ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION GCS GROUPEMENT DES HOPITAUX DE L INSTITUT CATHOLIQUE DE LILLE

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ACC01_F280_AGCS GROUPEMENT DES HOPITAUX DE L'INSTITUT CATHOLIQUE DE LILLE / 590056263/Avril 2018 1

ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION

GCS GROUPEMENT DES HOPITAUX DE L’INSTITUT CATHOLIQUE DE LILLE

60 Boulevard Vauban 59800 LILLE

Avril 2018

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SOMMAIRE

SOMMAIRE ... 2

INTRODUCTION ... 3

PRÉSENTATIONDEL’ÉTABLISSEMENT ... 4

PRÉSENTATIONDESRÉSULTATSPARTHÉMATIQUE ... 6

THÉMATIQUE« MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MEDICAMENTEUSE DU PATIENT »... 7

THÉMATIQUE« MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT AU BLOC OPERATOIRE »………….10

THÉMATIQUE« MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN SALLE DE NAISSANCE» ... 13

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INTRODUCTION

1. Les objectifs de la certification

La certification mise en œuvre par la Haute Autorité de santé a pour objet d'évaluer la qualité et la sécurité des soins dispensés et l'ensemble des prestations délivrées par les établissements de santé.

Elle tient compte notamment de leur organisation interne et de la satisfaction des patients.

Il s'agit d'une procédure obligatoire.

La certification consiste en une appréciation globale et indépendante de l'établissement afin de favoriser l'amélioration continue des conditions de prise en charge des patients. Elle s'attache plus particulièrement à évaluer l'existence et la maturité de projets relatifs à la qualité et à la sécurité et en conséquence, la capacité de l'établissement à identifier et maîtriser ses risques et à mettre en œuvre les bonnes pratiques.

Pour conduire son évaluation, la Haute Autorité de santé se réfère à un référentiel qu'elle a élaboré : le Manuel de certification publié sur son site Internet. La version du Manuel de certification applicable est celle en vigueur à la date de la visite.

Si elle ne se substitue pas aux inspections et contrôles de sécurité sanitaire diligentés par les autorités de tutelle, la certification fournit aux ARS une évaluation externe qualifiée sur le niveau de maturité des différentes composantes de la qualité et de la sécurité des soins des établissements de santé.

Elle est une certification globale et non une certification de toutes les activités de l'établissement. En effet, le dispositif mis en place (référentiel général, visite non exhaustive, experts-visiteurs généralistes) porte sur le fonctionnement global de l'établissement et n'a pas vocation à analyser spécifiquement le fonctionnement de chaque secteur d'activité.

2. L’additif au rapport de certification V2014

Le développement d'une démarche d'amélioration de la qualité et de la sécurité dans les établissements de santé nécessite une étape première de développement d'une culture partagée et d'une maîtrise des processus transversaux clés pour la qualité et la sécurité des soins.

Avec la V2014, la certification évalue :

 l'existence d'un système de pilotage de l'établissement pour tout ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises en charge dans chacun des secteurs d'activité ;

 les résultats obtenus mesurés par l'atteinte d'un niveau de qualité et de sécurité sur des critères jugés essentiels à savoir les « pratiques exigibles prioritaires » (PEP).

Le présent additif au rapport de certification rend compte de l’analyse du compte qualité supplémentaire communique par l’établissement après une certification avec obligation(s) d’amélioration. Cette analyse porte sur la ou les obligation(s) d’amélioration et se fait selon 3 axes :

 L’identification et la hiérarchisation des risques,

 La cohérence et déploiement du programme d’actions,

 La mobilisation des données et évaluation du programme d’actions,

Établi après une phase contradictoire avec l'établissement, l’additif au rapport de certification est transmis à l'autorité de tutelle. Il est rendu public.

