RAPPORT DE CERTIFICATION CLINIQUE DE L'ALMA

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CLINIQUE DE L'ALMA

166 rue de l universite 75007 Paris

OCTOBRE 2019

RAPPORT DE CERTIFICATION

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SOMMAIRE

INTRODUCTION 2

2 1. LES OBJECTIFS DE LA CERTIFICATION

2 2. LA CERTIFICATION V2014

3 3. LES NIVEAUX DE CERTIFICATION

LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT 4

4 1. LEXIQUE DES TERMES UTILISÉS

5 2. LES FICHES PAR THÉMATIQUE

PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT 6

DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE 9

9 1. DÉCISION DE CERTIFICATION

9 2. AVIS PRONONCÉS SUR LES THÉMATIQUES

9 3. BILAN DES CONTRÔLES DE SÉCURITÉ SANITAIRE

9 4. PARTICIPATION AU RECUEIL DES INDICATEURS GÉNÉRALISÉS PAR LA HAUTE AUTORITÉ

DE SANTÉ

9 5. SUIVI DE LA DÉCISION

PROGRAMME DE VISITE 10

10 1. LISTE DES THÉMATIQUES INVESTIGUÉES

10 2. LISTE DES ÉVALUATIONS RÉALISÉES PAR LA MÉTHODE DU PATIENT-TRACEUR

PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE 11

12 MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DES RISQUES

18 MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT AU BLOC OPÉRATOIRE

22 MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN ENDOSCOPIE

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INTRODUCTION

1. Les objectifs de la certification

La certification mise en œuvre par la Haute Autorité de santé a pour objet d'évaluer la qualité et la sécurité des soins dispensés et l'ensemble des prestations délivrées par les établissements de santé. Elle tient compte notamment de leur organisation interne et de la satisfaction des patients.

Il s'agit d'une procédure obligatoire qui intervient périodiquement tous les 4 ans.

La certification consiste en une appréciation globale et indépendante de l'établissement afin de favoriser l'amélioration continue des conditions de prise en charge des patients. Elle s'attache plus particulièrement à évaluer l'existence et la maturité de projets relatifs à la qualité et à la sécurité et en conséquence, la capacité de l'établissement à identifier et maîtriser ses risques et à mettre en œuvre les bonnes pratiques.

Pour conduire son évaluation, la Haute Autorité de santé se réfère à un référentiel qu'elle a élaboré : le Manuel de certification publié sur son site internet. La version du Manuel de certification applicable est celle en vigueur à la date de la visite.

Si elle ne se substitue pas aux inspections et contrôles de sécurité sanitaire diligentés par les autorités de tutelle, la certification fournit aux ARS une évaluation externe qualifiée sur le niveau de maturité des différentes composantes de la qualité et de la sécurité des soins des établissements de santé.

Elle est une certification globale et non une certification de toutes les activités de l'établissement. En effet, le dispositif mis en place (référentiel général, visite non exhaustive, experts-visiteurs généralistes) porte sur le fonctionnement global de l'établissement et n'a pas vocation à analyser spécifiquement le fonctionnement de chaque secteur d'activité.

2. La certification V2014

Le développement d'une démarche d'amélioration de la qualité et de la sécurité dans les établissements de santé nécessite une étape première de développement d'une culture partagée et d'une maîtrise des processus transversaux clés pour la qualité et la sécurité des soins.

Avec la V2014, la certification évalue :

- l'existence d'un système de pilotage de l'établissement pour tout ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises en charge dans chacun des secteurs d'activité ;

- les résultats obtenus mesurés par l'atteinte d'un niveau de qualité et de sécurité sur des critères jugés essentiels à savoir les « pratiques exigibles prioritaires » (PEP).

Ce double regard permet à la certification de s'adapter aux diverses situations des établissements et offre à ces derniers un diagnostic régulier favorisant l'actualisation des plans d'actions d'amélioration, tant sur les apects managériaux que sur les aspects opérationnels.

Pour la V2014, la HAS a choisi une approche par thématique. Une liste de thématiques a été établie qui fait la correspondance avec les critères du Manuel de certification.

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Pour chaque établissement, la Haute Autorité de santé établit un programme de visite comprenant : 1. Des audits sur :

• des thématiques communes à tous les établissements de santé ;

• des thématiques spécifiques à l'établissement définies par la HAS après analyse du compte qualité de l'établissement, du document d'interface HAS-établissement-Tutelles et de toute autre information dont elle a eu connaissance.

• et, par exception, sur des thématiques supplémentaires ajoutées en visite dans le cas où un dysfonctionnement est observé sur une thématique non inscrite au programme initial de visite.

2. Des investigations selon la méthode du patient-traceur : cette dernière permet d'évaluer la prise en compte des critères de la certification dans le registre de la prise en charge réelle d'un patient.

Le présent rapport rend compte de l'évaluation réalisée par les experts-visiteurs sur l'existence d'un système de pilotage de l'établissement pour ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises en charge dans chacun des secteurs d'activité (avec une obligation de résultat sur des critères jugés prioritaires - les PEP) ainsi que sur la maturité des démarches qualité risques, en particulier leur déploiement au plus près des équipes et de la prise en charge des patients.

Etabli après une phase contradictoire avec l'établissement, le rapport de certification est transmis à l'autorité de tutelle. Il est rendu public.

3. Les niveaux de certification

Sur chaque thématique investiguée en visite, la Haute Autorité de santé peut prononcer : - des recommandations d'amélioration,

- des obligations d'amélioration, - des réserves.

Les recommandations d'amélioration, les obligations d'amélioration et les réserves traduisent le niveau de maturité de chaque thématique évaluée c'est-à-dire la capacité de l'établissement à maitriser les risques identifiés, à atteindre les objectifs de la thématique et à fonctionner selon un dispositif d'amélioration continue. La maturité de chaque thématique est fondée sur les conformités et écarts identifiés au cours de la visite de certification, pour chaque sous-étape du « PDCA » ; l'ensemble répondant à la définition d'un niveau de maturité objectivé dans une grille de maturité établie par la HAS.

Dans certaines situations, les recommandations d'amélioration, les obligations d'amélioration et les réserves peuvent traduire l'existence d'une situation à risque pour les personnes non maitrisée par l'établissement.

Au final, la HAS décide, les niveaux de certification suivants : - une décision de certification (A),

- une décision de certification assortie d'une ou plusieurs recommandations d'amélioration (B) sur les thématiques investiguées en visite,

- une décision de certification assortie d'une ou plusieurs obligations d'amélioration (C) (et d'éventuelles recommandations d'amélioration) sur les thématiques investiguées en visite,

- une décision de non-certification (E).

La HAS peut également décider de surseoir à statuer pour la certification (D) en raison de réserves sur les thématiques investiguées en visite, ou d'un avis défavorable à l'exploitation des locaux rendu par la commission qui en est chargée dans chaque département.

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LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT

1. Lexique des termes utilisés

Audit de processus : Sigle AP

Méthode qui consiste à évaluer le management, l'organisation et la mise en œuvre effective d'un processus (une des thématiques V2014) afin de mesurer sa conformité aux exigences et sa capacité à atteindre les objectifs.

Mené selon la logique du « PDCA », l'audit de processus analyse les contributions respectives des responsables du processus et des acteurs de terrain, la manière dont le management mobilise les équipes opérationnelles, mais également la capacité des équipes opérationnelles à rétroagir sur les pilotes du processus.

Conformité Satisfaction à une exigence portée par la thématique et référencée au manuel.

