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RAPPORT DE CERTIFICATION CENTRE HOSPITALIER DE SOISSONS 46 avenue du general de gaulle Soissons JANVIER 2018

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CENTRE HOSPITALIER DE SOISSONS

46 avenue du general de gaulle 02209 Soissons

JANVIER 2018

RAPPORT DE CERTIFICATION

(2)

SOMMAIRE

INTRODUCTION 2

2 1. LES OBJECTIFS DE LA CERTIFICATION

2 2. LA CERTIFICATION V2014

3 3. LES NIVEAUX DE CERTIFICATION

LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT 4

4 1. LEXIQUE DES TERMES UTILISÉS

5 2. LES FICHES PAR THÉMATIQUE

PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT 6

DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE 8

8 1. DÉCISION DE CERTIFICATION

8 2. AVIS PRONONCÉS SUR LES THÉMATIQUES

8 3. BILAN DES CONTRÔLES DE SÉCURITÉ SANITAIRE

8 4. PARTICIPATION AU RECUEIL DES INDICATEURS GÉNÉRALISÉS PAR LA HAUTE AUTORITÉ

DE SANTÉ

8 5. SUIVI DE LA DÉCISION

PROGRAMME DE VISITE 9

9 1. LISTE DES THÉMATIQUES INVESTIGUÉES

9 2. LISTE DES ÉVALUATIONS RÉALISÉES PAR LA MÉTHODE DU PATIENT-TRACEUR

PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE 10

11 MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DU PATIENT

(3)

INTRODUCTION

1. Les objectifs de la certification

La certification mise en œuvre par la Haute Autorité de santé a pour objet d'évaluer la qualité et la sécurité des soins dispensés et l'ensemble des prestations délivrées par les établissements de santé. Elle tient compte notamment de leur organisation interne et de la satisfaction des patients.

Il s'agit d'une procédure obligatoire qui intervient périodiquement tous les 4 ans.

La certification consiste en une appréciation globale et indépendante de l'établissement afin de favoriser l'amélioration continue des conditions de prise en charge des patients. Elle s'attache plus particulièrement à évaluer l'existence et la maturité de projets relatifs à la qualité et à la sécurité et en conséquence, la capacité de l'établissement à identifier et maîtriser ses risques et à mettre en œuvre les bonnes pratiques.

Pour conduire son évaluation, la Haute Autorité de santé se réfère à un référentiel qu'elle a élaboré : le Manuel de certification publié sur son site internet. La version du Manuel de certification applicable est celle en vigueur à la date de la visite.

Si elle ne se substitue pas aux inspections et contrôles de sécurité sanitaire diligentés par les autorités de tutelle, la certification fournit aux ARS une évaluation externe qualifiée sur le niveau de maturité des différentes composantes de la qualité et de la sécurité des soins des établissements de santé.

Elle est une certification globale et non une certification de toutes les activités de l'établissement. En effet, le dispositif mis en place (référentiel général, visite non exhaustive, experts-visiteurs généralistes) porte sur le fonctionnement global de l'établissement et n'a pas vocation à analyser spécifiquement le fonctionnement de chaque secteur d'activité.

2. La certification V2014

Le développement d'une démarche d'amélioration de la qualité et de la sécurité dans les établissements de santé nécessite une étape première de développement d'une culture partagée et d'une maîtrise des processus transversaux clés pour la qualité et la sécurité des soins.

Avec la V2014, la certification évalue :

- l'existence d'un système de pilotage de l'établissement pour tout ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises en charge dans chacun des secteurs d'activité ;

- les résultats obtenus mesurés par l'atteinte d'un niveau de qualité et de sécurité sur des critères jugés essentiels à savoir les « pratiques exigibles prioritaires » (PEP).

Ce double regard permet à la certification de s'adapter aux diverses situations des établissements et offre à ces derniers un diagnostic régulier favorisant l'actualisation des plans d'actions d'amélioration, tant sur les apects managériaux que sur les aspects opérationnels.

