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Patients à risque imminent de fractures: quelles conséquences pour la prise en charge?
UEBELHART, Brigitte Florence, LAMY, Olivier
Abstract
Indépendamment de leur âge, les patients qui ont récemment présenté une fracture de fragilité sont à risque élevé de récidive : c'est le risque imminent de fractures dont les causes sont multiples. Les fractures récentes, qu'elles soient vertébrales ou non vertébrales, sont prédictives d'un risque accru et précoce de récurrence. De ce fait, la survenue d'une fracture de fragilité est un signal fort pour le clinicien pour introduire un traitement anti- ostéoporotique.
D'autant plus que la plupart des traitements disponibles sont capables de réduire précocement les fractures. Cibler aisément les patients les plus à risque de (re)fractures permettrait ainsi d'augmenter l'efficacité de notre prise en charge.
UEBELHART, Brigitte Florence, LAMY, Olivier. Patients à risque imminent de fractures: quelles conséquences pour la prise en charge? Revue médicale suisse , 2019, vol. 15, no. 647, p.
821-823
PMID : 30994984
Available at:
http://archive-ouverte.unige.ch/unige:123835
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MALADIES OSSEUSES
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Patients à risque imminent
de fractures : quelles conséquences pour la prise en charge ?
Indépendamment de leur âge, les patients qui ont récemment présenté une fracture de fragilité sont à risque élevé de récidive : c’est le risque imminent de fractures dont les causes sont mul- tiples. Les fractures récentes, qu’elles soient vertébrales ou non vertébrales, sont prédictives d’un risque accru et précoce de récurrence. De ce fait, la survenue d’une fracture de fragilité est un signal fort pour le clinicien pour introduire un traitement anti-ostéoporotique. D’autant plus que la plupart des traitements disponibles sont capables de réduire précocement les fractures.
Cibler aisément les patients les plus à risque de (re)fractures permettrait ainsi d’augmenter l’efficacité de notre prise en charge.
Patients with imminent fracture risk : which consequences for their management ? Irrespective of their age, patients with recent fragility fracture have an increased risk of recurrence : this is the imminent fracture risk of multiple origins. As well the vertebral than the non-vertebral frac- tures are equally predictive of an increased and early fracture risk.
Therefore, a fragility fracture is a strong signal for the clinicians to introduce a treatment against osteoporosis. Especially since most of the treatment have been shown to reduce quickly the incidence of fractures. To target easily patients with the highest risk of re-frac- tures would allow to improve our efficacy.
INTRODUCTION
Le clinicien est familier avec l’utilisation de la mesure radio
logique de la densité minérale osseuse (DXA, densitométrie, minéralométrie) qui lui permet selon les critères d’inter
prétation de l’OMS de diagnostiquer un excès de fragilité osseuse, c’estàdire une ostéoporose. Plus récemment, un outil supplémentaire, l’algorithme FRAX, maintenant égale
ment modulable par le score TBS (Trabecular Bone Score), est venu nous aider à évaluer avec plus de précision les pa
tients à risque élevé de fractures en prenant en compte, en plus de leur densité minérale osseuse, leurs facteurs de risque cliniques. L’utilisation de l’outil FRAX illustre le caractère prédictif d’une fracture prévalente pour augmenter son risque de récurrence. En revanche, beaucoup moins bien connue est la précocité de ce risque. De ce fait, la survenue d’une fracture
de fragilité est non seulement le signal d’une maladie, l’ostéo
porose, préalablement silencieuse qui devient symptoma
tique, et donc se complique, mais également une alerte pour l’introduction d’une prise en charge thérapeutique non différée, afin d’en augmenter la performance en évitant les récidives précoces.