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PRÉSENTATION DE L’ÉTABLISSEMENT

Raison sociale Adresse

Département / région

60 Boulevard Vauban 59800 LILLE

NORD/NORD-PAS-DE-CALAIS/PICARDIE

Statut Privé

Type d'établissement Etablissement privé à but non lucratif

Liste des établissements rattachés à cette démarche

Type de structure FINESS Nom de

l’établissement Adresse

Entité Juridique 590051801

GCS DU GROUPEMENT DES HOPITAUX DE L'ICL

60 boulevard Vauban 59000 LILLE

Établissement principal 590056263

GROUPEMENT HOPITAUX INSTITUT

CATHOLIQUE LILLE

60 boulevard Vauban 59000 LILLE

Activités Type de Prise

en charge Activités Nombre de lits

d'hospitalisation Nombre de places

Nombre de places en ambulatoire

HAD HAD / / /

MCO Chirurgie 172 / 47

MCO Gyneco-

Obstétrique 61 / 1

MCO Médecine 440 122 /

Santé mental Psychiatrie

générale 15 / /

Santé mental Psychiatrie

infanto juvénile 7 5 /

SSR SSR 48 / /

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DÉCISION

DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ

1. Niveau de certification

Au vu des éléments mentionnés dans le présent additif, issus de l’analyse du compte qualité, la Haute Autorité de santé prononce la certification de l’établissement avec recommandation d’amélioration,

2. Décisions

RECOMMANDATION D’AMELIORATION

- Management de la prise en charge du patient en endoscopie 3. Suivi de la décision

La Haute Autorité de santé appréciera au travers de la transmission du prochain compte qualité la démarche de management de la qualité et des risques de l'établissement.

Le prochain compte qualité sera transmis à la Haute Autorité de santé au plus tard le 30 septembre 2019.

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PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE

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ACC01_F280_A GCS GROUPEMENT DES HOPITAUX DE L'INSTITUT CATHOLIQUE DE LILLE / 590056263/ Avril 2018 7

MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MEDICAMENTEUSE DU PATIENT

1. Identification & hiérarchisation des risques

Axes d’analyse Réponse Constat

Prise en compte des éléments du rapport de certification pour mettre à jour l’identification des risques ?

OUI L’établissement a actualisé l’identification de ses risques sur la prise en charge médicamenteuse au regard des écarts constatés par les experts lors de la précédente visite de certification et des évaluations menées depuis. On retrouve ainsi des risques en lien avec la continuité du traitement notamment à la sortie ou encore des risques en lien avec la prescription en réanimation.

Analyse de la décision (analyse des causes et choix des actions engagées) ?

PARTIELLEMENT Une brève analyse des risques identifiés est réalisée par l’établissement pour les risques liés à des écarts constatés par les experts lors de la précédente visite de certification.

L’établissement n’analyse cependant pas les autres risques qu’il a identifié dans son compte qualité.

Cohérence entre les niveaux de maitrise des risques et les dispositifs de maitrise ?

OUI Les niveaux de maitrise affichés dans le compte qualité correspondent à une priorisation des axes d’amélioration retenu par l’établissement sur la prise en charge médicamenteuse. Les dispositifs de maitrise communiqués et les commentaires de l’établissement montrent la dynamique de l’établissement sur les différentes étapes du circuit du médicament (stockage, prescription, administration…).

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2. Cohérence et déploiement du programme d’actions

Axes d’analyse Réponse Constat

Actualisation du plan d’actions au regard des risques ?

OUI Les plans d’actions de l’établissement ont été actualisés au regard des principaux écarts constatés en visite par les experts. Les plans d’actions touchent ainsi à la sécurisation de la prise en charge médicamenteuse à toutes les étapes du circuit du médicament mais aussi notamment à la résolution des situations à risques observés en visite (élimination des retranscriptions en réanimation).

Cohérence et déploiement du plan

d’actions ? OUI Les plans d’actions apparaissent cohérents au regard des constats réalisés par les experts

visiteurs et devraient permettre l’amélioration des pratiques et des organisations relatives à la prise en charge médicamenteuse. Une part des actions a été finalisée entre la visite de certification et la transmission du compte qualité. Des actions sont encore en cours de mise en œuvre sur différents sujets : formalisation de la préparation de la sortie du patient, déploiement de l’informatisation à l’échelle de l’établissement…

Échéances définies et acceptables ? OUI Des échéances de réalisation sont communiquées pour chaque action. Comme indiqué précédemment, une grande part des actions de correction a déjà été menée. C’est le cas de la mise en place en mai 2017 d'un support unique prescription-administration dans l'attente de l'informatisation. Les plans d’actions encore en cours ont pour la plupart une échéance courte (décembre 2017 – janvier 2018). La finalisation de l’informatisation de la prise en charge médicamenteuse est attendue pour décembre 2018.

