ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION V2010 CENTRE HOSPITALIER DE NOUVION EN THI É RACHE
40 rue André Ridders 02170 NOUVION EN THIÉRACHE
SEPTEMBRE 2015
SOMMAIRE
PREAMBULE
1. Présentation du document 2. Les niveaux de certification
1.PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT
2.DECISION DEFINITIVE DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE 1. Les décisions par critères du manuel
2.Bilan des contrôles de sécurité sanitaire
3.Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé 4.Suvi de la décision
3.CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES
CHAPITRE 1: MANAGEMENT DE L'ÉTABLISSEMENT
PARTIE 3. MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DE LA SÉCURITÉ DES SOINS CHAPITRE 2: PRISE EN CHARGE DU PATIENT
PARTIE 1. DROITS ET PLACE DES PATIENTS PARTIE 2. GESTION DES DONNÉES DU PATIENT PARTIE 3. PARCOURS DU PATIENT
SYNTHESE DE LA DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE
3 4 5 7 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 25 32 41
CENTRE HOSPITALIER DE NOUVION EN THIERACHE / 020000105 / SEPTEMBRE 2015 2
PREAMBULE
CENTRE HOSPITALIER DE NOUVION EN THIERACHE / 020000105 / SEPTEMBRE 2015 3
L’additif dont vous disposez contient des éléments ayant fait l’objet du suivi décidé par la Haute Autorité de Santé.
A ce titre, nous vous invitons à consulter les précédentes productions de nos services afin de connaître le périmètre concerné par cette modalité de suivi.
1. Présentation du document Ce document peut comporter :
- une présentation de l’établissement actualisée,
- les critères ayant fait l’objet du suivi (uniquement les critères pour lesquels l’établissement a souhaité réaliser une fiche de suivi), - une synthèse de la décision de la Haute Autorité de santé,
- des fiches de suivi ayant fait l’objet d’un traitement par la Haute Autorité de Santé
- des plans d’actions engageant l’établissement pour la prochaine procédure de certification.
Il ne comporte pas plusieurs parties du rapport de visite de certification telles que : - la présentation graphique des résultats,
- le suivi des précédentes décisions de la Haute Autorité de Santé, - les indicateurs de la Haute Autorité de santé,
- le bilan des contrôles de sécurité sanitaire.
Si vous souhaitez des résultats actualisés concernant l’établissement, nous vous invitons à consulter le site Scope Santé http://www.scopesante.fr
Cet additif au même titre que le rapport de certification est transmis à l'autorité de tutelle (Agence Régionale de Santé) et est rendu public.
Les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens signés par les établissements de santé et leur Agence Régionale de Santé définissent des objectifs en matière de qualité et de sécurité des soins et comportent des engagements d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins qui font suite à la procédure de certification.
CENTRE HOSPITALIER DE NOUVION EN THIERACHE / 020000105 / SEPTEMBRE 2015 4
La décision de certification peut comporter :
- des recommandations : demandes formulées à l'établissement de progresser dans certains domaines, - des réserves : constat(s) d'insuffisances dans des domaines,
- des réserves majeures : constat(s) d'insuffisances graves relatives aux exigences de qualité et de sécurité.
Certification Sans recommandation
Au moins une recommandation Certification avec recommandation(s)
Au moins une réserve (et éventuellement des recommandations)
Certification avec réserve(s)
Au moins une réserve majeure (et éventuellement des réserves et des recommandations)
Décision de surseoir à la Certification
= Réserve(s) majeure
Une décision de non certification est prise dès lors qu'un établissement fait l'objet de plusieurs réserves majeures et réserves).
Elle peut également être prise suite à une décision de surseoir à la certification pour un établissement qui n'aurait pas amélioré significativement à l'échéance fixée, les dysfonctionnements constatés.
Non certification
2. Les niveaux de certification
CENTRE HOSPITALIER DE NOUVION EN THIERACHE / 020000105 / SEPTEMBRE 2015 5
1.PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT
CENTRE HOSPITALIER DE NOUVION EN THIERACHE / 020000105 / SEPTEMBRE 2015 6
CENTRE HOSPITALIER DE NOUVION EN THIERACHE
40 rue andre ridders
02170 Nouvion En Thierache AISNE
Adresse : Site internet: http://www.ch-lenouvion.fr/
Statut : Type d'établissement : Centre Hospitalier
Nombre de sites.: Un seul site.
Activités principales.: Médecine, soins de suite et réadaptation (SSR), soins palliatifs.
Activités de soins soumises à autorisation.:
SSR et hospitalisation à domicile (HAD).
Secteurs faisant l'objet d'une r e c o n n a i s s a n c e e x t e r n e d e q u a l i t é . :
/
Réorganisation de l'offre de soins
Coopération avec d'autres établissements.:
De nombreuses conventions sont signées avec les établissements de Fourmies et d'Hirson.
Un projet de création d'une Communauté Hospitalière de Territoire (CHT), ainsi que de GCS, notamment de pharmacie sont en cours d'élaboration.
Regroupement/Fusion.: /
Arrêt et fermeture d'activité.: Transformation de l'USLD en EHPAD (hors champ de certification).
Création d'activités nouvelles ou reconversions.:
Création du service HAD en 2010.
Création d'un accueil de jour pour des personnes atteintes de la maladie d'Alzheimer (hors champ de certification).
