CENTRE HOSPITALIER INTERCOMMUNAL DES
ANDAINES
Rue soeur marie boitier 61600 La Ferte Mace
DÉCEMBRE 2019
RAPPORT DE CERTIFICATION
SOMMAIRE
INTRODUCTION 2
2 1. LES OBJECTIFS DE LA CERTIFICATION
2 2. LA CERTIFICATION V2014
3 3. LES NIVEAUX DE CERTIFICATION
LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT 4
4 1. LEXIQUE DES TERMES UTILISÉS
5 2. LES FICHES PAR THÉMATIQUE
PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT 6
DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE 8
8 1. DÉCISION DE CERTIFICATION
8 2. AVIS PRONONCÉS SUR LES THÉMATIQUES
8 3. BILAN DES CONTRÔLES DE SÉCURITÉ SANITAIRE
8 4. PARTICIPATION AU RECUEIL DES INDICATEURS GÉNÉRALISÉS PAR LA HAUTE AUTORITÉ
DE SANTÉ
8 5. SUIVI DE LA DÉCISION
PROGRAMME DE VISITE 9
9 1. LISTE DES THÉMATIQUES INVESTIGUÉES
9 2. LISTE DES ÉVALUATIONS RÉALISÉES PAR LA MÉTHODE DU PATIENT-TRACEUR
PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE 10
11 MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DU PATIENT
INTRODUCTION
1. Les objectifs de la certification
La certification mise en œuvre par la Haute Autorité de santé a pour objet d'évaluer la qualité et la sécurité des soins dispensés et l'ensemble des prestations délivrées par les établissements de santé. Elle tient compte notamment de leur organisation interne et de la satisfaction des patients.
Il s'agit d'une procédure obligatoire qui intervient périodiquement tous les 4 ans.
La certification consiste en une appréciation globale et indépendante de l'établissement afin de favoriser l'amélioration continue des conditions de prise en charge des patients. Elle s'attache plus particulièrement à évaluer l'existence et la maturité de projets relatifs à la qualité et à la sécurité et en conséquence, la capacité de l'établissement à identifier et maîtriser ses risques et à mettre en œuvre les bonnes pratiques.
Pour conduire son évaluation, la Haute Autorité de santé se réfère à un référentiel qu'elle a élaboré : le Manuel de certification publié sur son site internet. La version du Manuel de certification applicable est celle en vigueur à la date de la visite.
Si elle ne se substitue pas aux inspections et contrôles de sécurité sanitaire diligentés par les autorités de tutelle, la certification fournit aux ARS une évaluation externe qualifiée sur le niveau de maturité des différentes composantes de la qualité et de la sécurité des soins des établissements de santé.
Elle est une certification globale et non une certification de toutes les activités de l'établissement. En effet, le dispositif mis en place (référentiel général, visite non exhaustive, experts-visiteurs généralistes) porte sur le fonctionnement global de l'établissement et n'a pas vocation à analyser spécifiquement le fonctionnement de chaque secteur d'activité.
2. La certification V2014
Le développement d'une démarche d'amélioration de la qualité et de la sécurité dans les établissements de santé nécessite une étape première de développement d'une culture partagée et d'une maîtrise des processus transversaux clés pour la qualité et la sécurité des soins.
Avec la V2014, la certification évalue :
- l'existence d'un système de pilotage de l'établissement pour tout ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises en charge dans chacun des secteurs d'activité ;
- les résultats obtenus mesurés par l'atteinte d'un niveau de qualité et de sécurité sur des critères jugés essentiels à savoir les « pratiques exigibles prioritaires » (PEP).
Ce double regard permet à la certification de s'adapter aux diverses situations des établissements et offre à ces derniers un diagnostic régulier favorisant l'actualisation des plans d'actions d'amélioration, tant sur les apects managériaux que sur les aspects opérationnels.