Suivi de la mise en œuvre et efficacité des actions ?

PARTIELLEMENT La mise en œuvre des actions est pilotée, cependant l’établissement n’a pas identifié de modalité de suivi pour la grande majorité des actions.

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3. Mobilisation des données et évaluation du programme d’actions

Axes d’analyse Réponse Constat

Actualisation des données suite au rapport de certification ?

OUI Les données ont été actualisées suite à la visite de certification. L’établissement communique dans son compte qualité de très nombreux indicateurs et évaluations sur l’ensemble de la prise en charge médicamenteuse. Des CREX sont en place et trois EPP sont en cours.

Présence de résultats démontrant une amélioration ?

EN GRANDE PARTIE Les évaluations et indicateurs communiqués démontrent une amélioration notable sur des points comme la mise conformité de la prescription en service de réanimation, la mise en place d’un document de synthèse des modifications thérapeutiques du sujet âgé en sortie d’hospitalisation. Points qui avaient été mis en exergue lors de la visite de certification.

Cependant, l’amélioration n’est pas complète sur l’ensemble du processus. Les derniers indicateurs IQSS montrent en effet une marge d’amélioration possible sur les étapes de prescription et d’administration médicamenteuse au sein de l’établissement.

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MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT AU BLOC OPERATOIRE

1. Identification & hiérarchisation des risques

Axes d’analyse Réponse Constat

OUI

L’établissement a actualisé l’identification de ses risques en distinguant les risques propres à la chirurgie ambulatoire et les risques liés au bloc opératoire. Cette actualisation a notamment été réalisée au regard des écarts constatés par les experts lors de la précédente visite de certification et des évaluations menées depuis. On retrouve ainsi des risques en lien avec l’organisation générale du bloc opératoire mais également des risques concernant les pratiques professionnels.

Analyse de la décision (analyse des causes et choix des actions

engagées) ? NON

Une brève analyse des risques est parfois réalisée par l’établissement cependant cette analyse reste minoritaire et ne concerne pas les risques liés à des écarts constatés par les experts lors de la visite de certification.

Cohérence entre les niveaux de maitrise des risques et les dispositifs

de maitrise ? OUI

Les niveaux de maitrise affichés dans le compte qualité correspondent à une priorisation des axes d’amélioration retenus par l’établissement. Les dispositifs de maitrise communiqués montrent la dynamique de l’établissement sur les différentes étapes de la prise en charge du patient au bloc opératoire.

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2. Cohérence et déploiement du programme d’actions

Axes d’analyse Réponse Constat

OUI Les plans d’actions de l’établissement ont été actualisés au regard des principaux écarts constatés en visite par les experts et des axes d’améliorations identifiés par l’établissement.

Les plans d’actions touchent ainsi à la fois à la sécurisation globale de la prise en charge du patient au bloc opératoire mais aussi à la résolution des situations à risques observés en visite.

d’actions ? EN GRANDE PARTIE Les plans d’actions communiqués apparaissent cohérents au regard des constats réalisés par les experts visiteurs et devraient permettre l’amélioration des pratiques et des organisations relatives au bloc opératoire. Une part des actions a été finalisée entre la visite de certification et la transmission du compte qualité notamment la révision des chartes de bloc, la prise en compte des risques liés à aux spécificités de la prise en charge ambulatoire et la mise en place de mesures palliatives en attendant le déménagement dans un nouveau bloc opératoire à l’horizon 2020. Au moment de l’envoi du compte qualité en septembre 2017, la majorité des actions étaient cependant encore en cours de mise en œuvre sur différents sujets ne permettant de répondre totalement aux constats réalisés par les experts visiteurs. C’est le cas notamment des actions relatives à la maitrise du risque infectieux et à l’informatisation du bloc opératoire.