Type de prise en charge Nombre de lits Nombre de places Nombre de séances
Court séjour 15 0 0
Soins de suite et/ou de réadaptation 15 0 0
Hospitalisation à domicile 0 15 0
Public
CENTRE HOSPITALIER DE NOUVION EN THIERACHE / 020000105 / SEPTEMBRE 2015 7
2.DECISION DEFINITIVE DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE
CENTRE HOSPITALIER DE NOUVION EN THIERACHE / 020000105 / SEPTEMBRE 2015 8
Au vu des éléments mentionnés dans le présent additif, la Haute Autorité de Santé prononce une certification avec réserves.
1. Les décisions par critères du manuel
RESERVES
20.a Hospitalisation à domicile (Management de la prise en charge médicamenteuse du patient) ;20.a bis Hospitalisation à domicile (Prise en charge médicamenteuse du patient) .
RECOMMANDATIONS
15.a Court Séjour (Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge) ;15.a Soins de suite et/ou de réadaptation (Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge)
7.b (Gestion de l’air) 7.c (Gestion de l’énergie) .
8.a (Programme d’amélioration de la qualité et de sécurité des soins) 8.e (Gestion de crise)
11.b Court Séjour (Consentement et participation du patient)
11.b Soins de suite et/ou de réadaptation (Consentement et participation du patient) 20.a Court Séjour (Management de la prise en charge médicamenteuse du patient)
20.a Soins de suite et/ou de réadaptation (Management de la prise en charge médicamenteuse du patient) 20.b Court Séjour (Prescription médicamenteuse chez le sujet âgé)
20.b Hospitalisation à domicile (Prescription médicamenteuse chez le sujet âgé)
20.b Soins de suite et/ou de réadaptation (Prescription médicamenteuse chez le sujet âgé) 23.a Court Séjour (Education thérapeutique du patient)
23.a Hospitalisation à domicile (Education thérapeutique du patient)
23.a Soins de suite et/ou de réadaptation (Education thérapeutique du patient) 26.c (Don d’organes et de tissus à visée thérapeutique).
CENTRE HOSPITALIER DE NOUVION EN THIERACHE / 020000105 / SEPTEMBRE 2015 9
Compte tenu des informations, issues des contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement, inscrites dans le volet Sécurité,
l'ensemble des contrôles et inspections a été réalisé; l'établissement est organisé et déploie des actions pour répondre aux recommandations et avis issus de ces contrôles et inspections.
2.Bilan des contrôles de sécurité sanitaire
CENTRE HOSPITALIER DE NOUVION EN THIERACHE / 020000105 / SEPTEMBRE 2015 10
L'établissement n'est pas assujetti au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de Santé.
3.Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé
CENTRE HOSPITALIER DE NOUVION EN THIERACHE / 020000105 / SEPTEMBRE 2015 11
4.Suivi de la décision
L’établissement devra fournir à la Haute Autorité de santé dans un délai de 3 mois après cette délibération des plans d’action avec échéancier pour les réserves maintenues et les recommandations émises ou non levées l’engageant pour la prochaine procédure de certification.
CENTRE HOSPITALIER DE NOUVION EN THIERACHE / 020000105 / SEPTEMBRE 2015 12
3.CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES
CENTRE HOSPITALIER DE NOUVION EN THIERACHE / 020000105 / SEPTEMBRE 2015 13
CHAPITRE 1: MANAGEMENT DE L'ÉTABLISSEMENT
CENTRE HOSPITALIER DE NOUVION EN THIERACHE / 020000105 / SEPTEMBRE 2015 14
PARTIE 3. MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DE LA SÉCURITÉ DES SOINS
CENTRE HOSPITALIER DE NOUVION EN THIERACHE / 020000105 / SEPTEMBRE 2015 15
Référence 8: Le programme global et coordonné de management de la qualité et de la sécurité des soins Critère 8.h
Bon usage des antibiotiques
Classe associée à la valeur du score
ICATB
Constats Indicateur ICATB du tableau de bord
des infections nosocomiales Score à disposition de l’établissement au
moment de la visite. B
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA La réévaluation de l'antibiothérapie entre la 24e et la
72e heure est inscrite dans le dossier du patient.
NA
La réévaluation de l'antibiothérapie est comprise dans le nouveau score ICATB.
Cotation B
CENTRE HOSPITALIER DE NOUVION EN THIERACHE / 020000105 / SEPTEMBRE 2015 16
CHAPITRE 2: PRISE EN CHARGE DU PATIENT
CENTRE HOSPITALIER DE NOUVION EN THIERACHE / 020000105 / SEPTEMBRE 2015 17
PARTIE 1. DROITS ET PLACE DES PATIENTS
CENTRE HOSPITALIER DE NOUVION EN THIERACHE / 020000105 / SEPTEMBRE 2015 18
Référence 11: l'information, la participation et le consentement du patient Critère 11.c - Court Séjour
Information du patient en cas de dommage lié aux soins
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
En grande partie Une démarche structurée d'information du patient en
cas de dommages liés aux soins est définie.
L'établissement a mis en place, courant 2014, un groupe de travail pluridisciplinaire pour rédiger la procédure concernant l'annonce d'un dommage lié aux soins.
Cette procédure est conforme aux attendus de la HAS, les médecins de l'établissement en sont signataires.
Elle a été validée en commission de relation avec les usagers, mais elle n'est pas validée en commission médicale
d'établissement.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui Des actions de formation des professionnels à la
démarche d'information du patient en cas de dommages liés aux soins sont menées.
Une formation a été réalisée en novembre 2013 pour 9
professionnels de différentes catégories socio-professionnelles, sur l'annonce d'un dommage lié aux soins.
Lors de la diffusion de la procédure, début 2015, le responsable qualité a effectué une sensibilisation dans ce domaine auprès des soignants, lors des transmissions.
