CENTRE HOSPITALIER D'ABBEVILLE
43 rue de l'isle 80142 Abbeville
MARS 2021
RAPPORT DE CERTIFICATION
SOMMAIRE
INTRODUCTION 2
2 1. LES OBJECTIFS DE LA CERTIFICATION
2 2. LA CERTIFICATION V2014
3 3. LES NIVEAUX DE CERTIFICATION
LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT 4
4 1. LEXIQUE DES TERMES UTILISÉS
5 2. LES FICHES PAR THÉMATIQUE
PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT 6
DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE 9
9 1. DÉCISION DE CERTIFICATION
9 2. AVIS PRONONCÉS SUR LES THÉMATIQUES
9 3. BILAN DES CONTRÔLES DE SÉCURITÉ SANITAIRE
9 4. PARTICIPATION AU RECUEIL DES INDICATEURS GÉNÉRALISÉS PAR LA HAUTE AUTORITÉ
DE SANTÉ
9 5. SUIVI DE LA DÉCISION
PROGRAMME DE VISITE 10
10 1. LISTE DES THÉMATIQUES INVESTIGUÉES
10 2. LISTE DES ÉVALUATIONS RÉALISÉES PAR LA MÉTHODE DU PATIENT-TRACEUR
PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE 11
12 MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT AU BLOC OPÉRATOIRE
INTRODUCTION
1. Les objectifs de la certification
La certification mise en œuvre par la Haute Autorité de santé a pour objet d'évaluer la qualité et la sécurité des soins dispensés et l'ensemble des prestations délivrées par les établissements de santé. Elle tient compte notamment de leur organisation interne et de la satisfaction des patients.
Il s'agit d'une procédure obligatoire qui intervient périodiquement tous les 4 ans.
La certification consiste en une appréciation globale et indépendante de l'établissement afin de favoriser l'amélioration continue des conditions de prise en charge des patients. Elle s'attache plus particulièrement à évaluer l'existence et la maturité de projets relatifs à la qualité et à la sécurité et en conséquence, la capacité de l'établissement à identifier et maîtriser ses risques et à mettre en œuvre les bonnes pratiques.
Pour conduire son évaluation, la Haute Autorité de santé se réfère à un référentiel qu'elle a élaboré : le Manuel de certification publié sur son site internet. La version du Manuel de certification applicable est celle en vigueur à la date de la visite.
Si elle ne se substitue pas aux inspections et contrôles de sécurité sanitaire diligentés par les autorités de tutelle, la certification fournit aux ARS une évaluation externe qualifiée sur le niveau de maturité des différentes composantes de la qualité et de la sécurité des soins des établissements de santé.
Elle est une certification globale et non une certification de toutes les activités de l'établissement. En effet, le dispositif mis en place (référentiel général, visite non exhaustive, experts-visiteurs généralistes) porte sur le fonctionnement global de l'établissement et n'a pas vocation à analyser spécifiquement le fonctionnement de chaque secteur d'activité.
2. La certification V2014
Le développement d'une démarche d'amélioration de la qualité et de la sécurité dans les établissements de santé nécessite une étape première de développement d'une culture partagée et d'une maîtrise des processus transversaux clés pour la qualité et la sécurité des soins.
Avec la V2014, la certification évalue :
- l'existence d'un système de pilotage de l'établissement pour tout ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises en charge dans chacun des secteurs d'activité ;
- les résultats obtenus mesurés par l'atteinte d'un niveau de qualité et de sécurité sur des critères jugés essentiels à savoir les « pratiques exigibles prioritaires » (PEP).
Ce double regard permet à la certification de s'adapter aux diverses situations des établissements et offre à ces derniers un diagnostic régulier favorisant l'actualisation des plans d'actions d'amélioration, tant sur les apects managériaux que sur les aspects opérationnels.
Pour la V2014, la HAS a choisi une approche par thématique. Une liste de thématiques a été établie qui fait la correspondance avec les critères du Manuel de certification.
Pour chaque établissement, la Haute Autorité de santé établit un programme de visite comprenant : 1. Des audits sur :
• des thématiques communes à tous les établissements de santé ;
• des thématiques spécifiques à l'établissement définies par la HAS après analyse du compte qualité de l'établissement, du document d'interface HAS-établissement-Tutelles et de toute autre information dont elle a eu connaissance.
• et, par exception, sur des thématiques supplémentaires ajoutées en visite dans le cas où un dysfonctionnement est observé sur une thématique non inscrite au programme initial de visite.
2. Des investigations selon la méthode du patient-traceur : cette dernière permet d'évaluer la prise en compte des critères de la certification dans le registre de la prise en charge réelle d'un patient.