Pour la V2014, la HAS a choisi une approche par thématique. Une liste de thématiques a été établie qui fait la correspondance avec les critères du Manuel de certification.

(4)

Pour chaque établissement, la Haute Autorité de santé établit un programme de visite comprenant : 1. Des audits sur :

• des thématiques communes à tous les établissements de santé ;

• des thématiques spécifiques à l'établissement définies par la HAS après analyse du compte qualité de l'établissement, du document d'interface HAS-établissement-Tutelles et de toute autre information dont elle a eu connaissance.

• et, par exception, sur des thématiques supplémentaires ajoutées en visite dans le cas où un dysfonctionnement est observé sur une thématique non inscrite au programme initial de visite.

2. Des investigations selon la méthode du patient-traceur : cette dernière permet d'évaluer la prise en compte des critères de la certification dans le registre de la prise en charge réelle d'un patient.

Le présent rapport rend compte de l'évaluation réalisée par les experts-visiteurs sur l'existence d'un système de pilotage de l'établissement pour ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises en charge dans chacun des secteurs d'activité (avec une obligation de résultat sur des critères jugés prioritaires - les PEP) ainsi que sur la maturité des démarches qualité risques, en particulier leur déploiement au plus près des équipes et de la prise en charge des patients.

Etabli après une phase contradictoire avec l'établissement, le rapport de certification est transmis à l'autorité de tutelle. Il est rendu public.

3. Les niveaux de certification

Sur chaque thématique investiguée en visite, la Haute Autorité de santé peut prononcer : - des recommandations d'amélioration,

- des obligations d'amélioration, - des réserves.

Les recommandations d'amélioration, les obligations d'amélioration et les réserves traduisent le niveau de maturité de chaque thématique évaluée c'est-à-dire la capacité de l'établissement à maitriser les risques identifiés, à atteindre les objectifs de la thématique et à fonctionner selon un dispositif d'amélioration continue. La maturité de chaque thématique est fondée sur les conformités et écarts identifiés au cours de la visite de certification, pour chaque sous-étape du « PDCA » ; l'ensemble répondant à la définition d'un niveau de maturité objectivé dans une grille de maturité établie par la HAS.

Dans certaines situations, les recommandations d'amélioration, les obligations d'amélioration et les réserves peuvent traduire l'existence d'une situation à risque pour les personnes non maitrisée par l'établissement.

Au final, la HAS décide, les niveaux de certification suivants : - une décision de certification (A),

- une décision de certification assortie d'une ou plusieurs recommandations d'amélioration (B) sur les thématiques investiguées en visite,

- une décision de certification assortie d'une ou plusieurs obligations d'amélioration (C) (et d'éventuelles recommandations d'amélioration) sur les thématiques investiguées en visite,

- une décision de non-certification (E).

La HAS peut également décider de surseoir à statuer pour la certification (D) en raison de réserves sur les thématiques investiguées en visite, ou d'un avis défavorable à l'exploitation des locaux rendu par la commission qui en est chargée dans chaque département.

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LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT

1. Lexique des termes utilisés

Audit de processus : Sigle AP

Méthode qui consiste à évaluer le management, l'organisation et la mise en œuvre effective d'un processus (une des thématiques V2014) afin de mesurer sa conformité aux exigences et sa capacité à atteindre les objectifs.

Mené selon la logique du « PDCA », l'audit de processus analyse les contributions respectives des responsables du processus et des acteurs de terrain, la manière dont le management mobilise les équipes opérationnelles, mais également la capacité des équipes opérationnelles à rétroagir sur les pilotes du processus.

Conformité Satisfaction à une exigence portée par la thématique et référencée au manuel.

Ecart Non satisfaction d'une exigence portée par la thématique et référencée au manuel.

Chaque écart est étayé d'une preuve et de sa source.

Elément d'investigation obligatoire

Elément-clé d'une thématique nécessitant une investigation obligatoire par l'expert-visiteur et une mention systématique dans le rapport qu'il s'agisse d'une conformité ou d'un écart.