La procédure est accessible à tous via l'INTRANET de l’hôpital.
Cotation B
CENTRE HOSPITALIER DE NOUVION EN THIERACHE / 020000105 / SEPTEMBRE 2015 19
Partiellement
Les professionnels mettent en œuvre cette démarche. Malgré la structuration de la démarche, l'établissement a recensé en début d'année 13 déclarations d'événements indésirables éligibles à une information patient suite à un dommage lié aux soins.
L'analyse a posteriori des dossiers patients a montré l'absence de traçabilité de cette information.
Dans le même temps, une plainte a été analysée en CRU dont un des griefs portait sur le manque d'information.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Partiellement La démarche d'information du patient en cas de
dommages liés aux soins est évaluée et améliorée.
Le responsable qualité est en train d'évaluer, à l'aide d'un
questionnaire, l'acquisition de la connaissance de la procédure par les professionnels, au moment de la visite ciblée.
Par ailleurs, l'analyse des dossiers, explicitée dans l'élément d'appréciation précédent, rentre dans le cadre de l'évaluation.
Suite à la plainte examinée en CRU, un plan d'actions a été formalisé.
Pour autant, les résultats de l'évaluation n'ont pas encore permis de mettre en œuvre des actions d'amélioration.
CENTRE HOSPITALIER DE NOUVION EN THIERACHE / 020000105 / SEPTEMBRE 2015 20
Référence 11: l'information, la participation et le consentement du patient Critère 11.c - Soins de suite et/ou de réadaptation
Information du patient en cas de dommage lié aux soins
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
En grande partie Une démarche structurée d'information du patient en
cas de dommages liés aux soins est définie.
L'établissement a mis en place, courant 2014, un groupe de travail pluridisciplinaire pour rédiger la procédure concernant l'annonce d'un dommage lié aux soins.
Cette procédure est conforme aux attendus de la HAS, les médecins de l'établissement en sont signataires.
Elle a été validée en commission de relation avec les usagers, mais elle n'est pas validée en commission médicale
d'établissement.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui Des actions de formation des professionnels à la
démarche d'information du patient en cas de dommages liés aux soins sont menées.
Une formation a été réalisée en novembre 2013 pour 9
professionnels de différentes catégories socio-professionnelles, sur l'annonce d'un dommage lié aux soins.
Lors de la diffusion de la procédure, début 2015, le responsable qualité a effectué une sensibilisation dans ce domaine auprès des soignants, lors des transmissions.
La procédure est accessible à tous via l'INTRANET de l’hôpital.
Cotation B
CENTRE HOSPITALIER DE NOUVION EN THIERACHE / 020000105 / SEPTEMBRE 2015 21
Partiellement
Les professionnels mettent en œuvre cette démarche. Malgré la structuration de la démarche, l'établissement a recensé en début d'année 13 déclarations d'événements indésirables éligibles à une information patient suite à un dommage lié aux soins.
L'analyse à posteriori des dossiers patients a montré l'absence de traçabilité de cette information.
Dans le même temps, une plainte a été analysée en CRU dont un des griefs portait sur le manque d'information.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Partiellement La démarche d'information du patient en cas de
dommages liés aux soins est évaluée et améliorée.
Le responsable qualité est en train d'évaluer, à l'aide d'un
questionnaire, l'acquisition de la connaissance de la procédure par les professionnels, au moment de la visite ciblée.
Par ailleurs, l'analyse des dossiers, explicitée dans l'élément d'appréciation précédent, rentre dans le cadre de l'évaluation.
Suite à la plainte examinée en CRU, un plan d'actions a été formalisé.
Pour autant, les résultats de l'évaluation n'ont pas encore permis de mettre en œuvre des actions d'amélioration.
CENTRE HOSPITALIER DE NOUVION EN THIERACHE / 020000105 / SEPTEMBRE 2015 22
Référence 11: l'information, la participation et le consentement du patient Critère 11.c - Hospitalisation à domicile
Information du patient en cas de dommage lié aux soins
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
En grande partie Une démarche structurée d'information du patient en
cas de dommages liés aux soins est définie.
L'établissement a mis en place, courant 2014, un groupe de travail pluridisciplinaire pour rédiger la procédure concernant l'annonce d'un dommage lié aux soins.
Cette procédure est conforme aux attendus de la HAS, les médecins de l'établissement en sont signataires.
Elle a été validée en commission de relation avec les usagers, mais elle n'est pas validée en commission médicale
d'établissement.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui Des actions de formation des professionnels à la
démarche d'information du patient en cas de dommages liés aux soins sont menées.
Une formation a été réalisée en novembre 2013 pour 9
professionnels de différentes catégories socio-professionnelles, sur l'annonce d'un dommage lié aux soins.
Lors de la diffusion de la procédure, début 2015, le responsable qualité a effectué une sensibilisation dans ce domaine auprès des soignants, lors des transmissions.
La procédure est accessible à tous via l'INTRANET de l’hôpital.
Cotation B
CENTRE HOSPITALIER DE NOUVION EN THIERACHE / 020000105 / SEPTEMBRE 2015 23
En grande partie
Les professionnels mettent en œuvre cette démarche. Aucune déclaration d'événement indésirable ni plainte extérieure n'a été enregistrée au regard de l'information en cas de dommage lié aux soins, depuis la diffusion de la procédure.
Néanmoins, le processus d'appropriation est en cours d'évaluation par le responsable qualité, au moment de la visite ciblée.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Partiellement La démarche d'information du patient en cas de
dommages liés aux soins est évaluée et améliorée.
