Gérontologie

C. Büla

MALNUTRITION

La malnutrition touche, selon les critères utilisés, jusqu’à 10%

des personnes âgées vivant à domicile, 40% de celles hospi- talisées et 85% de celles institutionnalisées. Dans ces diffé- rentes populations, la malnutrition a été associée à une mor- talité et une morbidité accrues (infections, escarres, etc.), ainsi qu’un risque augmenté de dépendance fonctionnelle.

Les suppléments protéino-energétiques permettent-ils de protéger de ces événements les personnes âgées malnutries ou à risque de malnutrition ? C’est la question à laquelle a tenté de répondre une revue systématique de quelques 21 000 abstracts et 31 essais randomisés ou quasi randomisés contrôlés.¹Les études incluant des pa- tients de 65 ans et plus (n = 2464) vivant dans la communauté (domicile ou appartements protégés) ont été incluses, tandis que celles de patients oncolo- giques ou de soins intensifs étaient exclues. Les durées d’intervention (dix jours à dix-huit mois) et de suivi (deux semaines à dix-huit mois), ainsi que la quanti- té (175 à 1000 kcal/j) et le type de suppléments oraux (commerciaux, nourriture, lait) variaient d’une étude à l’autre.

Les résultats ont apporté leur lot de bonnes et mauvaises nouvelles. Parmi les bonnes, une réduction de la mortalité de 33% (RR 0,67, 95% IC 0,52-0,87) a été observée, correspondant à environvingt et une personnes à supplémenter pour éviter un décès. Cet effet favorable s’estompait en partie lorsqu’on excluait une grande étude de méthodologie imparfaite, mais les résultats étaient consistants quel que soit le type de supplément pour autant que l’apport calorique supplémen- taire dépasse 400 kcal/j et dure au moins trente-cinq jours. Une prise de poids (2,4%, soit environ 1 kg chez une femme de 45 kg) figurait aussi parmi les résul- tats encourageants. Finalement, bien qu’une réduction de la durée de séjour d’environ trois jours ait été observée dans les études effectuées en milieu hos- pitalier, cet effet était trop hétérogène d’une étude à l’autre et aucune conclu- sion concernant les aspects coûts-bénéfices ne peut être tirée. Aucun bénéfice n’a non plus été observé en terme de complications infectieuses, de gains fonc- tionnels ou de qualité de vie. La qualité méthodologique des études était Gerontology

What are the benefits of proteino-energetic supplementation in malnourished elderly persons ? How many days should lower uri- nary tract infections be treated in elderly wo- men ? Is vitamin D supplementation effective in preventing falls ? Does treatment with cho- linesterase inhibitors and memantine benefit patients with Alzheimer’s disease or Mild Co- gnitive Impairment (MCI) ? This overview pre- sents data from recent studies that attemp- ted to answer these questions and contribu- ted to improving the management of these important conditions in elderly persons.

Rev Med Suisse 2005 ; 1 : 27-30

Quels bénéfices apportent les suppléments protéino-énergé- tiques aux patients âgés malnutris ou à risque de malnutrition ? Combien de jours traiter les infections urinaires basses chez la femme âgée ? La substitution en vitamine D a-t-elle une place dans la prévention des chutes ? Les traitements procognitifs (inhibiteurs de l’acétylcholinestérase, mémantine) sont-ils effi- caces chez les patients souffrant de démence de la maladie d’Alzheimer ou de _MMiilldd CCooggnniittiivvee IImmppaaiirrmmeenntt(MCI) ? Au tant de questions auxquelles cette revue tente d’apporter des réponses en présentant une sélection d’articles qui nous ont paru apporter une contribution significative à la prise en char- ge de ces problèmes cliniques fréquents chez les personnes âgées.

Gérontologie

acquisitions thérapeutiques 2004

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Service de gériatrie et réadaptation gériatrique Centre universitaire de traitements et de réadaptation (CUTR) Sylvana

Département de médecine CHUV, 1066 Epalinges christophe.bula@chuv.hospvd.ch

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cependant généralement médiocre pour ces outcomes (absence de «blinding»de l’allocation du traitement et/ou de l’évaluation du résultat).