Ecart Non satisfaction d'une exigence portée par la thématique et référencée au manuel.

Chaque écart est étayé d'une preuve et de sa source.

Elément d'investigation obligatoire

Elément-clé d'une thématique nécessitant une investigation obligatoire par l'expert-visiteur et une mention systématique dans le rapport qu'il s'agisse d'une conformité ou d'un écart.

Maturité

Traduction, pour chacune des sous-étapes du PDCA des thématiques investiguées, du niveau atteint par l'établissement dans la maîtrise de la définition et de la structuration de son organisation, de la mise en œuvre opérationnelle et de la conduite des actions d'évaluation et d'amélioration. On distingue 5 niveaux de maturité : fonctionnement non défini, de base, défini, maîtrisé, optimisé.

Méthode PDCA Sigle P / D / C / A

Sigle représentant la Roue de Deming ou le cycle d'amélioration continue de la qualité : - P = Plan : prévoir

- D = Do : réaliser - C = Check : évaluer - A = Act : agir ou réagir

Objectifs et

programme de visite

Les objectifs de visite, établis en amont de la visite par la HAS, consistent à contextualiser les audits sur des thématiques communes à tous les établissements, motiver le choix des audits sur des thématiques spécifiques à l'établissement (1 à 3 audits) et définir les investigations selon la méthode du patient-traceur.

Cela se traduit, pour chaque établissement, par l'élaboration d'un programme de visite.

Patient traceur : Sigle PT

Méthode d'évaluation rétrospective qui consiste, à partir d'un séjour d'un patient hospitalisé, à évaluer les processus de soins, les organisations et les systèmes qui concourent à sa prise en charge.

Preuve Justification de l'écart, c'est-à-dire ce qui a été observé ou entendu au travers des différents entretiens, visites terrain ou patient traceur.

Qualification des écarts

Niveau de criticité de l'écart identifié et conformité en synthèse collective. Il existe en 3 niveaux de qualification :

- Point sensible :

o Ecart qui n'entraîne pas de risque direct pour le patient ou les professionnels.

o Ou, écart qui n'entraîne pas de risque de rupture de système (par exemple, par manque d'antériorité, de structuration et/ou d'appropriation).

- Non-conformité :

o Ecart entraînant un risque direct pour le patient ou les professionnels o Ou, écart indiquant une rupture du système.

- Non-conformité majeure :

o Ecart indiquant des faits ou manquements mettant en jeu la sécurité des patients ou des professionnels de manière grave et immédiate et pour lequel il n'existe aucune mesure appropriée de récupération ou d'atténuation

o Ou, absence ou défaillance totale du management d'une activité sur une thématique donnée.

Référentiel applicable Exigences du manuel de certification, incluant la réglementation et les éléments issus du processus décisionnel de la HAS.

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2. Les fiches par thématique

Chaque fiche est constituée de deux parties :

2.1 La caractérisation générale qui précise la problématique de la thématique. Cette partie, élaborée par la HAS, est identique pour tous les établissements de santé.

2.2 Les résultats de l'établissement :

a. Une représentation graphique permet à l'établissement de visualiser son niveau de maturité à partir des colorations obtenues et d'évaluer sa marge de progrès.

b. Une synthèse générale sur le niveau de maîtrise de la thématique. Rédigée selon les étapes du PDCA, elle présente les conformités et les écarts observés lors de l'audit processus et intègre le cas échéant, les constats des évaluations par patient-traceur.

c. Un tableau des écarts qui recense l’ensemble des écarts relevés, tels qu'énoncés dans la synthèse.

Chaque écart y est qualifié et rattaché au référentiel applicable. Non publié, ce tableau n'est à disposition que de l'établissement qui peut ainsi savoir précisément, ce qui doit être amélioré.

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CLINIQUE DE L'ALMA 166 rue de l universite

75007 Paris Adresse

Statut Privé

Etablissement privé à but lucratif

Type de structure FINESS Nom de l'établissement Adresse

GCS de moyens 3C CONCORDE 4 rue kleber 92300 levallois perret

92300 LEVALLOIS PERRET

Entité juridique 750000655 SA CLINIQUE DE L'ALMA 166 rue de l universite 75007 Paris

Etablissement de santé 750829053 UNITE AUTODIALYSE SAS CLINIQUE ALMA

17 rue de la comete 75007 Paris

Etablissement de santé 750300139 CLINIQUE DE L'ALMA 166 rue de l universite 75007 Paris Liste des établissements rattachés à cette démarche

Type de prise en charge

Activités Nombre de lits d'hospitalisation

Nombre de places de chirurgie ambulatoire

Nombre de séances de dialyse

MCO Chirurgie 51 25 /

MCO Médecine 2 / 17195

Activités

PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT

Type d'établissement

Département / région PARIS / ILE DE FRANCE

S e c t e u r f a i s a n t l ' o b j e t d ' u n e reconnaissance externe de la qualité

/

Réorganisation de l'offre de soins Coopération avec d'autres

établissements Hôpital FOCH, service de néphrologie, convention pour la prise en charge des patients en IRC traités par dialyse (principalement

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dialyse péritonéale)

- Hôpital européen Georges-Pompidou, convention de continuité des soins de repli

- Hôpital privé Jacques Cartier, convention de prise en charge des patients de la clinique de l’alma dans le cadre de la dialyse à domicile par l’HPJC (suite à caducité de l’autorisation sur le site de l’Alma)

- Hôpital Necker-enfants malades, Convention de coopération entre les deux établissements dans le cadre de la prise en charge des patients en IRCT traités par dialyse (y compris repli)

- Hôpital Américain de Paris, convention pour la prise en charge des patients en IRC traités par dialyse

- Centre de néphrologie et de dialyse de la clinique de Turin, convention pour la prise en charge des patients en IRC de la clinique Turin par la clinique de l’Alma pour l’autodialyse et l’UDM

- SA centre de télécobathérapie SA HARTMAN, convention pour l’accès aux patients pour la radiothérapie, chimiothérapie, soins palliatifs et autres modalités de prise en charge en oncologie

- Clinique BUTTES CHAUMONT, Convention de repli chirurgie esthétique - Hôpital Jacques CARTIER, convention de prestation inter hospitalière - Hôpital européen Georges-Pompidou Broussais, Convention de repli chirurgie esthétique

- Hôpital Claude GALIEN, Convention de prestations inter hospitalière parcours de soins coordonnés et prise en charge pluridisciplinaire de patient atteints d’un cancer

- 3C CCConcorde (Institut Hospitalier Franco-Britannique, Grupe Ambroise Paré Hartmann, Centre de Télécobalthérapie Hartmann, American Hospital of Paris, Clinique Internationale du Parc Monceau, Clinique Turin, Clinique de l’Alma, Clinique du Pont de Sèvres)

- Banque Française des yeux, convention de Transplantation de greffons cornéens

- AURA clinique Édouard Rist, Hôpital du Val de Grâce de Saint Cloud, Clinique du Parc Monceau, Dialytec, SOGEDIAL, NEPHROCAR, Hôpital privé d’Antony

- Convention constitutive du réseau Nephropar

- Institut CURIE, convention de partenariat relative à la mise en place d’une réunion de concertation pluridisciplinaire de cancérologie en endoscopie digestive

- Clinique TOUS VENTS, Convention de prestations inter-hospitalière - Clinique de l’Estrée, Convention de prestations inter-hospitalière - Institut MONTSOURIS, Convention de coopération thumorothèque - AP-HP Banque de tissus humains Saint Louis, Convention relative à la fourniture de greffons de membrane amniotique humaine

CMC Ambroise Paré, Convention de dépannage entre PUI d’établissement de santé

- Clinique de Turin

- Clinique Saint Jean de Dieu, Convention de partenariat chirurgie digestive et urologie pour les patients atteints de cancer

- Clinique de Longjumeau, Convention de prestations inter-hospitalière - Clinique de la porte de Saint-Cloud, Convention coopération médicale et scientifique réseau cancérologie

Regroupement / Fusion /

Arrêt et fermeture d'activité /

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Création d'activités nouvelles ou reconversions

- Chirurgie cancérologique du sein et urologique (mars 2014) - Autorisation installation d'une IRM (21/06/16)

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DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

1. Décision de certification

- la certification de l'établissement avec recommandation d'amélioration (B).