Le présent rapport rend compte de l'évaluation réalisée par les experts-visiteurs sur l'existence d'un système de pilotage de l'établissement pour ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises en charge dans chacun des secteurs d'activité (avec une obligation de résultat sur des critères jugés prioritaires - les PEP) ainsi que sur la maturité des démarches qualité risques, en particulier leur déploiement au plus près des équipes et de la prise en charge des patients.
Etabli après une phase contradictoire avec l'établissement, le rapport de certification est transmis à l'autorité de tutelle. Il est rendu public.
3. Les niveaux de certification
Sur chaque thématique investiguée en visite, la Haute Autorité de santé peut prononcer : - des recommandations d'amélioration,
- des obligations d'amélioration, - des réserves.
Les recommandations d'amélioration, les obligations d'amélioration et les réserves traduisent le niveau de maturité de chaque thématique évaluée c'est-à-dire la capacité de l'établissement à maitriser les risques identifiés, à atteindre les objectifs de la thématique et à fonctionner selon un dispositif d'amélioration continue. La maturité de chaque thématique est fondée sur les conformités et écarts identifiés au cours de la visite de certification, pour chaque sous-étape du « PDCA » ; l'ensemble répondant à la définition d'un niveau de maturité objectivé dans une grille de maturité établie par la HAS.
Dans certaines situations, les recommandations d'amélioration, les obligations d'amélioration et les réserves peuvent traduire l'existence d'une situation à risque pour les personnes non maitrisée par l'établissement.
Au final, la HAS décide, les niveaux de certification suivants : - une décision de certification (A),
- une décision de certification assortie d'une ou plusieurs recommandations d'amélioration (B) sur les thématiques investiguées en visite,
- une décision de certification assortie d'une ou plusieurs obligations d'amélioration (C) (et d'éventuelles recommandations d'amélioration) sur les thématiques investiguées en visite,
- une décision de non-certification (E).
La HAS peut également décider de surseoir à statuer pour la certification (D) en raison de réserves sur les thématiques investiguées en visite, ou d'un avis défavorable à l'exploitation des locaux rendu par la commission qui en est chargée dans chaque département.
LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT
1. Lexique des termes utilisés
Audit de processus : Sigle AP
Méthode qui consiste à évaluer le management, l'organisation et la mise en œuvre effective d'un processus (une des thématiques V2014) afin de mesurer sa conformité aux exigences et sa capacité à atteindre les objectifs.
Mené selon la logique du « PDCA », l'audit de processus analyse les contributions respectives des responsables du processus et des acteurs de terrain, la manière dont le management mobilise les équipes opérationnelles, mais également la capacité des équipes opérationnelles à rétroagir sur les pilotes du processus.
Conformité Satisfaction à une exigence portée par la thématique et référencée au manuel.
Ecart Non satisfaction d'une exigence portée par la thématique et référencée au manuel.
Chaque écart est étayé d'une preuve et de sa source.
Elément d'investigation obligatoire
Elément-clé d'une thématique nécessitant une investigation obligatoire par l'expert-visiteur et une mention systématique dans le rapport qu'il s'agisse d'une conformité ou d'un écart.
Maturité
Traduction, pour chacune des sous-étapes du PDCA des thématiques investiguées, du niveau atteint par l'établissement dans la maîtrise de la définition et de la structuration de son organisation, de la mise en œuvre opérationnelle et de la conduite des actions d'évaluation et d'amélioration. On distingue 5 niveaux de maturité : fonctionnement non défini, de base, défini, maîtrisé, optimisé.
Méthode PDCA Sigle P / D / C / A
Sigle représentant la Roue de Deming ou le cycle d'amélioration continue de la qualité : - P = Plan : prévoir
- D = Do : réaliser - C = Check : évaluer - A = Act : agir ou réagir
Objectifs et
programme de visite
Les objectifs de visite, établis en amont de la visite par la HAS, consistent à contextualiser les audits sur des thématiques communes à tous les établissements, motiver le choix des audits sur des thématiques spécifiques à l'établissement (1 à 3 audits) et définir les investigations selon la méthode du patient-traceur.
Cela se traduit, pour chaque établissement, par l'élaboration d'un programme de visite.
Patient traceur : Sigle PT
Méthode d'évaluation rétrospective qui consiste, à partir d'un séjour d'un patient hospitalisé, à évaluer les processus de soins, les organisations et les systèmes qui concourent à sa prise en charge.
Preuve Justification de l'écart, c'est-à-dire ce qui a été observé ou entendu au travers des différents entretiens, visites terrain ou patient traceur.
Qualification des écarts
Niveau de criticité de l'écart identifié et conformité en synthèse collective. Il existe en 3 niveaux de qualification :
- Point sensible :
o Ecart qui n'entraîne pas de risque direct pour le patient ou les professionnels.
o Ou, écart qui n'entraîne pas de risque de rupture de système (par exemple, par manque d'antériorité, de structuration et/ou d'appropriation).