Le responsable qualité est en train d'évaluer, à l'aide d'un
questionnaire, l'acquisition de la connaissance de la procédure par les professionnels, au moment de la visite ciblée.
Pour autant, les résultats de l'évaluation n'ont pas encore permis de mettre en œuvre des actions d'amélioration.
CENTRE HOSPITALIER DE NOUVION EN THIERACHE / 020000105 / SEPTEMBRE 2015 24
PARTIE 2. GESTION DES DONNÉES DU PATIENT
CENTRE HOSPITALIER DE NOUVION EN THIERACHE / 020000105 / SEPTEMBRE 2015 25
Référence 15: l'identification du patient Critère 15.a - Court Séjour
Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
En grande partie Une organisation et des moyens permettant de fiabiliser
l'identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge sont définis.
Une cellule d'identito-vigilance (CIV) a été créée en 2014 avec la formalisation de la politique d'identito-vigilance, du règlement intérieur, des missions, d'une charte d'identification du patient.
Un référent identito-vigilant a été nommé en septembre 2014.
Il existe un serveur d'identité unique alimentant les applications métiers, tel que le dossier patient informatisé.
Une affiche à l'attention des patients a été réalisée et est en place aux admissions et dans les services ; de même, le livret d'accueil précise l'importance d'une identification correcte.
Certaines procédures ont été réactualisées dans le cadre des travaux de la CIV (création et modification d'identité, vérification des doublons et fusion d'identité, protocole de pose du bracelet, édition d'étiquettes dans les services). Cependant, les procédures relevant de situations particulières telles que l'anonymat, le patient inconscient, ne sont pas encore formalisées.
Il est à souligner que la procédure de fusion des doublons s’
Cotation C
CENTRE HOSPITALIER DE NOUVION EN THIERACHE / 020000105 / SEPTEMBRE 2015 26
En grande partie
arrête à la fusion administrative et n'indique pas les modalités de fusion de dossier physique du patient (papier ou informatisé).
Par ailleurs, une attestation a été diffusée par le médecin du département d'information médicale, en 2012, autorisant les personnels administratifs et l'informaticien à effectuer la fusion de dossiers patients informatisés en présence de doublons. Cette délégation n'est pas réglementaire et n'a pas été revue lors des derniers travaux de la CIV.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
En grande partie Le personnel de l'accueil administratif et les
professionnels de santé sont formés à la surveillance et à la prévention des erreurs d'identification du patient.
La formation du personnel administratif a été effectuée dans le cadre du déploiement du logiciel administratif de gestion des patients et finalisée lors de la diffusion de la charte d'identification.
Une sensibilisation des soignants a été réalisée lors de la formation à l'édition d'étiquettes dans les services.
Une formation complémentaire aux bonnes pratiques
d'identitovigilance est prévue pour les membres de la CIV au plan de formation 2015 (fin mai).
En grande partie Le personnel de l'accueil administratif met en œuvre les
procédures de vérification de l'identité du patient.
La carte d'identité est demandée systématiquement lors de l'admission d'un patient, elle est photocopiée dans le dossier administratif.
Lorsque le patient n'a pas de pièce d'identité en sa possession, il fait l'objet d'une identité provisoire dans le serveur d'identité.
Le suivi des doublons est effectué à l'aide du logiciel administratif qui facilite la recherche de doublons potentiels.
En dehors des horaires ouvrables (nuit et week-end), le personnel soignant (IDE) est habilité à éditer des étiquettes dans les
services, en cas d’admission d'un patient.
Néanmoins, il n'existe pas de formalisation des modalités d'obtention de la pièce d'identité pendant le séjour du patient.
CENTRE HOSPITALIER DE NOUVION EN THIERACHE / 020000105 / SEPTEMBRE 2015 27
En grande partie Les professionnels de santé vérifient la concordance
entre l'identité du bénéficiaire de l'acte et la prescription, avant tout acte diagnostique ou thérapeutique.
La rencontre avec des soignants lors de la visite du service a permis de s'assurer qu'ils maîtrisent les bonnes pratiques d'identification du patient lors d'un acte de soins.
Le port du bracelet est effectif.
Les piluliers sont identifiés avec une étiquette du patient.
Les documents des dossiers patient présentés sur place sont étiquetés et les données informatisées récupèrent l'identité à partir du serveur d'identité. Cependant, les tubes de prélèvements sanguins sont étiquetés par avance au poste de soins et non pas au lit du patient.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Oui La fiabilité de l'identification du patient à toutes les
étapes de la prise en charge est évaluée à périodicité définie (indicateurs, audits), et les erreurs sont
analysées et corrigées.
Un tableau de bord des indicateurs a été défini en CIV (taux de doublons, collisions, fusions, modifications d'identité).
Un audit a été réalisé en janvier 2015 sur le respect des procédures aux admissions et dans les services.
Les résultats de l'audit ont été présentés en commission médicale d'établissement (CME).
Un plan d'actions correctives a été élaboré et intégré au programme qualité/risques, il est en cours de réalisation.
CENTRE HOSPITALIER DE NOUVION EN THIERACHE / 020000105 / SEPTEMBRE 2015 28
Référence 15: l'identification du patient
Critère 15.a - Soins de suite et/ou de réadaptation
Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
En grande partie Une organisation et des moyens permettant de fiabiliser
l'identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge sont définis.
Une cellule d'identito-vigilance (CIV) a été créée en 2014 avec la formalisation de la politique d'identito-vigilance, du règlement intérieur, des missions, d'une charte d'identification du patient.
Un référent identito-vigilant a été nommé en septembre 2014.
