, dont l’une porte sur les évènements indésirables et fait l’objet d’un écart dans le rapport de certification.
Échéances définies et acceptables ? Oui Comme indiqué précédemment, l’établissement a finalisé la mise en œuvre des actions prévues dans le précédent compte qualité et dont l’échéance n’avait pas été tenue.
Les échéances des actions mentionnées sont définies et la plupart des actions sont finalisées.
Les actions encore en cours ont quant à elles une échéance prévue avant la fin 2020.
Les actions non initiées relatives à la formation mensuelle des professionnels à la déclaration des évènements indésirables et à la réalisation d’un audit des processus, ont respectivement une échéance prévue avant la fin 2020 et début 2021.
Suivi de la mise en œuvre et efficacité des actions ?
En grande partie Pour assurer le suivi de la mise en œuvre des actions, des pilotes sont déterminés pour chacune des actions définies par l’établissement et ce
3. Mobilisation des données et évaluation du programme d’actions
Axes d’analyse Réponse Constat
Actualisation des données suite au rapport de certification ?
En grande partie Le compte qualité contient davantage de données et indicateurs élaborés au regard du suivi des processus relatifs aux Droits des patients, au parcours ou au dossier, qu’au Management de la qualité et des risques.
En effet, l’établissement étudie notamment des indicateurs de suivi des chutes, des directives anticipées, de la satisfaction des usagers, du nombre de patients traceurs.
Sur le Management de la qualité et des risques on retrouve essentiellement les données relatives à l’actualisation du nombre d’évènements indésirables déclarés dans le cadre du plan d’actions de la structure et destiné à mobiliser les professionnels pour une augmentation des déclarations. L’assistante qualité a également relancé la dynamique d’analyse des causes des évènements indésirables. Comme indiqué précédemment et 5 CREX et RMM ont été réalisés depuis son arrivée en décembre 2019. Il a aussi été décidé en COPIL Qualité, de réaliser avec les équipes tous les trois mois, un CREX ou RMM sur un cas donné.
Le compte qualité fait également mention d’EPP en cours dont l’une porte
l’établissement ne précise pas quelles actions correctives sont mises en place suite à l’analyse.
De manière générale, les indicateurs ont été relancés en décembre 2019 suite à l’arrivée de l’assistante qualité ce qui ne permet pas le recul nécessaire à l’évaluation.
En outre, de nombreuses actions en cours ou à initier ne peuvent pas être encore évaluées : taux d’évènements indésirables liés aux chutes, personnel formé à la déclaration des EI…
L’établissement est donc encouragé à poursuivre la dynamique engagée afin d’être en capacité d’évaluer l’efficacité et la pérennité des actions menées et de les ajuster.
