CENTRE HOSPITALIER DE LUNEVILLE
6 rue girardet Bp30 206 54301 Luneville
MARS 2018
RAPPORT DE CERTIFICATION
SOMMAIRE
INTRODUCTION 2
2 1. LES OBJECTIFS DE LA CERTIFICATION
2 2. LA CERTIFICATION V2014
3 3. LES NIVEAUX DE CERTIFICATION
LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT 4
4 1. LEXIQUE DES TERMES UTILISÉS
5 2. LES FICHES PAR THÉMATIQUE
PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT 6
DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE 8
8 1. DÉCISION DE CERTIFICATION
8 2. AVIS PRONONCÉS SUR LES THÉMATIQUES
8 3. BILAN DES CONTRÔLES DE SÉCURITÉ SANITAIRE
8 4. PARTICIPATION AU RECUEIL DES INDICATEURS GÉNÉRALISÉS PAR LA HAUTE AUTORITÉ
DE SANTÉ
8 5. SUIVI DE LA DÉCISION
PROGRAMME DE VISITE 9
9 1. LISTE DES THÉMATIQUES INVESTIGUÉES
9 2. LISTE DES ÉVALUATIONS RÉALISÉES PAR LA MÉTHODE DU PATIENT-TRACEUR
PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE 10
11 MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN ENDOSCOPIE
INTRODUCTION
1. Les objectifs de la certification
La certification mise en œuvre par la Haute Autorité de santé a pour objet d'évaluer la qualité et la sécurité des soins dispensés et l'ensemble des prestations délivrées par les établissements de santé. Elle tient compte notamment de leur organisation interne et de la satisfaction des patients.
Il s'agit d'une procédure obligatoire qui intervient périodiquement tous les 4 ans.
La certification consiste en une appréciation globale et indépendante de l'établissement afin de favoriser l'amélioration continue des conditions de prise en charge des patients. Elle s'attache plus particulièrement à évaluer l'existence et la maturité de projets relatifs à la qualité et à la sécurité et en conséquence, la capacité de l'établissement à identifier et maîtriser ses risques et à mettre en œuvre les bonnes pratiques.
Pour conduire son évaluation, la Haute Autorité de santé se réfère à un référentiel qu'elle a élaboré : le Manuel de certification publié sur son site internet. La version du Manuel de certification applicable est celle en vigueur à la date de la visite.
Si elle ne se substitue pas aux inspections et contrôles de sécurité sanitaire diligentés par les autorités de tutelle, la certification fournit aux ARS une évaluation externe qualifiée sur le niveau de maturité des différentes composantes de la qualité et de la sécurité des soins des établissements de santé.
Elle est une certification globale et non une certification de toutes les activités de l'établissement. En effet, le dispositif mis en place (référentiel général, visite non exhaustive, experts-visiteurs généralistes) porte sur le fonctionnement global de l'établissement et n'a pas vocation à analyser spécifiquement le fonctionnement de chaque secteur d'activité.
2. La certification V2014
Le développement d'une démarche d'amélioration de la qualité et de la sécurité dans les établissements de santé nécessite une étape première de développement d'une culture partagée et d'une maîtrise des processus transversaux clés pour la qualité et la sécurité des soins.
Avec la V2014, la certification évalue :
- l'existence d'un système de pilotage de l'établissement pour tout ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises en charge dans chacun des secteurs d'activité ;
- les résultats obtenus mesurés par l'atteinte d'un niveau de qualité et de sécurité sur des critères jugés essentiels à savoir les « pratiques exigibles prioritaires » (PEP).
Ce double regard permet à la certification de s'adapter aux diverses situations des établissements et offre à ces derniers un diagnostic régulier favorisant l'actualisation des plans d'actions d'amélioration, tant sur les apects managériaux que sur les aspects opérationnels.
Pour la V2014, la HAS a choisi une approche par thématique. Une liste de thématiques a été établie qui fait la correspondance avec les critères du Manuel de certification.