Pour la V2014, la HAS a choisi une approche par thématique. Une liste de thématiques a été établie qui fait la correspondance avec les critères du Manuel de certification.
Pour chaque établissement, la Haute Autorité de santé établit un programme de visite comprenant : 1. Des audits sur :
• des thématiques communes à tous les établissements de santé ;
• des thématiques spécifiques à l'établissement définies par la HAS après analyse du compte qualité de l'établissement, du document d'interface HAS-établissement-Tutelles et de toute autre information dont elle a eu connaissance.
• et, par exception, sur des thématiques supplémentaires ajoutées en visite dans le cas où un dysfonctionnement est observé sur une thématique non inscrite au programme initial de visite.
2. Des investigations selon la méthode du patient-traceur : cette dernière permet d'évaluer la prise en compte des critères de la certification dans le registre de la prise en charge réelle d'un patient.
Le présent rapport rend compte de l'évaluation réalisée par les experts-visiteurs sur l'existence d'un système de pilotage de l'établissement pour ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises en charge dans chacun des secteurs d'activité (avec une obligation de résultat sur des critères jugés prioritaires - les PEP) ainsi que sur la maturité des démarches qualité risques, en particulier leur déploiement au plus près des équipes et de la prise en charge des patients.
Etabli après une phase contradictoire avec l'établissement, le rapport de certification est transmis à l'autorité de tutelle. Il est rendu public.
3. Les niveaux de certification
Sur chaque thématique investiguée en visite, la Haute Autorité de santé peut prononcer : - des recommandations d'amélioration,
- des obligations d'amélioration, - des réserves.
Les recommandations d'amélioration, les obligations d'amélioration et les réserves traduisent le niveau de maturité de chaque thématique évaluée c'est-à-dire la capacité de l'établissement à maitriser les risques identifiés, à atteindre les objectifs de la thématique et à fonctionner selon un dispositif d'amélioration continue. La maturité de chaque thématique est fondée sur les conformités et écarts identifiés au cours de la visite de certification, pour chaque sous-étape du « PDCA » ; l'ensemble répondant à la définition d'un niveau de maturité objectivé dans une grille de maturité établie par la HAS.
Dans certaines situations, les recommandations d'amélioration, les obligations d'amélioration et les réserves peuvent traduire l'existence d'une situation à risque pour les personnes non maitrisée par l'établissement.
Au final, la HAS décide, les niveaux de certification suivants : - une décision de certification (A),
- une décision de certification assortie d'une ou plusieurs recommandations d'amélioration (B) sur les thématiques investiguées en visite,
- une décision de certification assortie d'une ou plusieurs obligations d'amélioration (C) (et d'éventuelles recommandations d'amélioration) sur les thématiques investiguées en visite,
- une décision de non-certification (E).
La HAS peut également décider de surseoir à statuer pour la certification (D) en raison de réserves sur les thématiques investiguées en visite, ou d'un avis défavorable à l'exploitation des locaux rendu par la commission qui en est chargée dans chaque département.
LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT
1. Lexique des termes utilisés
Audit de processus : Sigle AP
Méthode qui consiste à évaluer le management, l'organisation et la mise en œuvre effective d'un processus (une des thématiques V2014) afin de mesurer sa conformité aux exigences et sa capacité à atteindre les objectifs.
Mené selon la logique du « PDCA », l'audit de processus analyse les contributions respectives des responsables du processus et des acteurs de terrain, la manière dont le management mobilise les équipes opérationnelles, mais également la capacité des équipes opérationnelles à rétroagir sur les pilotes du processus.
Conformité Satisfaction à une exigence portée par la thématique et référencée au manuel.
Ecart Non satisfaction d'une exigence portée par la thématique et référencée au manuel.
Chaque écart est étayé d'une preuve et de sa source.
Elément d'investigation obligatoire
Elément-clé d'une thématique nécessitant une investigation obligatoire par l'expert-visiteur et une mention systématique dans le rapport qu'il s'agisse d'une conformité ou d'un écart.