Des suppléments protéino-énergétiques semblent ré duire d’environ 30% la mortalité des personnes âgées à risque de malnutrition ou malnutries, augmentent le poids de 2-3% et pourraient contribuer à réduire la du - rée des séjours hospitaliers. Par contre, il n’y a actuel- le ment pas d’évidence d’un bénéfice en terme de ré - duc tion des complications (infections, escarres, etc.), d’amé lioration fonctionnelle ou de la qualité de vie.

La malnutrition reste un problème d’étiologie com- plexe chez les personnes âgées. Cette étude confirme qu’offrir des suppléments protéino-énergétiques fait partie de l’arsenal à disposition, mais d’autres inter- ventions (revue des médicaments, repas dans des cen - tres communautaires, dépistage et prise en charge de troubles dé pressifs et cognitifs à l’origine de troubles du comportement alimentaire, etc.) doivent y être asso - ciées en fonction des situations individuelles.

INFECTIONS URINAIRES

Parmi les infections bactériennes, l’infection urinaire est la plus fréquente chez les patientes âgées, avec une inci- dence annuelle allant de 5-10% chez celles vivant dans la communauté à plus de 50% chez celles institutionnalisées.

Malgré la fréquence de ce problème, la durée optimale de traitement d’une infection urinaire basse non compliquée chez les femmes âgées reste sujette à discussion. Une étude canadienne apporte un éclairage intéressant.²Cette étude randomisée contrôlée a comparé l’efficacité d’un traitement de trois jours versus sept jours de ciprofloxaci- ne à 250 mg 2 x/j chez 183 femmes âgées en moyenne de 79 ans. Les trois quarts des patientes étaient ambulatoi - res, les autres hospitalisées. Les patientes diabétiques, avec suspicion clinique de pyélonéphrite, une clairance à la créatinine inférieure à 30 ml/minute ou une contre-indi- cation aux fluoroquinolones ont été exclues. Le diagnostic d’infection urinaire symptomatique reposait sur les critè - res microbiologiques habituels et la présence d’au moins un parmi six symptômes (cf. plus loin).

L’éradication bactérienne deux jours après la fin du trai- tement était aussi fréquente dans le groupe traité trois jours que dans celui traité sept jours (98% vs 93%, p = 0,16).

L’amélioration des symptômes (nycturie, pollakiurie, brû- lures, douleurs sus-pubiennes) était aussi similaire, à l’ex- ception de la sensation d’urgence, moins fréquemment améliorée dans le groupe traité pendant trois jours (73% vs 88%, p = 0,05). Les taux de réinfection (nouvelle bactérie) (14% vs 18%, p = 0,54) et de récidive (15% vs 13%, p = 0,83) étaient également similaires. Par contre les patients trai- tés trois jours se plaignaient significativement moins sou- vent (tous les p < 0,05) de vertiges (22% vs 49%), de perte d’appétit (8% vs 23%), et de nausées/vomissements (13%

vs 27%). A relever que 71% des infections étaient dues à un E. coli(malheureusement sensibilité non spécifiée) et qu’au - cune résistance à la ciprofloxacine n’a été observée durant l’étude.

Traiter une infection urinaire basse chez les femmes âgées vivant dans la communauté ou hospitalisées par de la ciprofloxacine pendant trois jours était tout aussi efficace et mieux toléré qu’un traitement de sept jours.

La généralisation de ces résultats est limitée par l’exclusion de certaines patientes (diabétiques, institu- tionnalisées, fonction rénale abaissée) et par le fait que la ciprofloxacine n’est pas l’antibiotique de premier choix pour ce type d’infection. Néanmoins, il est plau- sible que des résultats similaires puissent être obtenus avec des antibiotiques de première ligne comme le cotrimoxazole. Si c’est le cas, même en utilisant une forme générique, une économie de plusieurs centaines de milliers de francs pourrait être potentiellement réa- lisée chaque année en Suisse !