Pour chaque établissement, la Haute Autorité de santé établit un programme de visite comprenant : 1. Des audits sur :
• des thématiques communes à tous les établissements de santé ;
• des thématiques spécifiques à l'établissement définies par la HAS après analyse du compte qualité de l'établissement, du document d'interface HAS-établissement-Tutelles et de toute autre information dont elle a eu connaissance.
• et, par exception, sur des thématiques supplémentaires ajoutées en visite dans le cas où un dysfonctionnement est observé sur une thématique non inscrite au programme initial de visite.
2. Des investigations selon la méthode du patient-traceur : cette dernière permet d'évaluer la prise en compte des critères de la certification dans le registre de la prise en charge réelle d'un patient.
Le présent rapport rend compte de l'évaluation réalisée par les experts-visiteurs sur l'existence d'un système de pilotage de l'établissement pour ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises en charge dans chacun des secteurs d'activité (avec une obligation de résultat sur des critères jugés prioritaires - les PEP) ainsi que sur la maturité des démarches qualité risques, en particulier leur déploiement au plus près des équipes et de la prise en charge des patients.
Etabli après une phase contradictoire avec l'établissement, le rapport de certification est transmis à l'autorité de tutelle. Il est rendu public.
3. Les niveaux de certification
Sur chaque thématique investiguée en visite, la Haute Autorité de santé peut prononcer : - des recommandations d'amélioration,
- des obligations d'amélioration, - des réserves.
Les recommandations d'amélioration, les obligations d'amélioration et les réserves traduisent le niveau de maturité de chaque thématique évaluée c'est-à-dire la capacité de l'établissement à maitriser les risques identifiés, à atteindre les objectifs de la thématique et à fonctionner selon un dispositif d'amélioration continue. La maturité de chaque thématique est fondée sur les conformités et écarts identifiés au cours de la visite de certification, pour chaque sous-étape du « PDCA » ; l'ensemble répondant à la définition d'un niveau de maturité objectivé dans une grille de maturité établie par la HAS.
Dans certaines situations, les recommandations d'amélioration, les obligations d'amélioration et les réserves peuvent traduire l'existence d'une situation à risque pour les personnes non maitrisée par l'établissement.
Au final, la HAS décide, les niveaux de certification suivants : - une décision de certification (A),
- une décision de certification assortie d'une ou plusieurs recommandations d'amélioration (B) sur les thématiques investiguées en visite,
- une décision de certification assortie d'une ou plusieurs obligations d'amélioration (C) (et d'éventuelles recommandations d'amélioration) sur les thématiques investiguées en visite,
- une décision de non-certification (E).
La HAS peut également décider de surseoir à statuer pour la certification (D) en raison de réserves sur les thématiques investiguées en visite, ou d'un avis défavorable à l'exploitation des locaux rendu par la commission qui en est chargée dans chaque département.
LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT
1. Lexique des termes utilisés
Audit de processus : Sigle AP
Méthode qui consiste à évaluer le management, l'organisation et la mise en œuvre effective d'un processus (une des thématiques V2014) afin de mesurer sa conformité aux exigences et sa capacité à atteindre les objectifs.
Mené selon la logique du « PDCA », l'audit de processus analyse les contributions respectives des responsables du processus et des acteurs de terrain, la manière dont le management mobilise les équipes opérationnelles, mais également la capacité des équipes opérationnelles à rétroagir sur les pilotes du processus.
Conformité Satisfaction à une exigence portée par la thématique et référencée au manuel.
Ecart Non satisfaction d'une exigence portée par la thématique et référencée au manuel.
Chaque écart est étayé d'une preuve et de sa source.
Elément d'investigation obligatoire
Elément-clé d'une thématique nécessitant une investigation obligatoire par l'expert-visiteur et une mention systématique dans le rapport qu'il s'agisse d'une conformité ou d'un écart.
