ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION
CENTRE HOSPITALIER DU GRAND LARGE DE SAINT VALERY EN CAUX
17 Rue Jeanne Armand Colin 76460 Saint Valery En Caux
SEPTEMBRE 2019
SOMMAIRE
SOMMAIRE ... 2
INTRODUCTION ... 3
PRÉSENTATIONDEL’ÉTABLISSEMENT... 4
PRÉSENTATIONDESRÉSULTATSPARTHÉMATIQUE... 6
MANAGEMENTDELAPRISEENCHARGEMEDICAMENTEUSEDUPATIENT ... 7
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INTRODUCTION
1. Les objectifs de la certification
La certification mise en œuvre par la Haute Autorité de santé a pour objet d'évaluer la qualité et la sécurité des soins dispensés et l'ensemble des prestations délivrées par les établissements de santé.
Elle tient compte notamment de leur organisation interne et de la satisfaction des patients.
Il s'agit d'une procédure obligatoire.
La certification consiste en une appréciation globale et indépendante de l'établissement afin de favoriser l'amélioration continue des conditions de prise en charge des patients. Elle s'attache plus particulièrement à évaluer l'existence et la maturité de projets relatifs à la qualité et à la sécurité et en conséquence, la capacité de l'établissement à identifier et maîtriser ses risques et à mettre en œuvre les bonnes pratiques.
Pour conduire son évaluation, la Haute Autorité de santé se réfère à un référentiel qu'elle a élaboré : le Manuel de certification publié sur son site Internet. La version du Manuel de certification applicable est celle en vigueur à la date de la visite.
Si elle ne se substitue pas aux inspections et contrôles de sécurité sanitaire diligentés par les autorités de tutelle, la certification fournit aux ARS une évaluation externe qualifiée sur le niveau de maturité des différentes composantes de la qualité et de la sécurité des soins des établissements de santé.
Elle est une certification globale et non une certification de toutes les activités de l'établissement. En effet, le dispositif mis en place (référentiel général, visite non exhaustive, experts-visiteurs généralistes) porte sur le fonctionnement global de l'établissement et n'a pas vocation à analyser spécifiquement le fonctionnement de chaque secteur d'activité.
2. L’additif au rapport de certification V2014
Le développement d'une démarche d'amélioration de la qualité et de la sécurité dans les établissements de santé nécessite une étape première de développement d'une culture partagée et d'une maîtrise des processus transversaux clés pour la qualité et la sécurité des soins.
Avec la V2014, la certification évalue :
• l'existence d'un système de pilotage de l'établissement pour tout ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises en charge dans chacun des secteurs d'activité ;
• les résultats obtenus mesurés par l'atteinte d'un niveau de qualité et de sécurité sur des critères jugés essentiels à savoir les « pratiques exigibles prioritaires » (PEP).
Le présent additif au rapport de certification rend compte de l’analyse du compte qualité supplémentaire communique par l’établissement après une certification avec obligation(s) d’amélioration. Cette analyse porte sur la ou les obligation(s) d’amélioration et se fait selon 3 axes :
• L’identification et la hiérarchisation des risques,
• La cohérence et déploiement du programme d’actions,
• La mobilisation des données et évaluation du programme d’actions,
Établi après une phase contradictoire avec l'établissement, l’additif au rapport de certification est transmis à l'autorité de tutelle. Il est rendu public.
PRÉSENTATION DE L’ÉTABLISSEMENT
Raison sociale Adresse
Département / région
17 rue jeanne armand colin 76460 Saint Valery En Caux SEINE-MARITIME / NORMANDIE
Statut Public
Type d'établissement Centre Hospitalier
Liste des établissements rattachés à cette démarche
Type de structure FINESS Nom de
l’établissement Adresse
Entité Juridique 760780031
CENTRE HOSPITALIER DU GRAND LARGE DE SAINT VALERY EN
CAUX
17 Rue Jeanne Armand Colin 76460 Saint-Valery-
En-Caux
Établissement principal 760000026
CENTRE HOSPITALIER DU GRAND LARGE DE SAINT VALERY EN
CAUX
17 Rue Jeanne Armand Colin 76460 Saint-Valery-
En-Caux
Activités Type de Prise
en charge Activités Nombre de lits
d'hospitalisation Nombre de places
Nombre de places en ambulatoire
SSR SSR 19 / /
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DÉCISION
DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ
1. Niveau de certification
Au vu des éléments mentionnés dans le présent additif, issus de l’analyse du compte qualité, la Haute Autorité de santé :
• Prononce la certification de l’établissement.
2. Suivi de la décision
La Haute Autorité de santé encourage l'établissement à poursuivre sa démarche de management de la qualité et des risques.
Le prochain compte qualité sera transmis à la Haute Autorité de santé au plus tard le 31 octobre 2021.
PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE
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MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MEDICAMENTEUSE DU PATIENT
1. Identification & hiérarchisation des risques
Axes d’analyse Réponse Constat
Prise en compte des éléments du rapport de certification pour mettre à jour l’identification des risques ?
Oui Le CENTRE HOSPITALIER DU GRAND LARGE DE SAINT VALERY EN CAUX a pris en compte les écarts constatés par les experts-visiteurs lors de la visite de certification concernant principalement la prescription médicamenteuse, la gestion des médicaments à risque et l’administration des médicaments.