CHUTES

La prévention des chutes et des fractures chez les per- sonnes âgées est basée sur une approche multifactorielle, visant à intervenir sur tous les facteurs potentiellement modifiables (figure 1). Mais quelle est l’efficacité respecti- ve de différents types de programmes ? C’est ce qu’une revue systématique a cherché à déterminer.³ Les pro- grammes d’intervention ont été classés en quatre grandes catégories : 1) intervention multifactorielle(évaluation sys té - ma tique structurée des facteurs de risque avec interven- tions ciblées, en particulier revue des médicaments) ; 2) exercice(activités générales comme marche, bicyclette, etc., ou spécifiques comme renforcement musculaire, Taï Chi, etc.) ; 3) adaptation de l’environnement(visite à domicile, etc.) ; 4) in formation/éducation(brochures, groupes, etc.). Quarante essais randomisés contrôlés remplissaient les critères de sélection, avec un suivi variant de six à dix-huit mois. Les résultats figurent dans le tableau 1. Globalement les pro- gram mes les plus efficaces étaient ceux proposant des interventions multifactorielles et de l’exercice physique.

Le bé néfice potentiel correspond à environ onze et seize patients,

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Figure 1.Origine multifactorielle des chutes

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respectivement, à prendre en charge pour éviter que l’un d’eux ne chute. Le nombre de chutes évitées était d’environ douze et trois, res- pectivement. Les résultats ne suggéraient pas qu’un type d’exercice soit meilleur qu’un autre. Par contre, les pro- grammes proposant uniquement des modifications en vi - ron ne men ta les ou une information/éducation aux partici- pants n’ame naient pas de bénéfices significatifs, quand bien même ces éléments figuraient dans la plupart des programmes multifactoriels efficaces.

Les programmes d’intervention multifactorielle et d'exercice permettent de réduire la proportion de per- sonnes âgées qui chutent et le nombre de chutes.

Après avoir réévalué le traitement médicamenteux, contacté les soins à domicile pour une évaluation et une adaptation de l’environnement, le médecin traitant devrait proposer à chaque patient âgé à risque de chu - te de participer à des programmes d’exercice (par exem - ple : Gym des aînés, programme de Pro Senectute :

«Equi libre où en êtes-vous ?», Taï Chi).

Plusieurs essais avaient suggéré que la vitamine D pou- vait prévenir les chutes par un effet sur la force musculai- re. Une méta-analyse de cinq études randomisées contrô- lées incluant 1237 personnes âgées en bonne santé, vivant à domicile ou en appartement protégé (âge moyen 70 ans, environ 80% de femmes) renforce cette hypothèse.⁴ La vitamine D a réduit le risque de chute d’environ 20%

(Odds ratio agrégé : 0,78, IC 95% 0,64-0,92) durant un suivi allant jusqu’à trois ans. Cet effet bénéfique était observé quel que soit le type de vitamine D administré (cholécal- ciférol 400 à 800 UI/j, calcitriol 0,5 à 1 mg/j), la durée de trai- tement (de deux mois à trois ans), ou le sexe des partici- pants. Par contre, une étude des mêmes auteurs suggère que la réduction du risque de chute par la vitamine D est limitée aux patients ayant un apport calcique supérieur à 500 mg/j.⁵Sur la base de ces résultats, on peut estimer qu’il faut offrir une substitution en vitamine D à environ quinze per- sonnes âgées pour éviter que l’une chute.

Une substitution en vitamine D réduit d’environ 20%

le risque de chute chez les personnes âgées, probable- ment en agissant sur la force musculaire.

Ces résultats ajoutent une raison supplémentaire – s’il en fallait vraiment une – de prescrire une substitu- tion vitamino-calcique aux personnes âgées.

MILD COGNITIVE IMPAIRMENTET MALADIE D

'

Les patients qui souffrent de troubles légers dans un ou plusieurs domaines cognitifs (mémoire, etc.) mais ne rem- plissent pas les critères diagnostiques d’un syndrome dé - mentiel entrent dans la catégorie des «Mild Cognitive Im - pairment»(MCI) dont le taux de conversion annuel vers une maladie d’Alzheimer atteint 10 à 15%. L’intérêt de traiter des patients souffrant de MCI (n = 270, âge moyen environ 72 ans, 68% d’hommes) par un inhibiteur de l’acétyl-choli- nestérase (donépézil 5-10 mg/j) pour prévenir ou retarder cette conversion a été évalué par un essai randomisé contrôlé en double aveugle.⁶Après vingt-quatre semaines de traitement, aucune différence de performance n’a été observée à un test mnésique et à une évaluation fonc- tionnelle globale. Une étude similaire d’une durée de trois ans chez des patients souffrant de MCI (publiée uni- quement sous forme d’abstract) a par contre observé un ralentissement transitoire mais significatif du déclin cogni- tif entre le troisième et le dix-huitième mois chez ceux traités par donépézil.⁷Cependant, après trois ans, le taux de conversion annuel vers une maladie d’Alzheimer était si milaire dans les deux groupes (environ 13%).