Maturité

Traduction, pour chacune des sous-étapes du PDCA des thématiques investiguées, du niveau atteint par l'établissement dans la maîtrise de la définition et de la structuration de son organisation, de la mise en œuvre opérationnelle et de la conduite des actions d'évaluation et d'amélioration. On distingue 5 niveaux de maturité : fonctionnement non défini, de base, défini, maîtrisé, optimisé.

Méthode PDCA Sigle P / D / C / A

Sigle représentant la Roue de Deming ou le cycle d'amélioration continue de la qualité : - P = Plan : prévoir

- D = Do : réaliser - C = Check : évaluer - A = Act : agir ou réagir

Objectifs et

programme de visite

Les objectifs de visite, établis en amont de la visite par la HAS, consistent à contextualiser les audits sur des thématiques communes à tous les établissements, motiver le choix des audits sur des thématiques spécifiques à l'établissement (1 à 3 audits) et définir les investigations selon la méthode du patient-traceur.

Cela se traduit, pour chaque établissement, par l'élaboration d'un programme de visite.

Patient traceur : Sigle PT

Méthode d'évaluation rétrospective qui consiste, à partir d'un séjour d'un patient hospitalisé, à évaluer les processus de soins, les organisations et les systèmes qui concourent à sa prise en charge.

Preuve Justification de l'écart, c'est-à-dire ce qui a été observé ou entendu au travers des différents entretiens, visites terrain ou patient traceur.

Qualification des écarts

Niveau de criticité de l'écart identifié et conformité en synthèse collective. Il existe en 3 niveaux de qualification :

- Point sensible :

o Ecart qui n'entraîne pas de risque direct pour le patient ou les professionnels.

o Ou, écart qui n'entraîne pas de risque de rupture de système (par exemple, par manque d'antériorité, de structuration et/ou d'appropriation).

- Non-conformité :

o Ecart entraînant un risque direct pour le patient ou les professionnels o Ou, écart indiquant une rupture du système.

- Non-conformité majeure :

o Ecart indiquant des faits ou manquements mettant en jeu la sécurité des patients ou des professionnels de manière grave et immédiate et pour lequel il n'existe aucune mesure appropriée de récupération ou d'atténuation

o Ou, absence ou défaillance totale du management d'une activité sur une thématique donnée.

Référentiel applicable Exigences du manuel de certification, incluant la réglementation et les éléments issus du processus décisionnel de la HAS.

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2. Les fiches par thématique

Chaque fiche est constituée de deux parties :

2.1 La caractérisation générale qui précise la problématique de la thématique. Cette partie, élaborée par la HAS, est identique pour tous les établissements de santé.

2.2 Les résultats de l'établissement :

a. Une représentation graphique permet à l'établissement de visualiser son niveau de maturité à partir des colorations obtenues et d'évaluer sa marge de progrès.

b. Une synthèse générale sur le niveau de maîtrise de la thématique. Rédigée selon les étapes du PDCA, elle présente les conformités et les écarts observés lors de l'audit processus et intègre le cas échéant, les constats des évaluations par patient-traceur.

c. Un tableau des écarts qui recense l’ensemble des écarts relevés, tels qu'énoncés dans la synthèse.

Chaque écart y est qualifié et rattaché au référentiel applicable. Non publié, ce tableau n'est à disposition que de l'établissement qui peut ainsi savoir précisément, ce qui doit être amélioré.