Analyse de la décision (analyse des causes et choix des actions engagées) ?
En grande partie L’établissement développe et justifie en grande partie dans son compte qualité supplémentaire la situation et les choix des actions engagés depuis la visite de certification pour répondre à ses situations à risques.
Cohérence entre les niveaux de maitrise des risques et les dispositifs de maitrise ?
Oui Les niveaux de maitrise sont adaptés au regard du dispositif de maitrise et des actions d’amélioration sont planifiées et même pour certaines finalisées. L’ensemble des risques identifiés sur la thématique du médicament fait l’objet d’un dispositif de maîtrise.
2. Cohérence et déploiement du programme d’actions
Axes d’analyse Réponse Constat
Actualisation du plan d’actions au regard des risques ?
Oui Les risques identifiés suite à la visite de certification ont fait l’objet d’un plan d’actions. Il permet de répondre aux écarts constatés.
On peut noter que certaines actions sont finalisées.
Cohérence et déploiement du plan d’actions ?
Oui Les actions et les objectifs sont clairement définis dans le compte qualité. Un responsable est identifié pour chaque action.
Différentes actions ont été menées afin de prévenir les différents risques identifiés dans le
compte qualité.
Concernant la prescription médicamenteuse
L’établissement a déterminé différentes actions afin d’apporter des améliorations concernant la prescription médicamenteuse. Tout d’abord, concernant l’élaboration d’un support unique de prescription, des actions de formations et de sensibilisation des professionnels ont été réalisées. L’établissement a fait appel à des organismes extérieurs afin de réaliser ces actions de formations.
L’établissement a également recensé les problématiques d’accès à la prescription à distance pour les médecins libéraux. Des paramétrages ou des réinstallations de logiciels ont été réalisés directement dans les cabinets médicaux. Des formations des médecins libéraux sont prévues au premier semestre 2019.
Enfin des actions ont été menées afin de sécuriser l’étape de prescription et en particulier les prescriptions séquentielles. Une astreinte médicale en semaine de 18H à 20H00 a été décidée afin de répondre aux problématiques de prescription. De plus, l’établissement a défini une organisation des admissions des patients afin de limiter les arrivées en dehors des horaires de présence médicale. Les médecins ont été informés en CME et en Réunion Qualité Médicale, de l'importance de la conformité des prescriptions (intégration sur PSI des prescriptions, dès l'entrée du patient, mise à jour de PSI pour toutes modifications, etc.).
Concernant la gestion des médicaments à risque
L’ensemble des médicaments à risque a été répertoriée dans une liste et mise à disposition des professionnels. L’établissement a identifié les médicaments à risques en zones de stockage dans les unités de soins et en PUI à l’aide de gommettes rouges, mais également au niveau des bacs de dispensation nominative, de manière à permettre une identification de
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Concernant l’administration des médicaments
L’établissement a mis en place des actions de rappel de la procédure d’administration auprès des IDE.
Les actions engagées en lien avec les règles de prescription ont également un impact sur l’amélioration de la traçabilité des administrations.
En parallèle, l’établissement a investi dans un nouveau matériel informatique et pris contact avec le diffuseur du logiciel afin d’utiliser l’ensemble des fonctionnalités.
Échéances définies et acceptables ? Oui Toutes les actions identifiées font l’objet d’échéances acceptables. Des actions sont finalisées.
Suivi de la mise en œuvre et efficacité des actions ?
Oui Des modalités de suivi sont systématiquement définies pour chacune des actions afin de mesurer l’efficacité des actions mises en œuvre.
3. Mobilisation des données et évaluation du programme d’actions
Axes d’analyse Réponse Constat
Actualisation des données suite au rapport de certification ?
En grande partie Les données ont été actualisées suite à la visite de certification et sont en lien avec les écarts mentionnés dans le rapport de certification. L’établissement suit différents indicateurs par exemple le pourcentage de support unique de prescription retrouvé, le pourcentage de prescription conforme à la réglementation en lien avec les modifications de prescription, le délai moyen d'intégration de la prescription dans PSI ou enfin le taux de conformité des règles d’administration.
L’établissement suit également deux EPP. Une concernant l’administration des médicaments (étape 5) et une concernant la prescription médicamenteuse chez le sujet âgé (étape 4). La première EPP prend en compte l’ensemble du processus de la prise en charge médicamenteuse, de la prescription à l’administration.
Le compte qualité ne fait cependant pas mention d’indicateur de suivi des actions mise en place concernant la sécurisation du circuit des médicaments à risque.
Présence de résultats démontrant une amélioration ?
Oui Différentes phases d’audits ont permis de mettre en avant une amélioration des pratiques concernant les prescriptions médicamenteuses au sein de l’établissement. En mai 2019, l’établissement mentionne un taux de conformité de 100% concernant le support unique de prescription, mais également en ce qui concerne l’existence d’une nouvelle prescription médicale en cas de modification du traitement.
En ce qui concerne les pratiques d’administration des médicaments, l’établissement mentionne un taux de conformité à 100% et donc de ce fait une absence totale de médicament déblistérisé.