Maturité
Traduction, pour chacune des sous-étapes du PDCA des thématiques investiguées, du niveau atteint par l'établissement dans la maîtrise de la définition et de la structuration de son organisation, de la mise en œuvre opérationnelle et de la conduite des actions d'évaluation et d'amélioration. On distingue 5 niveaux de maturité : fonctionnement non défini, de base, défini, maîtrisé, optimisé.
Méthode PDCA Sigle P / D / C / A
Sigle représentant la Roue de Deming ou le cycle d'amélioration continue de la qualité : - P = Plan : prévoir
- D = Do : réaliser - C = Check : évaluer - A = Act : agir ou réagir
Objectifs et
programme de visite
Les objectifs de visite, établis en amont de la visite par la HAS, consistent à contextualiser les audits sur des thématiques communes à tous les établissements, motiver le choix des audits sur des thématiques spécifiques à l'établissement (1 à 3 audits) et définir les investigations selon la méthode du patient-traceur.
Cela se traduit, pour chaque établissement, par l'élaboration d'un programme de visite.
Patient traceur : Sigle PT
Méthode d'évaluation rétrospective qui consiste, à partir d'un séjour d'un patient hospitalisé, à évaluer les processus de soins, les organisations et les systèmes qui concourent à sa prise en charge.
Preuve Justification de l'écart, c'est-à-dire ce qui a été observé ou entendu au travers des différents entretiens, visites terrain ou patient traceur.
Qualification des écarts
Niveau de criticité de l'écart identifié et conformité en synthèse collective. Il existe en 3 niveaux de qualification :
- Point sensible :
o Ecart qui n'entraîne pas de risque direct pour le patient ou les professionnels.
o Ou, écart qui n'entraîne pas de risque de rupture de système (par exemple, par manque d'antériorité, de structuration et/ou d'appropriation).
- Non-conformité :
o Ecart entraînant un risque direct pour le patient ou les professionnels o Ou, écart indiquant une rupture du système.
- Non-conformité majeure :
o Ecart indiquant des faits ou manquements mettant en jeu la sécurité des patients ou des professionnels de manière grave et immédiate et pour lequel il n'existe aucune mesure appropriée de récupération ou d'atténuation
o Ou, absence ou défaillance totale du management d'une activité sur une thématique donnée.
Référentiel applicable Exigences du manuel de certification, incluant la réglementation et les éléments issus du processus décisionnel de la HAS.
2. Les fiches par thématique
Chaque fiche est constituée de deux parties :
2.1 La caractérisation générale qui précise la problématique de la thématique. Cette partie, élaborée par la HAS, est identique pour tous les établissements de santé.
2.2 Les résultats de l'établissement :
a. Une représentation graphique permet à l'établissement de visualiser son niveau de maturité à partir des colorations obtenues et d'évaluer sa marge de progrès.
b. Une synthèse générale sur le niveau de maîtrise de la thématique. Rédigée selon les étapes du PDCA, elle présente les conformités et les écarts observés lors de l'audit processus et intègre le cas échéant, les constats des évaluations par patient-traceur.
c. Un tableau des écarts qui recense l’ensemble des écarts relevés, tels qu'énoncés dans la synthèse.
Chaque écart y est qualifié et rattaché au référentiel applicable. Non publié, ce tableau n'est à disposition que de l'établissement qui peut ainsi savoir précisément, ce qui doit être amélioré.