Au vu des éléments mentionnés dans le présent rapport, issus de la visite sur site, la Haute Autorité de santé décide :

Recommandations d'amélioration Management de la qualité et des risques

Management de la prise en charge du patient au bloc opératoire Management de la prise en charge du patient en endoscopie Dossier patient

Management de la prise en charge médicamenteuse du patient

Management de la prise en charge du patient en imagerie interventionnelle 2. Avis prononcés sur les thématiques

3. Bilan des contrôles de sécurité sanitaire

Les données relatives aux contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement ont été transmises par l'établissement et sont publiées au sein du présent rapport. Elles ont été visées par l'Agence Régionale de Santé.

4. Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de santé

La participation de l'établissement au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de santé est effective.

5. Suivi de la décision

La Haute Autorité de santé appréciera au travers de la transmission du prochain compte qualité la démarche de management de la qualité et des risques de l'établissement.

Le prochain compte qualité sera transmis à la Haute Autorité de santé 24 mois après le précédent compte qualité.

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PROGRAMME DE VISITE

La Haute Autorité de santé a défini des objectifs de visite, établis sous forme d'une liste de thématiques à auditer et de patients-traceur à réaliser.

Seuls les audits de processus inscrits dans les objectifs de visite font l'objet du présent rapport.

Dans le cas où un dysfonctionnement est observé en cours de visite sur une thématique non inscrite au programme de visite, les experts-visiteurs peuvent conduire des investigations supplémentaires et ajouter cette thématique au programme.

1. Liste des thématiques investiguées

MANAGEMENT Management de la qualité et des risques

PRISE EN CHARGE Management de la prise en charge du patient au bloc opératoire Management de la prise en charge du patient en endoscopie

FONCTIONS SUPPORTS

2. Liste des évaluations réalisées par la méthode du patient-traceur

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PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE

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P

Prévoir

Définition de la stratégie Organisation interne

D

Mettre en oeuvre

Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle Disponibilité des ressources

Description de la mise en œuvre effective

C

Evaluer

Evaluation du fonctionnement du processus

A Agir

Mise en place des actions d'amélioration et communication sur les résultats

Non défini

Fonctionnement de base Défini

Maitrisé Optimisé 1. Caractérisation générale

L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globale, collective, organisée et suivie de gestion de la qualité et des risques. L'établissement doit montrer que sa démarche n'est pas liée uniquement à des actions immédiates et correctives liées à des événements indésirables, une situation de crise ou à l'actualité, mais fondée sur une approche systémique de la qualité et des risques et intégrée au projet managérial. De plus, cette démarche globale doit intégrer la préparation aux situations sanitaires exceptionnelles dans le cadre du plan blanc.

2. Résultats de l'établissement a. Représentation graphique

MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DES RISQUES

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P / PRÉVOIR

DÉFINITION DE LA STRATÉGIE

La Clinique de l’ALMA a fait l’objet d’un rachat par le groupe ALMAVIVA en septembre 2018. Sa politique qualité et gestion des risques 2016-2019 a intégré les orientations clé du groupe sur le champ de la démarche qualité gestion des risques ainsi que la charte qualité du groupe rédigée en 2011 qui s’articule autour de 15 engagements qualité (promotion droits des patients, maitrise du risque infectieux, promotion de l’EPP, prise en charge de la douleur, bientraitance, continuité et coordination des soins, ….).

Le pôle qualité gestion des risques du groupe se positionne en fonction support et intervient en tant que de besoin pour accompagner les équipes, conduire des actions de formation sensibilisation, animer des groupes de travail inter-établissement…

Au niveau de la Clinique de l’ALMA, la politique qualité GDR a été actualisée au regard des résultats de la certification et en cohérence avec la note d’orientations stratégiques de la nouvelle direction. Elle est déclinée en 4 objectifs :

• Assurer une approche systémique de la qualité et de la gestion des risques intégrée au projet managérial,

• Renforcer l’implication des professionnels au quotidien dans le dispositif de gestion des risques,

• Promouvoir l’évaluation et l’amélioration des pratiques,

• Développer la communication auprès des professionnels et des usagers.

Cette politique a été validée en CME en date du 9 avril 2019. Elle intègre la politique EPP avec identification des missions et responsabilités.

Depuis la précédente visite, une réactualisation de la cartographie des risques et du compte qualité a été réalisée en 2019 pour le processus « Bloc », « Endoscopie », « Management Qualité Gestion des Risques » en impliquant les professionnels concernés. Les risques ont été hiérarchisés en fonction de leur fréquence, gravité et niveau de maîtrise d'après les échelles de la HAS.

Cependant, le suivi et pilotage du compte qualité et du PAQSS ne sont pas complètement opérationnels :

A ce jour, le PAQSS n’a été actualisé que pour les processus bloc, endoscopie et management qualité ; il n’intègre pas l’ensemble des actions priorisées du compte qualité pour l’ensemble des thématiques, ni les actions issues du programme des instances des suivis EI CREX RMM …. du PAQSS. Antérieurement, il n’y a pas eu de PAQSS qui ait pu être exploité par la nouvelle équipe en place et il n’y a pas eu de bilan du PAQSS 2018. Le programme n’est pas connu des professionnels hors les secteurs du bloc et de l’endoscopie inscrits au périmètre de visite, du fait de l’absence de suivi depuis la précédente visite. Le responsable qualité prévoit d’ici la fin de l'année de le mettre à jour et de colliger l’ensemble des actions issues du compte qualité des instances, de l’analyse des EI, indicateurs … Depuis fin 2018, le comité qualité risques et vigilances (CRIVI) auquel participent les pilotes est en place et aura en charge le suivi de l’avancement du programme pour tous les processus de la clinique. Depuis novembre 2018, une matrice de programme d’amélioration de la qualité et gestion des risques reprenant les objectifs qualité a été élaborée par la cellule qualité en collaboration avec la CME et la Direction. Cette matrice permettra de reprendre l’ensemble des plans d’actions avec échéance, responsable et suivi et ce par processus.

Depuis fin 2018, le comité qualité risques et vigilances (CRIVI) auquel participent les pilotes est en place et aura en charge le suivi de l’avancement du programme pour tous les processus de la clinique.

Un tableau de bord de suivi de la qualité a été mis en place depuis la précédente visite avec un certain nombre d’indicateurs (indicateurs qualité, nbre d’EI, nbre CREX, RMM, REMED, nbre réunions instances, nbre médecins accrédités, nbre professionnels formés, …). La communication se fait auprès des professionnels via les notes, CR d’instances, réunions de service, et auprès des représentants des usagers via la CDU et des usagers par voie d’affichage (Charte, affiche…) et site internet qui est actuellement en cours de refonte pour en actualiser le contenu au regard des différents changements survenus dans la gouvernance et l’organisation. Un point qualité GDR est fait en CODIR lequel se réunit tous les quinze jours. L’équipe qualité du groupe intervient en tant que de besoin pour l’accompagnement sur site, les actions de sensibilisation, le conseil et ’aide au déploiement de la démarche.