NOTION DE RISQUE IMMINENT DE FRACTURES
Chez des femmes avec une ostéoporose postménopausique, le facteur majeur de présenter une fracture est d’en avoir déjà fait une, avec un risque approximativement doublé. Mais ce risque n’est pas le même dans le temps, il est plus élevé peu de temps après le 1er événement. Dans une grande étude d’obser
vation populationnelle, le risque de récidive de fractures était de 41 % chez les femmes et 52 % chez les hommes et ceci dès les deux premières années qui suivaient la première fracture.1 Une information similaire est rapportée dans une autre étude observationnelle de 4140 patientes ménopausées âgées de 50 à 90 ans. Dans cette population, 22 % des individus avaient eu une première fracture et 26 % une seconde. Parmi les réci
dives de fracture, 23 % survenaient dans l’année qui suivait et 54 % dans les 5 ans. Ainsi le risque de récidive de fracture n’est pas constant dans le temps. Dans cette même étude, il a été calculé que le risque d’un nouvel événement osseux était augmenté de 65 % chez les personnes avec une fracture récente en comparaison de celles en ayant présenté une, plus de 5 ans auparavant.2
Une cohorte de plus de 18 000 hommes et femmes, nés entre 1907 et 1935, a été sélectionnée au hasard dans la population islandaise entre 1967 et 1991, avec un suivi moyen de 28 années, et enregistrement des fractures. L’analyse a porté sur la relation entre la première (plus de 5000 patients) et la seconde fracture ostéoporotique majeure (FOM = fracture de hanche, de vertèbre, de poignet ou d’humérus lors d’un traumatisme n’excédant pas une chute de sa hauteur) qui est survenue chez environ 2000 patients. Le risque de présenter une 2e FOM est augmenté, surtout pendant les deux pre
mières années, et reste plus élevé que dans la population sans fracture. Par exemple, à 12 mois après une 1re FOM, le risque d’en faire une 2e est augmenté de 2,7 fois (IC 95 % : 2,43,0) par rapport à la population sans fracture. La survenue précoce de la 2e FOM est observée de façon relativement similaire que la 1re FOM survienne à 60, 70 ou 80 ans. L’augmentation précoce du risque de survenue de la 2e FOM est de ce fait indépendante de l’âge de survenue du 1er événement. Dix ans après la 1re FOM, le risque pour la survenue d’une 2e est encore Dr BRIGITTE UEBELHARTa et Pr OLIVIER LAMYb,c
Rev Med Suisse 2019 ; 15 : 821-3
a Service des maladies osseuses, Département de médecine interne, HUG, 1211 Genève 14, b Centre des maladies osseuses, Département de l’appareil locomoteur, CHUV, 1011 Lausanne, c Service de médecine interne, Département de médecine, CHUV, 1011 Lausanne
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faiblement augmenté (x 1,4) (IC 95 % : 1,21,6). Dans cette cohorte, parmi les individus suivis pendant une période de dix ans, 1311 personnes, soit 20 %, ont refait une fracture dans l’année suivant la première fracture et 34 % d’entre elles dans les 24 mois.3
Une situation familière aux cliniciens comme étant associée à un risque élevé de fracture est le traitement de longue durée par glucocorticoïdes. L’augmentation de l’incidence des frac
tures non vertébrales (FNV) est précoce passant de 1,6 à 2 pour 1000 patientsannée dans la première année suivant l’initiation du traitement par voie orale.4 Dans une autre étude, la survenue de fracture vertébrale (FV) est également plus élevée dans la première année du traitement par gluco
corticoïdes que chez les patients traités de façon chronique depuis de nombreuses années confirmant la précocité de cette complication.5
POURQUOI CE RISQUE IMMINENT DE FRACTURES ?
Les causes sont multiples, à commencer par la maladie os
seuse fragilisante sousjacente qui a favorisé la survenue du premier événement fracturaire, c’estàdire l’ostéoporose.
Les limitations physiques dans les suites d’une fracture et paradoxalement aussi de son traitement (immobilisation plâtrée, marche en décharge avec des béquilles, troubles des fonctions supérieures liés à l’anesthésie et/ou l’hospitalisa
tion…) peuvent exposer le patient à une augmentation du risque de chutes donc à une augmentation du risque de récidives de fractures.
Par ailleurs, l’immobilisation ou la limitation des activités physiques en charge sont suggérées comme associées à une accélération de la perte osseuse aussi bien corticale que tra
béculaire. Enfin, des traitements antérieurs exposant à un risque augmenté de chutes et/ou de fractures (psychotropes, somnifères, inhibiteurs de la pompe à protons, antihyperten
seurs, etc.) ne sont pas forcément modifiés après une frac
ture. Ainsi, sur un collectif de 168 133 patients, âgés en moyenne de 80 ans, hospitalisés pour une fracture, environ 70 % recevaient un ou plusieurs traitements connus pour être associés à une augmentation du risque d’événements osseux et aucune modification de prise en charge n’était constatée.6
TOUTES LES LOCALISATIONS FRACTURAIRES SONT-ELLES ASSOCIÉES À UN RISQUE IMMINENT DE RÉCIDIVE ?