- Non-conformité :
o Ecart entraînant un risque direct pour le patient ou les professionnels o Ou, écart indiquant une rupture du système.
- Non-conformité majeure :
o Ecart indiquant des faits ou manquements mettant en jeu la sécurité des patients ou des professionnels de manière grave et immédiate et pour lequel il n'existe aucune mesure appropriée de récupération ou d'atténuation
o Ou, absence ou défaillance totale du management d'une activité sur une thématique donnée.
Référentiel applicable Exigences du manuel de certification, incluant la réglementation et les éléments issus du processus décisionnel de la HAS.
2. Les fiches par thématique
Chaque fiche est constituée de deux parties :
2.1 La caractérisation générale qui précise la problématique de la thématique. Cette partie, élaborée par la HAS, est identique pour tous les établissements de santé.
2.2 Les résultats de l'établissement :
a. Une représentation graphique permet à l'établissement de visualiser son niveau de maturité à partir des colorations obtenues et d'évaluer sa marge de progrès.
b. Une synthèse générale sur le niveau de maîtrise de la thématique. Rédigée selon les étapes du PDCA, elle présente les conformités et les écarts observés lors de l'audit processus et intègre le cas échéant, les constats des évaluations par patient-traceur.
c. Un tableau des écarts qui recense l’ensemble des écarts relevés, tels qu'énoncés dans la synthèse.
Chaque écart y est qualifié et rattaché au référentiel applicable. Non publié, ce tableau n'est à disposition que de l'établissement qui peut ainsi savoir précisément, ce qui doit être amélioré.
CENTRE HOSPITALIER D'ABBEVILLE 43 rue de l'isle
80142 Abbeville Adresse
Statut Public
Centre Hospitalier
Type de structure FINESS Nom de l'établissement Adresse
Entité juridique 800000028 CENTRE HOSPITALIER D'ABBEVILLE
43 rue de l'isle 80142 Abbeville
Etablissement de santé 800016313 CMP ENFANTS CH ABBEVILLE
R pasteur 80130 Friville-Escarbotin
Etablissement de santé 800008328 HOPITAL DE JOUR DE PSYCHIATRIE ADULTES
5 r des lingers 80142 Abbeville
Etablissement de santé 800017451 CMP CH ABBEVILLE ENFANT 3 rue de l'hotel de dieu 80142 ABBEVILLE
Etablissement de santé 800009516
ACCUEIL FAMILIAL THERAPEUTIQUE PSY
INFANTO JUVENILE
43 r de l'isle 80142 Abbeville
Etablissement de santé 800017469 CATTP CH ABBEVILLE 43 rue de l'isle 80142 ABBEVILLE
Etablissement de santé 800015539 HOSPITALISATION A DOMICILE CH ABBEVILLE
43 rue de l isle 80142 Abbeville
Etablissement de santé 800006231 CENTRE DE GERONTOLOGIE CH ABBEVILLE
78 rte de doullens bp a2 80142 Abbeville Liste des établissements rattachés à cette démarche
PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT
Type d'établissement
Département / région SOMME / HAUTS-DE-FRANCE
Etablissement de santé 800016321 CMP ADULTES CH ABBEVILLE
17 r jules valles 80130 Friville-Escarbotin
Etablissement de santé 800016305 CMP ADULTES CH ABBEVILLE
3 r de l hotel dieu 80100 Abbeville
Etablissement de santé 800006553
HOPITAL DE JOUR PEDO PSYCHIATRIE DU CH D
ABBEVILLE
25 av general leclerc 80142 Abbeville
Etablissement de santé 800000143 CENTRE HOSPITALIER D'ABBEVILLE
43 rue de l'isle 80142 Abbeville
Type de prise en charge
Activités Nombre de lits d'hospitalisation
Nombre de places d'hospitalisation
partielle
Nombre de places de chirurgie ambulatoire
Nombre de journées d'HAD
HAD HAD / / / /
MCO Chirurgie 47 / 7 /
MCO Gyneco-
Obstétrique 25 / / /
MCO Médecine 219 13 / 9464
Santé mentale Psychiatrie
générale 60 12 / /
Santé mentale Psychiatrie infanto-
juvénile / 25 / /
SSR SSR 47 10 / /
Activités
S e c t e u r f a i s a n t l ' o b j e t d ' u n e reconnaissance externe de la qualité
/
Réorganisation de l'offre de soins Coopération avec d'autres
établissements GHT SOMME LITTORAL SUD
Regroupement / Fusion Direction commune avec le Centre Hospitalier de la Baie de Somme Arrêt et fermeture d'activité La Rythmologie interventionnelle depuis le 30/09/2016
Création d'activités nouvelles ou
reconversions SSR des Affections cardiovasculaire depuis le 10/09/2018
DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE
1. Décision de certification
- la certification de l'établissement avec obligation d'amélioration (C).