Échéances définies et acceptables ? OUI Des échéances de réalisation sont communiquées pour chaque action. Comme indiqué précédemment, une part des actions de correction a déjà été menée. Les plans d’actions encore en cours ont pour la plupart une échéance courte (septembre 2017 – décembre 2017). Des plans d’actions possèdent des échéances plus longues comme la construction d’un nouveau bloc opératoire en 2020 ou la formation des professionnels à l’hygiène au bloc opératoire.

OUI La mise en œuvre des actions est pilotée, l’établissement a identifié des modalités de suivi pour la grande majorité des actions.

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3. Mobilisation des données et évaluation du programme d’actions

Axes d’analyse Réponse Constat

PARTIELLEMENT Les données ont été actualisées suite à la visite de certification notamment sur le signalement des événements indésirables et l’évaluation du remplissage de la check List.

Une visite de risque a été réalisée par l’ARLIN en février 2017 sur la gestion du risque infectieux au bloc opératoire. Toutefois, la majorité des évaluations communiquées dans le compte qualité sont anciennes et l’établissement n’apporte pas la preuve de la mise en œuvre d’un dispositif d’évaluation et de suivi global de la qualité de la prise en charge réalisée dans les blocs opératoires. L’établissement n’a pas mené en 2017 d’évaluation sur l’ensemble des champs faisant l’objet d’écart dans le rapport des experts visiteurs. Il n’est ainsi pas retrouvé d’évaluation de la prise en charge en ambulatoire ou du système d’information.

NON En l’absence d’évaluation sur les champs des écarts constatés, il ne peut être constaté l’amélioration du processus.

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MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN SALLE DE NAISSANCE

1. Identification & hiérarchisation des risques

Axes d’analyse Réponse Constat

OUI L’établissement a actualisé l’identification de ses risques en intégrant notamment la rupture de permanence médicale qui avait justifié l’obligation d’amélioration sur la thématique.

Analyse de la décision (analyse des causes et choix des actions engagées) ?

NON Une brève analyse des risques est parfois réalisée par l’établissement cependant cette analyse reste minoritaire et ne concerne pas les risques liés à des écarts constatés par les experts lors de la visite de certification.

Cohérence entre les niveaux de maitrise des risques et les dispositifs de maitrise ?

OUI Les niveaux de maitrise communiqués sont en cohérence avec les dispositifs de maitrise en place notamment sur le risque à la rupture de permanence médicale.

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2. Cohérence et déploiement du programme d’actions

Axes d’analyse Réponse Constat

OUI Les plans d’actions de l’établissement ont été actualisés au regard des principaux écarts constatés en visite par les experts et des axes d’améliorations identifiés par l’établissement.

Les plans d’actions touchent notamment la situation à risque identifiée. Le recrutement de 2 nouveaux obstétriciens est effectif depuis octobre 2016 avec intégration de l'un d’entre eux dans les astreintes opérationnelles.

d’actions ? OUI Les plans d’actions communiqués apparaissent cohérents au regard des constats réalisés par les experts visiteurs et devraient permettre l’amélioration des organisations relatives à la salle de naissance.

Échéances définies et acceptables ? OUI Des échéances de réalisation sont communiquées pour chaque action. La majorité des actions de correction a déjà été menée. Les plans d’actions encore en cours ont une échéance courte (septembre 2017 – décembre 2017).

OUI La mise en œuvre des actions est pilotée, l’établissement a identifié des modalités de suivi pour la grande majorité des actions.

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3. Mobilisation des données et évaluation du programme d’actions

Axes d’analyse Réponse Constat

OUI Les données ont été actualisées suite à la visite de certification. L’établissement communique dans son compte qualité de très nombreux indicateurs et évaluations sur l’ensemble de la prise en charge en salle de naissance. Des RMM sont en place et trois EPP sont en cours.

OUI Les évaluations et indicateurs communiqués démontrent une démarche qualité solide et robuste. Les éléments communiqués montrent la résolution de la situation à risque constatée par les experts lors de la précédente visite.