CENTRE HOSPITALIER INTERCOMMUNAL DES ANDAINES Rue soeur marie boitier
61600 La Ferte Mace Adresse
Statut Public
Centre Hospitalier
Type de structure FINESS Nom de l'établissement Adresse
Entité juridique 610790594
CENTRE HOSPITALIER INTERCOMMUNAL DES
ANDAINES
Rue soeur marie boitier 61600 La Ferte-Mace
Etablissement de santé 610780116
CENTRE HOSPITALIER INTERCOMMUNAL DES
ANDAINES
Rue soeur marie boitier 61600 La Ferte Mace
Etablissement de santé 610780108
CENTRE HOSPITALIER INTERCOMMUNAL DES
ANDAINES-SITE DE DOMFRONT
Rue de la gare 61700 Domfront Liste des établissements rattachés à cette démarche
Type de prise en charge Activités Nombre de lits d'hospitalisation
MCO Médecine 88
SSR SSR 80
Activités
PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT
Type d'établissement
Département / région ORNE / NORMANDIE
S e c t e u r f a i s a n t l ' o b j e t d ' u n e reconnaissance externe de la qualité
/
Réorganisation de l'offre de soins Coopération avec d'autres
établissements Convention constitutive de la GHT "Les Collines de Normandie" avec le CH de Flers et le CH de Vire
Adhérent au SIB (syndicat inter hospitalier de Bretagne) Conventions avec le CH de Flers, CH de Vire, CH d'Argentan Convention avec le CPO d'Alençon
Convention avec le CMPR de Bagnoles de l'Orne Convention avec le CSS Le Parc de Bagnoles de l'Orne
Regroupement / Fusion / Arrêt et fermeture d'activité / Création d'activités nouvelles ou
reconversions /
DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE
1. Décision de certification
- la certification de l'établissement avec recommandation d'amélioration (B).
Au vu des éléments mentionnés dans le présent rapport, issus de la visite sur site, la Haute Autorité de santé décide :
Recommandations d'amélioration
Management de la prise en charge médicamenteuse du patient Gestion du risque infectieux
Droits des patients
2. Avis prononcés sur les thématiques
3. Bilan des contrôles de sécurité sanitaire
Les données relatives aux contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement ont été transmises par l'établissement et sont publiées au sein du présent rapport. Elles ont été visées par l'Agence Régionale de Santé.
4. Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de santé
La participation de l'établissement au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de santé est effective.
5. Suivi de la décision
La Haute Autorité de santé appréciera au travers de la transmission du prochain compte qualité la démarche de management de la qualité et des risques de l'établissement.
Le prochain compte qualité sera transmis à la Haute Autorité de santé 24 mois après le précédent compte qualité.
PROGRAMME DE VISITE
La Haute Autorité de santé a défini des objectifs de visite, établis sous forme d'une liste de thématiques à auditer et de patients-traceur à réaliser.
Seuls les audits de processus inscrits dans les objectifs de visite font l'objet du présent rapport.
Dans le cas où un dysfonctionnement est observé en cours de visite sur une thématique non inscrite au programme de visite, les experts-visiteurs peuvent conduire des investigations supplémentaires et ajouter cette thématique au programme.
1. Liste des thématiques investiguées
MANAGEMENT
PRISE EN CHARGE Management de la prise en charge médicamenteuse du patient
FONCTIONS SUPPORTS
2. Liste des évaluations réalisées par la méthode du patient-traceur
PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE
P
Prévoir
Définition de la stratégie Organisation interne
D
Mettre en oeuvre
Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle
Disponibilité des ressources Description de la mise en œuvre effective
C
Evaluer
Evaluation du fonctionnement du processus
A Agir
Mise en place des actions d'amélioration et communication sur les résultats
Non défini
Fonctionnement de base Défini
1. Caractérisation générale
L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer de la mise en place et du suivi par l'établissement d'une politique / programme d'amélioration de la sécurité et de la qualité de la prise en charge médicamenteuse visant la lutte contre la iatrogénie médicamenteuse, la pertinence et la continuité des traitements médicamenteux, par une approche concertée et pluridisciplinaire.