Au vu des éléments mentionnés dans le présent rapport, issus de la visite sur site, la Haute Autorité de santé décide :
Obligations d'amélioration
Management de la qualité et des risques
Management de la prise en charge médicamenteuse du patient Recommandations d'amélioration
Management de la prise en charge du patient au bloc opératoire Gestion du risque infectieux
Droits des patients Dossier patient
Management de la prise en charge du patient en endoscopie 2. Avis prononcés sur les thématiques
3. Bilan des contrôles de sécurité sanitaire
Les données relatives aux contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement ont été transmises par l'établissement et sont publiées au sein du présent rapport. Elles ont été visées par l'Agence Régionale de Santé.
4. Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de santé
La participation de l'établissement au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de santé est effective.
5. Suivi de la décision
L'établissement transmettra à la Haute Autorité de santé un compte qualité supplémentaire dans un délai de 6 mois, indiquant les actions correctives conduites sur l'ensemble de ses obligations d'amélioration. Au terme de l'analyse de ce compte qualité supplémentaire, la HAS peut décider la certification de l'établissement éventuellement assorties de recommandations d'amélioration ou d'organiser une visite de suivi sur les obligations d'amélioration définies dans le rapport de certification.
PROGRAMME DE VISITE
La Haute Autorité de santé a défini des objectifs de visite, établis sous forme d'une liste de thématiques à auditer et de patients-traceur à réaliser.
Seuls les audits de processus inscrits dans les objectifs de visite font l'objet du présent rapport.
Dans le cas où un dysfonctionnement est observé en cours de visite sur une thématique non inscrite au programme de visite, les experts-visiteurs peuvent conduire des investigations supplémentaires et ajouter cette thématique au programme.
1. Liste des thématiques investiguées
MANAGEMENT
PRISE EN CHARGE Management de la prise en charge du patient au bloc opératoire
FONCTIONS SUPPORTS
2. Liste des évaluations réalisées par la méthode du patient-traceur
PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE
P
Prévoir
Définition de la stratégie Organisation interne
D
Mettre en oeuvre
Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle
Disponibilité des ressources Description de la mise en œuvre effective
C
Evaluer
Evaluation du fonctionnement du processus
A Agir
Mise en place des actions d'amélioration et communication sur les résultats
Non défini
Fonctionnement de base Défini
Maitrisé Optimisé 1. Caractérisation générale
L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globale, collective, organisée et suivie de gestion de la qualité et des risques au bloc opératoire afin de garantir la sécurité des patients lors de la phase péri-opératoire. L'établissement doit montrer que sa démarche n'est pas liée uniquement à des actions immédiates et correctives liées à des événements indésirables, une situation de crise ou à l'actualité, mais fondée sur une approche systémique de la qualité et des risques et intégrée au projet managérial.
2. Résultats de l'établissement a. Représentation graphique
MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT AU BLOC
OPÉRATOIRE
P / PRÉVOIR
DÉFINITION DE LA STRATÉGIE
Le bloc opératoire du Centre Hospitalier d’Abbeville, est un bloc polyvalent qui comprend 6 salles opératoires, dont 1 salle dédiée à l’activité d’endoscopie ; les spécialités représentées sont nombreuses : ORL – stomatologie, chirurgie digestive, urologique, traumato-orthopédique, ophtalmologique, vasculaire, et obstétricale.
La salle de surveillance post-interventionnelle (SSPI )est incluse dans le bloc et comporte 6 postes.
La stérilisation est externalisée, elle fait partie du GCS 80 ; la pré-désinfection des instruments est attenante au bloc.
Le bloc opératoire fait partie du Pôle ARUC(Anesthésie, réanimation, Urgence, chirurgie) .
L’Unité de Chirurgie Ambulatoire ( UCA) est restructurée et ouverte depuis peu (3 semaines); elle comprend 10 places autorisées ; l’activité de l’UCA comprend aussi une activité annexe : prise en charge des actes externes chirurgicaux .
A ce jour, elle est située au rez-de chaussée , éloignée du bloc opératoire ( niveau+1) Le rattachement de l’UCA se fait au Pôle médico-technique.
La Politique du Bloc a été révisée en mai 2020,et est validée institutionnellement.Trois objectifs généraux sont identifiés :
1.Développer l’activité de chirurgie ambulatoire ( surtout l’ophtalmologie) 2.Optimiser la qualité et la gestion des risques au bloc ;
3.Moderniser le bloc avec le projet de construction du nouveau bloc
La politique de prise en charge au bloc opératoire est en lien avec le projet d’établissement, le projet de soin et médical 2018-2023 ; 2 grands axes sont définis :
1.Optimiser le fonctionnement du bloc opératoire : adaptation des plages d’activité opératoire , prendre en compte les impératifs de la chirurgie ambulatoire.