ORGANISATION INTERNE

Le pilotage de la démarche d’amélioration de la qualité et de la gestion des risques est assuré par le CRIVI en lien avec la CME et la Direction. L’organisation est décrite dans la politique qualité GDR actualisée en septembre 2018 au travers d’un organigramme et d’une déclinaison des missions. La direction et la CME en charge de définir la politique d’amélioration continue de la qualité et des soins et les orientations stratégiques.

Le comité qualité risques et vigilances (CRIVI), créé début 2019 est composé du responsable qualité-coordonnateur des risques associés aux soins (CoRAS), du directeur qualité régional du groupe, de la directrice de l’établissement, de l’IDE hygiéniste, du Président CME, du directeur des soins, du Pharmacien responsable PECM, des vigilants,

b. Synthèse générale

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mission de déployer au niveau opérationnel la politique définie. Notamment, il a en charge la mise en œuvre et le suivi du programme qualité, la coordination des vigilances, la définition et le suivi du plan de formation, le suivi et l’analyse des EI, le suivi et l’analyse des indicateurs, le suivi GED, EPP, analyse des risques,…. Son fonctionnement et sa composition sont formalisés dans un règlement intérieur en date du 13 février 2019. Il se réunit deux fois par an.

Depuis la précédente visite, il n’y a pas eu de stabilité sur le poste ce qui a engendré des difficultés pour le suivi et la continuité de la démarche. Un responsable qualité a été en poste de janvier à avril 2019 (septembre à décembre 2018), une assistante qualité a fait le relais avec l’arrivée du nouveau groupe.

La responsable qualité actuelle est en poste depuis avril 2019, titulaire d’un master en droit de la santé est également coordonnateur des risques associés aux soins est en poste depuis avril 2019.

Les pilotes processus sont identifiés et une fiche de mission décrit les attendus en tant que pilote.

Les rôles, du coordonnateur de la gestion des risques, missions et responsabilités des acteurs, des vigilants, du responsable du management de la qualité et de la sécurité de la prise en charge médicamenteuse... sont formalisés et retrouvés dans des fiches de mission, de poste ou règlements intérieurs d'instances.

Il existe des instances, CLIN, CLUD, COMEDIMS, CIV, CSTH, CONSEIL DE BLOC OPERATOIRE, CONSEIL ENDOSCOPIE.

Cependant, elles n’ont pas été totalement opérationnelles en 2018. Depuis la reprise par le groupe, les instances ont été réactivées. Les règlements intérieurs respectifs ont été formalisés et ou actualisés début 2019 et elles se sont réunies au moins une fois depuis janvier 2019 sauf le CSTH.

La gestion documentaire, centralisée par le service qualité est informatisée via un logiciel qualité spécifique.

Le pilotage opérationnel est assuré par la cellule qualité composée du RAQ, du DSI et du Directeur.

La responsabilité de la veille règlementaire incombe à la direction qui transmet aux référents chacun dans son domaine. Elle est organisée en lien avec la direction qualité et communication du groupe.

La gestion des plaintes et réclamations est organisée et coordonnée par le secrétariat de direction. La CDU est informée et un bilan de suivi est réalisé à chaque réunion d’instance.

Le dispositif de signalement est organisé et informatisé via un logiciel dédié. Pour inciter à la déclaration des EI, un engagement de non sanction est intégré à la charte de signalement signée en février 2019.

Cependant, le dispositif de signalement n’est pas complètement structuré :

• La cotation de la gravité est faite par le déclarant et par le RAQ à réception de la fiche informatisée sur la base des éléments du déclarant. Il n’y a pas de cellule opérationnelle de suivi et cotation des EI. L’établissement compte l’organiser via le CODIR qui se réunit tous les quinze jours.

• La systématisation d’un retour au déclarant n’est pas encore complètement organisée.

• Le dispositif de repérage et d’analyse des EI Graves associés aux soins n’est pas complètement organisé.

Les procédures décrivant l’organisation des CREX et RMM ont été formalisées et validées en date de février 2019.

Le plan de formation inclut des thématiques en lien avec la qualité sécurité des soins (douleur, hygiène, urgences vitales, identitovigilance, gestion urgences,…). Des actions de sensibilisation sur les outils de la qualité et de la sécurité des soins sont dispensées en interne auprès des référents et des équipes par l’équipe qualité notamment lors des réunions du CODIR, lors des réunions des instances et des interventions en service.

La composition de la CDU et son règlement intérieur de fonctionnement ont été formalisés en accord avec les exigences du décret n° 2016-726 du 1er juin 2016.

La procédure de gestion de crise et le plan blanc en cas d’afflux de victimes actualisés en juin 2019 sont formalisée et diffusés à l’ensemble des professionnels via la GED .

Des correspondants de vigilances réglementaires sont identifiés (matériovigilance, pharmacovigilance, hémovigilance, radioprotection, infectiovigilance).

Concernant le risque transfusionnel, le CSTH est en place et les procédures sont définies. Pour ses besoins en produits sanguins labiles, la clinique a organisé le recours à l’EFS Necker et les procédures sont définies.

L'évaluation de la satisfaction des patients est organisée via l'exploitation des questionnaires de satisfaction et des plaintes et réclamations. L'établissement participe à l'enquête nationale E satis pour l’hospitalisation complète et l’ambulatoire.

L'identification des risques professionnels est réalisée via le document unique dont la dernière version date de 2017 et qui doit être prochainement réactualisé avec l’arrivée du nouveau DRH en juin 19.

Les RCP sont organisées pour les prises en charge de cancérologie autorisées.

La communication autour de la politique est organisée à partir des affichages, du dispositif de gestion documentaire sur lequel les professionnels trouvent l'ensemble des procédures, les comptes rendus de réunion, les bilans, etc , … L'organisation de la communication sur la démarche qualité passe également par les référents de service au moment des réunions de service ou des relèves et lors des réunions d’instances.

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D / METTRE EN OEUVRE

MOBILISATION DES ÉQUIPES POUR LA MISE EN ŒUVRE OPÉRATIONNELLE

L’encadrement et les instances sont tenus informés des orientations stratégiques et du développement de la démarche qualité lors de réunions du CODIR et des réunions groupe. Les référents de service sensibilisent les professionnels sur les risques identifiés dans leur secteur ou sur le processus et ils sont impliqués dans le suivi des actions en lien avec leur thématique et leur secteur comme pour le bloc et l’endoscopie par exemple. Pour 2019, la clinique a identifié objectifs et indicateurs définis selon les secteurs (par exemple bloc, endoscopie qualité…..) et suivis par les référents concernés. Les professionnels ont été sensibilisés par des actions menées par la cellule qualité GDR aux enjeux de l’analyse des risques a priori et du signalement (réunions service, instances, affichage, GED…). Les résultats obtenus aux IQSS sont communiqués aux équipes par voie d’affichage. L'analyse des FEI est réalisée par la cellule qualité en lien avec les référents. Des actions correctives sont identifiées au cas par cas (dysfonctionnements, baisse des résultats ou indicateurs, etc.). 12 médecins sont accrédités individuellement. La CME est mobilisée pour favoriser cet engagement.