2. Résultats de l'établissement a. Représentation graphique
MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DU PATIENT
P / PRÉVOIR
DÉFINITION DE LA STRATÉGIE
Au Centre Hospitalier intercommunal des Andaines (CHIC), composé de 2 sites La Ferté Macé et Domfront, il existe une stratégie et des objectifs d'amélioration continue du circuit du médicament et de la prise en charge médicamenteuse des patients (PECM). Ils sont précisés dans un volet du projet d’établissement 2018-2023, qui prévoit des dispositions spécifiques au sujet âgé. En parallèle et en conservant les mêmes axes, le CHIC s’inscrit depuis février 2019 dans le GHT « les Collines de Normandie ».
La Politique d'amélioration de la qualité 2018-2022, basée sur le Projet Médical Partagé, a été validée en COMEDIMS (Commission des Médicaments et des Dispositifs Médicaux) et en CME (Commission Médicale d’Établissement).
L’analyse des risques propres à l’établissement a été réalisée à partir des résultats d’un audit sur l’ensemble du circuit (réalisé en 2015 et en 2017), des résultats des indicateurs et de l’analyse des événements indésirables. Les résultats du rapport de certification V2014 de 2018 ont été pris en compte et ont servi de base au développement de nouveaux objectifs d’amélioration.
La criticité et la maturité des risques ont été évalués avec la grille de l’outil d’audit, très proche de celle de la HAS.
Ils ont été validés par les instances : le COVIRIS (Commission des Vigilances et des Risques) assure le pilotage institutionnel en coordination étroite avec la CME.
Les 9 risques prioritaires retenus dans le compte qualité sont répartis sur l’ensemble du circuit du médicament et prennent en compte la prescription, le stockage, l’administration et la traçabilité.
Toutes les actions d’amélioration sont enregistrées dans le plan d’actions qualité (PAQSS) et les actions prioritaires sont retranscrites dans le compte qualité. Les indicateurs de suivi sont identifiés.
ORGANISATION INTERNE
L'établissement a mis en place une organisation pour piloter le processus. Le pilotage est assuré par un binôme composé d’une Pharmacienne et de la cadre de la pharmacie. Cette Pharmacienne a été formée, puis désignée coordonnatrice de la gestion des risques associés aux soins (CGRAS). Elle anime la cellule qualité CCGDRAS (Cellule de coordination de la gestion des risques associés aux soins) et préside la COVIRIS.
Leurs rôles et responsabilités sont identifiés et définis dans leurs fiches de poste. Un médecin est responsable du système de management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse (RSMQ) et ses missions sont inscrites dans une fiche de poste.
Au regard de ses missions et des risques identifiés, l'établissement organise la réponse aux besoins pour atteindre les objectifs qu’il s’est fixés :
- Les locaux et les équipements sont adaptés et sécurisés, tant au niveau de la PUI (Pharmacie à Usage Interne), installée sur le site de la Ferté Macé que dans les unités de soins. Des locaux sont réservés à la rétrocession.
L’informatisation totale du circuit est organisée grâce à des logiciels adaptés avec des droits d’accès, comportant des outils d’aide à la prescription et à l’administration. L’analyse pharmaceutique de niveau 2 est prévue pour toutes les prescriptions.
La dispensation nominative journalière est prévue pour tous les patients sur les 2 sites et est facilitée par la présence d’un automate à la PUI. Le transport des médicaments est organisé et sécurisé. Toutefois, les modalités assurant la sécurisation de la dispensation ne sont pas assurées dans un service de médecine en hospitalisation de semaine. Le traitement personnel est laissé aux patients dans ce service pendant toute la semaine d’hospitalisation.
Le traitement est prescrit et une note inscrite dans le dossier, à l'entrée, par l'infirmier précise que le patient gère seul son traitement. Dans la plupart des cas, la prescription médicale d'auto gestion est faite. Cette pratique n’est pas conforme aux recommandations de bonnes pratiques et génère un risque d’erreur médicamenteuse en l’absence de possibilité d'une surveillance effective.