2.Améliorer la qualité et la sécurité des patients au bloc opératoire déclinés en 7 objectifs opérationnels.
La Politique du bloc est aussi en lien avec le GHT : Informatisation du dossier d’anesthésie et de la programmation opératoire
Le contrat de Pôle ARUC 2020/2024 est décliné sous forme d’objectifs : objectifs en terme de projets ,des objectifs de qualité , performance …….
Toutes les politiques ,tous les projets sont partagés et validés au niveau institutionnel
Les risques identifiés dans le compte qualité ont été identifiés à partir des écarts retenus de la visite de certification et de la cartographies des risques du bloc opératoire qui a été revue et réactualisée en équipe pluridisciplinaire avec l’aide de l’équipe qualité.
Le nouveau compte-qualité intègre 7 risques nouveaux correspondants aux écarts identifiés; l’analyse, la priorisation des risques ont été réalisés selon la méthodologie institutionnelle. des plans d’amélioration sous format projet ont été élaborés, suivis, accompagnés par l’équipe qualité .
La majorité des actions d’améliorations est finalisée ( 11/13) et sont reprises dans le nouveau PAQSS institutionnel.
La structuration du PAQSS a été revue en 2019 (écart de la précédente visite); il regroupe toutes les actions d'amélioration entreprises et est structuré sous forme projet : objectifs , action, pilote, indicateurs et échéances.
L'ensemble des actions d'amélioration figure dans le PAQSS; le bilan est réalisé annuellement et présentée en sous-commission Qualité /Gestion des risques;il a été validé également par la CME.
ORGANISATION INTERNE
Le pilotage des blocs opératoires et de l’UCA sont définis institutionnellement,( lettre d’engagement institutionnelle) il est composé d’un chirurgien ( coordonnateur du bloc), d’un médecin anesthésiste (chef du pole ARUC) d’un cadre supérieur en activité , d’un référent IADE .
Les instances du bloc sont représentées par :
- Un Conseil de bloc : dont la constitution, organisation, mission fonctionnement sont définis. Le Conseil de bloc est opérationnel ( 5 réunions en 2020)
Les missions et l’organisation de ces instances sont définies et formalisés dans la charte de bloc et la charte commune de chirurgie ambulatoire ;
- La Commission des utilisateurs du bloc opératoire s’est réunie en 2019 ; pas de réunion en 2020(en cause:
épidémie COVID 19)
- La programmation du bloc opératoire est réalisée de façon hebdomadaire par les cadres de santé ( la cadre de l’UCA est présente) elle permet la programmation opératoire à J-7
b. Synthèse générale
avec les médecins se fait au coup par coup de façon informelle par les cadres .
Cette programmation est incomplète et instable ; les cadres ne peuvent pas prendre les décisions qui incombent au médecins
De plus les règles communes d’ajout ou de suppression au programme sont informelles ( non définies , ni formalisées dans la Charte). L’analyse des dysfonctionnements de la programmation et de la régulation du bloc opératoire se fait de façon inorganisée et ponctuelle. Il n'y a pas d'EI déclarés. Ce risque n’était pas connue de l’établissement ; lors de la visite, ce risque a été validé et pris en compte ; il a été décidé de structurer un staff de programmation conforme dés la semaine suivante
- La régulation du programme opératoire au quotidien est assurée par le chef de bloc ( fiche de poste existante)
;l’anesthésiste présent ce jour-là au bloc renforce le rôle de régulateur en cas de besoin ( arbitrages, intégration des urgences par exemple).
- Les effectifs des blocs opératoires sont corrélés à l’activité réalisée :
- sur le plan médical : on retrouve de nombreuses spécialités chirurgicales avec des médecins seniors identifiés par spécialités. Les plages opératoires par spécialités chirurgicales sont définies, suivies et réévaluées régulièrement ce qui permet un réajustement en fonction de l’activité. 4 chirurgiens sont accrédités.
- les effectifs des médecins anesthésistes (MAR) a évolué : à ce jour : 6 MAR sont déployés pour l’activité du bloc;
leur mode de fonctionnement est défini conformément à la sécurité anesthésique ,on retrouve 2 MAR présents chaque jour ; si besoin, l’activité du bloc est adaptée en fonction des MAR présents .
Le personnel para-médical du bloc est composé de : - Cadre supérieur du Pôle
- Référent IADE ( remplace le cadre IBODE absent) - IBODE/ dIADE , AS/ASH
Le planning est organisé et adapté à l'activité ; plusieurs référents parmi eux sont définis ( pharmacie, qualité , stérilisation…..)