Il existe un serveur d'identité unique alimentant les applications métiers, tel que le dossier patient informatisé.
Une affiche à l'attention des patients a été réalisée et est en place aux admissions et dans les services ; de même, le livret d'accueil précise l'importance d'une identification correcte.
Certaines procédures ont été réactualisées dans le cadre des travaux de la CIV (création et modification d'identité, vérification des doublons et fusion d'identité, protocole de pose du bracelet, édition d'étiquettes dans les services). Cependant, les procédures relevant de situations particulières telles que l'anonymat, le patient inconscient, ne sont pas encore formalisées.
Il est à souligner que la procédure de fusion des doublons s’
Cotation C
CENTRE HOSPITALIER DE NOUVION EN THIERACHE / 020000105 / SEPTEMBRE 2015 29
En grande partie
arrête à la fusion administrative et n'indique pas les modalités de fusion de dossier physique du patient (papier ou informatisé).
Par ailleurs, une attestation a été diffusée par le médecin du département d'information médicale, en 2012, autorisant les personnels administratifs et l'informaticien à effectuer la fusion de dossiers patients informatisés en présence de doublons. Cette délégation n'est pas réglementaire et n'a pas été revue lors des derniers travaux de la CIV.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
En grande partie Le personnel de l'accueil administratif et les
professionnels de santé sont formés à la surveillance et à la prévention des erreurs d'identification du patient.
La formation du personnel administratif a été effectuée dans le cadre du déploiement du logiciel administratif de gestion des patients et finalisée lors de la diffusion de la charte d'identification.
Une sensibilisation des soignants a été réalisée lors de la formation à l'édition d'étiquettes dans les services.
Une formation complémentaire aux bonnes pratiques
d'identitovigilance est prévue pour les membres de la CIV au plan de formation 2015 (fin mai).
En grande partie Le personnel de l'accueil administratif met en œuvre les
procédures de vérification de l'identité du patient.
La carte d'identité est demandée systématiquement lors de l'admission d'un patient, elle est photocopiée dans le dossier administratif.
Lorsque le patient n'a pas de pièce d'identité en sa possession, il fait l'objet d'une identité provisoire dans le serveur d'identité.
Le suivi des doublons est effectué à l'aide du logiciel administratif qui facilite la recherche de doublons potentiels.
En dehors des horaires ouvrables (nuit et week-end), le personnel soignant (IDE) est habilité à éditer des étiquettes dans les
services, en cas d’admission d'un patient.
Néanmoins, il n'existe pas de formalisation des modalités d'obtention de la pièce d'identité pendant le séjour du patient.
CENTRE HOSPITALIER DE NOUVION EN THIERACHE / 020000105 / SEPTEMBRE 2015 30
En grande partie Les professionnels de santé vérifient la concordance
entre l'identité du bénéficiaire de l'acte et la prescription, avant tout acte diagnostique ou thérapeutique.
La rencontre avec des soignants lors de la visite du service a permis de s'assurer qu'ils maîtrisent les bonnes pratiques d'identification du patient lors d'un acte de soins.
Le port du bracelet est effectif.
Les piluliers sont identifiés avec une étiquette du patient.
Les documents des dossiers patient présentés sur place sont étiquetés et les données informatisées récupèrent l'identité à partir du serveur d'identité. Cependant, les tubes de prélèvements sanguins sont étiquetés par avance au poste de soins et non pas au lit du patient.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Oui La fiabilité de l'identification du patient à toutes les
étapes de la prise en charge est évaluée à périodicité définie (indicateurs, audits), et les erreurs sont
analysées et corrigées.
Un tableau de bord des indicateurs a été défini en CIV (taux de doublons, collisions, fusions, modifications d'identité).
Un audit a été réalisé en janvier 2015 sur le respect des procédures aux admissions et dans les services.
Les résultats de l'audit ont été présentés en commission médicale d'établissement (CME).
Un plan d'actions correctives a été élaboré et intégré au programme qualité/risques, il est en cours de réalisation.
CENTRE HOSPITALIER DE NOUVION EN THIERACHE / 020000105 / SEPTEMBRE 2015 31
PARTIE 3. PARCOURS DU PATIENT
CENTRE HOSPITALIER DE NOUVION EN THIERACHE / 020000105 / SEPTEMBRE 2015 32
Référence 20: La prise en charge médicamenteuse Critère 20.a - Hospitalisation à domicile
Management de la prise en charge médicamenteuse du patient
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
En grande partie L'établissement de santé a formalisé sa politique
d'amélioration de la qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient, en concertation avec les professionnels concernés.
L'établissement s'appuie sur une politique qualité de la prise en charge médicamenteuse, réactualisée début 2015, priorisant la sécurisation du circuit du médicament, le signalement des événements indésirables et l'évaluation de la prise en charge médicamenteuse.
Cette politique prend en compte le contrat de bon usage du médicament (CBU), les décisions des précédentes visites de certification, la gestion des risques et la formation des
professionnels.
Une convention a été signée en décembre 2014 avec la PUI du centre hospitalier voisin d'Hirson. Cette convention prévoit la mise à disposition d'un 0,5 ETP de Pharmacien et d'un 0,6 ETP de préparateur en pharmacie de la PUI d'Hirson. Cette intervention se traduit par la présence physique d'une pharmacienne, chaque mercredi après-midi, pour les trois secteurs d'activités de
médecine, SSR et HAD. Dans ce cadre, la gestion des dispositifs médicaux a été reprise par les pharmaciennes.
Pour autant, cette politique n'est pas déployée concernant l'exploitation de la cartographie des risques menée fin 2014.