Maturité
Traduction, pour chacune des sous-étapes du PDCA des thématiques investiguées, du niveau atteint par l'établissement dans la maîtrise de la définition et de la structuration de son organisation, de la mise en œuvre opérationnelle et de la conduite des actions d'évaluation et d'amélioration. On distingue 5 niveaux de maturité : fonctionnement non défini, de base, défini, maîtrisé, optimisé.
Méthode PDCA Sigle P / D / C / A
Sigle représentant la Roue de Deming ou le cycle d'amélioration continue de la qualité : - P = Plan : prévoir
- D = Do : réaliser - C = Check : évaluer - A = Act : agir ou réagir
Objectifs et
programme de visite
Les objectifs de visite, établis en amont de la visite par la HAS, consistent à contextualiser les audits sur des thématiques communes à tous les établissements, motiver le choix des audits sur des thématiques spécifiques à l'établissement (1 à 3 audits) et définir les investigations selon la méthode du patient-traceur.
Cela se traduit, pour chaque établissement, par l'élaboration d'un programme de visite.
Patient traceur : Sigle PT
Méthode d'évaluation rétrospective qui consiste, à partir d'un séjour d'un patient hospitalisé, à évaluer les processus de soins, les organisations et les systèmes qui concourent à sa prise en charge.
Preuve Justification de l'écart, c'est-à-dire ce qui a été observé ou entendu au travers des différents entretiens, visites terrain ou patient traceur.
Qualification des écarts
Niveau de criticité de l'écart identifié et conformité en synthèse collective. Il existe en 3 niveaux de qualification :
- Point sensible :
o Ecart qui n'entraîne pas de risque direct pour le patient ou les professionnels.
o Ou, écart qui n'entraîne pas de risque de rupture de système (par exemple, par manque d'antériorité, de structuration et/ou d'appropriation).
- Non-conformité :
o Ecart entraînant un risque direct pour le patient ou les professionnels o Ou, écart indiquant une rupture du système.
- Non-conformité majeure :
o Ecart indiquant des faits ou manquements mettant en jeu la sécurité des patients ou des professionnels de manière grave et immédiate et pour lequel il n'existe aucune mesure appropriée de récupération ou d'atténuation
o Ou, absence ou défaillance totale du management d'une activité sur une thématique donnée.
Référentiel applicable Exigences du manuel de certification, incluant la réglementation et les éléments issus du processus décisionnel de la HAS.
2. Les fiches par thématique
Chaque fiche est constituée de deux parties :
2.1 La caractérisation générale qui précise la problématique de la thématique. Cette partie, élaborée par la HAS, est identique pour tous les établissements de santé.
2.2 Les résultats de l'établissement :
a. Une représentation graphique permet à l'établissement de visualiser son niveau de maturité à partir des colorations obtenues et d'évaluer sa marge de progrès.
b. Une synthèse générale sur le niveau de maîtrise de la thématique. Rédigée selon les étapes du PDCA, elle présente les conformités et les écarts observés lors de l'audit processus et intègre le cas échéant, les constats des évaluations par patient-traceur.
c. Un tableau des écarts qui recense l’ensemble des écarts relevés, tels qu'énoncés dans la synthèse.
Chaque écart y est qualifié et rattaché au référentiel applicable. Non publié, ce tableau n'est à disposition que de l'établissement qui peut ainsi savoir précisément, ce qui doit être amélioré.