- une Personne chargé de la radioprotection ( PCR) est présente dans l’établissement et au bloc opératoire - les Manipulateurs radio interviennent à la demande
- le brancardage est assuré par un pool
- pour la SSPI ce sont 2 IADES qui assurent journellement la prise en charge.
Pour l’UCA : un médecin coordonnateur ( chirurgien) est désignée responsable de l’UCA ; l’équipe IDE /AS est nouvelle (depuis 3 semaines) ; un cadre supérieur et un cadre de santé assurent l’encadrement de cette unité.
Les fiches de poste des professionnels sont formalisées , et actualisées.
Les compétences des professionnels des blocs opératoires et de l'UCA sont évaluées annuellement.
L’accueil des nouveaux arrivants est en cours de réorganisation à partir d'une expérimentation du service des urgences.
Un Plan de formation annuel est défini institutionnellement (exemple : formation à la radioprotection pour tous les professionnels du bloc opératoire );
- Formation à l’analyse des causes d’un EI (méthode alarm) - Formation à la revue MM
- Formation radioprotection patients et professionnels - Formation à la cartographie des risques
Les Ressources humaines des blocs et de l'UCA sont adaptées au fonctionnement du service 24h/24 et 7jours/7 : un système de permanence des soins et /ou d’astreinte est mis en place selon les spécialités ; le tableau mensuel est organisé sous la responsabilité des chefs de service et des chefs de pôles, validés par la direction , diffusés aux professionnels.
Cependant, la démarche sécurité des patients pour la permanence des soins n'est pas complète. L'organisation de la permanence des soins n'est pas totalement sécure.En effet, la permanence des soins est assurée par une garde sur place qui comprend: un Mar, un gynécologue obstétricien, un IADE, deux IBODES. L'activité lors de la permanence des soins est de 2H30 en moyenne; la maternité est de niveau 2 avec environ 1000 accouchements par an.
Pour la survenue, lors de la permanence des soins, d'une deuxième urgence ( exemple: césarienne code rouge) il n'y a pas d'organisation prévue; à ce jour les MAR et IADE appellent au téléphone si besoin un de leur collègues potentiellement disponibles. Il n'y a pas d’événement Indésirable déclaré. Il n'y a pas de suivi organisé (CREX) de ces situations difficiles.
Une seule astreinte de sécurité pour les MAR a été actée et financée par l'ARS; l'établissement a fait le choix d'une garde sur place; il n'y a pas de décision prise à ce jour sur l'organisation d’une astreinte de sécurité.
Concernant la Gestion documentaire :
- La Charte des BO, est le document majeur du bloc ; elle a été réactualisée.Cette charte décrit : les modes de fonctionnement des circuits de prise en charge, établit les responsabilités et les modalités d’élaboration,de régulation des programmes opératoires.
Le processus de prise en charge des enfants a été formalisé et inclus dans la charte ( écart de la visite précédente);
de même que l'activité pédiatrique a été bien définie et formalisée dans cette charte ( la
prise en charge anesthésique des enfants se fait uniquement à partir de 3 ans; la moyenne d'age à ce jour est de 10 ans).
La charte de fonctionnement de l’Unité médico-chirurgicale décrit l’organisation et le fonctionnement de l’ambulatoire. Cette Charte doit être revue et formalisée en fonction de la nouvelle organisation ; projet non encore réalisé ( épidémie COVID 19 qui a modifié l’’organisation )
La gestion documentaire des blocs et l'UCA est bien structurée: on y retrouve de nombreux documents qualités et techniques :
- documents de politique, documents pré , per et post opératoires, document concernant le droit de patients –identitovigilance, prise en charge de la douleur , des médicamentes en particuliers la gestion des Dispositifs Médicaux Implantables DMI )
un gros travail a été mené pour la révision des fiches techniques opératoires et informatisation de ces fiches.
- Une Procédure : Recueil des données administratives :information, consentement du patient ……) a été formalisée en 2020. La fiche de consentement éclairé des patients pour l’anesthésie a été créée et mise en place ( écart de la précédente visite) elle comprend également l’information des patients sur l’anesthésie.
Le Projet d’informatisation du dossier d’anesthésie et de gestion du bloc est un projet commun avec le GHT.
Le système d'information du bloc est intégré au système hospitalier: check-list sécurité patient informatisée;
document pré et suivi post opératoire pour la traçabilité sont inclus dans le logiciel hospitalier.
Un document partagé sur la qualité Gestion des risques est mis à la disposition de professionnels sur l’intranet de l’établissement.
Pour l'UCA le dossier patient est mixte, version papier ou informatisé. Il comprend l’ensemble des éléments nécessaires à la prise en charge ; le score de sortie est mis en place , la signature du chirurgien et du MAR sont nécessaires pour valider la sortie.