(7)

CENTRE HOSPITALIER DE SOISSONS 46 avenue du general de gaulle

02209 Soissons Adresse

Statut Public

Centre Hospitalier

Type de structure FINESS Nom de l'établissement Adresse

GCS de moyens 020014858 GCS IMAGERIE SOISSONS 46 avenue du general de gaulle 02200 SOISSONS

Entité juridique 020000261 CENTRE HOSPITALIER DE SOISSONS

46 AVENUE DU GENERAL DE GAULLE 02209 Soissons

Etablissement de santé 020000519 CENTRE HOSPITALIER DE SOISSONS

46 avenue du general de gaulle 02209 Soissons

Etablissement de santé 020004677 CENTRE HOSPITALIER DE SOISSONS-SLD L'ECLAIRCIE

Rue d'oulchy 02200 Belleu Liste des établissements rattachés à cette démarche

Type de prise en charge

Activités Nombre de lits d'hospitalisation

Nombre de places d'hospitalisation

partielle

Nombre de places de chirurgie ambulatoire

Nombre de séances de dialyse

MCO Chirurgie 53 / 10 /

MCO Gyneco-

Obstétrique 35 / / /

MCO Médecine 217 4 / 9086

SLD SLD 50 / / /

SSR SSR 60 / / /

Activités

PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT

Type d'établissement

Département / région AISNE / HAUTS-DE-FRANCE

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S e c t e u r f a i s a n t l ' o b j e t d ' u n e reconnaissance externe de la qualité

- Accréditation laboratoire COFRAC (Immuno-Hématologie): 10 et 11 Juin 2014

- Certification ISO (Stérilisation) ISO 90001 : 09 Juillet 2013 - Accréditation JACIE

- Labellisation Centre de Maladies Rares

Réorganisation de l'offre de soins Coopération avec d'autres

établissements - CHT du territoire Aisne Sud (Château-Thierry, Laon et Soissons) - GCS avec les radiologues libéraux

- GIE IRM

- GIE Gamma 02 Médecine nucléaire

Regroupement / Fusion /

Arrêt et fermeture d'activité / Création d'activités nouvelles ou

reconversions

- Activité interventionnelle sous imagerie médicale par voie endovasculaire en cardiologie pour la pratique des actes portant sur les autres

cardiopathies de l’adulte depuis le 1er décembre 2014.

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DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

1. Décision de certification

- la certification de l'établissement avec obligation d'amélioration (C).

Au vu des éléments mentionnés dans le présent rapport, issus de la visite sur site, la Haute Autorité de santé décide :

Obligations d'amélioration Droits des patients

Parcours du patient

Management de la prise en charge du patient au bloc opératoire Recommandations d'amélioration

Management de la qualité et des risques Gestion du risque infectieux

Prise en charge des urgences et des soins non programmés Management de la prise en charge du patient en endoscopie Management de la prise en charge du patient en salle de naissance 2. Avis prononcés sur les thématiques

3. Bilan des contrôles de sécurité sanitaire

Les données relatives aux contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement ont été transmises par l'établissement et sont publiées au sein du présent rapport. Elles ont été visées par l'Agence Régionale de Santé.

4. Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de santé

La participation de l'établissement au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de santé est effective.

5. Suivi de la décision

L'établissement transmettra à la Haute Autorité de santé un compte qualité supplémentaire dans un délai de 6 mois, indiquant les actions correctives conduites sur l'ensemble de ses obligations d'amélioration. Au terme de l'analyse de ce compte qualité supplémentaire, la HAS peut décider la certification de l'établissement éventuellement assorties de recommandations d'amélioration ou d'organiser une visite de suivi sur les obligations d'amélioration définies dans le rapport de certification.

(10)

PROGRAMME DE VISITE

La Haute Autorité de santé a défini des objectifs de visite, établis sous forme d'une liste de thématiques à auditer et de patients-traceur à réaliser.

Seuls les audits de processus inscrits dans les objectifs de visite font l'objet du présent rapport.

Dans le cas où un dysfonctionnement est observé en cours de visite sur une thématique non inscrite au programme de visite, les experts-visiteurs peuvent conduire des investigations supplémentaires et ajouter cette thématique au programme.