Cotation C
CENTRE HOSPITALIER DE NOUVION EN THIERACHE / 020000105 / SEPTEMBRE 2015 33
En grande partie
La formation des professionnels est débutante et a concerné une infirmière coordinatrice début 2014.
De même, un manuel qualité est en cours de validation et correspond à un travail mené par la PUI du centre hospitalier d'Hirson. Le responsable du management de la qualité
médicamenteuse est une des pharmaciennes de la PUI d'Hirson.
Enfin, la concertation des professionnels concernés est débutante.
Partiellement Le projet d'informatisation de la prise en charge
médicamenteuse complète, intégrée au système d'information hospitalier, est défini.
Le service d'HAD dispose du logiciel qui gère la partie administrative des patients.
L'élaboration d'un projet d'informatisation du service d'HAD est soutenu et encouragé par la Direction. Une étude de faisabilité est en cours pour étendre le logiciel de gestion des patients à la prescription et à l'administration médicamenteuse.
Le développement de l'informatisation en HAD constitue un axe du CBUM.
Oui Des outils d'aide à la prescription (selon les données de
référence) et à l'administration, actualisés et validés, sont mis à la disposition des professionnels.
Les médecins traitants et les pharmaciens d'officines associés à la prise en charge disposent de leurs outils d'aide à la prescription, à l'administration et à l'analyse.
En complément, l'HAD met à la disposition des professionnels, au domicile du patient, un livret thérapeutique et plus nouvellement un guide relatif aux modalités d'écrasement des comprimés ou
d'ouverture des gélules en date du 5 février 2015.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Partiellement Des actions de sensibilisation et de formation des
professionnels au risque d'erreurs médicamenteuses sont menées.
Une première action de formation sur le circuit du médicament a été réalisée en mars 2014 à laquelle a participé une infirmière coordinatrice de l'HAD. Un retour d'expérience, permettant la sensibilisation des professionnels, a été organisé en 2015 mais l'événement choisi ne concernait pas l'HAD.
Une action de formation sur l'erreur médicamenteuse est prévue dans le plan de formation 2015 de l'établissement pour novembre 2015.
CENTRE HOSPITALIER DE NOUVION EN THIERACHE / 020000105 / SEPTEMBRE 2015 34
Non L'informatisation de la prise en charge médicamenteuse
est engagée.
L'informatisation de la prise en charge médicamenteuse en HAD n'est pas engagée, le développement du module de prescriptions du logiciel patient n'est pas est en cours d'étude.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Oui Un suivi d'indicateurs d'évaluation quantitatifs et
qualitatifs, notamment en cohérence avec les engagements du contrat de bon usage des
médicaments, des produits et prestations, est réalisé.
L'établissement suit les indicateurs du CBU.
Un suivi qualitatif est réalisé par le traitement des événements indésirables et leur analyse.
Un suivi quantitatif est réalisé par une mesure comptable des antibiotiques, des médicaments de la réserve hospitalière et des médicaments délivrés par les pharmacies d'officines.
En grande partie Le recueil et l'analyse des erreurs médicamenteuses
sont assurés avec les professionnels concernés.
Un dispositif de recueil des événements indésirables lié au circuit du médicament est en place et connu des professionnels.
Une fiche "incidents médicamenteux" est utilisée à cet effet. Le responsable qualité centralise les déclarations et les traite en lien avec la présidente de la CME et le pharmacien référent.
20 signalements ont été édités depuis 2015 pour l'ensemble de l'établissement.
Une comité de retour d'expérience s'est tenu le 11 mars 2015 en associant des professionnels de l'HAD, même si l'événement indésirable retenu ne concernait pas l'HAD.
A ce jour, les libéraux intervenant au domicile ne sont pas intégrés à cette démarche.
En grande partie Des actions d'amélioration sont mises en place à la
suite des différentes évaluations effectuées et de l'analyse des erreurs, avec rétro-information des professionnels.
Des actions d'améliorations sont mises en place et retrouvées au sein du programme qualité telles que l'identification des
médicaments à risques, la sécurisation du transport ou la formalisation du circuit du médicament.
Une cartographie des risques a été menée fin 2014 mais n'est pas exploitée en termes de plan d'actions, au moment de la visite ciblée.
CENTRE HOSPITALIER DE NOUVION EN THIERACHE / 020000105 / SEPTEMBRE 2015 35
Référence 20: La prise en charge médicamenteuse Critère 20.a bis - Hospitalisation à domicile
Prise en charge médicamenteuse du patient
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Partiellement Les règles et supports validés de prescription sont en
place pour l'ensemble des prescripteurs.
La prescription en HAD fait intervenir des médecins libéraux et/ou des praticiens hospitaliers. Les prescriptions sont nominatives sur ordonnanciers.
Le prescripteur prévoit l'administration du traitement par le patient ou ses aidants, ou non. Les renouvellements ou changements de prescription par le médecin traitant sont réalisés au domicile du patient. Le médecin coordonnateur de l'HAD peut-être amené à prescrire dans le cadre de l'urgence.
Ces éléments sont en cours de formalisation dans une procédure circuit du médicament en HAD, document de travail en date du 10 octobre 2014.
Pour autant, cette procédure n'est pas validée au moment de la visite.
Un document Excel, placé dans la gestion documentaire du logiciel dossier patient, laisse apparaître que les infirmières coordinatrices retranscrivent les traitements médicamenteux des patients à partir des fax des ordonnances transmis par les
pharmacies d'officine, ensuite le Médecin Coordonnateur valide la reprise des prescriptions en apposant sa signature.