CENTRE HOSPITALIER DE LUNEVILLE 6 rue girardet
54301 Luneville Adresse
Statut Public
Centre Hospitalier
Type de structure FINESS Nom de l'établissement Adresse
GCS de moyens
GCS CH LUNEVILLE, PONT-A- MOUSSON, TOUL, SAINT DIE,
CHU NANCY, GCS OUEST VOSGIEN, SINCAL
29 avenue de lattre de tassigny 54035 NANCY
Entité juridique 540000080 CENTRE HOSPITALIER DE LUNEVILLE
6 rue girardet Bp 30206 54301 Luneville
Etablissement de santé 540000155 CENTRE HOSPITALIER DE LUNEVILLE
6 rue girardet Bp30 206 54301 Luneville
Etablissement de santé 540006780 UNITE DE SOINS DE LONGUE DUREE CH LUNEVILLE
6 rue girardet Hopital 54301 Luneville Liste des établissements rattachés à cette démarche
Type de prise en charge
Activités Nombre de lits d'hospitalisation
Nombre de places d'hospitalisation
partielle
Nombre de places de chirurgie ambulatoire
MCO Chirurgie 39 / 5
MCO Gyneco-Obstétrique 18 / /
MCO Médecine 96 10 /
SLD SLD 30 / /
Activités
PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT
Type d'établissement
Département / région MEURTHE-ET-MOSELLE / GRAND-EST
S e c t e u r f a i s a n t l ' o b j e t d ' u n e reconnaissance externe de la qualité
Accréditation ISO 9001 du service d'imagerie en novembre 2014
Réorganisation de l'offre de soins Coopération avec d'autres
établissements
GCS STERILORR (Nancy) - stérilisation
GCS Télésanté Lorraine (hôpitaux publics, projets médicaux coordonnés)
Regroupement / Fusion /
Arrêt et fermeture d'activité / Création d'activités nouvelles ou
reconversions
Regroupement de la pédiatrie et de la gynécologie (diminution de 5 lits de pédiatrie) depuis le 21 novembre 2014
DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE
1. Décision de certification
- la certification de l'établissement avec recommandation d'amélioration (B).
Au vu des éléments mentionnés dans le présent rapport, issus de la visite sur site, la Haute Autorité de santé décide :
Recommandations d'amélioration Management de la qualité et des risques Gestion du risque infectieux
Droits des patients Dossier patient
Management de la prise en charge médicamenteuse du patient 2. Avis prononcés sur les thématiques
3. Bilan des contrôles de sécurité sanitaire
Les données relatives aux contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement ont été transmises par l'établissement et sont publiées au sein du présent rapport. Elles ont été visées par l'Agence Régionale de Santé.
4. Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de santé
La participation de l'établissement au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de santé est effective.
5. Suivi de la décision
La Haute Autorité de santé appréciera au travers de la transmission du prochain compte qualité la démarche de management de la qualité et des risques de l'établissement.
Le prochain compte qualité sera transmis à la Haute Autorité de santé 24 mois après le précédent compte qualité.
PROGRAMME DE VISITE
La Haute Autorité de santé a défini des objectifs de visite, établis sous forme d'une liste de thématiques à auditer et de patients-traceur à réaliser.
Seuls les audits de processus inscrits dans les objectifs de visite font l'objet du présent rapport.
Dans le cas où un dysfonctionnement est observé en cours de visite sur une thématique non inscrite au programme de visite, les experts-visiteurs peuvent conduire des investigations supplémentaires et ajouter cette thématique au programme.
1. Liste des thématiques investiguées
MANAGEMENT
PRISE EN CHARGE Management de la prise en charge du patient en endoscopie
FONCTIONS SUPPORTS
2. Liste des évaluations réalisées par la méthode du patient-traceur
PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE
P
Prévoir
Définition de la stratégie Organisation interne
D
Mettre en oeuvre
Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle
Disponibilité des ressources Description de la mise en œuvre effective
C
Evaluer
Evaluation du fonctionnement du processus
A Agir
Mise en place des actions d'amélioration et communication sur les résultats
Non défini 1. Caractérisation générale
L'investigation de la thématique « Management de la prise en charge du patient dans les secteurs à risque » vise à évaluer que l'établissement a identifié ses activités à risque afin de développer une démarche de management de la qualité et de gestion des risques visant un rapport optimum bénéfice/risque pour le patient : les dispositions organisationnelles et techniques en lien avec la prise en charge du patient sont définies et mises en place, incluant les vérifications à effectuer au sein de l'équipe pluridisciplinaire concernée, lors de la réalisation des actes critiques, conformément à la réglementation et aux référentiels reconnus.