Les documents de sortie ( compte-rendu opératoire, ordonnances, lettre de liaison) sont remis aux patients.
Les documents destinés aux patients sont insérés dans « le passeport ambulatoire » qui est remis dès la consultation chirurgicale au patient. Ce passeport suit le patient tout au long de son parcours. Les informations sont renseignées par les professionnels de l’établissement et le patient lui-même.
Le bloc opératoire et la SSPI sont des locaux anciens ; un projet de nouveau bloc est en cours pour une ouverture prévue en 2022.
Les règles d’hygiène sont définies (circuits : professionnels, matériel , instrument, linge , déchets sont organisés et sécurisés) ; la sécurisation de l’environnement est organisée avec EOH ( traitement de l’ air, eau , surfaces). Le bionettoyage est organisé.
L'UCA vient d’ouvrir dans un nouvel espace depuis 15 jours ; les locaux ont été réorganisés; ils sont éloignés du bloc.
Les équipements et le matériel sont adaptés à l’activité ; un plan d’équipement annuel médical et paramédical est mis en place. Une partie de la maintenance curative et préventive des blocs opératoires est assurée par un service technique sous la responsabilité d’un ingénieur et un service biomédical.
La planification des maintenances est organisée . Une astreinte est en place est assurée H24 et 7jours/7.
Les interfaces entre le bloc et les différents partenaires sont organisées : prioritairement avec l’UCA, les services de chirurgie ; une collaboration étroite est entretenue avec le Service d’hygiène (prélèvements de surface, d’aérobiocontamination, et de comptage particulaires).
Les interfaces avec les autres fonctions supports : pharmacie, anapath …. sont définies et organisées.
Une ingénieure qualité et l’assistante qualité accompagnent les équipes du bloc.
D / METTRE EN OEUVRE
MOBILISATION DES ÉQUIPES POUR LA MISE EN ŒUVRE OPÉRATIONNELLE
Pour diffuser la culture qualité et sécurité auprès de tous les professionnels des blocs, le pilotes de la thématique sont mobilisés un travail collaboratif est instauré avec l’équipe qualité /risques (déclaration, suivi des EI, des EIG) ; Les managers médicaux des blocs, de l'UCA et les managers paramédicaux sont responsables de la mise en œuvre et du suivi des bonnes pratiques, et sensibilisent de façon régulière les professionnels du bloc.
La participation des professionnels est acquise :
- Participation au documents ( réactualisation et informatisation des fiches techniques opératoires avec des IBODES) ;
- déclaration des risques,
- la réalisation d’audits…
Les résultats sont communiqués par l’équipe qualité et relayés par les cadres ( affichage : photo qualité : document trimestriel : document diffusé au professionnel qui donne à un instant T le niveau de qualité sur plusieurs items : Des rencontres régulières avec l’équipe qualité …)ont été réalisées ; la révision de la cartographie des risques au bloc a été revue avec l’équipe qualité en 20220.
DISPONIBILITÉ DES RESSOURCES Le fonctionnement des blocs opératoires est assuré 24h /24 et 7j/7.
L’activité opératoire est réalisée en fonction des effectifs présents .
Les formations sont réalisées : formation spécifiques des IADES à l’hypnose, la musicothérapie ; formations internes : identito, hygiéne , qualité. Pour l’année 2020 et début 2021, toutes les formations ont été suspendues ( crise épidémique.)
Les documents du bloc et de l’UCA sont à la disposition des professionnels, via les logiciels ou sous format papier.
Le bloc opératoire et l’UCA sont bien équipés.
Le matériel, les dispositifs médicaux et les instruments sont disponibles
La prise en charge des patients en pré opératoire au bloc opératoire n'est pas totalement sécurisée.
- En effet, une salle qui correspond à un hall d’accueil permet l’attente des patients en préopératoire ; il n’y a pas de surveillance de ses patients ( écart de la précédente visite) ce hall a été équipé de 4 sonnettes permettant au patient en pré opératoire d’alerter le bloc si problème . Cet espace incomplètement sécurisé, ne respecte pas l’intimité , le confort et le respect des patients en attente du bloc ; en effet c’est un lieu de brassage permanent : attente des patients pour la salle d’endoscopie à coté ; sortie de la SSPI permanente, passage des brancardiers ; passage des patients en provenance des urgences pour la réanimation ( ouverture de 2 ascenseurs sur ce hall) ; lieu de transfert des patients du bloc avec le SAMU ( cas qui s’est produit lors de la visite de suivi).
L’établissement s’est mobilisé pour organiser un groupe de travail pour chercher des solutions et des scénario à proposer au Conseil de bloc pour restructurer cet espace . Le projet de modernisation du bloc avec est en cours:
livraison d'un nouveau plateau technique en 2022.