Cotation C
CENTRE HOSPITALIER DE NOUVION EN THIERACHE / 020000105 / SEPTEMBRE 2015 36
Partiellement
Cette pratique est confirmée par les infirmières coordinatrices et le médecin coordonnateur de l'HAD.
Au cours de la visite, l'établissement a décidé que le Médecin Coordonnateur reprenne lui même la prescription et la valide au regard de l'ordonnance initiale, afin d'éviter toute retranscription.
En grande partie La continuité du traitement médicamenteux est
organisée, de l'admission jusqu'à la sortie, transferts inclus.
Le médecin prescripteur, en général le médecin traitant, prend en compte le traitement personnel du patient.
Toutefois, la gestion du traitement personnel n'est pas formalisée.
Il n'existe pas de consignes claires entre ce qui est pris en charge par le patient lui-même ou son entourage et les infirmières
libérales au moment de l'administration, ainsi que dans le cadre d'un transfert vers une autre structure.
En grande partie Les modalités assurant la sécurisation de la
dispensation des médicaments sont définies.
Le transport des médicaments est défini et sécurisé, notamment pour les médicaments à risque. Il est organisé de la façon suivante :
- De l'officine de ville au domicile du patient : le transport est effectué par le patient ou l'aidant, dans des sachets plastiques.
Pour les médicaments sensibles à la chaleur, des pochettes réfrigérantes sont fournies, à restituer ensuite à la pharmacie ; - De la PUI du centre hospitalier d'Hirson au domicile du patient : le transport s'effectue dans des conteneurs fermés, scellés, identifiés. Les médicaments sensibles à la chaleur sont placés dans une mallette isotherme. L'agent des services techniques dépose le conteneur dans le dépôt fermé à clef. Seule une IDE coordonnatrice est autorisée à ouvrir le conteneur et à en vérifier le contenu. Le transport des thérapeutiques est réalisé lors des tournées en véhicule banalisé par les aides-soignantes du service HAD. Cette organisation fait l'objet d'une procédure validée et connue des professionnels.
Si des médicaments de la réserve hospitalière ont été dispensés par la PUI du centre hospitalier d'Hirson via le service HAD, les infirmières libérales vérifient l'adéquation du contenu des mallettes rigides et complètent la fiche
CENTRE HOSPITALIER DE NOUVION EN THIERACHE / 020000105 / SEPTEMBRE 2015 37
En grande partie
d'acheminement des médicaments au domicile du patient.
Les médicaments sont stockés au domicile du patient ; le lieu et les conditions de stockage sont définis en concertation avec le patient et/ou son entourage et l'IDE coordinatrice de l'HAD.
Une mallette sécurisée avec cadenas contenant les stupéfiants est en place au domicile, si besoin.
Cette mallette sert également à ranger le dossier du patient à domicile, qui se présente sous la forme d'un classeur.
Oui Les règles d'administration des médicaments sont
définies, et la traçabilité de l'acte est organisée.
Un pilulier est fourni par le service HAD pendant l'hospitalisation. Il est réalisé par l'infirmière libérale, conventionnée pour ce faire, dès lors que des médicaments par voie per os sont prescrits. Le pilulier est préparé pour la semaine si le patient prend lui-même son traitement ou s'il est donné par son entourage. Le pilulier est préparé pour la journée si l'infirmière libérale administre le traitement. Cette disposition vise à sécuriser l'administration des médicaments que ce soit par l'infirmière libérale, le patient ou son entourage.
Les nouvelles conventions précisent :
- l'information préalablement des actes à effectuer au patient et obtenir son consentement ;
- la traçabilité de la réalisation de cette information et l’obtention du consentement dans le dossier du patient ;
- l'information au patient de son traitement initial et de tout changement de celui-ci ;
- la traçabilité de la réalisation de cette information dans le dossier du patient ;
- la traçabilité de la réalisation des actes infirmiers sur la fiche de prescription/administration.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
En grande partie
Les règles de prescription sont mises en œuvre. Les prescription per os et injectables sont conformes aux règles en vigueur pour les supports et professionnels habilités à prescrire.
Un audit de traçabilité des prescriptions et de l'administration par les infirmiers a été réalisé du 12 au 18
CENTRE HOSPITALIER DE NOUVION EN THIERACHE / 020000105 / SEPTEMBRE 2015 38
En grande partie
mars 2015. Il s'agit d'une évaluation prospective de 15 dossiers patients.
Les résultats montrent une conformité à 81% pour les
prescriptions, à 100% pour l'administration per os et 60% pour les médicaments par voie parentérale et les soins. Un plan d'action a été mis en œuvre, dont courrier adressé aux professionnels libéraux.
Un support de prescription/administration existe par le biais d'un fichier Excel reprenant la prescription et validé par le Médecin Coordonnateur. Ce support, une fois validé, est édité pour être disponible au domicile du patient par les professionnels libéraux.
En grande partie Le développement de l'analyse pharmaceutique des
prescriptions et de la délivrance nominative des médicaments est engagé.
La délivrance de l'ensemble des traitements est nominative.
Les pharmacies d'officines conventionnées réalisent l'analyse pharmaceutique des ordonnances, appliquent leur tampon et signature pour attester de l'analyse et ensuite faxent les prescriptions vers l'HAD. Une fois réceptionnées par les IDE coordonnatrices de l'HAD, si des médicaments à délivrance hospitalière sont demandés par le prescripteur, l'ordonnance est faxée à la PUI du centre hospitalier d'Hirson.
Pour autant, les pharmaciens d'officines et la PUI n'ont pas accès aux données cliniques et biologiques des patients.