Même s’il est possible qu’un traitement par inhibi- teur de l’acétyl-cholinestérase puisse apporter une amélioration cognitive transitoire, ces résultats ne per- mettent pas de recommander actuellement un tel trai- tement chez les patients souffrant de MCI.

L’année 2003 avait vu la mémantine (Axura^®, Ebixa^®),

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Type de programme Risque de chuter Incidence mensuelle de chutes

RR ajusté NNT RR incidence ajusté Nombre de

(IC 95%) (IC 95%) chutes évitées

Interventions multifactorielles 0,82 11 0,82 11,8

(0,72-0,94) (0,72-0,94)

Exercice 0,86 16 0,82 2,7

(0,75-0,99) (0,72-0,94)

Modifications architecturales 0,90 NA 0,82 NA

(0,77-1,07) (0,72-0,94)

Information/éducation 1,28 NA 0,82 NA

(0,95-1,72) (0,72-0,94)

Tableau 1.Evaluation de l’efficacité relative de différents programmes de prévention des chutes sur le risque de chuter et l’incidence mensuelle des chutes

(Adapté d’après réf. 3). RR : risque relatif ; IC 95% : intervalle de confiance à 95% ; NNT : nombre de personnes à traiter pour éviter qu’une d’entre elles chute ; NA : non applicable.

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un inhibiteur des récepteurs NMDA agissant sur le systè- me de transmission glutamatergique rejoindre les inhibi- teurs de l’acétyl-cholinestérase (donépézil, Aricept^®; riva- stigmine, Exelon^®; galantamine, Reminyl^®) dans la pano- plie des traitements symptomatiques de la maladie d’Al - zheimer pour traiter les atteintes modérées à sévères.⁸ Une étude randomisée contrôlée a évalué l’intérêt d’ajou- ter la mémantine (titrée jusqu’à une dose de 2 x 10 mg/j après quatre semaines) au traitement de patients (n = 404, âge moyen 75,5 ans, 67% femmes) souffrant d’une maladie d’Alzheimer modérée à sévère (MMSE moyen 10), déjà traités par donépézil (5 à 10 mg/j).⁹Après vingt-quatre se - maines, les patients sous mémantine avaient des perfor- mances cognitives et fonctionnelles significativement meil - leures que les patients contrôles. De plus, une améliora- tion globale était plus fréquemment rapportée par les proches au CIBIC+ (55% vs 45%, p = 0,03), correspondant à environ dix patients à traiter pendant vingt-quatre semaines pour en voir un s’améliorer. La tolérance était excellente, en dehors d’une incidence accrue de maux de tête. Aucune donnée concernant l’effet du traitement sur la charge en soins pour les proches n’est fournie dans cette étude.

Les résultats de l’étude AD2000 tempèrent cependant tout optimisme béat concernant l’efficacité de ces traite- ments symptomatiques.¹⁰Ses auteurs ont évalué l’effet à long terme d’un traitement de donépézil chez des pa tients (n = 565, âge moyen 75 ans, environ 60% de femmes) atteints de maladie d’Alzheimer légère à modérée. Après trois ans, bien que des bénéfices cognitifs et fonctionnels modestes aient été observés, ceux-ci ne se traduisaient pas en ter - me de réduction du taux de placement (42 vs 44%, p = 0,4) ou de progression de la dépendance (58 vs 59%, p = 0,4).