- Pour les patients opérés en salle 1 ( salle d’orthopédie) l'induction de l’anesthésie ( générale ou loco-régionale) se fait par habitude dans le couloir du bloc , zone de passage :entre les 2 arsenaux, la zone de pré-lavage chirurgical.
Tout le matériel d’anesthésie est présent sur un chariot à côté.
C'est une habitude ancienne qui permet au chirurgien de se préparer dans cette salle spécifique ( scaphandres) ; l’objectif est de diminuer le risque d'aérobiocontamination. Les inductions faites dans ces conditions ne sont pas totalement sécures pour le patient ;le confort et l'intimité ne sont pas respectés.
L'établissement a pris en compte immédiatement ce risque ; le lendemain de la visite, le chariot anesthésie était déplacé et l'induction réalisée en salle. Cette nouvelle organisation a été formalisée dans la charte de bloc.
DESCRIPTION DE LA MISE EN ŒUVRE EFFECTIVE
La prise en charge des patients au sein du bloc opératoire et en UCA s’appuie sur des procédures établies, validées et actualisées respectant les recommandations de bonnes pratiques (tenue vestimentaire, marche en avant, hygiène, respect des patients, etc …)
Les référents sont en place et assurent leur fonction ( par exemple: IBODE référente pharmacie qui représente un relai esstien avec la pharmacie, et est responsable avec les IBODES de salle de la traçabilité des DMI ; cette traçabilité est réalisée sur une feuille adaptée, dans le dossier patient et sur un document du bloc).
Pour chaque intervention, on retrouve en salle deux IBODES: une aide opératoire et une IBODE circulante.
Le bio nettoyage est assuré selon le protocole en vigueur par une ASH et une AS;
La programmation est affichée sur un tableau; la régulatrice du bloc ( le jour de la visite une JADE) assure la régulation du programme opératoire , et surtout assure la disponibilité d'une salle en cas de césarienne en urgence.
Le signalement des événements indésirables ( sous format papier), la gestion documentaire sont connus et utilisés par les acteurs des blocs et de la SSPI et de l'UCA;
De nombreux documents de traçabilité sont retrouvés :
- la check list d’ouverture des salles est tracée (IBODE /IADE )et réalisée pour toutes interventions - la feuille pour la traçabilité des Dispositifs Médicaux Implantables
- la fiche pré interventionnelle et de suivi informatisée - la traçabilité des interventions ( cahier de bloc)
La Traçabilité de l’entretien des locaux surface, eau, air, fluides est assurée.
Les dosimétries actives et passives pour les rayonnements X sont suivies.
Le Dossier patient comprend le compte rendu opératoire les éléments implantés, les actes réalisés .
C / EVALUER
EVALUATION DU FONCTIONNEMENT DU PROCESSUS De nombreuses évaluations sont réalisées et suivies par l’équipe qualité et les pilotes du bloc.
- De nombreux indicateurs sont retrouvés également dans les tableaux de bord des contrats de pôle.
- on retrouve des Évaluations quantitatives : bilan et suivi d’activité des blocs ( indicateurs de performance : Indicateurs d’activité : nombre /TROS taux de débordement, taux d’occupation
-Le suivi des événements indésirables déclarés par les blocs est réalisé., le nombre de déclaration du bloc a doublé en 1 an , preuve de la dynamique instaurée.( écart de la précédente visite)
- le Rapport d’activité du site d’anesthésie : suivi de 15 indicateurs spécifiques ; Le suivi hors protocole de la Tenue de dossier d’anesthésie est réalisé régulièrement - Des EPP ont été réalisées ,exemple :
audit sur la présence de la fiche du consentement éclairé audit sur la conformité de l’antibioprophylaxie .
audits sur le remplissage de la check-list 2019
- des RMM ont été mises en place au bloc ( écart de la visite précédente) 3 en 2020 - une simulation césarienne en urgence a été réalisée , une autre est prévue cette année.
- Suivi INCISO réalisé
- suivi de indicateurs de surveillance environnementale annuel pour l’ ES et pour le bloc Pour la nouvelle UCA : le travail de recueil et de suivi des indicateurs est en cours.
A / AGIR
MISE EN PLACE DES ACTIONS D'AMÉLIORATION ET COMMUNICATION SUR LES RÉSULTATS De nombreuses actions d’amélioration sont menées en lien avec les résultats des évaluations.
Pour la visite de suivi 13 actions d’amélioration ont été mises en place : 11 sont finalisées 2 en cours ; La redistribution des vacations disponibles en fonction des délais et des disponibilités chirurgicales constitue une action d’amélioration pérenne.
Les résultats des évaluations et des actions d’amélioration sont diffusés par les responsables au niveau institutionnel et au niveau des professionnels du bloc ( exemple : photo qualité).