La présente procédure de certification concerne cinq activités à risque : la radiothérapie, la médecine nucléaire, l'endoscopie, le secteur de naissance et la radiologie interventionnelle.
2. Résultats de l'établissement a. Représentation graphique
MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN ENDOSCOPIE
P / PRÉVOIR
DÉFINITION DE LA STRATÉGIE
Le centre hospitalier de Lunéville a défini un secteur d’endoscopies centralisé rassemblant les spécialités de gastroentérologie, de pneumologie, d’urologie (uretéroscopies) et gynécologie (hysteroscopies) au bloc opératoire.
Des endoscopies sont également réalisées en consultation d’urologie (cystoscopies) et de cardiologie (échographies trans œsophagienne).
L’établissement a élaboré une politique commune, institutionnelle, validée en CME en janvier 2018.
Cette politique fait l’objet de priorités portant sur la mise en place d’une démarche qualité spécifique à ce secteur, la maintenance préventive du parc d’endoscopes et l’optimisation des processus organisationnels et des circuits patients.
Une cartographie des risques a été élaborée par les pilotes et les différents spécialistes opérateurs de l’endoscopie, en concertation étroite avec l’équipe opérationnelle d'hygiène et le service qualité. Les principaux risques, identifiés à partir de la cartographie, des résultats d’évaluations et des écarts listés lors de la certification initiale, ont été hiérarchisés et inscrits au compte qualité par les pilotes au regard de leur criticité.
Un programme d’actions est établi avec un échéancier et des responsables identifiés. La majorité des actions est aboutie à ce jour. Le compte qualité tient office de PAQSS sur l’établissement.
ORGANISATION INTERNE
Le praticien gastro entérologue et chef de pôle de médecine est pilote de ce processus depuis mai 2017, mission formalisée par le directeur d’établissement, en accord avec la CME. Ce praticien est assisté par le cadre du bloc opératoire.
Un comité de pilotage a été défini associant des professionnels des différentes disciplines réalisant des endoscopies ainsi que des membres de l’équipe d’hygiène (infirmière hygièniste, président du CLIN), praticien EOH/ qualité et la directrice des soins et qualité. Ce comité de pilotage est la poursuite d’un groupe de travail mis en place suite à la visite initiale de certification. Une réunion de ce COPIL est prévue en février 2018, pour réaliser un bilan des actions et définir le programme qualité pour 2018.
L'organisation du secteur d'endoscopie digestive et bronchique est décrite dans la charte de fonctionnement du Bloc opératoire. Pour les secteurs de consultation, les modes opératoires définissent l’organisation de la prise en charge des endoscopes ainsi que les ressources nécessaires. Toutes les IDE des secteurs concernés sont formés à la désinfection des endoscopes. Au bloc opératoire, toutes les IDE assurent l'aide et l'entretien des endoscopes. Des astreintes sont définies pour assurer cette prise en charge 24h/24.
Le local de désinfection est situé au niveau du bloc opératoire. Ce local est conforme avec traitement d'air (extraction d'acide per acétique au niveau des bacs et ventilation du local). Tous les endoscopes sont traités dans ce local, ceux utilisés au bloc opératoire ainsi que ceux utilisés au niveau des consultations.
Tous les documents ont été revus en fonction de la nouvelle organisation de nettoyage et de désinfection. Ils ont été élaborés avec les professionnels de la spécialité (médecins et /ou infirmières) ainsi que l’EOH. Des logigrammes ont été élaborés pour chaque type d’endoscope, pour faciliter la compréhension et l’intégration par tous les professionnels. Ces documents sont disponibles dans l’intranet de l’établissement. Une démarche qualité est mise en place pour assurer une qualité et une sécurité des patients et professionnels.
Une planification des maintenances préventives et curatives est organisée pour les endoscopes et les équipements de nettoyage et de désinfection.
Les modalités de planification et de régulation sont définis notamment en lien avec le logiciel des RV et les secrétariats. Le cadre du bloc assure la régulation en fonction des plages horaires définies et des demandes en urgence.