DISPONIBILITÉ DES RESSOURCES

Le service qualité est composé d’une responsable qualité (un ETP) qui exerce la fonction de coordonnateur des risques associés aux soins, appuyée de référents (directeur des soins, pharmacien responsable SMQ, consultante IDE hygiéniste). Ces personnes ressources ont suivi des formations à la gestion des risques, participent aux travaux engagés sur les volets de la qualité et de la gestion des risques et déploient la dynamique. Elles participent aux réunions et aux instances, et sont à la disposition des professionnels pour engager des actions d’amélioration ponctuelles et apporter un soutien méthodologique.

Le recensement des besoins en formation est réalisé une fois par an auprès des professionnels et auprès des personnes ressources qualité. Les besoins identifiés sont inscrits au plan de formation sur avis des instances. Les nouveaux arrivants font l’objet d’un accompagnement par tutorat lors de leur prise de fonction.

Des actions de sensibilisation dans le domaine de la qualité et de la sécurité des soins ont été réalisées auprès des professionnels. Depuis janvier 2019, 34 professionnels formés à la gestion des risques, et 31 personnes formées au logiciel de gestion documentaire.

Le responsable qualité formé à l’analyse des causes profondes est en soutien aux équipes pour la méthodologie. Il est prévu en 2019 de généraliser la formation aux pilotes de processus.

Les effectifs soignants et médicaux sont adaptés pour assurer la permanence et la sécurité des soins. Les correspondants des vigilances sanitaires sont identifiés.

La personne en charge du traitement des plaintes et réclamations est identifiée au sein de la clinique et connue par les professionnels.

Les services disposent des ressources matérielles comme un nombre de PC suffisant pour accéder aux documents qualité ou au système de signalement des événements indésirables.

Les documents qualité sont disponibles dans l'ensemble des services visités via la GED informatisée.

Toutefois, le dispositif de gestion documentaire n’est pas complètement opérationnel. Un certain nombre de documents sont caduques (organigramme QGDR) et dans certains secteurs, ils subsistent des classeurs papiers avec des procédures mises à jour sans que la version informatisée soit actualisée. La procédure des procédures ne précise pas les modalités de révision et d’information des professionnels si réactualisation. La clinique a priorisé en relecture la documentation en lien avec le périmètre de visite de suivi. La cellule qualité a prévu un travail de recensement et de mise à jour de l’ensemble des documents.

DESCRIPTION DE LA MISE EN ŒUVRE EFFECTIVE

Le service Qualité en collaboration avec la direction des soins aide les pilotes de processus au déploiement de leur plan d’amélioration. Il est également à la disposition des professionnels pour engager des actions d’amélioration ponctuelles (formalisation d’une procédure, évaluation, audit, accompagnement méthodologique, actions de sensibilisation, …).

Les patients sont informés de l'engagement de l'établissement dans une démarche qualité et de gestion des risques à la fois par le livret d’accueil, l’affichage et par le site internet.

Le livret d'accueil mentionne toutes les informations utiles (charte, droits, plaintes, consultation de dossier...), disponibles également sur le site.

Les professionnels connaissent les organisations en place pour les prises en charge des patients, les mettent en œuvre et respectent les circuits.

Cependant, depuis la précédente visite, du fait des changements dans la gouvernance et du turn-over dans les équipes qualité, il n’y a pas eu de réel déploiement de la démarche EPP. La démarche a été relancée depuis avril 2019 en lien avec la CME. En effet, ce point a été abordé lors de la CME du 9 avril 2019 et il a été demandé à tous les praticiens de faire des propositions d’EPP au président de CME et une commission EPP s’est réunie pour une

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réalisés de janvier à juin 2018 contre 124 pour l’année 2018.

Les professionnels sont sensibilisés aux démarches CREX RMM.

Cependant, la culture qualité et sécurité n’est pas complètement appropriée. La démarche d’analyse des causes profondes des événements indésirables graves n’est pas déployée sur l’ensemble des secteurs notamment les secteurs à risque : en 2018, pas de CREX et depuis début 2019, deux CREX (BLOC). Les professionnels rencontrés dans les secteurs hors le bloc n’ont jamais participé à ce type de démarche ; concernant les RMM deux en 2018 et 0 en 2019. L’établissement prévoit de former les pilotes à la démarche d’analyse des causes profondes afin de promouvoir, le repérage des EIG, leur signalement et leur analyse en lien avec les professionnels et ce pour engager une dynamique dans ce sens.

Les RCP sont organisées pour l'activité de cancérologie et le Compte Rendu est versé au dossier par le praticien référent destinataire du CR. Suite aux résultats de l’indicateur IQSS, des actions de sensibilisation ont été réalisées auprès des médecins afin que ce CR soit intégré dans le dossier.

Le traitement des plaintes et réclamations des usagers est conforme aux textes et mobilise les interfaces entre les services concernés et la Direction. La secrétaire de direction est en charge du traitement de ces demandes, le suivi des dossiers et les délai de réponses.

Les équipes se mobilisent également pour recueillir la satisfaction des usagers. Les questionnaires de satisfaction sont donnés aux patients à l’issue de leur séjour et l’établissement participe à l'enquête nationale de satisfaction des patients e-satis en ambulatoire et en hospitalisation complète. Devant le peu de retour en 2018 (32 questionnaires remplis), une réorganisation du circuit de remise des questionnaires et de collecte a été mise en place de janvier à juin 2018 avec 205 questionnaires recueillis.

Les représentants des usagers sont impliqués dans le fonctionnement de la CDU et sont conviés au CLUD.

Le plan blanc a été revu en 2019 et l’établissement a prévu des exercices avant fin 2019.

Les interfaces entre les secteurs sont opérationnelles via l'encadrement, le service qualité et les pilotes des thématiques. La taille de la clinique favorise la proximité et l’échange d’informations.

L’outil GED déployé par l’établissement permet également le partage d’information : procédures, protocoles, documents applicables.

C / EVALUER

EVALUATION DU FONCTIONNEMENT DU PROCESSUS

La politique qualité gestion des risques de la clinique intègre divers dispositifs d'évaluation. Les recueils d'indicateurs nationaux IQSS et IAS sont réalisés et la participation à l'enquête e satis est effective. La clinique a élaboré un tableau de bord des indicateurs regroupant les indicateurs nationaux et quelques indicateurs qualité. Un bilan des signalements des EI est fait en CRIVI et transmis aux instances. Les EI font l’objet d’un suivi depuis janvier 2019. A ce jour, 141 EI recensés versus 124 pour l’année 2018. Sur le champ QGDR des audits de connaissances ont été conduits en mai 2019 auprès des professionnels (connaissance logiciel GED, logiciel gestion EI, vigilances sanitaires et non sanitaires) ; l’analyse des résultats a donné lieu à un plan d’action. En plus de e-Satis, l’établissement a mis en place des questionnaires de sortie pour le recueil de la satisfaction des patients en hospitalisation complète, en ambulatoire, des enquêtes auprès des patients dialysées (enquête annuelle) et pour la prise en charge de l’accueil en bloc SSPI (enquête annuelle). Le caractère récent de la réorganisation du fait des changements structurels survenus n’a pas permis à la nouvelle équipe de faire le bilan d’évaluation du système de management car un certain nombre d’informations n’ont pu être récupérées.