- Les ressources humaines nécessaires sont affectées au niveau de la PUI comme au niveau des unités de soin. La permanence pharmaceutique est définie par astreinte d’un pharmacien, la liste est accessible à tous les professionnels par intranet. Un infirmier est désigné référent pharmacie dans chaque service. L’établissement s’est structuré pour assurer la conciliation médicamenteuse, en réservant du temps pharmacien et du temps infirmier. Le plan de formation 2018 et le plan prévisionnel 2019, font état de sessions organisées sur le circuit du médicament.
Un dispositif est prévu pour les nouveaux arrivants, avec en particulier un document de rappel des recommandations de bonne pratique pour la PECM.
- Des procédures relatives au circuit du médicament sont définies et enregistrées dans le logiciel de ressources documentaires : il existe un Manuel Assurance Qualité de la pharmacie (MAQ). Des procédures déclinent les modalités. Elles sont rédigées et actualisées sur l’ensemble du circuit du médicament : la prescription, la dispensation, le transport, le stockage, la continuité du traitement médicamenteux et prennent en compte le traitement personnel du patient ainsi que son autonomie. Une liste des médicaments à risque est diffusée.
La gestion des interfaces et des circuits est organisée pour faciliter la concertation entre professionnels et b. Synthèse générale
entre secteurs d'activité. La pharmacienne anime une cellule qualité qui prend en compte tous les évènements indésirables.
D / METTRE EN OEUVRE
MOBILISATION DES ÉQUIPES POUR LA MISE EN ŒUVRE OPÉRATIONNELLE
La démarche institutionnelle est déclinée en objectifs et plans d'actions opérationnels par l’ensemble des professionnels. Grâce aux fonctions institutionnelles de la pharmacienne pilote de la PECM, les collaborations sont étroites et les échanges réguliers. Les pilotes et les membres du service qualité sont soutenus par l’ensemble des cadres.
Les professionnels partagent les informations grâce aux réunions régulières. La COVIRIS et la COMEDIMS font un point d’étape à chaque CME. Les réunions d’encadrement, tenues 10 fois par an, sont toutes des occasions de relais. La taille de l’établissement facilite les échanges entre les professionnels. La rencontre des professionnels dans tous les services a permis de voir qu’ils se sont appropriés la démarche.
Chaque responsable transmet les objectifs et plans d’actions sur les risques liés au circuit du médicament identifiés à son équipe. Ils utilisent des réunions de service pour renforcer la vigilance des professionnels par exemple sur les erreurs médicamenteuses. Ils incitent les professionnels à procéder aux déclarations des événements indésirables.
Ils s'assurent de la conformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues en menant des audits réguliers.
Les résultats sont communiqués aux professionnels en temps réel à l’occasion des transmissions entre équipes et des réunions de service.
La liste des médicaments à risque est diffusée et connue des professionnels. Un étiquetage de signalement les identifie dans les zones de rangement et renforce la vigilance.
Les cadres s’assurent que le temps dédié aux infirmiers référents pharmacie et référents pour la conciliation est effectif.
Un travail, en cours depuis plusieurs années, vise à limiter le risque d’interruption des taches. Une affichette de sensibilisation est apposée sur la porte de la salle de soins, par exemple, pendant la préparation des médicaments.
Le COMEDIMS, entre autres actions, fait évoluer le livret thérapeutique.
Des actions correctives sont identifiées à partir de l'analyse des fiches d'évènements indésirables liés au circuit du médicament. L'analyse primaire est systématiquement menée par la cellule qualité (CCGRAS). Les professionnels rencontrés ont déjà renseigné une fiche de signalement. Les plans d’amélioration qui sont décidés sont communiqués au cadre en charge qui procède à la transmission des recommandations, ainsi qu’au déclarant.
DISPONIBILITÉ DES RESSOURCES Les ressources en compétences sont disponibles dans les secteurs.
La PUI est sous la responsabilité d'une pharmacienne gérante et 2 autres pharmaciennes complètent l’équipe.