Pour les équipements (endoscopes, laveurs désinfecteurs) le secteur du biomédical, en collaboration avec les cadres et la direction, assure les relations avec les fournisseurs. Des contrats de maintenance sont établis.
Des prélèvements bactériologiques sont planifiés et organisés avec une société extérieure. Le risque Prion est pris en compte.
Les interfaces avec les autres secteurs sont organisés, hospitalisation, laboratoire interne et externe, biomédical.
D / METTRE EN OEUVRE
MOBILISATION DES ÉQUIPES POUR LA MISE EN ŒUVRE OPÉRATIONNELLE b. Synthèse générale
et mettent en oeuvre les actions définies suite à la réalisation de la cartographie des risques et des priorités établies.
L’infirmière hygiéniste s’assure du respect des bonnes pratiques en lien avec les différentes spécialités afin de tenir compte des recommandations ministérielles ou d’autres sociétés.
Plusieurs audits ont été effectués en 2016 et en 2017 en lien avec le secteur de la qualité et de l’hygiène. Les résultats de ces évaluations ont favorisé l’encadrement a réajusté les pratiques, par sensibilisation des professionnels, lors de réunions mensuelles ou d’échanges informels. Le suivi des EI est assuré selon la démarche institutionnelle avec implication des professionnels qui connaissent très bien comment déclarer.
Des actions sont définies et intégrées au plan d’actions pour cette thématique.
DISPONIBILITÉ DES RESSOURCES
Le secteur d’endoscopie dispose des locaux et des équipements adaptés à ces activités au regard des risques identifiés. Les endoscopies sont réalisées par des professionnels dont les compétences sont adaptées, leur effectif permet d’assurer les prises en charge d’endoscopies programmées (hospitalisation ou ambulatoire), d’endoscopies d’urgence, d’endoscopies sous anesthésie générale.
Les professionnels suivent des formations adaptées à leurs activités (DU en cours chez un médecin), y compris pour les activités de désinfection.
Les documents et mode opératoires relatifs à l’endoscopie sont mis à disposition des professionnels, dans l’intranet dans la gestion documentaire de l’établissement et par affichage pour les logigrammes de désinfection.
Les locaux et équipements permettent les différentes prises en charge y compris les prises en charge en urgence, sous anesthésie générale.
Les locaux de réalisation de l’endoscopie et de désinfection de l’ensemble des endoscopes sont contigus au bloc opératoire. Les salles où sont réalisées les endoscopies sont vastes et claires avec des accès facilitant l’accueil des patients.
Les matériels d’endoscopie sont adaptés aux activités , modernes et entretenus.
Une armoire de stockage (ESET) est disponible depuis plusieurs années, un lave endoscope vient d’être renouvelé et il en cours de qualification avant sa mise en service.
Le dossier patient est le lien entre les différents secteurs d'hospitalisation et le plateau d'endoscopie, les comptes rendus sont intégrés dans le dossier au plus tôt après l'acte d'endoscopie.
Le local de désinfection des endoscopes maintenant unique permet d’allier la sécurité et la qualité des conditions de travail..
Les matériels de protection individuelle (masque, lunettes, tablier de protection, gants,.) sont disponibles et utilisés par les professionnels.
La CAT en cas de prélèvements non conformes est formalisée et connue des professionnels.
DESCRIPTION DE LA MISE EN ŒUVRE EFFECTIVE
Les endoscopies sont réalisées selon une planification établie par spécialité et régulée pour l’optimisation des locaux et des équipements. Les endoscopies en urgence sont réalisées par des opérateurs de garde (gastroentérologues, pneumologues). Les endoscopies en urgence ou non programmées sont intégrées à la planification.
Les pratiques professionnelles respectent les recommandations de bonnes pratiques de leur spécialité pour la réalisation des actes d'endoscopies, les conditions de pratique de l'anesthésie générale et pour le nettoyage et la désinfection des endoscopes.
Les différentes étapes de la prise en charge du patient sont tracées, notamment avec la check-list d’endoscopie gastrique et bronchique, intégrée à l’informatisation du bloc opératoire.