A / AGIR

MISE EN PLACE DES ACTIONS D'AMÉLIORATION ET COMMUNICATION SUR LES RÉSULTATS Le suivi du PAQSS et du compte qualité est coordonné par le service Qualité en collaboration étroite avec les pilotes processus et les secteurs d’activité. Un point est fait en CRIVI qui se réunit deux fois par an (une réunion à ce jour en février 2019). Différentes actions ont été menées dans le cadre du suivi du processus MQGDR notamment depuis la précédente visite :

• Sensibilisation au signalement,

• Actualisation des cartographies du bloc, endoscopie, MQGDR,

• Création du CRIVI (février 2018),

• Recensement des actions à intégrer au PAQSS,

• Réorganisation du circuit de distribution et du recueil des questionnaires,

• Relance des instances et des commissions,

• Identification du prévisionnel EPP,

• Audit de connaissances (vigilances-signalement),

• Identification et suivi d’indicateurs qualité…

La communication relative à la politique qualité et gestion des risques et à l'état d'avancement des programmes repose sur des réunions d’informations auprès de l'encadrement et des professionnels, la mise à disposition de la base documentaire, la communication des résultats, comptes rendus et tableaux

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de bord. Les usagers sont informés par de multiples affichages sur les résultats obtenus (Affiche IQSS dans les lieux communs). La CDU est informée des résultats de la démarche qualité à chaque réunion.

(19)

P

Prévoir

D

Mettre en oeuvre

Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle Disponibilité des ressources

Description de la mise en œuvre effective

C

Evaluer

A Agir

Non défini

L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globale, collective, organisée et suivie de gestion de la qualité et des risques au bloc opératoire afin de garantir la sécurité des patients lors de la phase péri-opératoire. L'établissement doit montrer que sa démarche n'est pas liée uniquement à des actions immédiates et correctives liées à des événements indésirables, une situation de crise ou à l'actualité, mais fondée sur une approche systémique de la qualité et des risques et intégrée au projet managérial.

MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT AU BLOC

OPÉRATOIRE

(20)

P / PRÉVOIR

La stratégie a été validée par le conseil de bloc et la CME. Une actualisation suite au rachat de la clinique par Almaviva du projet médical a été réalisée en 2019 avec en axe prioritaire notamment l’urologie et la prise en charge du cancer du sein. Il existe une charte du bloc général, situé au 6ème étage appelé « bloc 6 » mis à jour en 2018.

Elle contient l’ensemble de la gestion de ce bloc, incluant les dispositions spécifiques pour les mineures, et les personnes âgées. Elle tient compte des filières ambulatoires ou hospitalisation complète selon les pathologies, la fragilité, ou l’isolement du patient. Elle est clairement définie en lien avec l’analyse des besoins des praticiens, de la patientèle, et des compétences disponibles dans le secteur géographique de la clinique de l’Alma. Elle intègre les remarques du conseil de bloc qui n’est plus commun au bloc d’endoscopie depuis un an. Il est retrouvé une démarche qualité, avec une organisation commune aux autres processus de l’établissement.

Les pilotes du processus (la responsable du bloc et une infirmière de salle référente) sont nommés par la direction.

Leur fiche de mission est retrouvée et connue. La prise en charge du patient au bloc opératoire est organisée et contient un volet pour la chirurgie ambulatoire. L’identification, et la typologie, des 4 salles, sont clairement définies, intégrant la salle où se trouve un robot médical. Elles sont pour la gestion de l’air en ISO 7, sauf une en ISO 5.

L’accès se fait par deux ascenseurs, un réservé aux brancards, l’autre est utilisé par le personnel et les coursiers des laboratoires et nécessite un code d’accès spécifique. Depuis la précédente visite fin 2017, il y a eu une mise en place d’amélioration :

- On retrouve des boites aux lettres pour les prélèvements médicaux en dehors du bloc opératoire, avec une procédure précise des modalités d’organisation.

- Un changement de brancard des patients après le sas d’entrée asservi (trop étroit pour le faire en son sein), et un marquage spécifique visuel au sol.

Les brancards internes du bloc ont un marqueur visuel rouge à fin de différenciation.

De cette zone, l'accès est possible à la stérilisation, à une ancienne salle de lithotritie, utilisée comme zone de rangement, à l’office, au vestiaire ainsi qu’au couloir du bloc opératoire alimentant les sales par une porte coulissante simple pour limiter la perte dépressive. À gauche, il y a la SSPI (6 places), puis à droite, nous retrouvons notamment les 4 salles opératoires, dont celle du fond réservé au robot médical.

Le conseil de bloc n’est plus commun aux deux blocs. Il regroupe des représentants de chaque corps de métier, dont les brancardiers.

Un responsable de bloc régule les activités afin de respecter la programmation et la sécurité des patients.

Le pharmacien est responsable de la stérilisation, et deux agents spécialisés y travaillent.

L’organisation est structurée pour l’échange d’information et la coordination entre les différents secteurs de la prise en charge, facilité par la taille humaine de l’hôpital.

Il y a une organisation avec les prestataires externes.

L’organisation permet la mise à disposition en temps utile de toutes les ressources nécessaires. Elle permet l’échange d’informations et la coordination, par exemple le choix d’un logiciel commun permettant d’avoir les éléments de la SSPI dans les services.

La cartographie a été mise à jour, avec un compte qualité et 6 risques priorisés en 2018.

Cependant, une démarche qualité assurant la sécurité du patient n’est pas complètement organisée. Elle comprend la gestion des équipements, mais pas celle des locaux. En effet :

- La sécurité d’accès n’est pas complètement assurée. Il est possible, à partir du hall d’entrée d’aller jusqu’au sein du bloc sans barrière physique (clé, badge, code…), seule une affiche « interdit au public » limite l’accès.

- La marche en avant n’est pas complète. Une fois passées les portes asservies, le personnel ou les prestataires externes croisent le circuit du personnel habillé en tenue de bloc (bleu) pour rejoindre le vestiaire. Sur cette même zone de croisement s’effectue le changement de brancard, avec un brancard externe qui pénètre dans ce secteur protégé.

La problématique est intégrée dans la cartographie des risques et mise en action prioritaire. Afin de limiter les risques, en attendant de gros travaux structurels, il a été mis en place une procédure avec, port de surchaussure et surveste lorsque l’on transit entre l’extérieur du bloc et le vestiaire qui se trouve au sein du secteur protégé. Il n’est pas retrouvé de protection pour le brancard. Le risque est le transfert d’une écologie extérieure à un secteur maîtrisé, par contact, pouvant entraîner des infections du site opératoire.

D / METTRE EN OEUVRE b. Synthèse générale

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Les plans d’action sont établis pour les risques identifiés par les responsables du secteur, qui sont par la taille de la structure également les opérateurs finaux. Le personnel a participé à la rédaction de la cartographie des risques. Il existe des référents par salle de bloc et SSPI. La traçabilité est organisée et opérationnelle, incluant les vérifications effectuées (acte, matériel, nettoyage/désinfection, maintenance et contrôles). La mobilisation des équipes s’organise autour de spécialités retrouvées dont urologie, maxillo-faciale, orthopédie, gynécologie, vasculaire, ORL, stomatologie, rachis…

Les ressources humaines sont composées outre le personnel partagé avec le « bloc 2 » (Anesthésiste, IADE de salle, SSPI) d’infirmières de salle, dont une formé pour remplacer la cadre de bloc. Il existe deux équipes de brancardage, une au sein du bloc, l’autre amenant les patients aux deux blocs de l’établissement. Le matériel est dédié à ce secteur, avec une organisation précise par salle. Depuis notre passage, en plus du sac d’urgences adulte, il a été mis en place du chariot, un sac pédiatrique. La maintenance est organisée avec des procédures en regard.