La prise en charge des patients souffrant de démence ne se limite pas à la prescription de traitements pharma- cologiques. Une étude a évalué l’efficacité d’un program- me d’exercice et d’information/éducation des proches

s’oc cupant à domicile de patients souffrant depuis envi - ron quatre ans d’une maladie d’Alzheimer (n = 153, âges moyens : patient 78 ans, proche 70 ans, MMSE moyen en - viron 16).¹¹ Les exercices simples (renforcement, équili - bre, flexibilité, etc.) étaient proposés pendant trois mois à raison de deux séances hebdomadaires au début puis à fréquence dégressive jusqu’à 1 x/2 semaines. L’infor ma tion consistait à renseigner le proche sur les moyens d’analyser et répondre aux manifestations comportementales du pa - tient. L’intervention a permis d’améliorer la fonction phy- sique des patients jusqu’à deux ans après la fin du pro- gramme et d’améliorer leur humeur durant les trois mois d’intervention. La proportion de placement n’était pas dif- férente entre les groupes intervention et contrôle, mais les patients contrôles étaient plus fréquemment institutionna - lisés en raison de troubles comportementaux que le grou- pe intervention (50 vs 19%, p < 0,05).

D’un côté, ces résultats mixtes confirment que mê me des patients souffrant d’une atteinte sévère peuvent tirer des bénéfices d’un traitement pharmacologique.

D’un autre côté, AD2000 nous rappelle que ces béné- fices restent malheureusement modestes et que les espoirs thérapeutiques devraient plutôt venir d’ap- proches ciblant les mécanismes pathogéniques, com me l’immunisation passive antiamyloïde. Le recrutement d’un millier de patients nord-américains pour une étu - de de phase III a déjà démarré.¹²En attendant, les évi- dences continuent de s’accumuler pour rappeler que les interventions de soutien aux proches sont une com- posante essentielle de toute prise en charge d’un pa - tient souffrant d’une démence. Bien sûr, de telles inter- ventions sont complexes à mettre sur pied, mais une bonne partie des ingrédients nécessaires sont dispo- nibles grâce aux services de soins à domicile.

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2 Vogel T, Verreault R, Gourdeau M, Morin M, Gre nier- Gosselin L, Rochette L. Optimal duration of antibiotic therapy for uncomplicated urinary tract infection in older women : A double-blind randomized con trolled trial. Can Med Assoc J 2004 ; 170 : 469-73.

3 * Chang JT, Morton SC, Rubenstein LZ, et al. In ter - vention for the prevention of falls in older adults : Sys - tematic review and meta-analysis of randomized clini- cal trials. BMJ 2004 ; 328 : 680-3.

4 * Bischoff-Ferrari HA, Dawson-Hughes B, Willett WC, et al. Effect of vitamin D in falls. A meta-analysis.

JAMA 2004 ; 291 : 1999-2006.

5 Dukas L, Bischoff HA, Lindpainter LS, et al. Alfa -

calcidol reduces the number of fallers in community- dwelling elderly population with a minimum calcium in - take of more than 500 mg daily. J Am Geriatr Soc 2004 ; 52 : 230-6.

6 Salloway S, Ferris S, Kluger A, et al. Efficacy of doné- pézil in mild cognitive impairment. A randomized pla- cebo-controlled.trial. Neurology 2004 ; 63 :651-7.

7 Petersen R, Grundman M, Thomas R, Thal L. Do ne - pezil and vitamin E as treatments for mild cognitive im - pairment. Neurobiol Aging 2004 ; 25 (Suppl. 2) : S20.

8 * Reisberg B, Doody R, Stöffler A, Schmitt F, Ferris S, Möbius HJ. Memantine in moderate-to-severe Alzeih - mer’s disease. N Engl J Med 2003 ; 348 : 1333-41.

9 Tariot PN, Farlow MR, Grossberg GT, Graham SM, McDonald S, Gergel I. Memantine treatment in patients with moderate to severe Alzheimer disease already re -

ceiving donepezil. A randomized controlled trial. JAMA 2004 ; 291 : 317-24.

10** AD2000 Collaborative Group. Long-term done- pezil treatment in 565 patients with Alzhiemer’s disea- se (AD2000) : Randomised double-blind trial. Lancet 2004 ; 363 : 2105-15.

11* Teri L, Gibbons LE, McCurry SM, et al. Exercise plus behavioral management in patients with Alzheimer’s disease. A randomized controlled trial. JAMA 2004 ; 290 : 2015-22.

12Aisen PA, Mehran M, Poole R, et al. Clinical data on Alzhemed^®after 12 months of treatment in patients with mild to moderate Alzheimer’s disease. Neurobiol Aging 2004 ; 25 (Suppl. 2) : S20.

Bibliographie