1. Liste des thématiques investiguées

MANAGEMENT

PRISE EN CHARGE Management de la prise en charge médicamenteuse du patient

FONCTIONS SUPPORTS

2. Liste des évaluations réalisées par la méthode du patient-traceur

(11)

PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE

(12)

P

Prévoir

Définition de la stratégie Organisation interne

D

Mettre en oeuvre

Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle

Disponibilité des ressources Description de la mise en œuvre effective

C

Evaluer

Evaluation du fonctionnement du processus

A Agir

Mise en place des actions d'amélioration et communication sur les résultats

Non défini

Fonctionnement de base Défini

1. Caractérisation générale

L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer de la mise en place et du suivi par l'établissement d'une politique / programme d'amélioration de la sécurité et de la qualité de la prise en charge médicamenteuse visant la lutte contre la iatrogénie médicamenteuse, la pertinence et la continuité des traitements médicamenteux, par une approche concertée et pluridisciplinaire.

2. Résultats de l'établissement a. Représentation graphique

MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DU PATIENT

(13)

P / PRÉVOIR

DÉFINITION DE LA STRATÉGIE

L’établissement bénéficie d’une PUI avec une unité de reconstitution des cytostatiques. A la suite de la visite ciblée, il a réajusté sa cartographie des risques en prenant en compte les décisions formulées ainsi que les résultats des audits et d‘analyse des risques a posteriori. La politique de prise en charge médicamenteuse a été réactualisée en y intégrant de nouveaux objectifs dont la poursuite de l’informatisation du circuit du médicament, la sécurisation de l’ensemble du circuit et la lutte contre la iatrogénie chez la personne âgée. Les actions identifiées à la suite de cette analyse ont été hiérarchisées et intégrées dans le compte qualité ainsi que dans le plan d’actions d’amélioration de l’établissement. La politique et le plan d’actions ont fait l’objet d’une validation institutionnelle. La politique est déclinée dans un programme d’actions formalisé et priorisé.

ORGANISATION INTERNE

Un nouveau pharmacien responsable de la PUI a été nommé au second trimestre 2017. Un chirurgien, nommé en septembre dernier, exerce à mi-temps les fonctions de RSMQPCM et de coordonnateur des risques associés aux soins. Une note de service signée par le directeur de l’établissement et le Président de CME officialise cette nomination. Ces deux professionnels sont les pilotes de ce processus, leurs missions sont définies et formalisées.

La PUI bénéficie de 4 ETP de pharmaciens dont un poste en cours de recrutement et de 8 ETP de préparateurs en pharmacie. La répartition des postes des pharmaciens est décrite dans le nouvel organigramme de la PUI. Il en est de même de celle des préparateurs qui sont rattachés à des unités d’hospitalisation. Chaque professionnel bénéficie d’une fiche de poste avec description des tâches. Une astreinte pharmaceutique est organisée 24h sur 24 avec une présence sur site le samedi matin. Des référents paramédicaux « sécurisation du circuit du médicament » sont nommés dans chaque unité. Un cadre supérieur de pôle avec des compétences transversales et intervenant dans les secteurs médico-techniques a été recruté et travaille en étroite collaboration avec la PUI. Le COMEDIMS, sous- commission de la CME, a été recomposée en janvier dernier. Son règlement intérieur a été validé en septembre 2017. Un référent en antibiothérapie est identifié. Le management de l’établissement favorise la déclaration des évènements indésirables (EI) par les professionnels qui ont accès à un dispositif de signalement des

évènements indésirables. Ce dispositif permet d'identifier les évènements devant faire l'objet d'une analyse des causes profondes selon une méthodologie adaptée. En cas d'EI grave, la Direction Qualité, Gestion des Risques et des Vigilances se mobilise immédiatement et met en place, en concertation avec les professionnels concernés, des actions correctives appropriées.

Cette organisation est prise en compte dans une nouvelle version du manuel qualité dont la validation par la commission médicale d’établissement est en cours. Les procédures, protocoles, fiches techniques et supports d’aides nécessaires aux activités sont identifiés. L’informatisation du circuit du médicament est réalisée à plus de 99%, le schéma directeur du SI en décrit l’architecture. Les locaux et équipements nécessaires aux activités sont organisés, ainsi que leur maintenance. Les circuits du médicament, des dispositifs médicaux stériles, des dispositifs médicaux implantables, de l’oxygène, ainsi que la gestion des déchets sont organisés. Les besoins en sensibilisation et formation notamment sur les erreurs médicamenteuses sont pris en compte pour les personnels médicaux et paramédicaux y compris pour les nouveaux embauchés. Les interfaces entre la PUI et les secteurs cliniques sont organisées par des réunions avec des référents. Il en est de même des interfaces avec les fournisseurs et prestataires externes ainsi que des secteurs logistiques.