Fractures vertébrales
Les FV récentes sont un facteur de risque bien documenté d’augmentation de survenue de nouvelles atteintes verté
brales. Les groupes de patients sous placebo, dans les études cliniques destinées à valider l’efficacité des traitements contre l’ostéoporose sont pour ce faire très instructifs, puisque suivis avec des clichés radiologiques annuels. Dans une étude randomisée, du groupe sous placebo comptant 2725 femmes avec une ostéoporose postménopausique, d’âge moyen 74 ans, au bénéfice d’un supplément de calcium et de vitamine D, 381 ont développé une FV pendant le suivi. Cette incidence de nouvelles FV était de 19,2 % par année.7
Dans une autre étude d’une durée de 4 ans, 3358 femmes d’âge moyen 74 ans avec une ostéoporose postménopausique, ont été suivies en ayant reçu un placebo. Pendant les 3e et 4e années de suivi, le risque de présenter une fracture vertébrale était plus élevé chez celles qui avaient fait des FV dans les deux premières années de l’étude que dans le groupe de pa
tientes qui n’en avaient pas fait. Comparées aux patientes sans fracture les deux premières années, le risque relatif d’avoir une nouvelle fracture chez celles avec fractures pendant la même période était augmenté respectivement de 1,7 (IC 95 % 1,11,6) et 1,9 (IC 95 % 1,32,6), les 3e et 4e années de suivi. De plus, la quantification de la sévérité radiologique de la FV (modérée ou sévère) était aussi prédictive d’un plus grand nombre de FNV.8
Fractures non vertébrales
Cette précocité de la récidive fracturaire est également documentée pour les FNV. Un groupe de 1921 patientes âgées présentant une FNV ont été suivies pendant cinq ans. Le risque absolu de faire une autre FNV pendant les cinq années de suivi était de 17,6 %, mais ce risque était plus élevé la première année après la 1re fracture (30 % des patientes), puis diminuait avec le temps.9 Dans l’étude SOF (Study on Osteo
porotic Fractures), 8049 femmes ménopausées et 321 hommes âgés ont présenté une fracture de l’humérus proximal. Dans ce collectif, 44 individus ont, dans les suites, présenté une fracture de hanche. Le risque de survenue de cette 2e fracture ostéoporotique majeure à la hanche était plus élevé pendant l’année qui suivait celle de l’humérus et devenait non signifi
catif après les douze premiers mois.10
QUELLES CONSÉQUENCES POUR LA PRISE EN CHARGE ?
La mise en évidence de la notion de risque imminent de nou
velle fracture après la survenue d’une (première) fracture est une opportunité pour envisager une stratégie thérapeutique en prévention secondaire. C’est le rationnel du développement des « Fracture Liaison Services » (FLS) largement soutenu par l’IOF (International Osteoporosis Foundation) ou « filières
fractures ». Ces FLS offrent un suivi et une prise en charge globale à la fois pharmacologique (traitement médicamen
teux de l’ostéoporose) et non pharmacologique (nutrition, physiothérapie, ergothérapie….). Evaluée de façon non rando
misée, la comparaison entre la prise en charge habituelle d’un patient avec fracture et celle dans le cadre d’un FLS est effi
cace en réduisant à la fois le risque de récidive de fracture de 35 % mais aussi de mortalité de 56 %.11
Que saiton de l’efficacité précoce des traitements pharmaco
logiques de l’ostéoporose dans les études cliniques ? Le pre
mier biais est qu’en général les études cliniques ayant recruté des patients avec fracture ne possèdent pas (ou ne donnent pas) l’information précise de la date de la fracture prévalente, en particulier pour les FV. Néanmoins, quelques arguments existent pour une efficacité précoce avec réduction des frac
tures entre le groupe de patients traités et ceux sous placebo.
Dans l’étude FIT (Fracture Intervention Trial) testant l’effi
cacité de l’alendronate versus placebo, une diminution de l’incidence des FV à un an est rapportée.12 Une réduction des
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FV morphométriques est rapportée à 12 mois avec le risédro
nate, ainsi qu’une réduction à une année de l’ensemble des FV avec le dénosumab.13,14
CONCLUSION
La survenue récente d’une fracture ostéoporotique majeure permet d’identifier des patients chez qui le risque de récidive de fracture à court terme est particulièrement élevé, et pour qui une intervention thérapeutique immédiate est potentiel
lement la plus efficace tant cliniquement qu’économique
ment.
Après une fracture de fragilité, le risque de récidive est majeur dans la première année
Ce risque imminent de récidive de fracture est indépendant de l’âge de survenue de la fracture de fragilité
La survenue d’une fracture de fragilité est une indication formelle pour introduire en prévention secondaire un traitement anti-ostéoporotique
IMPLICATIONS PRATIQUES
Conflit d’intérêts : Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec cet article.
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