NA Les bonnes pratiques de préparation sont appliquées
(anticancéreux, radiopharmaceutiques, pédiatrie, etc.).
Partiellement Les professionnels de santé assurent l'information des
patients sur le bon usage des médicaments.
Des situations justifiant l'information du patient sont identifiées pour les anticoagulants, insuline, antalgique à titre d'exemples.
Des informations sont délivrées par les intervenants et les infirmières coordinatrices quand ces dernières se rendent au domicile.
Toutefois, l'information relative au médicament n'est pas structurée en termes d'objectifs, de cible et de contenu. La répartition des rôles entre les intervenants médicaux et non médicaux n'est pas précisée et la traçabilité de l'information n'est pas organisée.
CENTRE HOSPITALIER DE NOUVION EN THIERACHE / 020000105 / SEPTEMBRE 2015 39
Partiellement La traçabilité de l'administration des médicaments dans
le dossier du patient est assurée.
Certains patients gèrent eux-mêmes leur traitement oral ou entéral.
Le traitement des patients non autonomes est géré par l'entourage ou les infirmières libérales. Ces modalités sont inscrites dans le dossier du patient.
Un audit récent montre la nécessité d'améliorer la traçabilité de l'administration parentérale des traitements par les infirmiers libéraux.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
En grande partie Un audit périodique du circuit du médicament est
réalisé, notamment sur la qualité de l'administration.
Un audit a été réalisé juste avant la visite ciblée. L'établissement a prévu de renouveler l'audit sur le circuit du médicament
annuellement.
Le rapport d'étape 2014 du CBU est en cours de finalisation.
Partiellement Des actions visant le bon usage des médicaments sont
mises en œuvre (notamment sur la pertinence des prescriptions, etc.).
Les actions d'amélioration suite à l'audit restent à être initier.
L'administration des médicaments à risque a fait l'objet d'un travail récent.
Cependant, l'analyse de pertinence de prescription n'est pas mise en œuvre.
CENTRE HOSPITALIER DE NOUVION EN THIERACHE / 020000105 / SEPTEMBRE 2015 40
SYNTHESE DE LA DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE
CENTRE HOSPITALIER DE NOUVION EN THIERACHE / 020000105 / SEPTEMBRE 2015 41
Date de la visite / rapport de suivi Niveau de certification prononcé Suivi de la décision Echéance
Visite initiale du 29/05/2012 au 01/06/2012 Certification avec sursis visite de suivi 12
Visite de suivi du 16/01/2014 au 17/01/2014 Certification avec sursis Visite ciblée 6
Visite ciblée du 26/03/2015 au 27/03/2015 Certification avec réserves plan d'action 3
Visite initiale Visite de suivi Visite ciblée
1.f (Politique et organisation de l'évaluation des pratiques
professionnelles)
Recommandation Décision levée
11.b (Consentement et participation du patient) - Court
Séjour
Recommandation Recommandation
11.b (Consentement et participation du patient) - Soins
de suite et/ou de réadaptation Recommandation Recommandation
11.c (Information du patient en cas de dommage lié aux soins) -
Court Séjour
Réserve Majeure Réserve Décision levée
11.c (Information du patient en cas de dommage lié aux soins) -
Hospitalisation à domicile Réserve Majeure Réserve Décision levée
11.c (Information du patient en cas de dommage lié aux soins) -
Soins de suite et/ou de réadaptation
Réserve Majeure Réserve Décision levée
15.a (Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en
charge) - Court Séjour
Recommandation Réserve Recommandation
15.a (Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge) - Soins de suite et/ou de
réadaptation
Recommandation Réserve Recommandation
20.a (Management de la prise en charge médicamenteuse du
patient) - Court Séjour
Réserve Recommandation
20.a (Management de la prise en charge médicamenteuse du
patient) - Hospitalisation à domicile
Réserve Réserve Réserve
CENTRE HOSPITALIER DE NOUVION EN THIERACHE / 020000105 / SEPTEMBRE 2015 42
Visite initiale Visite de suivi Visite ciblée 20.a (Management de la prise en
charge médicamenteuse du patient) - Soins de suite et/ou de
réadaptation
Réserve Recommandation
20.a bis (Prise en charge médicamenteuse du patient) -
Hospitalisation à domicile
Recommandation Réserve Réserve
20.b (Prescription médicamenteuse chez le sujet
âgé) - Court Séjour
Recommandation Recommandation
20.b (Prescription médicamenteuse chez le sujet
âgé) - Hospitalisation à domicile Recommandation Recommandation
20.b (Prescription médicamenteuse chez le sujet
âgé) - Soins de suite et/ou de réadaptation
Recommandation Recommandation
23.a (Education thérapeutique
du patient) - Court Séjour Recommandation Recommandation
23.a (Education thérapeutique du patient) - Hospitalisation à
domicile
Recommandation Recommandation
23.a (Education thérapeutique du patient) - Soins de suite et/ou
de réadaptation
Recommandation Recommandation
26.c (Don d'organes et de tissus
à visée thérapeutique) Recommandation Décision levée
7.b (Gestion de l'air) Recommandation Recommandation
7.c (Gestion de l'énergie) Réserve Recommandation
8.a (Programme d'amélioration de la qualité et de sécurité des
soins)
Recommandation Recommandation
8.e (Gestion de crise) Réserve Majeure Recommandation
8.h (Bon usage des
antibiotiques) Réserve Majeure Réserve Décision levée
CENTRE HOSPITALIER DE NOUVION EN THIERACHE / 020000105 / SEPTEMBRE 2015 43