La documentation s’appuie sur les bonnes pratiques professionnelles fondées sur des procédures actualisées et validées. Elles tiennent compte des plus de 45 chirurgiens intervenants, avec les positions et matériels selon les actes et les praticiens. Les documents sont issus de la réglementation ou des recommandations. L’ensemble de l’organisation est formalisé dans la charte de fonctionnement du bloc opératoire.

Toutefois, les pratiques professionnelles ne s’appuient pas toutes sur des procédures issues de documents validés.

En effet, les documents d’installation des patients selon la pathologie sont dans la GED électronique, mais également dans un classeur, avec de nombreuses annotations manuscrites.

Les compétences et les effectifs correspondent aux bonnes pratiques, avec des VAE en cours pour les infirmières de salle.

La régulation des activités est réalisée. La planification est informatisée dans le progiciel administratif, le jeudi après- midi pour la semaine suivante et finale la veille. Il y a une validation par l’anesthésiste.

Le bionettoyage est réalisé par un prestataire externe, il est réalisé des audits contradictoires, avec suivi si besoin : il inclut, depuis la dernière visite de certification, les claviers d’ordinateurs immergeables.

Il existe des formations dans ce secteur, non spécifique comme l’AFGSU (attestation de formations aux gestes et soins d’urgences) avec 70 % du personnel formé (2 lors de la précédente visite), ou spécifique comme celui de SSPI (salle de surveillance post-interventionnelle) formé à 100% aux « gestes des situations critiques en salle de réveil ». Par contre, les formations à la radioprotection ne sont pas toutes effectives.

En effet, durant la visite, il a pu être fourni que 30% des attestations de formation obligatoire des chirurgiens orthopédiques et urologues sur la radioprotection des radiations ionisantes en bloc opératoire, pour le personnel (article R.4453-4 et R. 4453-7 du Code du travail, validité 3 ans). En cas de mauvaise pratique, le risque est notamment l’irradiation du personnel aidant l'opérateur, avec les conséquences de cumul potentiel. Le risque est connu, la mise en place d'un e-learning est proposée, mais les chirurgiens n'ont pas encore suivi la formation.

Pour respecter la réglementation notamment sur l’information du patient, il est réalisé une consultation expliquant l’acte plusieurs jours avant ce dernier, sauf en cas d’urgence. L’ensemble du personnel connait l’organisation définie, la taille de la structure étant facilitatrice. Les circuits sont respectés ainsi que la sécurité du patient avec la présence d’une check-list. La traçabilité est organisée et effective (compte rendu per opératoire, DMI, ouverture de salle). Avec une organisation allant vers une informatisation complète. Il reste l’ouverture de salle (déjà réalisé en secteur d’endoscopie) en attente de rendre certaines actions bloquantes.

Il est possible de retracer l’historique des actes et des endoscopes ainsi que des patients traités, l’ensemble est entièrement informatisé, incluant les DM et DMI. L’appel de la veille est organisé et réalisé par la secrétaire de la cellule de régulation. En chirurgie ambulatoire l’appel du lendemain est réalisé par le service ambulatoire, et pour le vendredi il est fait par une aide-soignante du secteur conventionnel (ce qui avait été proposé lors de notre précédente visite), le samedi matin. Le conseil de bloc s’est réuni deux fois en 2019 sur les 6 premiers mois.

C / EVALUER

On retrouve dans ce secteur d’activité les indicateurs nationaux, des indicateurs de suivis, du matériel, des indicateurs d’activités, avec pour certains, si pertinent, des seuils, qui n’existaient pas lors de la visite de certification précédente. Par exemple, les taux de débordements, d’utilisation des salles. Il y a eu plusieurs audits en 2019 : tenus, check-list, hygiène des mains… Les déclarations d’EI sont réalisées, 25 en 2018, et 49 en mai 2019. Il existe dans ce secteur un retour d’information des traitements réalisés.

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A / AGIR

MISE EN PLACE DES ACTIONS D'AMÉLIORATION ET COMMUNICATION SUR LES RÉSULTATS Des actions d’amélioration sont mises en place suite à différents EI déclarés. Des contrôles de conformité des pratiques sont mis en œuvre. Le personnel est sensibilisé au suivi de certains indicateurs. L’organisation du retour d’expérience existe. On retrouve 2 CREX en 2019 et 1 RMM en 2018. Il n’y a pas de réévaluation du programme d’actions ou des indicateurs, ces derniers étant trop récents dans leur mise en place.

(23)

P

Prévoir

D

Mettre en oeuvre

Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle

Disponibilité des ressources Description de la mise en œuvre effective

C

Evaluer

A Agir

Non défini

L'investigation de la thématique « Management de la prise en charge du patient dans les secteurs à risque » vise à évaluer que l'établissement a identifié ses activités à risque afin de développer une démarche de management de la qualité et de gestion des risques visant un rapport optimum bénéfice/risque pour le patient : les dispositions organisationnelles et techniques en lien avec la prise en charge du patient sont définies et mises en place, incluant les vérifications à effectuer au sein de l'équipe pluridisciplinaire concernée, lors de la réalisation des actes critiques, conformément à la réglementation et aux référentiels reconnus.

La présente procédure de certification concerne cinq activités à risque : la radiothérapie, la médecine nucléaire, l'endoscopie, le secteur de naissance et la radiologie interventionnelle.

MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN ENDOSCOPIE

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P / PRÉVOIR

Il existe une charte du bloc d’endoscopie à orientation gastroentérologique (« bloc 2 »), remise à jour en 2018. Elle contient l’ensemble de la gestion de ce bloc, incluant les dispositions spécifiques aux mineures, et personnes âgées.

Elle tient compte des filières ambulatoires ou hospitalisation complète selon les pathologies, la fragilité, ou l’isolement du patient. Elle est clairement définie en lien avec l’analyse des besoins des praticiens, de la patientèle, et des compétences disponibles dans le secteur géographique de la clinique de l’Alma. Elle intègre les remarques du conseil de bloc, des itérations précédentes de la certification, des FEI. Il est retrouvé une démarche qualité, avec une organisation commune aux autres processus de l’établissement. La stratégie a été validée par le conseil du bloc et la CME. Une actualisation suite au rachat de la clinique par Almaviva du projet médical a été réalisée en 2019 avec en axe prioritaire notamment l’endoscopie diagnostique et interventionnelle.

Les pilotes du processus (la cadre du bloc et l’infirmière hygiéniste consultante de l’établissement) sont nommés par la direction. Leur fiche de mission est retrouvée et connue. Une cartographie a été mise à jour avec un compte qualité et 4 risques identifiés comme prioritaires. La prise en charge du patient en endoscopie est organisée. Il est retrouvé une fiche de mission pour la cadre du bloc. La zone d’endoscopie est au sein du bloc 2, contenant deux salles d’endoscopie conventionnelle et 1 salle d’endoscopie interventionnelle partagée avec la radiologie interventionnelle. L’identification des 2 secteurs est clairement définie. Plus de 12 gastroentérologues y interviennent.

Il existe 4 machines pour le traitement des endoscopes, avec un renouvellement récent, ainsi que 2 enceintes de stockage en air contrôlé.

Le secteur dit "valide" permet une arrivée directe, avec une prise en charge par une des aides-soignantes. Elle réalise le bilan d’entrée, les vérifications de la présence de l’ensemble des documents (consentements…). Lorsque la salle d’endoscopie va être disponible, le patient est allongé sur un brancard. Après la réalisation de l’acte, il ira dans le service d’hospitalisation ambulatoire, après un passage en SSPI. Le secteur, dit couché, suit le cheminement traditionnel soit de l’ambulatoire soit de l’hospitalisation classique que l’on trouve pour le bloc général.