D / METTRE EN OEUVRE

MOBILISATION DES ÉQUIPES POUR LA MISE EN ŒUVRE OPÉRATIONNELLE

La politique qualité est déclinée dans un programme d'actions partagé par tous les secteurs d'activité. Ce programme reprend l'ensemble des processus et des secteurs de l'établissement. Pour chaque action, un responsable d'actions, un échéancier et des indicateurs de suivi sont définis. Ce programme est décliné de manière opérationnelle et structurée. Le cadre supérieur du secteur médico-technique a été chargé de la mise en œuvre des actions d’amélioration concernant plus particulièrement la sécurisation du stockage des médicaments dans les unités. Les cadres et les référents identifiés dans chaque service contribuent également au déploiement des actions.

Ils sont les relais sur le terrain et font remonter les dysfonctionnements vers le pharmacien référent de la PUI. Un audit de l’ensemble du circuit du médicament, est effectué annuellement par un binôme composé par l‘IDE référente et le préparateur en pharmacie, selon une grille commune à tous les secteurs. Les EI relatifs à la prise en charge

b. Synthèse générale

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approfondies selon la méthode ORION avec les professionnels concernés. Le nombre d’analyses est en augmentation. Les résultats des audits et des CREX sont communiqués aux professionnels par les cadres des secteurs.

DISPONIBILITÉ DES RESSOURCES

Dans les unités de soins continus et de réanimation, les prescriptions de traitement et leur administration sont tracées sur un support papier à raison d’une feuille par jour et par patient. Ce document permet de tracer l’administration en regard de la prescription. Les secteurs des urgences, de dialyses et celui des traitements de chimiothérapie bénéficient chacun d’un applicatif spécifique répondant à leurs besoins. Dans les autres services, est déployé un applicatif commun. L’interface entre les urgences et les unités d’hospitalisation se fait par une prescription dans le logiciel commun au moment du transfert du patient. Le livret thérapeutique est actualisé et intégré dans l’outil de prescription. La liste des médecins prescripteurs, validée par la direction est disponible à a PUI. Des plaquettes d’information à l’attention des patients sont disponibles dans les services. Les protocoles de chimiothérapie sont validés et intégrés dans l’applicatif de prescription /administration de ces traitements. Les professionnels des services d’hospitalisation ont à leur disposition un classeur contenant un guide des bonnes pratiques de l’administration des médicaments, les documents sur les stupéfiants et médicaments à risques. Des plaquettes sensibilisent les professionnels sur les médicaments à risques.

Cependant, les documents relatifs à la prise en charge médicamenteuse ne sont pas accessibles aux professionnels dans le dispositif de gestion documentaire de l'établissement. Le système de gestion documentaire de l'établissement est en refonte. Il est basé sur une approche processus. Les documents relatifs au circuit du médicament ne sont pas gérés dans l’applicatif de gestion documentaire de l’établissement. Pour y remédier le pharmacien responsable de la PUI a élaboré un classeur pour chaque service contenant un guide des bonne pratiques des médicaments, des procédures relatives aux médicaments stupéfiants et aux médicaments à risques.