5 préparatrices sont affectées à la PUI et elles changent régulièrement de poste ce qui contribue au maintien de la compétence dans tous les secteurs. La dispensation nominative journalière (DJIN) est préparée par un automate avec un double contrôle. Elle est assurée pour tous les services au rythme qui a été défini selon les besoins identifiés.
La prescription est réalisée par les médecins sur le logiciel adapté. Au SMUR, où le dossier est en format papier, un nouveau document est en place depuis plusieurs mois : il permet de tracer prescription et administration sur le même support et donc de supprimer toute retranscription.
L'administration est toujours faite par des infirmiers. Le rôle de l’infirmier référent pharmacie est effectif dans tous les services.
Des formations orientées vers la qualité de la PECM sont assurées : par exemple sur l’erreur médicamenteuse.
Les ressources documentaires sur le circuit du médicament et la prise en charge médicamenteuse sont accessibles pour tous les professionnels dans le logiciel depuis tous les postes et connus de tous les professionnels rencontrés.
Des procédures, protocoles et recommandations de bonne pratique couvrent le circuit : la prescription, l’analyse pharmaceutique, le stockage, l’administration, le traitement personnel, l’autogestion par le patient… Des recommandations pour l’usage des médicaments chez les sujets âgés sont disponibles. La liste des médicaments à risque est disponible en gestion documentaire.
Les ressources en matériel sont attribuées dans tous les secteurs.
est assurée pour les médicaments thermosensibles, tant pour le transport que pour le stockage dans des réfrigérateurs réservés à cet effet et contrôlés. L’identification des médicaments à risque est effective dans tous les services.
Les transports entre la PUI et les services est assuré avec des caissettes identifiées et fermées par un lien, par un agent formé, affecté au transport. Le rangement est assuré par les infirmiers du service.
Des chariots de médicaments sont installés dans chaque service pour l’administration au patient. Ils sont adaptés, et maintenus fermés dans le poste de soins.
DESCRIPTION DE LA MISE EN ŒUVRE EFFECTIVE
Tous les professionnels connaissent l’organisation définie et mettent en œuvre les protocoles et procédures établis pour la prise en charge médicamenteuse du patient.
Les prescriptions sont informatisées à 100%. Les prescriptions sont faites par les médecins avec leur code personnel sur le logiciel où elles sont conformes aux bonnes pratiques. Un médecin est disponible en permanence.
L’analyse pharmaceutique de niveau 2 est réalisée par un pharmacien pour toutes les prescriptions, ce qui renforce les échanges avec les prescripteurs.
Les prescriptions prennent en compte le traitement personnel du patient. Le suivi du traitement personnel de l’admission jusqu’à la sortie est assuré par un contrôle de la concordance entre le traitement prescrit et le traitement antérieur. La conciliation est réalisée sur les 2 sites à l’entrée et dans certains cas pour préparer la sortie. La présence d’un infirmier, disposant d’un temps dédié, sur chaque site en facilite la mise en œuvre. Une procédure est en place pour la gestion du traitement personnel, ceux-ci sont identifiés et stockés de façon sécurisée pendant le séjour du patient.
La préparation des piluliers est quotidienne à partir de la DJIN. Elle est assurée par un infirmier.
L'administration est systématiquement faite par un infirmier dans tous les secteurs, tous les médicaments sont identifiés jusqu'à la prise dans tous les services. L'administration et la non administration sont tracées et motivées en temps réel. Les échanges en équipe sont quotidiens à l’occasion des réunions de transmission.
L’implication du patient dans son traitement médicamenteux est recherchée. Des documents sont formalisés pour l’éducation thérapeutique des diabétiques. Des informations sont réalisées au lit du patient à l’occasion de la distribution des traitements. En SSR neurologie, une préparation à la sortie est réalisée : apprentissage de la préparation, de l’administration et de la surveillance des médicaments.