La responsable du bloc est chargé de la régulation d'activité, afin de garantir le respect de la programmation, qui est informatisé, et la sécurité du patient. L’organisation est structurée pour l’échange d’information et la coordination entre les différents secteurs sur la prise en charge, facilité par la taille humaine de l’hôpital.

Il existe, outre le personnel partagé aux deux blocs (SSPI et anesthésie), 2 infirmières et 6 aides-soignantes pour aider aux actes et aux traitements des endoscopes, salle d’intervention comprise. Ceci permet la présence continue d’une IDE à proximité des aides-soignants lors de l’entretien des endoscopes, ce qui n’était pas le cas en 2017.

L’organisation permet la mise à disposition en temps utile de toutes les ressources nécessaires. Elle permet l’échange d’informations et la coordination, par exemple le choix d’un logiciel commun permettant d’avoir les éléments de la SSPI dans le service. Elle tient compte des urgences éventuelles avec une astreinte médecin-IDE mise en place. L’organisation documentaire est réelle suivant celle de l’établissement.

Le conseil du « bloc 2 » se réunit 2 fois par an. Une réunion au moins mensuelle est réalisée par la responsable du bloc avec le personnel soignant, en tenant compte la fois suivante de la présence des absents du mois précédent.

Les comptes rendus étant disponibles à tous.

Toutefois, la démarche qualité assurant la sécurité du patient n’est pas complètement définie. En effet, la sécurité d’accès dans le secteur d’endoscopie dont interventionnelle, n’est pas complètement assurée. Il est possible de rentrer de façon directe dans le bloc en venant de l’extérieur (pas de nécessité de clé, badge, code,...).

D / METTRE EN OEUVRE

Les plans d’action sont établis pour les risques identifiés par les responsables du secteur, qui sont par la taille de la structure également les opérateurs finaux. Que ce soit au sein du bloc, ou en lien avec les service d'hospitalisation classique ou d'ambulatoire. Par exemple le choix de couleur de tenu du personnel en violet propre à ce secteur. Le personnel connait les risques retenu du CQ pour l'année 2018-2019. Ils sont issus de la cartographie est mise à jour, avec participation du personnel. On retrouve des audits réalisés régulièrement (écologie, nettoyage des endoscopes, check-list…), dont certains pris après avis du personnel du secteur (IDE et AS). L'information circule de

b. Synthèse générale

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Le matériel est dédié. Les ressources humaines sont composées outre le personnel partagé avec le « bloc 6 » (Anesthésiste, IADE de salle, SSPI) de 2 infirmières, dont la chef du « bloc 2 » qui a un également le rôle de régulatrice, et 5 aides-soignantes. On retrouve des locaux disponibles, permettant une circulation fluide des patients et du personnel. Il existe une organisation du matériel, dont un chariot d’urgence scellé présent dans la SSPI. La maintenance est organisée avec des procédures en regard. La documentation s’appuie sur les bonnes pratiques professionnelles fondées sur des procédures actualisées et validées, réglementaires ou issues des recommandations. L’ensemble de l’organisation est formalisé dans la charte de fonctionnement du bloc d’endoscopie et secteur interventionnel.

La régulation des activités est réalisée, le jeudi, avec planification finale la veille par la responsable du bloc. Elle est informatisée dans le progiciel administratif.

L’ensemble du service est informatisé, que ce soit les gestions des ouvertures de salle, la check-list, la gestion des DM et DMI mais également matériel : nettoyage/désinfection, maintenance, contrôles…

Le circuit est organisé avec des vacations fixes par praticiens, les documents d’information remis aux patients sont aux en-têtes de la clinique, les délais de consultations d’anesthésie sont courts (quelques jours), permettant des délais rapides entre la consultation et l’examen ou interventions réalisées. En cas de modification de planning le jour même, l’infirmière régulatrice doit appeler le service, les brancardiers, car l’outil de gestion n’est pas accessible des services. L’ensemble du personnel a suivi depuis la visite initiale des formations spécifiques sur les procédés de nettoyage et désinfection du matériel. L’arrivée, depuis la dernière visite de certification, d’une infirmière, en plus de la cadre de bloc, a permis la présence permanente de l’une d’entre elles avec les aides-soignants au nettoyage des endoscopes. Des audits croisés sont réalisés avec les autres cliniques d’Ile-de-France du groupe suite au rachat en 2018, permettant une émulation, et une diffusion des méthodologies. La formation à l’AFGSU (attestation de formations aux gestes et soins d’urgences) est effective pour 40% du personnel, représentant l’ensemble des IDE, avec un plan de formation prévoyant les autres personnels. 100% du personnel de SSPI est formé aux : « gestion des situations critiques en salle de réveil ». Le bionettoyage est réalisé par un prestataire externe, il est réalisé des audits contradictoires, avec suivi si besoin : il inclut, depuis la dernière visite de certification, les claviers d’ordinateurs immergeable.

Le secteur d’endoscopie à une mise en œuvre de son organisation précise. Il tient compte de sa partie interventionnelle et de sa spécificité. Pour respecter la réglementation notamment sur l’information du patient, il est réalisé une consultation expliquant l’acte plusieurs jours avant ce dernier, sauf en cas d’urgence. Lors de mutation d’autres établissements, la consultation initiale est demandée à l’établissement demandeur. L’ensemble du personnel connait l’organisation définie, la taille de la structure étant facilitatrice. Les circuits sont respectés ainsi que la sécurité du patient avec la présence d’une check-list. La traçabilité est organisée et effective (compte rendu per opératoire, DMI, traitement des endoscopes). Elle inclut les vérifications effectuées sur les lave-endoscope, avec un enregistrement informatique. Il est possible de retracer l’historique des actes et des endoscopes ainsi que des patients traités. Le fournisseur, unique, des endoscopes se charge de réaliser les contrôles réguliers que la réglementation demande. Des actiosnd'évaluation sont menées dans ce secteur d’activité et une EPP est en cours d’étude. Depuis la précédente visite de certification, le nettoyage du matériel respecte les bonnes pratiques, avec, en plus, des formations initiales et les mises à jour régulières, des audits croisés avec les établissements de la zone île-de-France, ainsi que des formations spécifiques régulières du personnel.

C / EVALUER

On retrouve dans ce secteur d’activité, des indicateurs de suivis, que ce soit sur le matériel d’endoscopie et de la gestion de l’eau, que des indicateurs d’activités, avec pour certains, si pertinent, des seuils. Ce qui n’existait pas lors de la dernière certification. Par exemple les taux de conformité des examens bactériologiques, la quantité d’actes par endoscope par opérateur… La révision annuelle de ces indicateurs et seuils est prévue fin d'année.

A / AGIR

MISE EN PLACE DES ACTIONS D'AMÉLIORATION ET COMMUNICATION SUR LES RÉSULTATS Des actions d’amélioration sont mises en place suite à différents EI déclarés avec une augmentation depuis le changement de gouvernance : 3 en 2018, 16 en 5 mois en 2019. Des contrôles de conformité des pratiques sont mis en œuvre. Le personnel est sensibilisé au suivi de certains indicateurs. L’organisation du retour d’expérience est limitée avec un projet de déploiement de CREX ou de RMM. Il n’y a pas de réévaluation du programme d’actions ou

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leur mise en place.