Les formations sont organisées à l’attention des personnels soignants et médicaux dont notamment sur les never events, les médicaments à risques et le MEOPA. Les préparateurs du secteur de chimiothérapie suivent en interne un cursus de validation des compétences. Les personnels nouvellement embauchés bénéficient d’un processus d’intégration et d’accompagnement pour le circuit du médicament par le référent du service. Les locaux de la PUI correspondent aux besoins et sont sécurisés. Des dispositions ont été mises en œuvre pour sécuriser le stockage les bouteilles d’oxygène. Ces dernières sont fixées sur des supports évitant leur chute. Le stockage des médicaments a été sécurisé dans tous les services. Les locaux dans lesquels sont entreposées les armoires à médicaments sont fermés à clés ou accessibles par digicode. Dans les services, les armoires à médicaments sont elles aussi fermées à clé. Les médicaments stupéfiants bénéficient d’une gestion et d’un stockage sécurisés. L’unité de reconstitution des cytostatiques est située dans des locaux provisoires qui répondent aux exigences règlementaires, avec notamment un sas intermédiaire pour l’habillage du personnel. La construction de la nouvelle unité est programmée pour le trimestre en cours.

DESCRIPTION DE LA MISE EN ŒUVRE EFFECTIVE

Les professionnels mettent en œuvre les dispositions prévues. La gestion du traitement personnel du patient est prise en compte selon la procédure prévue. Les prescriptions sont effectuées soit dans l’applicatif informatique soit sur support papier. La validation pharmaceutique est effectuée pour la majorité des prescriptions informatisées. Les modalités de dispensation varient en fonction des services. Dans les USLD, la dispensation est nominative, reglobalisée et hebdomadaire. Elle est journalière en cardiologie, neurologie et médecine interne, les piluliers sont préparés en début d’après-midi par la préparatrice en pharmacie. Dans les autres services, la dispensation suit le principe du plein-vide des armoires de service et les piluliers sont préparés par les infirmières. Les DMI sont gérées par la PUI et reportées par les pharmaciens dans un tableau récapitulatif permettant d'assurer leur traçabilité.

Les médicaments à risques sont identifiés dans les armoires de service par la pose d’une gommette visible sur la boite de rangement. Ils sont stockés par DCI et par voies d’administration et les personnels y sont sensibilisés.

Le transport des médicaments est sécurisé y compris pour les traitements de chimiothérapie et les stupéfiants. La chaine du froid est respectée. A la PUI, le réfrigérateur bénéficie d’un enregistrement en continu et d’une alarme déportée. Dans les services, les professionnels tracent journellement la vérification de la température du réfrigérateur contenant les médicaments. Le contenu des armoires de services est vérifié et tracé. Les médicaments périmés sont gérés par la PUI. L’administration est effectuée par les infirmières selon les règles de bonnes pratiques. Elle est tracée en temps réel en regard de la prescription soit sur support papier soit dans l’applicatif informatique. Le chariot d’urgence est sécurisé. Son contenu est identique dans toutes les unités et sa vérification est tracée. Les EI relatifs à a prise en charge médicamenteuse sont gérés en CREX, en lien avec les pharmaciens et avec les professionnels concernés. Le Comedims a été réorganisé et reprend ses activités. La continuité des

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C / EVALUER

EVALUATION DU FONCTIONNEMENT DU PROCESSUS

L’établissement recueille les indicateurs IPAQSS. Une EPP est en cours sur l’évaluation des pratiques d’épuration extra-rénales en réanimation. Des audits ont été réalisés sur la connaissance du chariot d’urgence, son contenu sa vérification, ainsi que sur la sécurité de la prise en charge médicamenteuse dans tous les services. L'utilisation du support papier de prescription dans les service de réanimation et de soins intensifs a été évaluée. Un bilan d’activités de la PUI a été effectué pour l'année précédente et des indicateurs d'activités et de résultats sont régulièrement suivis.

A / AGIR

MISE EN PLACE DES ACTIONS D'AMÉLIORATION ET COMMUNICATION SUR LES RÉSULTATS L’établissement met en œuvre les actions issues des évaluations, de l’analyse des risques a priori et des EI, ainsi que des audits annuels. Les actions sont intégrées au PAQSS de l’établissement. Les résultats sont communiqués par les référents, l’encadrement et la pharmacienne lors des réunions de la CME, du COMEDIMS ainsi que lors des réunions de service.

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