L’organisation des unités de soins a permis de disposer de locaux de stockage adaptés. Les armoires sont toutes sécurisées. Les réfrigérateurs sont rangés et réservés aux médicaments et la température est contrôlée en continu.
Aux urgences et en imagerie le stockage est organisé et sécurisé.
Le stockage et le rangement des médicaments n’obéit pas totalement aux règles de bonnes pratiques. En début de visite, des cartons de paracétamol sont empilés dans le couloir d’entrée de la PUI (il faut noter que ce couloir se situe à l’intérieur de la PUI dont l’entrée est sécurisée par un digicode). Cela induit un risque de disparition de boites car des personnes entrant dans la PUI pourraient en subtiliser sans être remarqués, le mésusage est donc envisageable. Le CHIC a procédé immédiatement, au cours de la visite à une réorganisation et une sécurisation du rangement de ces cartons, stockés avec les gros volumes.
Dans les unités de soins, les chariots d’urgence sont tous scellés. Toutefois, les liens de scellement ne sont pas identifiables et peuvent être facilement coupés et remplacés, cela peut se produire sans qu’on le repère. Il s’agit d’un risque de mésusage des médicaments stockés dans ces chariots. Ces risques sont limités, grâce au maintien des chariots dans les salles de soin fermées par des portes à digicode, aux personnes (par exemple des professionnels) ayant pu accéder aux salles de soins. Le CHIC a trouvé un nouveau fournisseur de lien de scellement au cours de la visite.
Dans 3 services, répartis sur les 2 sites, on trouve dans les chariots de soins différents anticoagulants en vrac (plusieurs molécules et à différents dosages) dans un tiroir non identifié. Ce classement en vrac induit un risque d’erreur d’administration d’un médicament à risque. Le CHIC va mettre en place dans ces services, l’organisation appliquée dans toutes les autres unités où le médicament anticoagulant est rangé dans le pilulier du patient.
C / EVALUER
EVALUATION DU FONCTIONNEMENT DU PROCESSUS L’établissement assure l'évaluation de l'ensemble du processus de façon périodique.
Il utilise de nombreux indicateurs. Il s’appuie sur les résultats des indicateurs nationaux, diffusés aux services.
Il a réalisé plusieurs audits sur le stockage ou l’administration et en particulier des audits croisés avec d’autres établissement du GHT.
Il suit particulièrement certains médicaments, par exemple la consommation d’antibiotiques.
Il s’appuie sur les signalements d'événements indésirables médicamenteux, qui sont tous analysés en CCGDRAS.
Il utilise également le suivi de 5 EPP consacrées à la PECM dont la pertinence de la prescription chez la personne âgée, la qualité de la prescription d’entrée ou le stockage des médicaments thermosensibles. Des audits de patients traceurs ont été réalisés dans tous les services.
A / AGIR
MISE EN PLACE DES ACTIONS D'AMÉLIORATION ET COMMUNICATION SUR LES RÉSULTATS Les actions d’amélioration sont mises en œuvre lors de la prise en compte de l'évènement, chaque fois que possible dès l’enregistrement de la fiche d’événement indésirable. L’efficacité des actions est évaluée et conduit à réajuster le dispositif pour fixer de nouveaux objectifs d’amélioration.
La mise en œuvre du plan d'actions est inscrite dans le PAQSS.
L'intégration des actions dans le compte qualité est limitée aux risques prioritaires.
La communication est assurée et les résultats sont diffusés aux professionnels.
Le suivi des évènements est transmis à tous les déclarants.
Des sessions d'information pour renforcer la culture de sécurisation du circuit du médicament sont assurées par les pilotes, le journal Pharmanews, quadrimestriel est adressé à chaque médecin et chaque infirmier.
A l'occasion de la semaine sécurité des patients des actions sont réalisées (chambre des erreurs, jeux…).
Une communication externe est assurée sous forme de posters diffusés à l’occasion de journées régionales qualité (réseau QualVa) ou médicaments.