Les professionnels du bloc opératoire et de consultations mettent en œuvre les recommandations pour le patient et le traitement des endoscopes.
La traçabilité de la désinfection est réalisée pour chaque endoscope utilisée pour toutes les spécialités selon le type d’endoscopes.
Les cystoscopes sont utilisés avec des gaines stériles, changées entre deux patients, avec une désinfection de bas niveau entre deux patients . En fin de programme une désinfection de haut niveau est effectuée au niveau du local de désinfection centralisé. La traçabilité de toutes les étapes est effectuée sur un nouveau support spécifique pour cette spécialité. Les documents d’enregistrement sont pour l’instant stockés au niveau des différentes spécialités (bloc et consultations).
Les cadres assurent la gestion des consommables. Les sondes ETO et les cystoscopes sont nettoyés en cardiologie et urologie puis désinfectés au niveau du local centralisé avec les autres endoscopes. Toutes les étapes de nettoyage et de désinfection sont indiquées très clairement . Les professionnels utilisent les paillasses et le
C / EVALUER
EVALUATION DU FONCTIONNEMENT DU PROCESSUS L’activité d’endoscopie a fait l’objet de plusieurs audits de pratiques .
Concernant le risque infectieux, le questionnaire du GREPHH a servi de guide en 2016 et 2017 et des actions d'améliorations ont été définies avec une comparaison de l’évolution entre les 2 années.
Une évaluation sur l’hygiène des mains a été réalisée sur l’ensemble de l’établissement intégrant les professionnels des secteurs d’endoscopies.
L’EOH a évalué la pratique des prélèvements bactériologiques suite à des résultats non conformes.
La nouvelle organisation de désinfection des endoscopes d’urologie (cystoscope) et de cardiologie (ETO) a fait l’objet également d’évaluation pour valider, voir réajuster les circuits et les pratiques définies selon les recommandations et leur faisabilité.
Une évaluation a porté en 2017 sur la traçabilité de la recherche de Creutzfeldt-Jakob dans le dossier, avec des résultats très satisfaisants (100%).
Le recueil et analyse des évènements indésirables est en place au niveau institutionnel.
Une RMM et un CREX ont été organisés avec les professionnels et le responsable qualité suite à la déclaration d’évènements indésirables (complication et aérobio contamination).
Suite à ces analyses, par exemple l’ensemble des professionnels assurant le nettoyage des locaux, salle d’endoscopie, local de désinfection et bloc opératoire a été formé au bionettoyage et à la microbiologie de base.
Des indicateurs sont recueillis pour l’activité d’endoscopie réalisée au sein du bloc opératoire et concernent des données d’efficience (nombre d’endoscopies, taux d’occupation de salle, débordement, urgence et programmé). Un patient traceur d'endoscopie digestive a été investigué en février 2016, des actions d’amélioration ont été identifiées.
Cependant il n’existe pas de tableau de bord d’indicateurs diffusé aux professionnels. Des indicateurs qualitatifs sont en cours de définition. Une liste de proposition d’indicateurs a été élaborée. Ce point de travail est proposé lors de la prochaine réunion du comité de pilotage d’endoscopie en février 2018. Ces indicateurs concernent la pertinence des actes, la sécurité et la qualité des soins ainsi que la traçabilité. Ce tableau de bord sera validé par les instances.
A / AGIR
MISE EN PLACE DES ACTIONS D'AMÉLIORATION ET COMMUNICATION SUR LES RÉSULTATS Les résultats des évaluations, les risques identifiés dans la cartographie permettent de définir des actions d’amélioration qui sont mises en œuvre, qui alimentent le compte qualité global et objectivent le niveau de sécurité observée. Le comité de pilotage assure le suivi et le calendrier de mise en œuvre.
Les résultats sont communiqués aux professionnels de l’endoscopie ainsi qu’aux différentes instances CME, CSIRMT, conseil de surveillance et CDU.
